Pembedahan pada Kelenjar Tiroid
Em ir Ta ris Pa sa rib u
Divisi O nko lo g i De p a rte me n Ilmu Be da h
Fa kulta s Ke d o kte ra n Unive rsita s Suma te ra Uta ra – RS H. Ad a m Ma lik, Me d a n
Abstrak: Pembedahan pada tiroid sudah dikenal sejak lama yang bertujuan untuk diagnostik dan terapi terutama pada kanker tiroid, berkembangnya metoda diagnostik, seperti sidik tiroid, USG dan pemeriksaan aspirasi jarum halus telah membantu peran bedah sebagai diagnostik, demikian juga halnya akan biomolekuler, sehingga pada beberapa kelainan tiroid dapat mengalami perubahan tindakan bedah dari operatif menjadi konservatif atau radikal menjadi kurang radikal dan sebaliknya.1 Beberapa faktor resiko dapat menggolongkan kanker tiroid berdiferensiasi baik atas grup low risk & high risk, sehingga tindakan radikal hanya dianjurkan pada grup high risk. Pada kelainan tiroid yang bukan oleh keganasan, pembedahan dilakukan bila dijumpai gejala penekanan pada trakhea, gagal setelah terapi konservatif, kosmetik dan jenis tindakan bedah sesuai indikasi.2
Kata kunci: Pembedahan tiroid, kanker tiroid, indikasi, komplikasi
Abstract: The surgery of thyroid had been known for long years ,its purposed for diagnostic and therapy especially for the thyroid cancer ; the development of diagnostic tools, for example thyroid scan, USG and fine needle aspiration cytology (FNAC) had support for surgery act as a diagnostic and also molecular biology of thyroid disorders can change the surgery act from operative to conservative or radical to less radical or vice versa.1
Several risk factors can classify the differentiated thyroid cancer into low risk group and high risk group, so that radical operation only recommended for high risk group. For the non thyroid cancer, the thyroidectomy can be performed if mechanical pressure to the trachea was found, conservative treatment fail and for cosmetic concern. 2
Keywords: Thyroidectomy, thyroid cancer, indications, complications
PENDAHULUAN
Benjolan pada kelenjar tiroid merupakan
gejala yang sering ditemukan pada kelainan kelenjar tiroid , secara klinis mudah dikenal, dan sebagian besar penderira datang di poloklinik dengan keluhan benjolan di leher bagian depan . Pada dasarnya pembesaran kelenjar tiroid dapat disebabkan oleh berbagai penyakit yang tidk memerlukan tindakan pembedahan. Pembesaran kelenjar tiroid secara umum dikenal sebagai goiter.
Tindakan bedah terutama dilakukan pada kanker tiroid, dapat juga diindikasikan pada pembesaran jinak kelejar tiroid bila sudah menyebabkan penekanan pada trakea, esophagus dengan keluhan sesak nafas, rasa tercekik dan gangguan menelan.
Pada tulisan ini akan dibicarakan indikasi pembedahan pada kelainan kelenjar tiroid dan pilihan jenis operasi yang tepat .
Anatomi1
Untuk dapat melakukan tindakan pembedahan pada kelainan kelenjar tiroid dengan benar dibutuhkan pemahaman akan anatomi kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid pada ummnya terdiri dari 2 lobus yang terletak disisi trakea yang dihubungkan oleh ismus, dimana setiap lobus mendapat perdarahan dari arteri tiroidea superior di pole atas bagian medial yang berasal dari arteri karotis eksterna dan arteri tiroidea inferior di bagian tengah postero- lateral, yang merupakan cabang arteri suklavia. Sedangan darah balik yang menuju vena yugularis interna melalui 3 jalur dari pole atas, tengah dan bawah.. Aliran limf terutama ke node sentral.
Klasifikasi Goiter2
Ta b e l I.
Kla sifika si G o ite r
Simple goiter (endemic / sporadic ) Diffuse hyperplastic goitre
Nodular goiter
Toxic goiter Diffuse (Graves’ disease)
Toxic multinodular goiter Toxic solitary nodule
Neoplastic goiter Benign
Maligna
Thyroiditis Subacute (granulomatous) –
de Quervain’s
Autoimmune (Hassimoto’s)
Riedel’s
Acute suppurative
Miscellaneus Chronia bacterial infection
(e.g. TB or syphilis) Actinomycosis Amyloidosis
Dyshormonogenesis
Ta b e l II.
Fine - ne e d le a sp ira tio n d ia g no se s fo r thyro id no d ule
Be nig n Susp ic io us Ma lig na nt
Acute suppurative Follicular neoplasma papillary ca
Thyroiditis hurthle cell neoplasma follicula variant
papillary ca
Subacuta thyroiditis suspicious for papillary medullary ca
Hashimoto’s thyroiditis anaplastic ca
Nodular goiter thyroid lymphoma
Adenomatoid nodule metastatic ca
Colloid nodule
Pemeriksaan Klinis3
Penderita biasanya datang dengan keluhan adanya benjolan dileher bagian depan dapat berupa nodul tunggal, multi nodul atau diffuse, dimana bila penderita disuruh menelan akan ikut bergerak ke atas. Goiter dapat disebabkan oleh beberapa kelainan untuk diperlukan beberapa pemeriksaan.
Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk dapat mengetahui akan fungsi kelenjar tiroid dan pertanda tumor yaitu dengan memeriksa, TSH, T3, T4, Tiroglobulin dan Kalsitonin. Anatomi kelenjar tiroid dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan, foto polos leher, USG, CT Scann leher, dan MRI. Pemeriksaan tiroid scan bermamfaat bukan hanya untuk mengetahui anatomi tapi dapat juga untuk mengetahui fungsi
mepunyai ketepatan yang tinggi untuk beberapa kelainan tiroid seperti, c
koloid nodul, Ca papillari, Ca medulari, Ca anaplastik dan limfoma. Lowhagen et al; mendapatkan 2,2 % false negative, false positf tak ditemukan pada pemeriksaan aspirasi jarum halus, sedangkan Grant at al, mendapatkan false negative 0,7 %.
Simple Goiter 4
pembentuk T4. Untuk nodule tunggal tiroid yang bukan oleh karena keganasan dilakukan tindakan isthumolobektomi, sedangkan pada multinodular dilakukan tindakan subtotal thyroidectomi atau near total thyroidectomy, tapi para Ahli Bedah Endokrin menganjurkan total tiroidektomi
Beberapa Kelainan Tiroid dengan Gejala Hipertiroid 5
- Diffuse toxic goiter (Graves’ disease) - Toxic multi nodular goiter (Plummer’s) - Toxic solitary nodule
- Toxic multinodular goiter with internodular hyperplasia
- Nodular goiter with hyperthyroidism due to
exogenous iodine
- Exogenous thyroid hormone exess
- Thyroiditis (subacute and autoimmune)
Gejala Klinis pada Penderita Hipertiroid 5
1. Jantung berdebar, denyut nadi cepat sampai
gagal jantung
2. Tremor, hiperaktif, banyak keringat - Cemas, lemas dan letih
- Berat badan menurun, tak tahan panas,
muntah, mencret - Emosional
- Gangguan penglihatan
- Haid tidak teratur, mati haid
Indikasi Pembedahan pada Penderita Hypertiroid 6
1. Kekambuhan setelah terapi yang adekuat
2. Hypertiroid yang hebat dengan kelenjar
tiroid sangat besar
3. Hypertiroid yang sulit dikontrol dengan
obat anti tiroid
4. Bila kadar T4 > 70 p mol/L
Terutama pada penderita dengan usia dibawah 40 tahun.
Ada 2 pilihan operasi yang dianjurkan pada penderita hypertiroid :
1. Bilateral tiroidectomi atau near total
thyroidectomy
2. Total thyroidectomy
Beberapa Ahli Bedah Endokrine, melakukan total tiroidectomi untuk mencegah
kekambuhan dan terutama penderita dengan kelainan pada mata.
Kanker Tiroid7,8,9
Berasal dari sel epitel folikular dan para folikular, dimana type berdiferensiasi baik ; papilar 70-80%, folikular 15-20% dan HURTLE’S sel 2,-4%. anaplastik : 1-2%, sedang medular 5-9%. terapi utama adalah pembedahan kecuali pada anaplastik, dengan tujuan:
• Mengangkat tumor primer radikal
• Untuk mencegah terjadi metastase jauh dan
regional
• Memudahkan terapi metastase
• Sebagian besar penderita akan sembuh total
Hanya saja tipe pembedahan sampai saat ini masih diperdebatkan antara penganut yang radikal dan lebih konservatif dengan berbagai argumentasi. Pada golongan konservatif mengacu kepada beberapa faktor prognostik terutama pada kanker tiroid berdeferensiasi baik, tindakan radikal dilakukan pada penderita dengan resiko tinggi, tindakan operasi dapat berupa, istmolobectomi, near total tiroidektomi atau total tiroidektomi.10
Tabel III.
Arguments for more Radical Surgery For Well Differentiated Thyroid Carcinoma.
- Higher survival rate for lesion > indiameter 1,5 cm
- Lowest recurrent rate in all pasients
- Prevention of regurrent in the contralateral lobe - Reduction of the risk of developing pulmonary
metastasis
- Can be performed with the same morbidity and mortality as hemithyroidectomy
- Improved sensitivity of serum thyroglobulin as a marker for persistent or recurrent disease - Radioactive iodine can be used to detect and
treat persistent or recurrent disease.
Ta b e l IV.
A rg um e nt fo r o r a g a inst c o nse rva tive ra d ic a l surg e ry fo r we ll d iffe re ntia te d thyro id c a nc e r
C a sse s C o nse rva tive Surg e ry Ra d ic a l (to ta l) thyro id e c to m y
Risk factor
Safety
I-131
Anaplastic Cancer
20-j survival : 99% 20-j disease free >95%
Hypocalcemia Injurise RLN
Can accomplished no morbidity
-Local reccurent -Risk anaplastic <1%
-Reccurent, low risk -Small lesion
-Multifocal in > 25%- cases
-Experiented surgeon,
-Thyroid remnant ----pain -Decreased efficasy
-potensial for local reccurent -dedifferentiasion
Ta b e l V.
C o rp a riso n o f nine Diffe re nt Pro g no stic C la ssific a tio n syste m fo r we ll Diffe re ntia te d Thyro id C a rsino m a
Syste m C rite ria
EORTC Age, sex, sell type, invasi, metastase AGES Age, grade of tumor, extent size
AMES Age, metastase, extent, size
DAMES DNA ploidy, age, metastase size
MACIS Metastase, age, completeness, of resection, Invasi size
OHIO STATE Size, cervical, metastases, multiplicity, invasion, Distant metastase
SLOAN-KETTERING Age, histology, size, extension, metastases
NTCTS Size, multifocality, invasion, differentiation,
Cervical metastases, extracervical metastases
TNM Size, extention, nodal metastases, distant Metastases
Thyro id Surg e ry
Pro c e d ure s Ind ic a tio n
Isthmolobectomy Solitary Nodules
Unilateral Multinoduler disease
Subtotal Thyroidectomy Grave’s Disease Multinoduler Bilateral Plummers Disease Hassimotios Disease
Total Thyroidectomy Ca Thyroid
Grave’s Disease Multinodular Bilateral
Isthmectomy Anaplastic Ca
Komplikasi Operasi Tiroid 10
• Recurrent Larygeal Nerve Injury
• External Superior Laryngeal Nerve
Injury
• Hypoparathyroidism
• Laryngealoedema
• Bleeding --- Haematoma
• Hypothyroidism
• Hyperthyroidism
• Wound Infection
• Keloid
• Suture Granuloma
KESIMPULAN
Pembedahan pada kelainan tiroid ada berbagai jenis, dapat berupa isthumolobektomi, near total tiroidektomi atau total tiroidektomi dengan tujuan untuk mendapat terapi terbaik. Telah terjadi perubahan jenis tindakan operasi akibat beberapa metoda diagnostic, biomolekuler dan ditemukan beberapa prosedur prognostic pada kanker tiroid.
Pada tulisan ini telah dibicarakan tindakan bedah pada nodul tunggal tiroid, hypotiroid, kanker tiroid, indikasi dan komplikasi yang mungkin terjadi.9,10
DAFTAR PUSTAKA
1. Lennard TWJ.Endocrine Surgery.3rd ed.
New York : Elsevier limited ; 2006 .p. 43.
2. DeVita VT, Hellman S, Rossenberg SA.
Cancer Principles. A practice of Onkology, 7th ed. Philadelphia : Lippincott William & Wilkin; 2005.p.1502.
3. Horrison LB, Session RB, Hong, W . Head
and Neck Cancer. A Multidisiplinary Approach. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott William & Wilkin; 2004.p.715
4. Farndon, JR . Breast and Endocrine
Surgery. London: WB Saunders Company; 1997.p.35
5. Felig P, Frohman LA . Endocrinology and
Metabolisme. 4th ed. New York: Mc Graw
Hill ; 2001.p.259
6. Cady B, Rossis S. Surgery of Thyroid and
Parathyroid Gland, 3rd ed. London: WB
Saunders Company; 1991.
7. Mazza Ferri EL. Thyroid Carcinoma
Papillary and Follicular.Endocrine tumors, London: Blerlewell Scientific Publications; 1993.p. 278.
8. Cold Well CB, Sharman CD . Carcinoma
Thyroid. In: Manual of Clinical
Oncology.UICC 6th ed. Hamburg: Springer
Verlag ; 1994.
9. Pasaribu ET, Ramli M, Kuncoro; Hubungan
multifocal dengan kelompok resiko multifaktorial sistem AMES pada penderita karsinoma tiroid berdiferensiasi baik, Ropanasuri 1997; 25: 2; 23 – 8.
10. Albar ZA, Tjindarbumi D, Ramli M dkk.
