HUBUNGAN MULTIFOKAL DENGAN GROUP RISIKO MULTIFAKTORIAL SISTEM AMES PADA PENDERITA KARSINOMA TIROID BERDIFRENSIASI BAIK
EMIR T. PASARIBU Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
ABSTRAK
Karsinoma tiroid berdifrensiasi baik adalah keganasan dengan pertumbuhan yang lambat, merupakan bagian terbesar (80%) dari semua karsinoma tiroid. Penanganannya pada akhir-ahkir ini sangat dipengaruhi oleh faktor prognostik. Cady mengklasifikasi penderita karsinoma tiroid berdefrensiasi baik atas 2 golongan besar; yaitu golongan berisiko tinggi dan golongan berisiko rendah berdasarkan multifaktorial system AMES (usia, metastase jauh, ekstensi tumor dari ukuran tumor).
Dilakukan pengamatan prospektif pada 59 penderita karsinoma tiroid berdifrensiasi baik sejak 1 Januari 1996 sampai 31 Desember 1996 Di Sub Bagian Bedah Onkologi / HNB, RSUPN I)r.Cipto Mangunkusumo. Dari pengamatan didapati; 48 penderita wanita, 11 penderita pria, 4 penderita dengan metastase jauh, 6 penderita sudah di dapati invasi ekstra tiroidal 33 penderita (56%) multifokal. 17 penderita (30%) tergolong penderita berisiko tinggi dan 42 penderita (70%) golongan berisiko rendah, menurut multifaktorial sistem AMES.
Tidak didapati perbedaan yang bermakna adanya multifokal pada penderita golongan beresiko tinggi dengan pada penderita yang berisiko rendah.
Perlu kebijakan untuk tidak melakukan tindakan total tirodektomi pada semua penderita karsinoma tiroid berdifrensiasi baik.
BAB I PENDAHULUAN 1.1.Latar belakang
Karsinoma tiroid suatu keganasan yang tidak jarang ditemukan, di USA 1,5 % dari selwouh keganasan (1), sedangkan di Indonesia menurut Badan Registrasi Kanker Indonesia menempati urutan ke 9 dari 10 keganasan yang tersering ditemukan, 4,3% (2). Karsinoma tiroid sebagian besar pertumbuhannya lambat dengan morbiditas dan mortalitas yang rendah, walaupun demikian dapat mengakibatkan invasi lokal, karnbuh lokal dan juga dapat tumbuh agresif yang berakibat fatal .
Karsinoma tiroid yang pertumbuhannya larnbat digolongkan kedalam karsinoma tiroid berdifrensiasi baik yang terdiri dari, karsinoma papiler, karsinoma folikular, carnpuran keduanya dan karsinoma sel Hurthle. Sedangkan yang tumbuh agresif tergolong karsinoma tiroid berdifrensiasi buruk atau karsinoma anaplastik dan sebagian karsinoma tiroid berdifrensiasi baik, terutama penderita dengan usia diatas 50 tahun (3).
Sejak dulu terdapat kontroversi dalarn penanganan karsinoma tiroid berdifrensiasi baik masih kontroversi, tapi akhir-akhir ini penanganannya pada banyak senter sudah berdasarkan pada faktor prognostik. Ada berbagai klasifikasi dan staging yang telah dikemukakan sebagai penuntun bagi para klinisi untuk mengidentifikasi variabel prognostik yang utama, antara lain : AMES (usia,metastase ,ekstensi dan ukuran tumor) dikemukakan oleh Cady dan Rossi dari Lahey klinik,
AGES (usia, grade rekan di Mayo klinik, TNM (besar tumor, limph node regional dan metastase) dari UICC dan EORTC oleh Byar dan rekan (3,4,5,6,7).
1. 2 Rumusan masalah.
Penanganan bedah pada karsinoma tiroid berdifrensiasi baik masih kontroversi ,terutama dalam hal jenis dan luasnya tindakan bedah yang dilakukan. Total tiroidektomi merupakan tindakan yang sering dianjurkan sejak dulu, untuk mencegah terjadinya kekambuhan lokal dan memperpanjang ketahanan hidup dengan asumsi 30 -40 % karsinoma tiroid adalah multifokal.(8). Berdasarkan pada konsep diatas pada saat ini protokol penanganan karsinoma tiroid berdiferensi baik di Sub Bagian Bedah Onkologi, Bagian Bedah FKill / RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo adalah total tiroidektomi.
Namun akhir akhir ini dengan dikemukakan adanya faktor prognostik, tindakan total tiroidektomi hanya dilakukan pada penderita dengan prognosa buruk seperti pada, karsinoma papiler atau folikular tiroid yang telah mengadakan invasi lokal ke jaringan sekitarnya, multi fokal, bilateral limph node metastase dan telah bermetastase jauh (1,4,9,10). Untuk itu perlu perumusan bagaimana hubungan multi fokal pada karsinoma tiroid berdifrensiasi baik dengan penderita golongan berisiko tinggi menurut group risiko multifaktorial sistem AMES di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo ( lndonesia ).
1.3. Tujuan penelitian.
Secara umum untuk mendapatkan gambaran penderita karsinoma tiroid berdifrensiasi baik selama 1 tahun di RSUPN-CM, dan secara kusus :
1. Insidens multifokal pada karsinoma tiroid berdifrensiasi baik.
2. Gambaran komposisi penderita karsinoma tiroid berdifrensiasj baik berisiko rendah dan berisiko tinggi.
3. Mencari hubungan multifokal pada karsinoma tiroid berdifrensiasi baik dengan group berisiko tinggi dan group berisiko rendah menurut multifaktorial system AMES.
1.4. Manfaat penelitian.
Data data yang diperoleh dapat menjadi pertimbangan untuk penyusunan strategi penanganan atau tindakan bedah pada penderita karsinoma tiroid berdifrensiasi baik di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
.
1.5.Ruang lingkup penelitian.
Penelitian ini mencakup data data : ¾ Usia dan jenis kelamin penderita
¾ Pemeriksaan fisik, status lokal dan metastase jauh.
¾ Pemeriksaan saat operasi, besar tumor dan ektensi kejaringan sekitarnya. Pemeriksaan histopatologi, jenis histologi , multifokal dan ekstensi tumor
B AB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN II. Karsinoma tiroid berdifrensiasi baik.
Ada berbagai jenis karsinoma tiroid yang pada dasarnya ditentukan dari asal sel yang berubah menjadi ganas. Sebagian besar karsinoma tiroid berasal dari sel folikel seperti , karsinoma papiler, karsinoma folikuler, karsinoma campuran papiler dan folikuler, karsinoma sel hurtlhe dan karsinoma anaplastik. Karsinoma meduler berasal dari sel parafolikuler atau C sel.
Ada yang berasal dari jaringan penunjang biasanya sarkoma dan limpoma.(tabel 1).Yang dimaksud dengan karsinoma tiroid berdifrensiasi baik adalah suatu terminologi yang mencakup karsinoma papiler tiroid dengan seluruh variannya, karsinoma folikuler dan karsinoma sel hurthle (8,10 ).
Karsinoma papiler tiroid, merupakan karsinoma tiroid yang tersering ditemukan 70 -80 %, dapat dijumpai pada semua usia dengan distribusi usia tertinggi pada dekade ketiga dan keempat , dimana wanita tiga kali lebih sering dari pada pria. Sifat tumbuhnya lambat, tapi cepat bermetastase ke kelenjar getah bening. Karenanya pada beberapa penelitian metastase ke kelenjar getah bening telah ditemukan 70 -80% pada saat diagnosa ditegakan , terutama pada usia muda (11,15) dan tidak jarang kelenjar getah bening terlebih dahulu ditemukan sedangkan kelenjar tiroid tidak membesar(20). Occult karsinoma papiler tiroid sering ditemukan, biasanya dengan ukuran lebih kecil dari 1,5 cm atau ditemukan secara kebetulan. Suatu pengamatan otopsi usia lanjut didapati occult karsinoma papiler 35 % (9,13,14,16).
1.6. Hasil yang diharapkan.
Multifokal cenderung ditemukan lebih sering pada penderita karsinoma tiroid berdifrensiasi baik dengan berisiko tinggi atau golongan penderita dengan prognosa jelek menurut group resiko multifaktorial system AMES
Karsinoma papiler tiroid juga sering ditemukan pada daerah dengan makanan mengandung jodium yang tinggi dan penderita semasa kanak- kanak pernah mendapat radiasi ekterna pada didaerah kepala dan leher. Karsinoma papiler tiroid juga mempunyai keistimewaan yaitu sering multifokal 30-40 % dan 90 % prognosanya baik.
Karsinoma folikular tiroid, 10- 15 % karsinoma tiroid , sering ditemukan pada usia dekade ke 5 dan 6 dan biasanya modul tunggal. Penyakit ini cenderung menurun pada daerah endemik goiter sejak adanya penarnbahan garam jodium pada makanan. Jarang bermetastase ke kelenjar getang bening regional tapi cenderung menginvasi pembuluh darah dan menyebabkan metastase ke paru, tulang dan otak. Tanpa tindakan operasi, diagnosa sulit ditegakkan, karena diagnosa dapat ditegakkan bila ditemukan adanya invasi set kedalam pembuluh darah dan kapsul. Karsinoma set Hurthle mempunyai sifat- sifat yang sama dengan karsinoma folikular dan sering ditemukan pada usia dekade ke 5 dan 7. Multifokal pada karsinoma folikular tiroid pada banyak kepustakaan tidak dijelaskan keberadaan. Shah (10) pada pengamatannya mendapatkan multifokal pada karsinoma folikular tiroid 12 %, ( 24 dari 200 penderita karsinoma folikular tiroid )
Tabel 1. Incidence and clasifications of Malignant Tumors of the Thyroid Gland (Disadur dari kepustakaan 8)
Incidence
(%) Tumor Type
1.Well Differentiated thyroid carcinoma
A. Papilallry or Mixed Papillary Fallicular carcinoma 70 1. Good prognosis variant of papillary
Micropapilary
Encapsulated
Solid
Follicular
5 2. Poor prognosis variant of papillary Tall cell Columnar Diffuse sclerosing Insular 15 B. Follicular carcinoma Hurtle cell
5 II. Carcinoma of the Parafollicular C cell (Medullary)
<5 III. Undifferentiated (Anaplastic) Rare IV. Other
A. Sarcoma B. Lymphoma C. Metastatic tumor
II 2.Multifokal.
Pernyataan multifokal sebagai multisetris atau metastase intra tiroid masih diperdebatkan sampai saat ini. Multifokal ditemukan tergantung kemampuan ahli patologi dalam menterjemahkan adanya beberapa lesi keganasan intra tiroid secara mikroskopis pada sediaan tiroid yang diperiksa. Bagaimanapun pada pemeriksaan histopatologi rutin ditemukan hanya sepertiga dari yang sebenarnya, multifokal 30-45 % (8,14).
Multifokal sering ditemukan pada karsinoma papiler yang desebabkan oleh radiasi eksterna, pada penyakit-penyakit yang bersifat familier seperti pada sindroma Gardners dan penyakit Grave. Carcanciu dan rekan (15), mengemukakan karsinoma papiler tiroid multifokal pertumbuhannya lebih agresif, lokal invasif dan cenderung bermetastase jauh.
II 3. Multifaktorial sistem AMES.(4).
Cady.B daD rekan, mengadakan pengamatan retrospektip di Lahey klinik terhadap 940 penderita karsinoma tiroid berdifrensiasi bail sejak tabun 1931 sampai tahun 1980. 684 (73%) karsinoma papiler dan 256 (27%) karsinoma folikuler yang dibedakan atas 2 priode yaitu priode 1931 -1960 dan priode 1961 -1980. Didapati angka kekambuhan dan kematian, priode pertama 20 % dan 11 % dan priode kedua 10% dan 6%. Angka kematian pada karsinoma folikular ternyata 2 ka1i karsinoma papiler. Dilakukan uji univarian dari beberapa prognostik faktor, antara lain : tipe histologi, invasi lokal, metastase kelenjar getah bening, besar tumor, jenis kelamin dan usia, ternyata faktor yang sangat berpengaruh adalah usia dan jenis kelamin.
Selanjutnya dilakukan uji multivarian ternyata faktor prognostik utama yang saling berpengaruh adalah usia, metastase jauh, ekstensi tumor dan besar tumor
(AMES). Selanjutnya berdasarkan keempat faktor tersebut penderita karsinoma tiroid berdifrensiasi baik dapat digolongkan kedalam dua kelompok yaitu kelompok berisiko rendah dan berisiko tinggi.
Tabel 2. Risk group definitions (1941 – 1980) multifaktorial sistem: AMES. (Disadur dari perpustakaan 4)
Low risk group.
All younger patiens without distand metastase Men less than 41 years
Women less than 51 years All older patients with
Intra thyroidal papillary cancer or minor tumor Capsular involment follicular carcinoma and Primery carcinoma less than 5 cm in diamater and No distant metastase.
High risk group.
All patients with distant metastases
All younger patient with follicular carcinoma with Mayor capsular involvement.
All older patients with
Extrathyroidal papillary carcinoma or major tumor Capsular involvement follicular carcinoma and Primary carcinoma 5 cm in diameter or larger
Regardless of extent of disease.
BAB III Metodologi III.1.Desain penelitian.
Jenis penelitian adalah studi cross sectional dengan subjeknya adalah penderita karsinoma tiroid berdifrensiasi baik yang dibuktikan dengan pemeriksaan istopatologi dan semua penderita dilakukan tindakan total tiroidektomi . Data diambil secara rospektif, pada seluruh penderita yang dirawat di Sub Bagian Bedah Onkologi / HNB, FKUI- RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo sejak 1 Januari 1996 sampai 31 Desember 1996 dan dicatat dalam format yang telah disediakan terlebih dahulu.
( Lampiran )
III.2. Operasionalisasi.
Data-data yang dicatat mencakup, usia dan jenis kelamin penderita, ukuran masa tumor, jenis histopatologi, ektensi tumor kejaringan sekitarnya, ada tidaknya metastase. Jauh dan lokasi metastase, serta adanya multifokal. Usia dibedakan berdasarkan kelompok umur. Usia muda dinyatakan bila pria berusia dibawah 41 tahun dan wanita berusia dibawah 51 tahun. Usia lanjut dinyatakan bila pria berusia diatas 41 tahun dan wanita berusia diatas 51 tahun. Ukuran tumor, pengukuran dilakukan terhadap jaringan tiroid hasil dari tindakan operasi di bagian patologi anatomi dengan mengukur diameter terpanjang dan menggunakan ukuran dalam milimeter sebelum jaringan diformalin. Ektensi tumor, diamati sejak prabedah
seperti adanya perobahan suara, gangguan menelan, sesak nafas atau kelainan pada kulit sewaktu operasi diamati adanya invasi secara makroskopis ke otot trachea, nervus rekuren dan jaringan sekitamya serta pasca operasi dilakukan pemeriksaan histopatologi. Metastase disini yang dirnaksud adalah metastase jauh dengan rnelakukan pemeriksaan fisik yang cermat pemeriksaan foto thorak dan foto tulang bila diduga ada metastase. Variabel tergantung, multifokal dinyatakan bila ahli patologi menemukan adanya lesi keganasan lebih dari satu secara mikroskopis pada sediaan jaringan tiroid dan diyakini setiap lesi tidak berhubungan satu dengan lainnya. Pemeriksaan dilakukan oleh ahli patologi di bagian patologi anatomi FKUI / RSCM dengan membuat irisan tiap 2 -3 mm dan sebanyak 10 -20 slide setiap penderita, tergantung dari besarnya tumor dan slide yang diambil terutama pada daerah yang mencurigakan. Variabel bebas, kelompok berisiko tinggi dan berisiko rendah didefinisikan sesuai dengan multifaktorial sistem AMES (tabel 2). Berisiko rendah dinyatakan pada, semua penderita usia muda tanpa adanya metastase jauh, semua penderita usia lanjut dengan ukuran tumor dibawah 5 cm dan lesi keganasan intra kapsular. Berisiko tinggi dinyatakan pada, semua penderita dengan metastase jauh, penderita karsinoma folikular yang telah menginvasi seluruh kapsul dan penderita usia lanjut dengan besar tumor lebih dari 5 cm atau masa tumor telah mengadakan invasi lokal.
III.4. Analisa data
Dengan menggunakan tabel 2 x 2 dan menghitung ratio prevalens untuk mendekatkan resiko relatif. Juga dihitung nilai interval kepercayaan.
multifokal multifokal (+) (-) berisiko tinggi A B berrisiko rendah C D
BABIV HASIL
Sejak 2 Januari 1996 sampai dengan tanggal 31 Desember 1996 didapati 74 penderita karsinoma tiroid berdifrensiasi baik yang dirawat di Sub bagian Bedah Onkologi, Bagian Bedah FK UI / RSCM dan dilakukan tindakan operasi. ternyata jumlah penderita yang dilakukan tindakan total tiroidektomi hanya 59 kasus yang terdiri dari 48 kasus wanita dan 11 kasus pria. (ube13 ). 1 penderita pria berusia dibawah 41 tahun dan 10 penderita berusia diatas 41 tahun, 45 penderita waniu kurang dati 51 tahun dan 6 penderita diatas 51 tahun. 42 penderita dengan nodul tunggal dan 17 penderita dengan nodul ganda. Jenis histologi yang ditemukan, karsinoma papiler variant folikuler 46 kasus, karsinoma papiler 13 kasus sedangkan jenis folikuler dan hurtle sel tidak ditemukan. Ukuran tumor dengan diameter diatas 5 cm ditemukan 39 kasus dan 20 kasus dengan ukuran dibawah 5 cm. Multifokal ditemukan pada 31 penderita sedangkan 27 penderita lainnya tidak ditemukan multi fokal. Dari 59 kasus dijumpai 4 kasus dengan metastase jauh, 3 penderita dengan metastase di paru' dan 1 penderita didapati metastase pada tulang parietal klavikula dan maksila. 6 penderita (10%) ditemukan ekstensi ektra kapsular, 3 penderita ekstensi ke trachea, 3 penderita ekstensi ke strep muskle dan 2 penderita ke kulit. Dengan menggunakan multifaktorial sistem AMES dari 59 penderita , 17 penderita termasuk golongan berisiko tinggi dan 42 kasus golongan berisiko rendah. Pada penderita yang berisiko tinggi, ternyata 12 penderita dengan multifokal sedangkan pada yang berisiko rendah 21 penderita multifokal. (tabel 4 ).
Tabel 3. Distribusi variabel kasus.
Variabel jumlah
Kelamin dan usia :
Pria kurang 41 tahun 1
lebih 41 tahun 10
wanita kurang 51 tahun 42
lebih 51 tahun 6 Basar tumor : kurang 5 cm 20 lebih 5 cm 39 Jenis histologi : papiler 13
papiler variant folikuler 46
folikuler - hurtle sel - Metastase : ada 4 tidak ada 55 Ekstensi lokal : ada 6 tidak ada 53 Miltifokal : ada 33 tidak ada 26
Tabel 4.Analisa variabel risiko dan multifokal.(MF). MF(+) MF(-)
Risiko tinggi 12 5
Risiko rendah 21 21
Dengan menggunakan tabel 2 x 2 ini didapat : Risiko relatif : 1,41 dan interval kepercayaan 95 % : 0,92 – 2,17.
BAB V DISKUSI
Dari tabel 3 terlihat. penderita wanita lebih benyak dari pria , dengan umur rata rata pria lebih lanjut dari penderita wanita dan hasil ini tak jauh berbeda dengan kepustaan lainnya (4,6,8,10). Shah J.P (10); pada pengamatannya mendaparkan usia rata rata penderita pria lebih tinggi dari penderita wanita, pria 46 tahun dan wanita 42 tahun dan menyatakan usia merupakan faktor prognotik utama yang mempengaruhi survival, ini terlihat bahwa risiko kematian karena kanker pada penderita berusia 50 -60 tahun 270 % lebih tinggi dari penderita berusia kurang 50 tahun, penderita berusia 60- 70 tahun 240 % lebih tinggi dari penderita berusia dibawah 50 tahun dan penderita berusia lebih 70 tahun 710 % lebih tinggi dari penderita berusia kurang 50 tahun. Coburn M.C (16); pada pengamatannya mendapatkan peningkatan risiko dengan bertambahnya usia dimana survival 10 tahun untuk golongan usia 20 -50 tahun 92 %, golongan usia 50-60 tahun 77 %.dan golongan usia lebih 70 tahun 48 %. Pengaruh jenis kelamin terhadap prognostik masih kontroversi sampai saat ini. Sebagai mana pada pengamatan Shah J.P, jenis kelamin pada pengamatan multivariant terlihat sebagai faktor protektif tapi pada pengamatan multivariant faktor jenis kelamin pengaruhnya sangat lemah. Hal ini juga terlihat pada TNM system UICC / AJCC dan system skoring dari Mayo klinik AGES / MACIS, dimana jenis kelamin tidak tercantum sebagai faktor prognostik. Ini sangat berbeda dengan skating yang dikemukaan oleh Cady dan kawan kawan dari Lahey klinik yang mengemukakan jenis kelamin sangat berpengaruh dan tergambar pada batasan usia yang berisiko tinggi, pria 41 tahun sedangkan wanita 51 tahun (tabel 2 ). Mengenai batasan usia juga belum ada keseragaman sebagaimana terlihat Shah JP, TNM system UICC/ AJCC pada usia 45 tahun sedangkan Hay dari Mayo klinik 40 tahun.
Metastase jauh yang ditemukan pada pengamatan ini ada 4 penderita (6,5 %), dan metastase ditemukan saat pertama kali penderita dicurigai sebagai penderita karsinoma tiroid yaitu dengan pemeriksaan klinis dan foto thorak. Lokasi metastase yang ditemukan, penderita pada paru - paru dan 1 penderita pada tulang parietal, tulang maksilla dan tulang klavikula dan ini sesuai dengan predileksi untuk teljadinya metastase jauh pada karsinoma tiroid berdifrensiasi baik.Untuk mendapatkan metastase jauh karsinoma tiroid berdifrensiasi baik saat diagnosa ditegakkan sarananya masih terbatas pada anamnesa, pemeriksaan fisik dan foto thorak, pada kepustakaan dinyatakan diagnosa jauh yang terdeteksi hanya 40 -65 % (17). Metastase jauh merupakan faktor prognostik yang utama tak dapat dipungkiri lagi sebagai mana terlihat dari semua system skoring (1,3,4,5,6.7.10).
Ekstensi tumor, sebagaimana kreteria yang dikemukakan oleh Woolners untuk karsinoma papiler ialah bila massa tumor telah menembus kapsul dan menginvasi jaringan sekitarnya seperti, otot, trachea, n rekuren laringeus, taring, paring dan
oesopagus. Sedangkan untuk karsinoma folikuler bila sebagian besar kapsul telah diinvasi oleh massa tumor. Invasi ektra kapsuler dapat diketahui bila ditemukan adanya paralisis pita suara yang dikenali adanya gangguan suara, perlekatan pada trachea atau telah menembus trachea sehingga massa tumor dapat terlihat intra luminer dan ada perlekatan ke kulit. Pada tulisan ini kami menemukan 6 penderita (10%) dari 59 penderita karsinoma tiroid berdifrensiasi baik telah mengadakan invasi ke trachea 3 penderita, ke otot 3 penderita dan ke kulit 2 penderita. Insiden terjadinya invasi ekstra tiroidal pada beberapa kepustakaan sangat bervariasi, yang terkecil dilaporkan 1% dan yang terbesar 38,5 %, biasanya berkisar 4 -16 %(18). Mc Conahey dan kawan kawan 1986, menyatakan invasi pada karsinoma papiler tiroid sangat berpengaruh untuk terjadinya, regional metastase, kekambuhan loka!, terjadinya metastase jauh dan mortalitas.
Pernyataan ini dapat kita lihat pada system TNM UICC / AJCC, sekor AGES / MACIS, pengamatan Shah J.P dan juga pada AMES yang mencantumkan lokal invasi sebagai satu faktor prognostik. Pada AMES, invasi ekstra tiroidal berpengaruh bila ditemukan pada penderita dengan usia berisiko tinggi (tabel 2), pemyataan ini didukung oleh pengamatan Anderson P.E (19), bahwa invasi ektra tiroidal pada penderita berusia kurang dari 45 tahun tidak mempengaruhi survival bila diikuti dengan tindakan operasi yang adekwat. Ada beberapa pengamatan pengaruh invasi ekstra tiroidal terhadap survival, Hay mendapatkan survival 20 tahun pada penderita karsinoma tiroid intra tiroidal 98 % sedangkan ekstra tiroidal 28 %. Anderson P.E pada pengamatannya selama 30 tahun pada. 79 penderita invasi ekstra tiroid mendapatkan survival 29 % dan kekambuhan lokal 64 %.Cody dan Shah J.P. mendapatkan survival 15 tahun pada 32 penderita invasi ekstra tiroid 64 %.
Besar tumor .fuga merupakan satu prognostik faktor yang perlu diperhatikan, hal ini terlihat bahwa pada semua system multifaktorial besar tumor dicantumkan dan survival akan menurun bila tumor bertambah besar. Pada pengamatan, kami temukan 20 penderita dengan ukuran tumor kurang dari 5 cm dan 39 penderita dengan ukuran lebih dari 5 cm. 15 penderita dengan ukuran tumor lebih dari 5 cm termasuk kedalam golongan berisiko tinggi (AMES). Batasan ukuran tumor yang digunakan sampai saat ini masih belum ada keseragaman, ini terlihat pada Shah JP dan system staging TNM dengan batasan 4 cm, sedangkan Cady, pada AMES dengan batasan 5 cm dengan memperhitungkan faktor usia. Dari hasil pengamatan kami tehadap 59 penderita karsinoma tiroid berdifrensiasi baik dan membuat klasifikasi sesuai dengan multifaktorial sistem AMES (tabel 2) didapatkan 42 penderita masuk golongan berisiko rendah dan 17 penderita (30%) masuk golongan berisiko tinggi. Dari 17 penderita golongan berisiko tinggi ternyata terdiri dari wanita 7 penderita dengan usia lebih dari 51 tahun dan 10 penderita pria dengan usia lebih 41 tahun, 15 penderita dengan ukuran tumor lebih 5 cm, 4 penderita dengan metastase jauh dan 6 penderita ekstatiroidal.
Multifokal didapat pada 33 penderita (56 %) dari 59 penderita karsinoma tiroid berdifrensiasi baik yang kami amati dan angka ini lebih tinggi dari angka kepustakaan 30- 40 %, ini dapat diterima karena pada pengamatan dilakukan pemeriksaan yang lebih menjurus untuk mencari multifokal dengan membuat slide lebih banyak dan irisan yang lebih tipis, ini sesuai dengan kepustakaan (14.15). Shah J.P, pada pengamatannya mendapatkan multifokal pada karsinoma papiler 18 % dan pada karsinoma folikular 12 % dan dinyatakan juga pemeriksaan ini tidak rutin dilakukan. Dari 33 penderita multifokal telah dirinci ternyata 12 penderita berada pada golongan penderita bcrisiko tinggi dan 21 penderita berada pada golongan penderita berisiko rendah (tabel 4). Dari tabel tabel 4 kami coba untuk mencari hubungan multifokal dengan penderita berisiko tinggi ternyata didapati kemungkinan multifokal pada penderita berisiko tinggi 1,4 kali daripada penderita berisiko rendah tapi tidak terbukti secara statistik.
Hanya saja pernyataan apakah multifokal merupakan salah satu faktor prognostik sampai saat ini belum jelas. Cady dan Shah J.P bahwa multifokal bukanlah suatu faktor prognostik dan tidak mempunyai arti klinik walaupun ditemukan, tindakan operasi yang akan dilakukan tidak dipengaruhi (4,10). Carcangiu M.L (16), pada pengamatannya mendapatkan multifokal pada karsinoma papiler tiroid 21,9% dimana multifokal adalah merupakan satu faktor prognostik yang berpengaruh akan timbulnya regional dan distant metastase serta disease free interval.
B AB VI KESIMPULAN
1. lnsiden muitifokal didapat pada 33 penderita ( 56% ).
2. Penderita berisiko tinggi menurut muitifaktorial sistem AMES didapati pada 17 penderita ( 30% dan laki-laki lebih cenderung berisiko tinggi dibandingkan wanita.
3. Tidak didapati hunbungan yang bennakna akan adanya multifokal pada penderita berisiko tinggi dibandingkan panderita berisiko rendah menurut multifaktorial sistem AMES.
4. Disamping itu dari kasus-kasus yang diteliti ditemukan : c. Penderita wanita lebih dari pria.
d. Metastasejauh didapati pada 4 penderita (6,5%). e. Tumor ekstratiroidal didapati pada 10 penderita (10%). Saran
1. Untuk mendapatkan hasil yang lebih dapat dipercaya perlu pengamatan lanjutan. 2. Perlu penilaian ulang untuk melakukan tindakan total tiroidektomi pada semua
penderita karsinoma tiroid berdifrensi baik, mengingat sebagian besar kasus tergolong pada yang berisiko rendah menurut multifaktorial sistem AMES.
DAFTAR KEPUSTAKAAN
1. Gagel.RF, Goepfert H , Callender DL .: Changing concepts in the pathogenesis and management of thyroid carcinoma, A Journal of the American cancer society, 1996, 46, 261 -79.
2. Ramli M , Karnajaya .: Penatalaksanaan karsinoma tiroid di Bagian Bedah, Sub bagian bedah Onkologi HNB FK UI / RSCM , Keganasan kulit , Kepala dan Leher. PIT VI Peraboi, Badan penerbit Universitas Diponogoro, Semarang, 1991, 185 -201.
3. Dulgeroff AJ, Hershman JM .: Medical therapy of the differentiated thyroid carsinoma , Endocrine review, Agust, Vol 15, 1994, 500 –12
4. Cady B, Rossi RL, :Surgery of the Thyroid and Parathyroid gland, 3 Ed , W B Saunders, 1991, 139 -150.
5. Love RR,: Manual of clinical oncology, UICC, 6 th Ed, Springer Verlag, 1994 . 6. Davis NL, Bugis PS, Mc Gregor GI,: An Evaluation of prognostic scoring systems
on patiens with follicular thyroid cancer, Amr .T.Surg, 1995, 170,476 -80.
7. Hermanek P, Gospadarowiez MK, Henson DE,: Prognostic faktor in cancer UICC, Springer, 1995, 28 -34. .
8. De Vita V T Jr, Hellman S, Rosenberg SA,:Cancer principles and practice of oncology 4 Ed J B Lippincot, Philadelphia, 1993, 1333 -52
9. Jonnes N, Robinson B, Delbaige L,: The aetiology, investigation and management of surgical disorders of the thyroid gland, Aust N Z, J Surg, 1996, 66, 481 -90. 10. Shah JP, Loree TR, Dharker D,: Prognostic faktor in differentiated carcinoma of
the thyroid gland ,Amr J Surg, 1992, Vol 164, 62 -5.
11. Park C, Park B, Min J,: How to u'eat papillary carcinoma of the thyroid, Asian J Surg, 1994,17,96-101.
12. Tores J, Votapo RD, Power EO,: Thyroid cancer, survival in 148 cases followed for 10 years or more, Cancer, 1985, 55, 2298 -304.
13. Harach HR, l-ranssila KO, Wasenius V,: Occult papilary carcinoma of the thyroid, Cancer, 1985, 56, 531 -38.
14. Mazzaferri L E, Samaan BA, : Endocrine tumor, fist Ed, Blackwen,1993, 178 - 323.
15. Carcangiu ML, Zampi 0, Pupi A,: Papillary carcinoma of the thyroid, cancer, 1995, 55, 805 -27.
16. Coburn M, Teates D, Wanebo HJ,: RecUJTent thyroid cancer, Role of surgery versus radioacfure iodine (1131 ), AnnSurg, 1994,219, 587 -95.
17. Tielens ET, Sherman SI, I-Iruban RH, :Follicular variant of papillary thyroid carcinoma, Cancer, 1994, 73, 424 -31.
18. Har EI G,: Lacally aggresive differentiated thyroid cancer, Proceeding of the 4
International confrence Head and Neck cancer, .Tuli 26 -Agust. 1, 1996, vol 4,Toronto .
19. Anderson PE, Kinsella J, Loree TR, : Differentiated carcinoma of the thyroid with extrathyroidal extension, Amr J Surg, 1995, 170, 467 -70.
20. Noguchi M, Katev N, Miya7..aki 1,: Controversies in the surgical management of differentiated thyroid carcinoma, Int Surg, 1996, 81, 163-7.
