SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) NGUDIA HUSADA MADURA
Jl. RE. MARTADINATA Telp. (031) 3091871 BANGKALAN 69116
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN ... ...
I. PENGKAJIAN A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : ... Umur : ... Pendidikan : ... Alamat : ... Tanggal Masuk : ... No Register : ... Tanggal Pengkajian : ... Diagnosa Medis : ... 2. Identitas Penanggung jawab
Nama : ... Umur : ... Pendidikan : ... Alamat : ... Hub. dengan klien : ... B. KELUHAN UTAMA
... C. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
... ... ... ... ... ... ... ... ... D. RIWAYAT PERKAWINAN
1. Perkawinan : ... kali 2. Dengan suami sekarang : ... tahun 3. Umur pertama kali kawin : ... tahun E. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA
1. Cara kontrasepsi : ... 2. Kegagalan : ... 3. Lama pemakaian : ... F. RIWAYAT MENSTRUASI
1. Menarce : ... tahun 2. Lamanya haid : ... hari 3. Dismenorrhea : ada / tidak ada 4. Siklus haid : ... hari
5. Banyaknya : banyak / sedang / sedikit 6. Haid terakhir : ...
G. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
... ... ... H. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
1. G….. P …………..
2. Usia Kehamilan : ………. minggu
3. Keluhan hamil muda : ……….……….……….………. ……….……….
4. Keluhan hamil tua : ……….……….……….………. ……….……….
5. Gerakan janin sejak : ………. minggu
6. Tanda-tanda bahaya : ……….……….……….………. ……….……….
7. ANC
Jumlah : ... kali Tempat : bidan / dokter
TT : ... kali, usia kehamilan ke ...
Terapi : ……….……….……….……….……….……….
I. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU
No Kehamilan At/P/ I/Ab/E Cara Lahir Penolong Kondisi nifas BBL/
TB L/P Umur H/M
J. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
... ... ... K. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
... ... ... L. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
1. Nutrisi
SMRS : ... MRS : ... 2. Eliminasi
SMRS : ... MRS : ... 3. Aktivitas
SMRS : ... MRS : ... 5. Kebersihan Diri
SMRS : ... MRS : ... M. PEMERIKSAAN FISIK
Item Yang Diamati
TB / BB
Tanda-Tanda Vital Integument/ Kulit Kepala Wajah Mata Hidung Mulut Telinga Leher Paru-paru Jantung
... cm / ... kg Suhu ...
Nadi ... kali/menit Respirasi ... kali/menit
Tekanan darah ... / ... mmHg Inspeksi ... Palpasi ... Inspeksi ... Palpasi ... Inspeksi ... Palpasi ... Inspeksi Reflek kornea ... Reflek pupil terhadap cahaya
Payudara
Abdomen
Ekstrimitas
Genetalia dan Anus
... Auskultasi ... Inspeksi ... Palpasi ... Inspeksi ... Palpasi ... Perkusi ... Auskultasi ... Atas ... ... Bawah ... ... Keadaan vulva perineum
... ... Keadaan vagina ... ... Keadaan rectum ... ... N. PEMERIKSAAN KHUSUS KEHAMILAN
1. Palpasi
Axilla : ... Abdomen : ... Leopold I : ... Leopold II : ... Leopold III : ... Leoplod IV : ... 2. Auskultasi DJJ : ... x/mnt
3. Perkusi : ... ...
O. PEMERIKSAAN PENUNJANG
... ... ... II. ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
... ... ... ... ... ...
IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
V. IMPLEMENTASI No
Dx
Tanggal Dan Pukul
VI. EVALUASI
