Prevalensi Seksio Sesarea Atas Indikasi Partus
TidakMaju
(Fetopelvik Disproportional)
Oleh :
Vijayaletchumy Chandrashekaran 100100285
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN 2013
Partus tidak maju (disproporsi fetopelvik) merupakan satu komplikasi kehamilan yang menjadi penyebab kematian ibu and anak di dunia. Di Asia partus tidak maju merupakan penyebab utama kematian ibu dan anak. Persalinan seksio sesarea merupakan persalinan yang dipilih untuk menurunkan angka kematian ibu maupun janin pada penderita partus tidak maju. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui prevalensi persalinan seksio sesarea atas indikasi partus tidak maju di RSUD Dr. Pringadi Medan selama tahun 2012.
Penelitian ini bersifat deskriptif dengan desain cross sectional. Dengan sample yang didapatkan melalui metode total sampling dimana semua penderita partus tidak maju yang melakukan persalinan seksio sesarea di RSUD Dr. Pringadi Medan selama tahun 2012 dijadikan sebagai subjek penelitian. Data-data yang didapat berasal dari data yang ada dalam rekam medis pasien.
Dari 51 subjek penelitian yang didapat yang paling banyak diseksio sesarea adalah penderita partus tidak maju yaitu sebanyak 24 orang ( 47.1%),berusia 20-34 tahun yaitu sebanyak 42 orang (82%). Pada umumnya memiliki pendidikan terakhir setingkat SMA (42orang,82%). Mayoritas bekerja sebagai ibu rumah tangga (43orang,84%). Kebanyakan dengan usia kehamilan >37 minggu (aterm) yaitu sebanyak 47 orang ( 92.2%), paritas 0 (26 orang, 50.98%), serta parameter maternal dan fetal semuanya hidup 51 orang (100%).
Dari penelitian ini dapat disimpulkan bahwa prevalensi persalinan seksio sesarea dengan indikasi partus tidak maju adalah yang paling banyak dengan usia 20-34 tahun yang pendidikan terakhir setingkat SMA, bekerja sebagai ibu rumah tangga,usia kehamilan >37 minggu (aterm), memiliki anak kurang dari 1, serta parameter maternal dan fetal dalam keadaan hidup.
ABSTRACT
Parturition is not advanced (chephalopelvic disproportion) is a complication of pregnancy that cause maternal and child mortality in the world.In Asia parturition does not forward is a major cause of maternal mortality and cesareanr.Caesarean section is chosen to reduce maternal mortality and fetal in patients with disproportion chephalopelvic indication.Research has to done to determine the prevalence of cesarean deliveries over the indications of parturition is not advanced in Dr.Pringadi field Hospital during 2012 .
This is a descriptive study with cross sectional design. With samples obtained through total sampling method whereby all patients who did not progress parturition cesarean deliveries in hospitals during 2012 Dr. Pringadi Field used as subject penelitian. Data-data obtained from data existing in the patient's medical record .
Of the 51 study subjects who gained the most cesarean section patient parturition is not developed as many as 24 people ( 47.1 % ) , aged 20-34 years as many as 42 people ( 82 % ) . Generally they have a high school educatiotion ( 42orang , 82 % ) . majority of them working as a housewife ( 43orang , 84 % ) . Mostly with gestational age > 37 weeks ( full-term ) as many as 47 people ( 92.2 % ) , parity 0 ( 26 , 50.98 % ) , as well as maternal and fetal parameters all alive 51 people ( 100 % ) .
From this study it can be concluded that the prevalence of cesarean delivery with no indication of chephalopelvic disporportion is the most advanced with the 20-34 years age last high school education , worked as a housewife , gestational age > 37 weeks ( full-term ) , had children less than 1 , as well as maternal and fetal parameters alive .
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis kepada tuhan yang maha besar sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini,sebagai salah satu syarat untuk memperoleh kelulusan sarjana kedokteran Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Karya tulis ilmiah ini berjudul “Prevalensi Seksio Sesarea Atas Indikasi Partus Tidak Maju di RSUD Dr. Pringadi Medan Tahun 2012”. Dalam
penyelesaian penulisan karya tulis ilmiah ini,penulis banyak menerima bantuan dari berbagai pihak. Untuk itu penulis ingin menyampaikan ucapan rasa terima kasih dan penghargaan setinggi-tingginya kepada :
1. Bapak Prof. dr. Gontar Alamsyah Siregar, Sp. PD-KGEH, selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
2. Bapak dr. Christoffel L. Tobing, Sp.OG-K selaku Dosen Pembimbing yang telah banyak memberi arahan dan masukan kepada penulis, sehingga karya tulis ilmiah ini dapat terselesaikan dengan baik.
3. Bapak dr. Surjit Singh Sp.F dan dr. Sake Juli Martina Sp. FK selaku dosen penguji saya dalam karya tulis ilmiah ini. 4. Direktur RSUD Dr. Pringadi Medan, yang telah memberikan
kesempatan serta sarana untuk menyelesaikan karya tulis ilmiah ini. 5. Bapak, Dr. Irsan N.H.N Lubis, SpS selaku Kabid Penelitian dan
Pengembangan RSUD Dr. Pirngadi Medan, yang telah memberikan izin dan banyak bantuan kepada penulis dalam melakukan proses pengumpulan data di lokasi penelitian.
6. Seluruh Staf dan Pegawai di Subbagian Rekam Medis RSUD Dr.Pringadi Medan.
8. Kedua Abang saya tercinta, Sivanes Chandrashekaran dan Vicknesh Chandrashekaran yang selalu memberikan motivasi dalam penyelesaian karya tulis ilmiah.
9. Sahabat-sahabat saya, Ritta Kumari, Anousha, Janani, Salini dan Rizki Keumala Ansari Nasution.
10.Teman sejawat KTI saya Lasa Dhakka Siahaan yang selalu bersama sama berdiskusi untuk menyelesaikan karya tulis ilmiah ini, saya ucapkan terima kasih atas dukungan dan bantuannya.
11.Seluruh teman-teman Stambuk 2010, terima kasih atas dukungan dan bantuanya
Untuk seluruh bantuan baik moral maupun materil yang diberikan kepada penulis selama ini,penulis ucapkan terima kasih dan semoga Tuhan memberikan imbalan pahala yang sebesar-besarnya.
Penulis menyadari bahwa karya tulis ilmiah ini masih jauh dari sempurna. Untuk itu penulis mengharapkan masukan berupa kritikan dan saran yang membangun demi kesempurnaan karya tulis ilmiah ini. Semoga karya tulis ilmiah ini dapat berguna bagi kita semua
Medan,Desember 2012 Penulis,
DAFTAR ISI
Halaman
Lembar Pengesahan... i
Abstrak... ii
Abstract... iii
Kata Pengantar... iv
Daftar Isi... vi
Daftar Tabel... viii
Daftar Gambar... ix
Daftar Singkatan... x
Daftar Lampiran... xii
BAB 1 PENDAHULUAN... 1 1.4.Manfaat Penelitian... 3
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA………. 4
2.1. Partustidakmajuan……… 4
2.1.1. Defenisi Partus Tidak Maju... 4
2.1.2. Klasifikasi Partus Tidak Maju... 4
2.1.3. Penyebab Partus Tidak Maju……….. 5
A. Disproporsi Fetopelvik………. 5
B. Presentasi Yang Abnormal... 6
B.1. Presentasi Dahi……….. 6
B.2. Presentasi Bahu………. 6
B.3. Presentasi Muka……… 6
C. Abnormalitas Pada Janin………... 7
D. Abnormalitas Sistem Reproduksi………. 7
2.1.4. Epidemiologi Partus Tidak Maju... 8
2.2. Seksio Sesarea……….. 9
2.2.1. Definisi Seksio Sesarea……….. 9
2.2.2. Klasifikasi Seksio Sesarea………. 9
2.2.3. Indikasi Seksio Sesarea……….. 10
2.2.5 Komplikasi Seksio Sesarea………. 13
BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN DEFENISI OPERASIONAL... 14
3.1. Kerangka Konsep Penelitian………... 14
3.2. Defenisi Operasional……….. 14
BAB 4 METODE PENELITIAN………... 16
4.1. JenisPenelitian………... 16
4.2. Waktu Penelitian dan TempatPenelitian……… 16
4.2.1 Waktu Penelitian………... 16
4.2.2 Tempat Penelitian………. 16
4.3. Populasidan Sampel Penelitian………. 16
4.3.1 Populasi………... 16
4.3.2 Sampel………. 16
4.4. TeknikPengumpulan Data………. 16
4.5. PengolahandanAnalisis Data………. 17
BAB 5 HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN……….. 18
5.1. Deskripsi Lokasi Penelitian……… 18
5.2. Karakteristik Subjek Penelitian……….. 18
5.2.1. Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Sosiodemografi………. 19 5.2.2. Distribusi Frekuensi Persalinan Seksio Sesarea Selama Tahun 2012 di RSUD Dr. Pringadi Medan………... 24 5.2.3. Distribusi Subjek Penelitian Usia Kehamilan….. 25
5.2.4. Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Paritas 25 5.2.5. Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Parameter Maternal……….. 26
5.2.6. Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Parameter Fetal……… 26
5.3 Pembahasan……… 27
BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN……… 29
6.1. Kesimpulan……….. 30
DAFTAR PUSTAKA………... 31
LAMPIRAN xii
DAFTAR GAMBAR
Nomor Gambar
Judul Halaman
2.1. Letak Memanjang Presentasi Kepala 7 3.1 Kerangka Konsep Penelitian
DAFTAR TABEL
Nomor Tabel
Judul Halaman
Tabel 5.1 Distribusi Prevalensi Seksio Sesarea Atas Indikasi Partus Tidak Maju Berdasarkan Sosiodemografi
19
Tabel 5.2 Distribusi Frekuensi Persalinan Seksio Sesarea Di RSUD. Dr.Pringadi Medan
21
Tabel 5.3 Distribusi Subjek Penelitian Usia Kehamilan 22 Tabel 5.4 Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Paritas 22 Tabel 5.5 Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Parameter
Maternal
23
Tabel 5.6 Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Parameter Fetal
24
DAFTAR SINGKATAN
AKI : Angka Kematian Ibu
CPD : Cephalopelvic Disproportion
DEPKES RI : Departemen Kesehatan Republik Indonesia Dr : Dokter
IRT : Ibu rumah tangga PNS : Pegawai Negeri Sipil RS ST. Elisabeth : Rumah Sakit Santa
RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah RSU : Rumah Sakit Umum
RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat
ABSTRACT
Parturition is not advanced (chephalopelvic disproportion) is a complication of pregnancy that cause maternal and child mortality in the world.In Asia parturition does not forward is a major cause of maternal mortality and cesareanr.Caesarean section is chosen to reduce maternal mortality and fetal in patients with disproportion chephalopelvic indication.Research has to done to determine the prevalence of cesarean deliveries over the indications of parturition is not advanced in Dr.Pringadi field Hospital during 2012 .
This is a descriptive study with cross sectional design. With samples obtained through total sampling method whereby all patients who did not progress parturition cesarean deliveries in hospitals during 2012 Dr. Pringadi Field used as subject penelitian. Data-data obtained from data existing in the patient's medical record .
Of the 51 study subjects who gained the most cesarean section patient parturition is not developed as many as 24 people ( 47.1 % ) , aged 20-34 years as many as 42 people ( 82 % ) . Generally they have a high school educatiotion ( 42orang , 82 % ) . majority of them working as a housewife ( 43orang , 84 % ) . Mostly with gestational age > 37 weeks ( full-term ) as many as 47 people ( 92.2 % ) , parity 0 ( 26 , 50.98 % ) , as well as maternal and fetal parameters all alive 51 people ( 100 % ) .
From this study it can be concluded that the prevalence of cesarean delivery with no indication of chephalopelvic disporportion is the most advanced with the 20-34 years age last high school education , worked as a housewife , gestational age > 37 weeks ( full-term ) , had children less than 1 , as well as maternal and fetal parameters alive .
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. LatarBelakang
Tujuan utama pembangunan nasional adalah peningkatan kualitas sumber daya manusia yang dilakukan secara berkelanjutan. Strategi utama dalam pembangunan kesehatan yaitu: menggerakan dan memberdayakan masyarakat untuk hidup sehat, meningkat anak kesemasyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang berkualitas, meningkatkan sistem pelayanan, pemantauan dan informasi kesehatan (Depkes, 2007).
The World Health Organization (2009) menyebutkan bahwa setiap hari terdapat 1500 perempuan meninggal karena komplikasi persalinan. Berdasarkan laporan WHO (2008), kematian ibu di dunia disebabkan oleh 25% perdarahan, 20% penyebab tidak langsung, 15% infeksi, 13% aborsi yang tidak aman, 12% eklampsi, 8% penyulit persalinan, dan 7% penyebab lainnya.
Menurut Depkes tahun RI 2004, ibu partus tak maju yang rawat inap di rumah sakit diperoleh proporsi 4,3% yaitu akibat persalinan 3.6% dan akibat CFR ibu 0,7%.
Berdasarkan data yang diperoleh dari rekam medik Di RS Santa Elisabeth Medan tahun 2005-2009 ditemukan proporsi partus tak maju 25,2%. Dari hasil penelitian Abdi di RSIA Badrul Aini Medan tahun 2002-2006 diperoleh proporsi partus tak maju 12,7% yaitu 411 kasus dari 3.225 persalinan dan CFR bayi akibat partus tak maju 0,2%. Hasil penelitian Yeni di RSU Kabupaten di Propinsi Sumatera Utara tahun 2002 diperoleh proporsi partus tak maju 14,1% yaitu 30 dari 73 kasus kedaruratan obstetri.
Seksio sesarea didefinisikan sebagai melahirkan bayi melalui insisi pada dinding abdomen dan dinding uterus (Cunningham,1995). Tindakan operasi seksio sesarea dilakukan jika ada indikasi pada ibu dan janin (Wiknjosastro, 2000). Namun pada saat ini tindakan seksio sesarea menjadi alternatif persalinan yang dilakukan tanpa indikasi medis melainkan indikasi sosial. Alasan memilih persalinan secara seksio sesarea, ibu tidak akan mengalami rasa sakit (nyeri) seperti pada persalinan normal (Kasdu, 2005).
Angka kematian fetus dan maternal salah satunya adalah partus tidak maju. Hal ini yang mendasari dilakukan penelitian mengenai Prevalensi Persalinan Seksio Sesarea atas indikasi Partus Tidak Maju di RSUD Dr.Pirngadi Medan Tahun 2012
Menurut survei awal kasus mengenai Prevalensi Persalinan Seksio Sesarea atas indikasi partus tidak maju di RSUD Dr. Pringadi Medan Tahun 2012 adalah sebanyak 56.
1.2. Rumusan Masalah
1.3. Tujuan Penelitian
1.3.1. Tujuan Umum
Mengetahui prevalensi persalinan seksio sesarea atas indikasi partus tidak maju di RSUD DR. Pirngadi Medan tahun 2012.
1.3.2. Tujuan Khusus
Yang menjadi tujuan khusus penelitian ini adalah:
1. Mengetahui prevalensi kasus partus tidak maju (fetopelvik
disporportion) di RSUD DR. Pirngadi Medan pada tahun 2012.
2. Mengetahui faktor-faktor partus tidak maju di RSUD Dr. Pringadi Medan Tahun 2012.
3. Mengetahui Luaran fetal dan Luaran maternal outcome pada persalinan seksio sesarea atas indikasi partus tidak maju di RSUD DR. Pirngadi Medan tahun 2012
1.4. Maanfat Penelitian
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat terhadap : 1. Tenaga kesehatan,penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai
masukan bagi tenaga kesehatan untuk meningkatkan penyediaan fasilitas,pelayanan,khususnya dalam penanganan terhadap partus tidak maju (disporposi fetopelvik) untuk mengurangi angka kematian maternal dan perinatal
2. Bagi peneliti lain,diharapkan dapat dijadikan sebagai informasi tambahan untuk melakukan penelitian selanjutnya yang berhubungan dengan partus tidak maju.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Partus Tidak Maju
2.1.1 Definisi Partus Tidak Maju
Partus tak maju yaitu persalinan yang ditandai tidak adanya pembukaan serviks dalam 2 jam dan tidak adanya penurunan janin dalam 1 jam.Partus tak maju dapat terjadi meskipun kontraksi uterus kuat, janin tidak dapat turun karena faktor mekanis. Kemacetan persalinan biasanya terjadi pada pintu atas panggul, tetapi dapat juga terjadi pada ronga panggul atau pintu bawah panggul. Partus tak maju yaitu suatu persalinan dengan his yang adekuat yang tidak menunjukan kemajuan pada pembukaan serviks, turunnya kepala dan putar paksi selama 2 jam terakhir (Prawirhardjo,S,2009).
2.1.2 Klasifikasi
Menurut Jhonson (2004) partus tidak maju dapat digolongkan menjadi empat yaitu:
1. Persalinan disfungsi akibat kontraksi uterus yang tidak efektif atau upaya mengedan ibu.
2. Perubahan struktur pelvis (jalan lahir)
3. Kelainankelahiran posisi,bayi besar dan jumlah bayi 4. Respon psikologis ibu terhadap persalinan
Menurut Prawirhajo, partus tidak maju dapat digolongkan menjadi tiga yaitu :
1. Kelahiran tenaga (his atau kekuatan kontraksi)
2. Kelahiran janin yaitu: persalinan dapat mengalami gangguan atau kemacetankarena kelainan dalam letak atau dalam bentuk janin.
2.1.3. Penyebab Partus Tak Maju Yaitu :
A. Disproporsi Sefalopelvik (pelvis sempit atau janin besar)
Keadaan panggul merupakan faktor penting dalam kelangsungan persalinan, tetapi yang penting ialah hubungan antara kepala janin dengan panggul ibu. Besarnya kepala janin dalam perbandingan luasnya panggul ibu menentukan apakah ada disproporsi sefalopelvik atau tidak ada disproporsi sefalopelvik adalah ketidakmampuan janin untuk melewati panggul. Panggul yang sedikit sempit dapat diatasi dengan kontraksi uterus yang efisien, letak, presentasi, kedudukan janin yang menguntungkan dan kemampuan kepala janin untuk mengadakan molase. Sebaliknya kontraksi uterus yang jelek, kedudukan abnormal, ketidakmampuan kepala untuk mengadakan molase dapat menyebabkan persalinan normal tidak mungkin.
Kehamilan pada ibu dengan tinggi badan <145 cm dapat terjadi disproporsi sefalopelvik, kondisi luas panggul ibu tidak sebanding dengan kepala bayi, sehingga pembukaannya berjalan lambat dan akan menimbulkan komplikasi obstetri. Disproporsi sefalopelvik terjadi jika kepala janin lebih besar dari pelvis, hal ini akan menimbulkan kesulitan atau janin tidak mungkin melewati pelvis dengan selamat. Bisa juga terjadi akibat pelvis sempit dengan ukuran kepala janin normal, atau pelvis normal dengan janin besar atau kombinasi antara bayi besar dan pelvis sempit. Disproporsi sefalopelvik tidak dapat didiagnosis sebelum usia kehamilan 37 minggu karena sebelum usia kehamilan tersebut kepala belum mencapai ukuran lahir normal (Huda,NL..2005).
Disproporsi sefalopelvik dapat terjadi karena:
1. Marginal (ini berarti bahwa masalah bisa diatasi selama persalinan, relaksasi sendi-sendi pelvis dan molase kranium kepala janin dapat memungkinkan berlangsungnya kelahiran pervaginam).
3. Definit (ini berarti pelvis sempit, bentuk kepala abnormal atau janin mempunyai ukuran besar yang abnormal, misalnya hidrosefalus, operasi diperlukan pada kelahiran ini).
B. Presentasi yang abnormal
Hal ini bisa terjadi pada dahi, bahu, muka dengan dagu posterior dan kepala yang sulit lahir pada presentasi bokong.
B.1. Presentasi Dahi
Presentasi dahi adalah keadaan dimana kepala janin ditengah antara fleksi maksimal dan defleksi maksimal, sehingga dahi merupakan bagian terendah. Presentasi dahi terjadi karena ketidakseimbangan kepala dengan panggul, saat persalinan kepala janin tidak dapat turun ke dalam rongga panggul sehingga persalinan menjadi lambat dan sulit (Scott,J..dkk,2002).
B.2. Presentasi Bahu
Bahu merupakan bagian terbawah janin dan abdomen cenderung melebar dari satu sisi kesisi yang lain sehingga tidak teraba bagian terbawah anak pada pintu atas panggul menjelang persalinan. Bila pasien berada pada persalinan lanjut setelah ketuban pecah, bahu dapat terjepit kuat di bagian atas pelvis dengan satu tangan atau lengan keluar dari vagina.
B.3. Presentasi muka
Pada presentasi muka, kepala mengalami hiperekstensi sehingga oksiput menempel pada punggung janin dan dagu merupakan bagian terendah. Presentasi muka terjadi karena ekstensi pada kepala, bila pelvis sempit atau janin sangat besar. Pada wanita multipara, terjadinya presentasi muka karena abdomen yang menggantung yang menyebabkan punggung janin menggantung ke depan atau ke lateral, seringkali mengarah kearah oksiput. Presentasi muka tidak ada faktor penyebab yang dapat dikenal, mungkin terkait dengan paritas tinggi tetapi 34% presentasi muka terjadi pada primigravida.
C. Abnormalitas pada janin
Hal ini sering terjadi bila ada kelainan pada janin misalnya :
Hidrosefalus, pertumbuhan janin lebih besar dari 4.000 gram, bahu yang
lebar dan kembar siam.
D. Abnormalitas sistem reproduksi
Abnormalitas sistem reproduksi misalnya tumor pelvis, stenosis vagina
kongenital, perineum kaku dan tumor vagina (WHO,2002).
2.1.4. Epidemiologi Partus tidak maju
Penelitian Gessesssew dan Mesfin di R.S Adigrat Zonal tahun 2001 diperoleh 195 kasus partus tak maju, 114 kasus terjadi pada wanita usia 20-34 tahun dengan proporsi 58,4%, 60 kasus terjadi pada wanita usia >34 tahun dengan proporsi 30,8% dan 21 kasus terjadi pada wanita usia <20 tahun dengan proporsi 10,8%. Sedangkan pada paritas diperoleh 90 kasus terjadi pada paritas 1-4 dengan proporsi 46,2%, 59 kasus terjadi pada paritas 0 dengan proporsi 30,2% dan 46 kasus terjadi pada paritas ≥ 5 dengan proporsi 23,6%.16 .Penelitian Simbolon di Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang tahun 2007 diperoleh 273 kasus partus tak maju, 201 kasus terjadi pada wanita usia 20-35 tahun dengan proporsi 73,6%, 63 kasus terjadi pada wanita usia > 35 tahun dengan proporsi 23,1% dan 9 kasus terjadi pada wanita usia < 20 tahun dengan proporsi 3,3%. Sedangkan pada paritas diperoleh 118 kasus terjadi pada paritas 0 dengan proporsi 43,2%, 98 kasus terjadi pada paritas 1-3 dengan proporsi 35,9% dan 57 kasus terjadi pada paritas > 3 dengan proporsi 20,9% (Simbolon,D,2008).
Di negara-negara maju panggul kecil telah berkurang sebagai penyebab distosia.namun pada kelompok ekonomi lemah di negara maju dan penduduk kota yang miskin di negara berkembang, panggul kecil masih ada dan menyebabkan partus tak maju. Di negara-negara maju 70% wanita bentuk panggul normal dan di Asia 80% wanita bentuk panggul normal 36. Penelitian Adhikari dkk di RS di India tahun 1993-1998 diperoleh 43.906 persalinan terdapat 245 kasus partus tak maju dengan proporsi 1%.37 Penelitian Ikojo dkk di RS Pendidikan Enugu Nigeria tahun 1999-2004 diperoleh 4.521 persalinan terdapat 120 kasus partus tak maju dengan proporsi 2,7%.
2.2. Seksio Sesarea
2.2.1. Definisi Seksio Sesarea
Istilah Seksio Sesarea berasal dari perkataan Latin Caedere yang artinya memotong. Seksio sesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut atau vagina (Mochtar, 1998).
Seksio sesarea atau kelahiran sesarea adalah melahirkan janin melalui irisan pada dinding perut (laparatomi) dan dinding uterus (histerektomi). Defenisi ini tidak termasuk melahirkan janin dari rongga perut pada kasus ruptura uteri atau kehamilan abdominal (Pritchard dkk, 1991).
2.2.2. Klasifikasi Seksio Sesarea
Ada beberapa jenis seksio sesarea yaitu seksio sesarea klasik atau corporal yaitu insisi pada segmen atas uterus atau korpus uteri.Pembedahan ini dilakukan bila segmen bawah rahim tidak dapat dicapai dengan aman, bayi besar dengan kelainan letak terutama jika selaput ketuban sudah pecah (Manuaba, 1999).Seksio sesarea ismika atau profundal (low servical dengan insisi pada segmen bawah rahim) merupakan suatu pembedahan dengan melakukan insisi pada segmen bawah uterus (Prawiroharjo, 2008).Hampir 99 % dari seluruh kasus seksio sesarea memilih teknik ini karena memiliki beberapa keunggulan seperti kesembuhan lebih baik dan tidak banyak menimbulkan perlekatan.
2.2.3 Indikasi Seksio Sesarea
Dalam persalinan ada beberapa faktor yang menentukan keberhasilan suatu persalinan yaitu jalan lahir, janin, kekuatan ibu, psikologi ibu dan penolong. Apabila terdapat salah satu gangguan pada salah satu faktor tersebut akan mengakibatkan persalinan tidak berjalan dengan lancar bahkan dapat menimbulkan komplikasi yang dapat membahayakan ibu dan janin (Mohctar, 1998).
Operasi seksio sesarea dilakukan jika kelahiran pervaginal mungkin akan menyebabkan resiko pada ibu ataupun pada janin. Adapun indikasi dilakukannya seksio sesarea adalah persalinan berkepanjangan, malpresentasi atau malposisi, disproporsi sefalo-pelvis, distress janin, prolaps tali pusat, plasenta previa, abrupsio plasenta, penyakit pada calon ibu, bedah sesarea ulangan (Simkin dkk, 2008).
Persalinan berkepanjangan dimana kontraksi dengan kualitas rendah, pembukaan yang tidak berkembang, bayi yang tidak turun meskipun sudah dilakukan usaha untuk mengistirahatkan rahim atau merangsang kontraksi lebih kuat; malpresentasi atau malposisi dimana letak bayi dalam rahim tidak menguntungkan untuk melahirkan lewat vagina. Contoh malpresentasi adalah posisi transversal, presentasi sungsang. Malposisi mencakup posisi oksiput posterior yang persisten atau asinklitisme; disproporsi sefalo-pelvis dimana kepala bayi terlalu besar, struktur panggul ibu terlalu kecil atau kombinasi keduanya; distress janin dimana perubahan tertentu pada kecepatan denyut jantung janin dapat menunjukkan adanya masalah pada bayi.
dan secara drastis mengurangi pasokan oksigen sehingga mengharuskan dilakukannya melahirkan secara bedah sesar segera; plasenta previa dimana plasenta menutupi sebagian leher rahim. Saat leher rahim melebar, plasenta terlepas dari rahim menyebabkan perdarahan yang tidak sakit pada calon ibu.Hal ini dapat mengurangi pasokan oksigen ke janin. Melahirkan lewat vagina yang aman tidak dimungkinkan pada plasenta previa, karenaplasenta akan keluar sebelum si bayi (Duffet, 1995; Kasdu, 2003; Simkin dkk, 2008).
Abrupsio plasenta dimana plasenta secara dini terlepas dari dinding rahim.Keadaan ini dapat menyebabkan perdarahan vagina atau perdarahan tersembunyi dengan sakit perut yang spontan. Pemisahan ini merupakan pasokan oksigen ke janin dan bergantung pada seberapa banyak plasenta yang terlepas, perlu dilakukan bedah sesar; penyakit pada calon ibu misalnya ibu mempunyai sakit jantung atau kondisi medis lain yang serius, ibu mungkin tidak akan mampu menahan stress persalinan dan melahirkan lewat vagina. Adanya luka herpes pada atau di dekat vagina pada saat persalinan juga merupakan indikasi untuk melahirkan sesar karena bayi akan tertular infeksi jika dilahirkan melewati jalan lahir. Seorang ibu yang positif HIV akan dapat mengurangi risiko penularan virus ke bayinya jika ia menjalani melahirkan sesar yang sudah direncanakan (Duffet, 1995; Simkin dkk, 2008).
2.2.4. Jenis-jenis Seksio Sesarea
Menurut Mochtar Rustam (1998) jenis-jenis sectio caesarea adalah : 1. Sectio Caesarea Transperitonealis
a. Sectio Caesarea Klasik (korporal)
Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri kira-kira sepanjang 10 cm.
Kelebihan :
1) Mengeluarkan janin lebih cepat
Kekurangan :
1) Infeksi mudah menyebar secara intraabdominal karena tidak ada riperitonearisasi yang baik
2) Untuk persalinan berikutnya lebih sering terjadi ruptura uteri Spontan
b. Sectio Caesarea ismika (profunda)
Dilakukan dengan membuat sayatan melintang-konkaf pada segmen bawah rahim (low cervical transversal) kira-kira 10 cm.
Kelebihan :
1) Penjahitan luka lebih mudah
2) Penutupan luka dengan reperitonealisasi yang baik
3) Tumpang tindih dari peritoneal flat baik sekali untuk menahan penyebaran isi uterus ke rongga periutoneum
4) Perdarahan kurang
5) Dibandingkan dengan cara klasik kemungkinan ruptura uteri spontan kurang atau lebih kecil.
Kekurangan :
1) Luka dapat melebar ke kiri, kanan, dan bawah, sehingga dapat menyebabkan uterine putus dan terjadi perdarahan hebat. 2) Keluhan pada kandung kemih postoperatif tinggi.
2. Sectio Caesarea ekstraperitonealis
2.2.5. Komplikasi Seksio Sesare
Komplikasi yang dapat terjadi akibat seksio sesarea antara lain : a. Mortalitas ibu
Angka mortalitas ibu yang melahirkan secara seksio sesarea didapati 25 kali lebih besar dibandingkan angka mortalitas ibu yang melahirkan secara pervaginam.Komplikasi yang paling sering menyebabkan mortalitas ibu adalah perdarahan, komplikasi akibat tindakan anestesi, dan infeksi (Arulkumaran, 2007 & Pernoll, 2001).
b. Morbiditas intraoperatif
Komplikasi bedah intraoperatif diperkirakan lebih dari 11% seluruh tindakan seksio sesarea (80% minor, 20% mayor). Kompilikasi mayor berupa: cedera kandung kemih, laserasi hingga serviks atau vagina, laserasi korpus uterus, laserasi isthmus yang meluas ke ligamen, laserasi kedua arteri uterus, cedera janin beserta sekuelnya, dan cedera intestinal. Komplikasi minor meliputi: transfusi darah, cedera janin tanpa sekuel, dan laserasi minor pada isthmus.
c. Morbiditas pascaoperasi
Morbiditas pascaoperasi diperkirakan sekitar 15% dari seluruh tindakan seksio sesarea, di mana sebagian besarnya (90%) diakibatkan oleh infeksi (endometritis, infeksi saluran kemih, dan sepsis). Komplikasi lain yang tidak begitu sering (10%) disebabkan oleh ileus paralitik, perdarahan intraabdominal, paresis kandung kemih, trombosis, dan penyakit paru.
d. Morbiditas dan mortalitas perinatal
BAB 3
KERANGKA KONSEP PENELITIAN DAN DEFINISI OPERASIONAL
3.1. Kerangka Konsep Penelitian
Kerangka konsep penelitian ini adalah untuk mengetahui prevalensi seksio sesarea atas indikasi partus tidak maju.
Kerangka konsep dari penelitian ini adalah sebagai berikut :
Gambar 3.1 : Kerangka Konsep Penelitian
3.2. Definisi Operasional
Penderita partus tidak maju adalah keadaan abnormal pada ibu hamil yang didiagnosa oleh dokter mengalami partus tidak maju di RSUD DR. Pirngadi Medan periode Januari 2012 sampai Desember 2012 yang partusnya tidak maju atas faktor maternal dan fetal yang dapat dibuktikan berdasarkan data dalam rekam medis pasien yang diperoleh.
Alat ukur yang digunakan pada penelitian ini adalah data dan catatan dalam rekam medis di RSUD Dr. Pirngadi Medan Periode Januari 2012 sampai Desember 2012. Yang diukur dengan cara mencatat data yang terdapat dalam rekam medis pada periode Januari 2012 sampai Desember 2012. Pada penelitian ini penderita partus tidak maju termasuk ke dalam skala nominal.
Seksio Sesarea adalah tindakan operasi yang dilakukan oleh dokter kepada ibu hamil yang mengalami plasenta previa di RSUD Dr. Pirngadi Medan Januari 2012 sampai Desember 2012 yang merupakan proses pengeluaran bayi melalui dinding abdomen.
Alat ukur yang digunakan pada penelitian ini adalah data dan catatan dalam rekam medis di RSUD DR. Pirngadi Medan periode Januari 2012 sampai Desember 2012.Penelitian ini diukur dengan cara mencatat data yang terdapat
PENDERITA PARTUS TIDAK MAJU
dalam rekam medis pada periode Januari 2012 sampai Desember 2012. Pada penelitian ini seksio sesarea termasuk ke dalam skala nominal.
BAB 4
METODE PENELITIAN
4.1. JenisPenelitian
Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif, dengan desain
cross sectional dengan pengambilan data sekunder pasien yang terdapat pada
periode Januari 2012 sampai Desember 2012 dari RSUD Dr. Pirngadi Medan. Dengan satu kali pengamatan,didapatkan data mengenai jumlah persalinan seksio
sesarea atas indikasi partus tidak maju di RSUD DR. Pirngadi Medan.
4.2. WaktudanTempat Penelitian
4.2.1. Waktu Penelitian
Pengumpulan data pada penelitian ini telah dilakukan pada bulan juli 2012 sampai September 2012.
4.2.2. Tempat Penelitian
Penelitian ini telah dilakukan di bagian Obstetric dan Ginekologi di RSUD DR. Pringadi Medan.
4.3. Populasi dan sampel penelitian
4.3.1. Populasi
Populasi penelitian ini adalah seluruh pasien yang melakukan persalinan
Seksio Sesarea atas indikasi partus tidak maju pada periodeJanuari 2012 sampai
Desember 2012 di RSUD DR. Pirngadi Medan.
4.3.2. Sampel
4.4. Teknik Pengumpulan Data
Data yang telah dikumpulkan dari data sekunder pasien dengan persalinan seksio sesarea atas indikasi partus tidak maju di RSUD DR. Medan Tahun 2012, kemudian hal-hal yang diperlukan dicatat dan dikumpulkan sesuai penelitian.
4.5. Pengolahan dan Analisis Data
BAB 5
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
5.1. Hasil Penelitian dan Pembahasan
5.1.1. Deskripsi Lokasi Penelitian
Penelitian ini dilakukan di bagian rekam medis di RSUD Dr. Pringadi Medan yang merupakan suatu unit pelayanan kesehatan milik Pemerintah Kota Medan yang merupakan suatu unit pelayanan kesehatan milik Pemerintah Kota Medan yang berada di Jalan Prof. H.M Yamin No. 47 Medan Sumatera Utara. Rumah Sakit ini didirikan pada tahun 1928 oleh Pemerintah Hindia Belanda dan selesai pada tahun 1930 dengan nama Rumah Sakit Kota. RSUD DR. Pringadi Medan merupakan rumah sakit kelas B Pendidikan sesuai Akreditasi Depatermen Kesehatan RI No. HK.00.06.3.5.738 tanggal 9 Februari 2007.
5.2. Karakteristik Subjek Penelitian
5.2.1. Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Sosiodemografi
Dari tabel 5.1 diatas dapat dilihat bahawa kasus partus tidak maju lebih banyak terjadi pada ibu yang berusia 20-34 tahun yaitu sebanyak 42 orang ( 82%) dibandingkan dengan ibu yang berusia <20 tahun yaitu sebanyak 2 orang (4%).
Dari segi pendidikan,kebanyakan kejadian partus tidak maju dialami oleh ibu dengan pendidikan terakhir SMA sebanyak 42 orang (82%) dan terendah dialami oleh ibu yang habis tamatan sarjana yaitu sebanyak 2 orang (4%).
5.2.2. Distribusi Frekuensi Persalinan Seksio Sesarea selama Tahun 2010 di
RSUD Dr. Pringadi Medan
Tabel 5.2. Distribusi Frekuensi Persalinan Seksio Sesarea di RSUD Dr. Pringadi Medan
Dari tabel 5.2 Dapat dilihat bahawa indikasi persalinan seksio sesarea paling banyak dijumpai pada ibu yang menderita partus tidak maju yaitu sebanyak 24 orang.(47.1%).Dan yang paling sedikit yaitu persalinan seksio sesarea atas indikasi makrosomia(bayi besar) dan presentasi abnormal yaitu sebanyak 6 orang (11.8%)
0 5 10 15 20 25 30
partus tidak maju presentasi bayi makrosomia CPD LAIN LAIN
5.2.3. Distribusi Subjek Penelitian Usia Kehamilan
Tabel 5.3. Distribusi Prevalensi Persalinan Seksio Sesarea Atas indikasi Partus Tidak Maju(fetopelvik disproporsi) berdasarkan Usia Kehamilan
Usia Kehamilan Jumlah Presentase(%)
<37 minggu (preterm)
Dari tabel 5.3 diatas dapat dilihat bahwa penderita partus tidak maju lebih banyak pada ibu yang usia kehamilannya >37 minggu(aterm) yaitu sebanyak 47 orang (92.2%) dibandingkan dengan ibu yang usia kehamilan <37 minggu
(preterm) yaitu sebanyak 4 orang (7.8%).
5.2.4. Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Paritas
Tabel 5.4. Distribusi Persalinan Seksio Sesarea atas Indikasi Partus Tidak Maju berdasarkan paritas
Dari tabel 5.4 diatas dapat dilihat bahwa penderita partus tidak maju lebih banyak pada ibu yang paritasnya 0 sebanyak 26 orang (50.98%) dan paritasnya 1 sebanyak 22orang (43.1%).
Paritas Jumlah Persentase(%)
5.2.5. Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Parameter Maternal
Tabel 5.5 Distribusi Prevalensi Persalinan Seksio Sesarea Atas Indikasi Partus Tidak Maju Berdasarkan Parameter Maternal
5.2.6. Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Parameter Fetal
Tabel 5.6 Distribusi Prevalensi Seksio Sesarea Atas Indikasi Partus Tidak Maju berdasarkan Parameter Fetal
5.3. Pembahasan
5.3.1. Distribusi Prevalensi Persalinan Seksio Sesarea Atas Indikasi Partus
Tidak Maju di RSUD Dr. Pringadi Medan Berdasarkan Sosiodemografi
Kejadian partus tidak maju di RSUD Dr. Pringadi lebih banyak terjadi pada usia 20-34 tahun yaitu sebanyak 42 orang(82 %). Hal ini sejalan dengan penelitian Sihaholo (2009) yang mendapatkan bahwa penderita partus tidak maju terbanyak pada kelompok usia resiko rendah (20-34 tahun) yaitu 59 orang (68.6%). Banyaknya wanita yang menikah di usia 20-34 tahun dan usia ini merupakan usia reproduksi yang optimal bagi ibu untuk hamil dan melahirkan (Abu-Heija AN,Rasheed R,EL-Qaraan O,1998).
Sebanyak 42 orang (82 %) penderita partus tidak maju memiliki pendidikan terakhir SMA. Menurut Gultom (2009) ibu yang mempunyai pendidikan relative tinggi,pada umumnya cenderung memperhatikan kesehatan. Namun hal ini dapat menunjukkan bahwa seseorang yang memiliki tingkat pendidikan yang tinggi belum tentu tingkat pengetahuan atau kesadaran ibu terhadap kesehatan selama kehamilan serta faktor resiko terjadinya partus tidak maju maupun penyakit selama kehamilan lainnya juga tinggi.
Berdasarkan pekerjaan ibu,kasus partus tidak maju tertinggi terjadi pada ibu yang bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga yaitu sebanyak 43 orang (84 % ). Hal ini sejalan dengan penelitian Simbolon (2004) yang menyatakan bahwa perdarahan antepartum lebih banyak dialami oleh Ibu Rumah Tangga yaitu sebanyak 45 orang (52.9 % ) dari 85 orang ibu. Hal ini menunjukkan bahwa penderita yang dating ke RSUD Dr. Pringadi mayoritas pekerjaannya sebagai Ibu Rumah Tangga.
5.3.2. Distribusi Frekuensi Persalinan Seksio Sesarea Selama Tahun 2012 di
RSUD Dr. Pringadi Medan
Persalinan seksio sesarea merupakan persalinan yang diindikasikan untuk semua kasus partus tidak maju dengan usia kandungan yang aterm karena merupakan penangangan yang paling tepat untuk menyelamatkan nyawa ibu maupun janin (Ould Ej Joud D Bouvier-Colle M-H-MOMA,2001).
5.3.3. Distribusi Subjek Penelitian Usia Kehamilan
Sebanyak 42 orang (92.2%) ibu penderita partus tidak maju datang ke RSUD Dr. Pringadi Medan dengan usia kehamilan >37minggu (aterm). Ini adalah karena partus tidak maju tidak dapat didiagnosa sebelum usia kehamilan 37minggu karena sebelum usia kehamilan tersebut kepala belum mencapai ukuran lahir normal (Konje JC,obisesan KA,Ladipo OA,1992).
5.3.4. Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Paritas
Kasus partus tidak maju lebih banyak terjadi pada ibu dengan paritas pertama (primigravida). Hal ini sejalan dengan hasil penelitian Simbolon (2007) bahwa kejadian partus tidak maju pada primigravida adalah sebanyak 73,6 %. Menurut penelitian Gessessew dan Mesfin (2001), resiko partus tidak maju adalah lebih besar pada primigravida. Hal ini sesuai dengan teori yang mengatakan bahwa terjadinya peningkatan kasus partus tidak maju seiring dengan paritas ibu yang pertama hal ini disebabkan oleh panggul yang sempit pada ibu dan kontraksi ibu yang lemah (Kiely JL,Paneth N,Susser M,1986).
5.3.5. Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Parameter Maternal
5.3.6. Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Parameter Fetal
BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. KESIMPULAN
Adapun kesimpulan dari penelitian ini adalah :
1. Jumlah persalinan seksio sesarea atas indikasi partus tidak maju di RSUD Dr. Pringadi Medan sebanyak 24 kasus (47.1%)
2. Jumlah seluruh kasus partus tidak maju selama tahun 2012 di RSUD Dr. Pringadi Medan yaitu sebanyak 51 kasus (47.1%)
3. Parameter fetal dan maternal penderita partus tidak maju yang melakukan seksio sesarea seluruhnya dalam keadaan hidup yaitu 51orang (100%)
6.2. SARAN
Dari seluruh proses penelitian yang telah dijalani oleh penulis dalam menyelesaikan penelitian ini, maka dapat diungkapkan beberapa saran yang mungkin dapat bermanfaat bagi semua pihak yang berperan dalam penelitian ini. Adapun saran tersebut; yaitu :
2. Berdasarkan pengalaman saat penelitian sebaiknya sistem pencatatn ataupun dokumentasi data rekam medis pada kasus partus tidak maju dan kasus lainnya perlu ditingkatkan agar terdapat keselaraskan jumlah pasien yang terdaftar di rumah sakit dengan data rekam medis agar data yang diperoleh untuk penelitian lebih baik
3. Perlu dilakukan penelitian selanjutnya mengenai persalinan seksio sesarea dan faktor-faktor lain yang berhubungan dengan partus tidak maju,misalnya penyakit lain yang menyertai partus tidak maju
DAFTAR PUSTAKA
Abu-Heija AN,Rasheed R,EL-Qaraan O.Effect of age and parity on primary cesarean section.Clin Exp Obstet Gynecol 1998:38-39
Arulkumaran,2007 & Pernoll, 2001 Emergencies in Obstetrics and Gynaecology
Arrowsith S. Hamlin CE, Wall LL, Obstructed labour injury complex:obstetric fistula formation ad the multifacedted morbidity of maternal birth trauma in te developing world.Obstetrics and Gynaecological Survey:1996
Chapman, V., 2006.AsuhanKebidananPersalinandanKelahiran.Jakarta : EGC.
Cunningham FG, Gant FN, Leveno KJ, dkk.Obstetri Williams. Edisi 21. Jakarta: EGC, 2005.
Danforth’s Obstetrics and Gynecology Ninth Ed.Scott,JamesR,etal,Ch 22 Depkes R.I. 2007. ProfilKesehatan Indonesia Tahun 2007. Jakarta
Gultom,E, 2009. Karakteristik Penderita Partus Tidak Maju Di RSUD Dr.Pringadi Medan Tahun 2009
Hakimi, M., 2003.IlmukebidananFisiologidanPatologiPersalinan.Jakarta : YayasanEssentiaMedica.
Huda, N.L., 2005. Hubungan Status Reproduksi, Status Kesehatan, Akses PelayananKesehatandenganKomplikasiObstetri di Banda Sakti Lhokseumawe.JurnalKesmas. Vol. 1.No. 6.Juni 2007.
Hook B, AMIM, SB, Hack M; neonatal morbidity after elective repeat caesarean section and trial of labour. Pediatrics, 1997; 100(3): 348-353.
Israr YA, Irwan M, Lestari, dkk. Arrest of Decent- Cephalopelvc Disproportion (CPD). 2008. [Online]
2007
Johnson; Ruth. Taylor, Wendy. 2004. Praktikkebidanan (skills for midwifery practice): /buku ajar. Jakarta : EGC
Konje JC, Obisesan KA, Ladipo OA. Obstructed labour in Ibadan.International Journal of Gynaecology and Obstetrics,1992
Kiely JL,Paneth N, Susser M. An assessment of the effect of maternal age and parity in different components of perinatal mortality.Am J Obstet Gynecol 1986
Kamath B, James K, Glazre JE, Anneni: neonatal, outcomes after elective caesarean delivery: Obstet and Gynecol June 2009; 113(1886):1231-1238.
Fatimah Makassar Tahun 2006.http://www.scribd.com
Lawson B. Obstructed Labour. In: Lawson JB and Stewart DB. Obstetrics and gynaecology in the tropics and developing countries.London,England,Edward Arnold 1967
Martel M. Walcholder S, Lippman A, et al.Maternal age and primary cesarean section rates:
A multivariate analysis, Am J Obstet Gynecol 1987:156:305-308 Manuaba IBG, 2001. KapitaSelektaPenatalaksanaanRutinObstetri
Ginekologidan KB.Jakarta : EGC
Prawihardjo, S., 2009.IlmuKebidanan. Edisi 4.Cetakan 2.Jakarta :Yayasan / BinaPustakaSarwonoPrawihardjo
Prawihardjo, S., 1999.IlmuKebidanan. Edisi 3.Cetakan 9.Jakarta :Yayasan BinaPustakaSarwonoPrawihardjo.
Pritchard, Jack A, dkk. (1991). Obstetri Williams.Ed. 17.Surabaya :Airlangga Simbolon, D., 2008. KarakteristikIbuDenganPersalinanTakMaju Yang di
RawatInap di RumahSakitUmum Daerah SidikalangTahun 2007. Skripsi, FKM USU Medan.
Scott, J.,dkk, 2002. DanforthBukuSakuObstetridanGinekologi.Jakarta : WidyaMedika.
WHO, 2002.ModulPersalinanMacet. Jakarta : EGC PenerbitBukuKedokteran. Mochtar, R., 1998. SinopsisObstetriJilid I ObstetriFisiologidanPatologi. Edisi 2.Jakarta : EGC.
