Konfirmasi Umbilical Coiling Index dengan Penilaian skoring
Makroskopis Plasenta dan Skoring Mikroskopis Maturitas Vili
T E S I S
O L E H :
Esther RD Sitorus
No. Registrasi : 18.260
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Konfirmasi Umbilical Coiling Index dengan Penilaian skoring
Makroskopis Plasenta dan Skoring Mikroskopis Maturitas Vili
T E S I S
O L E H :
Esther RD Sitorus
No. Registrasi : 18.260
Diajukan untuk melengkapi persyaratan untuk mencapai
Keahlian dalam bidang Patologi Anatomi pada
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Konfirmasi Umbilical Coiling Index dengan Penilaian skoring
Makroskopis Plasenta dan Skoring Mikroskopis Maturitas Vili
T E S I S
Oleh :
dr. Esther R. D. Sitorus
No. Reg : 18260
DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
ABSTRAK
Konfirmasi Umbilical Coiling Index dengan Penilaian Skoring Makroskopis
Plasenta dan Skoring Mikroskopis Maturitas Vili
Esther RD Sitorus
1, Gani W. Tambunan
1, Joko S. Lukito
1,
Djafar Siddik
2, A. Harkingto Wibisono
11. Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran USU
2. Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran USU
Latar belakang. Penelitian mengenai tali pusat masih sedikit dilakukan di
Indonesia. Tampilan Tali pusat dan Plasenta merupakan perwakilan untuk
menduga masa depan bayi yang dilahirkan hidup ataupun bukti penyebab kematian
bayi yang dilahirkan mati. Penelitian ini dilakukan untuk mendapatkan nilai index
putaran tali pusat dan mendapatkan gambaran makroskopis plasenta dan histologi
vili-vili plasenta melalui skoring maturasi vili sesuai dengan UCI yang didapat.
Metoda. Melakukan penelitian dari Ibu yang akan melahirkan tanpa penyulit,
dengan mencari
Umbilical Coiling Index
dan dikonfirmasi dengan skoring
makroskopis menurut
Scott and Jordan
dan skoring mikroskopis menurut
Bernieschke et.al
. Jenis penelitian ini adalah penelitian deskriptif analitik dengan
pendekatan
cross sectional
. Pengumpulan data pada penelitian dengan disain ini
dilakukan sekaligus pada satu saat (
point time approach
). Untuk statisik yang
dipergunakan adalah t-test, dan analisis korelasi multi varian.
Hasil.
Dari 48 sampel yang diukur, diperoleh rata-rata UCI 0.32±0.08. Rata-rata
UCI yang diperoleh dalam penelitian ini ternyata lebih tinggi dibandingan rata-rata
UCI yang pernah diteliti. Secara makroskopis diperoleh bahwa seluruh plasenta
yang diamati berada pada skor < 5 yang berarti seluruh plasenta adalah normal.
Secara mikroskopis diperoleh dominasi terminal vili pada seluruh sediaan jaringan
preparasi diikuti oleh matur intermediate vili.
Kesimpulan. Uji statistik yang dilakukan terhadap maturasi vili dengan UCI tidak
memperoleh nilai yang bermakna. Hal ini sesuai dengan harapan peneliti, bahwa
UCI yang diambil adalah dari kehamilan tanpa penyulit, sehingga dapat dipastikan
bahwa maturasi vili sesuai dengan perkembangan normalnya, tetapi ada
kecenderungan yang mempengaruhi nilai UCI pada keadaan beberapa keadaan.
Kata-kata Kunci.
Umbilical coiling index
, Skor Scott dan Jordan, Skor Maturasi
Vili
ABSTRACT
Confirmation Of Umbilical Coiling Index With Macroscopics Placenta
Scoring And Microscopics Villous Maturation Scoring
Esther Rd Sitorus
1, Gani W. Tambunan
1, Joko S. Lukito
1,
Djafar Siddik
2, A. Harkingto Wibisono
11. Pathology Anatomic Department-Medical Faculty USU
2. Obstetric and Gynaecology Department-Medical Faculty USU
Objective. To find out the Umbilical Coiling Index and its relation with
macroscopics placenta and microscopics of villous maturation.
Methods. 48 samples were examined. Statistical analysis was done by t-test and
multi varian correlation analytic.
Result. The mean of UCI was UCI 0.32±0.08. Mean of UCI was found more higher
than prior study. Grossly all the placentas scoring were <5 and it’s a normal
condition of placenta. Microscopics found domination of villous terminal within the
tissue and followed by mature intermediate villous.
Conclusions. No statistical significance was seen between the UCI and scoring of
placenta and villous maturation. The research show tendention from several
condition that effecting the UCI.
Key Words. Umbilical coiling index, Scott and Jordan Scoring, Villous
Maturation Scoring
HALAMAN PENGESAHAN
Penelitian ini disetujui oleh
Pembimbing :
Prof. Dr. Gani W. Tambunan, Sp.PA(K) ………
Pembimbing I
Tgl. Oktober 2010
Dr. H. Joko S. Lukito, Sp. PA ...
Pembimbing II
Tgl. Oktober 2010
Penyanggah :
Dr. H. Soekimin, Sp. PA
...
Dr. H. Delyuzar, Sp. PA
...
Judul Tesis
:
Konfirmasi Umbilical Coiling Index dengan
Penilaian skoring Makroskopis Plasenta dan
Skoring Mikroskopis Maturitas Vili
Nama
:
Esther Reny Deswani Sitorus
No. Register
:
18.260
Program Studi :
Program
Pendidikan Dokter Spesialis Patologi
Anatomi.
TESIS INI TELAH DIPERIKSA DAN DISETUJUI OLEH :
PEMBIMBING I
Prof. Dr. Gani W. Tambunan, SpPA (K)
NIP. 130 279 484
PEMBIMBING II
Dr. H. Joko S. Lukito, SpPA
NIP. 19460308 197802 1 001
Ketua Program Studi PPDS I
Kepala Departemen
Departemen
Patologi
Anatomi
Patologi Anatomi FK USU
PERNYATAAN
Konfirmasi Umbilical Coiling Index dengan Penilaian skoring
Makroskopis Plasenta dan Skoring Mikroskopis Maturitas Vili
TESIS
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam Tesis ini tidak terdapat karya yang
pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi,
dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang
pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu
dalam naskah ini dan disebutkan dalam Daftar Pustaka.
Medan, Oktober 2010
LEMBAR PANITIA UJIAN
Judul Tesis
:
Konfirmasi Umbilical Coiling Index dengan
Penilaian skoring Makroskopis Plasenta dan
Skoring Mikroskopis Maturitas Vili
Telah diuji pada
Hari / Tanggal
: Selasa, Oktober 2010
Pembimbing
: Prof. Dr. Gani W. Tambunan, SpPA (K)
Dr. H. Joko S. Lukito, SpPA
Prof. Dr. Djafar Siddik, Sp. OG(K)
Dr. A. Harkingto Wibisono, Sp. PA
Penyanggah
: Prof. Dr. H.M. Nadjib Dahlah Lubis, SpPA(K)
Dr. Joko S. Lukito, SpPA
UCAPAN TERIMA KASIH
Segala puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah Bapa Yang Maha
Kuasa dan anakNya Tuhan Yesus Kristus Juruslamatku, berkat kasih dan
karunia-Nya penulisan tesis ini dapat diselesaikan untuk memenuhi salah satu syarat untuk
memperoleh keahlian dalam bidang Patologi Anatomi. Penulis menyadari bahwa
tesis ini masih jauh dari sempurna, namun demikian besar harapan penulis kiranya
tulisan sederhana ini dapat bermanfaat dalam menambah perbendaharaan bacaan
khususnya tentang :
KONFIRMASI UMBILICAL COILING INDEX DENGAN PENILAIAN
SKORING MAKROSKOPIS PLASENTA DAN SKORING MIKROSKOPIS
MATURITAS VILI
Dengan selesainya laporan penelitian ini, perkenankan penulis menyampaikan
rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang
terhormat:
Rektor Universitas Sumatera Utara dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara atas kesempatan yang telah diberikan kepada penulis untuk
mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Fakultas Kedokteran USU
Medan dan juga atas bantuan materi dalam masa pendidikan dan penelitian ini.
Prof. Dr. T. Bahry (Pak De) Anwar., SpJP(K), atas dukungan yang telah diberikan
kepada penulis sejak awal penulis menjadi staf di lingkungan FK USU sampai
mengajukan mengikuti pendidikan spesialis. Terimakasih untuk senantiasa
menerima saya ikut ”berbuka” setiap Jumat selama bulan Ramadhan di tempat
Pak De.
Prof. Dr. Gani W. Tambunan, SpPA (K); Guru Besar di Departemen Patologi
Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan penghargaan yang
setinggi-tingginya yang dapat penulis sampaikan, yang telah membimbing,
mendidik, membuka wawasan penulis, senantiasa memberikan dorongan dan
motivasi yang tiada hentinya dengan penuh bijaksana dan tulus ikhlas di
sepanjang waktu sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini.
Prof. Dr. Djafar Siddik, Sp. OG(K), Guru Besar di Departemen Obstetri dan
Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah berkenan
memberikan waktu dan dukungan kepada penulis untuk dapat melakukan
penelitian di Rumah Sakit Bersalin Rosiva, serta terima kasih yang sebesarnya
atas bimbingan yang telah diberikan kepada penulis dalam mendiskusikan
penelitian ini.
Prof. Dr. H. M. Nadjib Dahlan Lubis, SpPA, Guru Besar di Departemen Patologi
Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah
membimbing, memberikan arahan dan semangat kepada penulis.
Sekretaris Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara, Dr. H. T. Ibnu Alferraly, SpPA yang telah membimbing penulis
dan tiada henti memberikan semangat kepada penulis.
Sekretaris Program Studi PPDS Departemen Patologi Anatomi Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Dr. H. Delyuzar, SpPA (K), sekaligus
yang telah memberikan arahan, kritik membangun dan motivasi kepada penulis.
Kepala Instalasi dan Wakil kepala Instalasi Patologi Anatomi RSUHP H. Adam
Malik/Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Dr. Sumondang M.
Pardede, SpPA dan Dr. Jamaluddin Pane, serta Dr. Stephen Udjung, SpPA yang
telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk belajar serta memberikan
bimbingan kepada penulis.
Staf Patologi Anatomi (Dr. T. Kemala Intan, Dr. Betty, Dr. Lidya ”Adek”, Dr.
Jessy) yang telah berkenan menjadi teman dan pemberi semangat kepada saya
selama pendidikan.
”Kelompok kecil” (Dr. Sufida, Dr. Fitri, Dr. Ita, Dr. Vira, Dr. Donna, Dr. Eka, Dr.
Vita, Dr. Feby), terimakasih yang setulusnya kuucapkan untuk teman-temanku
yang telah berkenan menjadi sahabat dan kritikus terhebat sepanjang masa, serta
selalu bersedia menemani dalam suka dan duka selama penulis mengikuti
pendidikan. Semoga persahabatan ini tetap terjalin selamanya.
Teman sejawat PPDS dan para senior, para pegawai di lingkungan Departemen
Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Pranata Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara dan laboratorium Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik.
Pranata Laboratorium Histologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
(Bang Misno, Fauzi, Putra), terimakasih untuk segala dukungannya kepada
penulis setiap saat.
Bidan dan perawat Rumah Sakit Bersalin Rosiva, terima kasih karena telah
berkenan menerima dan membantu saya selama melaksanakan penelitian ini.
Abangda Ir. Mangasa (Caca) H.H. Sitorus, MT., Kakanda Chiko (Cici) N. M.
Sitorus, SE., Adinda Lusianna (Bebi) Sitorus, SE., dan Imelda (Ade Ili) T. Sitorus,
SP., MT., yang terus mendukung penulis untuk tetap bersemangat dalam belajar
dan kebersamaan yang indah selama penulis mengikuti pendidikan.
Bapak dan Ibu mertua penulis, P. Siahaan dan T. Br. Simanjuntak terima kasih
yang sebesar-besarnya , juga kepada abang, kakak dan adik-adik yang selalu
memberikan dukungan.
Kepada anakku yang kukasihi Nataniel (Dende) Jeremy G. Siahaan, mama
ucapkan terima kasih untuk pengertian dan dukungan Dende selama mama
sekolah. Maafkan mama yang memberikan sebagian besar waktu mama untuk
menyelesaikan sekolah sehingga Dende jarang berjalan-jalan sama mama. Terima
kasih karena Dende selalu mendoakan setiap kegiatan mama. Mama sayang dan
bangga sama Dende.
Terima kasih yang setulusnya kuhaturkan kepada suamiku tersayang, Ipan
Gumara Siahaan, SP. MP. yang telah mendampingi saya sebagai suami, ayah,
sahabat,
soulmate
,
roommate
, guru, penasihat statistik dan sekaligus penasihat
spiritual saya selama ini. Tanpa dukunganmu aku tak mungkin berhasil dalam
meniti karier sampai kepada jenjang dokter spesialis seperti ini. Kuucapkan terima
kasih atas pengertian, kasih sayang, kesabaran dan selalu berada di sisiku. Terima
kasih untuk doamu. Aku sayang Ayah.
Akhirnya izinkanlah penulis memohon maaf kepada semua pihak atas semua
kesalahan dan kekurangan penulis selama mengikuti masa pendidikan ini. Semoga
segala bantuan, dorongan, bimbingan, dan doa yang telah diberikan kepada
penulis selama mengikuti pendidikan, kiranya mendapat balasan dari Tuhan Yang
Maha Pengasih. Dan semoga Tuhan Yang Maha Baik senantiasa melimpahkan
kasih dan berkat-Nya kepada kita semua.
Medan, Oktober 2010
Penulis
DAFTAR ISI
Halaman
ABSTRAK ... i
KATA PENGANTAR ... ii
DAFTAR ISI ... iii
DAFTAR GAMBAR ... iv
DAFTAR TABEL... v
BAB I PENDAHULUAN... 1
1.1. Latar Belakang Penelitian... 1
1.2. Identifikasi Masalah ... 2
1.3. Tujuan Penelitian... 5
1.3.1. Tujuan Umum... 5
1.3.2. Tujuan Khusus... 5
1.4. Manfaat Penelitian ... 6
1.5. Hipotesa... 6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA... 7
2.1. Plasenta... 11
2.1.1. Pembentukan Plasenta ... 12
2.2. Selaput Janin... 16
2.3. Tali Pusat ... 19
2.4. Indikasi Pemeriksaan Patologi Plasenta ... 21
2.5. Kerangka Konsepsional... 25
BAB III METODOLOGI PENELITIAN... 26
3.1. Jenis penelitian... 26
3.2. Tempat Dan Waktu Penelitian... 26
3.3. Populasi, Sampel dan Besar Sampel Penelitian ... 27
3.3.1. Populasi ... 27
3.3.2. Sampel ... 27
3.4. Kriteria Sampel ... 27
3.4.1. Kriteria penerimaan ... 27
3.4.2. Kriteria penolakan ... 27
3.5. Besar Sampel ... ... 28
3.6. Teknik Sampling ... 28
3.7. Kerangka Operasional ... 29
3.9. Definisi Operasional Variabel ... 30
3.10. Prosedur dan Teknik Penelitian ... 31
3.11. Instrumen Penelitian ... 32
3.12. Pengolahan Data ... 33
3.12.1. Editing ... 33
3.12.2. Coding ... 33
3.12.3. Entri ... 33
3.12.4. Clearing data ... 33
3.13. Analisis Data ... 34
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN... 35
4.1. Hasil Penelitian... 35
4.2. Pembahasan ... 45
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN... 47
5.1. Kesimpulan ... 47
5.2. Saran ... 49
DAFTAR PUSTAKA ... 50
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1. Diagram Perkembangan Plasenta... 15
Gambar 2.2. Struktur dasar vili... 17
Gambar 2.3. Arsitektur normal vili... 18
Gambar 2.4. Perkembangan Vili pada trimester kehamilan... 18
Gambar 2.5. Perkembangan Tali Pusat... ... 20
Gambar 2.6. Diagram Maturasi vili menurut Bernieschke et. al.... 24
Gambar 2.7. Kerangka Konsepsional... ... 25
Gambar 2.8. Diagram Distribusi Arah coiling Tali Pusat... ... 41
Gambar 2.9. Diagram Hubungan Panjang Bayi dengan UCI... ... 43
Gambar 2.10 Diagram Hubungan Berat Badan Bayi dengan UCI... ... 43
DAFTAR TABEL
Tabel 4.1. Distribusi Usia Ibu Hamil... 35
Tabel 4.2. Distribusi Riwayat Kehamilan... 36
Tabel 4.3. Distribusi Usia Kehamilan... 36
Tabel 4.4. Distribusi Cara Persalinan... 36
Tabel 4.5. Distribusi Jenis Kelamin Bayi... 37
Tabel 4.6. Distribusi Berat Badan Bayi... 37
Tabel 4.7. Distribusi Panjang Badan Bayi... 38
Tabel 4.8. Distribusi Berat Plasenta... 38
Tabel 4.9. Distribusi Volume Plasenta... 39
Tabel 4.10. Distribusi Panjang Tali Pusat... 39
Tabel 4.11. Distribusi Diameter Tali Pusat... 40
Tabel 4.12. Distribusi Jumlah Pembuluh Darah Tali Pusat... 40
Tabel 4.13. Distribusi Jumlah Coiling Tali Pusat... 40
Tabel 4.14. Distribusi Arah coiling Tali Pusat... 41
Tabel 4.15. Hubungan Riwayat Kehamilan dengan UCI... 42
ABSTRAK
Konfirmasi Umbilical Coiling Index dengan Penilaian Skoring Makroskopis
Plasenta dan Skoring Mikroskopis Maturitas Vili
Esther RD Sitorus
1, Gani W. Tambunan
1, Joko S. Lukito
1,
Djafar Siddik
2, A. Harkingto Wibisono
11. Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran USU
2. Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran USU
Latar belakang. Penelitian mengenai tali pusat masih sedikit dilakukan di
Indonesia. Tampilan Tali pusat dan Plasenta merupakan perwakilan untuk
menduga masa depan bayi yang dilahirkan hidup ataupun bukti penyebab kematian
bayi yang dilahirkan mati. Penelitian ini dilakukan untuk mendapatkan nilai index
putaran tali pusat dan mendapatkan gambaran makroskopis plasenta dan histologi
vili-vili plasenta melalui skoring maturasi vili sesuai dengan UCI yang didapat.
Metoda. Melakukan penelitian dari Ibu yang akan melahirkan tanpa penyulit,
dengan mencari
Umbilical Coiling Index
dan dikonfirmasi dengan skoring
makroskopis menurut
Scott and Jordan
dan skoring mikroskopis menurut
Bernieschke et.al
. Jenis penelitian ini adalah penelitian deskriptif analitik dengan
pendekatan
cross sectional
. Pengumpulan data pada penelitian dengan disain ini
dilakukan sekaligus pada satu saat (
point time approach
). Untuk statisik yang
dipergunakan adalah t-test, dan analisis korelasi multi varian.
Hasil.
Dari 48 sampel yang diukur, diperoleh rata-rata UCI 0.32±0.08. Rata-rata
UCI yang diperoleh dalam penelitian ini ternyata lebih tinggi dibandingan rata-rata
UCI yang pernah diteliti. Secara makroskopis diperoleh bahwa seluruh plasenta
yang diamati berada pada skor < 5 yang berarti seluruh plasenta adalah normal.
Secara mikroskopis diperoleh dominasi terminal vili pada seluruh sediaan jaringan
preparasi diikuti oleh matur intermediate vili.
Kesimpulan. Uji statistik yang dilakukan terhadap maturasi vili dengan UCI tidak
memperoleh nilai yang bermakna. Hal ini sesuai dengan harapan peneliti, bahwa
UCI yang diambil adalah dari kehamilan tanpa penyulit, sehingga dapat dipastikan
bahwa maturasi vili sesuai dengan perkembangan normalnya, tetapi ada
kecenderungan yang mempengaruhi nilai UCI pada keadaan beberapa keadaan.
Kata-kata Kunci.
Umbilical coiling index
, Skor Scott dan Jordan, Skor Maturasi
Vili
ABSTRACT
Confirmation Of Umbilical Coiling Index With Macroscopics Placenta
Scoring And Microscopics Villous Maturation Scoring
Esther Rd Sitorus
1, Gani W. Tambunan
1, Joko S. Lukito
1,
Djafar Siddik
2, A. Harkingto Wibisono
11. Pathology Anatomic Department-Medical Faculty USU
2. Obstetric and Gynaecology Department-Medical Faculty USU
Objective. To find out the Umbilical Coiling Index and its relation with
macroscopics placenta and microscopics of villous maturation.
Methods. 48 samples were examined. Statistical analysis was done by t-test and
multi varian correlation analytic.
Result. The mean of UCI was UCI 0.32±0.08. Mean of UCI was found more higher
than prior study. Grossly all the placentas scoring were <5 and it’s a normal
condition of placenta. Microscopics found domination of villous terminal within the
tissue and followed by mature intermediate villous.
Conclusions. No statistical significance was seen between the UCI and scoring of
placenta and villous maturation. The research show tendention from several
condition that effecting the UCI.
Key Words. Umbilical coiling index, Scott and Jordan Scoring, Villous
Maturation Scoring
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang Penelitian
Tali pusat adalah jalur kehidupan fetus sebagai transpor cairan, nutrisi dan
oksigen. Ada tiga pembuluh darah yang berjalan disepanjang tali pusat dengan
pola yang berkelok/ berputar. Berputarnya pembuluh darah ini telah lama
diketahui bahkan sebelum tahun 1521 oleh Berengarius. Pada tahun1954,
putaran tali pusat ini pertamakali dihitung oleh Edmonds1 yang membagi total
jumlah putaran dengan panjang tali pusat dalam centimeter dan disebut dengan
index putar (“the index of twist”). Edmonds menilai dengan skor positif dan
negatif pada putaran yang searah jarum jam dan sebaliknya secara respektif.
Belakangan, Strong dkk 2 menyederhanakannya dengan membatasi skor
tersebut dengan istilah “the umbilical coiling index” (UCI). Telah dilaporkan
bahwa ada hubungan antara UCI yang abnormal dengan kelainan yang terjadi
pada fetus 3,4,5,6.
Tali pusat normal merupakan suatu struktur yang menyerupai skrup (helix).
Panjang tali pusat mempengaruhi aktivitas fetus, akan tetapi asal usul terjadinya
putaran tali pusat masih belum jelas diketahui. Salah satu teori mengatakan
bahwa gerakan fetus berperan besar dalam pembentukan putaran tali pusat. 7
Panjang tali pusat bervariasi mulai dari tanpa tali pusat (achordia) sampai
panjang 300cm, dengan diameter 3 cm lebih dan jumlah putaran kurang lebih
putaran. Kebanyakan putaran tali pusat tanpa diketahui penyebabnya adalah
kearah kiri. Sejumlah 5% tali pusat berukuran kurang dari 35cm dan 5% lagi tali
pusat berukuran lebih dari 80cm. 8
Sesuai dengan teori yang sudah diterima adalah bahwa gerakan fetus akan
menimbulkan tegangan pada tali pusat yang memacu petumbuhan secara
longitudinal. Suatu hal yang wajar jika gerakan didalam uterus berkurang, maka
pertumbuhan tali pusat pun akan berkurang. Sesuai dengan hal tersebut maka
tali pusat yang pendek dapat sebagai pertanda adanya penyakit yang
berhubungan dengan syaraf secara intra uterin ataupun penyakit penyakit pada
yang menyebabkan penurunan pergerakan fetus. Ada beberapa bukti yang
menunjukkan korelasi kelainan tali pusat dengan trisomy 21 dan oligohidramnion
Plasenta atau yang dikenal dengan ari-ari berasal dari bahasa Latin yang artinya
kue pipih (flat cake) sebagai sumber oksigen, nutrisi dan perlindungan bagi fetus.
Pemeriksaan plasenta bukanlah hal yang lazim dilakukan di Indonesia oleh
karena kebudayaan yang tertanam sejak zaman dulu sampai kini yang
menyatakan bahwa plasenta adalah teman atau bagian dari bayi yang dilahirkan.
Sehingga membuat suatu perlakuan pada plasenta dianggap mencederai bayi
yang lahir. Pemeriksaan plasenta di Indonesia masih hal yang aneh atau
dianggap tabu. Faktanya adalah dengan memeriksa plasenta maka dapat
menjelaskan masa depan kesehatan bayi yang lahir, memperkirakan
resiko-resiko yang akan timbul, hubungan klinis atau patologis yang terjadi pada bayi,
menetukan zigositas bayi kembar, membahas lebih dalam mekanisme penyakit,
Bertahun tahun lamanya banyak yang berfikir bahwa mempelajari mengenai
patologi plasenta hanya terbatas pada implantasi dan perkembangan awal
plasenta saja daripada menyelidiki pengaruh struktur dan fungsi plasenta
terhadap fetus.10. Tampilan Tali pusat dan Plasenta merupakan perwakilan yang
paling jujur untuk menduga masa depan bayi yang dilahirkan hidup ataupun bukti
penyebab kematian bayi yang dilahirkan mati. Penelitian ini akan mendapatkan
nilai index putaran tali pusat (umbilical coiling index = jumlah putaran/panjang tali
pusat) dan mendapatkan gambaran makroskopis plasenta dan histologi vili-vili
plasenta melalui skoring plasenta sesuai dengan UCI yang didapat.Diharapkan
melalui penelitian ini maka pemeriksaan plasenta tidak lagi merupakan hal yang
tabu ataupun aneh, tetapi merupakan pemeriksaan yang rutin dilaksanakan bagi
setiap kelahiran.
1.2. Identifikasi Masalah
Bayi lahir sangat dekat hubungannya dengan profil plasenta. Namun
pemeriksaan plasenta khususnya di Indonesia sangat jarang dilakukan,
penyebabnya sangat bervariasi, antara lain :
1. Menurut standar pendapatan masyarakat Indonesia, pemeriksaan
plasenta membutuhkan biaya yang relatif masih mahal.
2. Sentra Laboratorium di Indonesia belum merata, sehingga pada daerah
pedalaman sulit untuk menjangkau laboratorium patologi untuk
pemeriksaan plasenta.
3. Masyarakat Indonesia terdiri dari beragam suku, agama, yang sangat
plasenta sangat banyak aturan adat istiadat yang menghalangi
pemeriksaan plasenta.
4. Informasi mengenai pentingnya pemeriksaan plasenta masih sangat
terbatas.
Selain hal-hal tersebut diatas, baku emas UCI di Indonesia belum ada, tetapi
beberapa penelitian misalnya India dan Belanda mendapatkan UCI dengan nilai
0,21.
Tali pusat dan plasenta dari bayi baru lahir merupakan bagian dari tubuh yang
dapat memberikan informasi yang paling jujur terhadap masa depan bayi yang
lahir. Pemeriksaan tali pusat melalui penilaian index tali pusat adalah hal yang
lebih mudah dan murah untuk dilakukan. Tampilan tali pusat secara makroskopis
dapat memperkirakan beberapa kelainan yang mungkin terjadi pada bayi. Begitu
pula tampilan plasenta secara makroskopis sesuai dengan penilaian yang
dilakukan oleh Scott & Jordan dapat memperkirakan masa depan bayi dan
penyakit pada Ibu. Maka dengan itu penelitian ini dilakukan untuk mencari
hubungan antara Index tali pusat dan penilaian makroskopis plasenta dengan
mikroskopis maturasi vili. Dengan penelitian ini diharapkan didapat hubungan
yang dekat antara index tali pusat (UCI) dan tampilan makroskopis plasenta
(Scott & Jordan) dengan skoring maturasi vili (Benirschke et al.) yang dapat
memperkirakan nasib bayi yang dilahirkan.
Umbilical Coiling Index (UCI) didapatkan dari hasil banyaknya jumlah putaran tali
pusat dibagi dengan panjang tali pusat. UCI yang diambil adalah dari Ibu yang
secara Makroskopis menurut klasifikasi Scott and Jordan dan selanjutnya
dengan Skoring Plasenta yaitu skoring maturasi vili chorealis menurut Benirschke
et al.
UCI yang didapat dari kehamilan yang normal diharapkan akan memberikan
gambaran yang sesuai dengan keadaan plasenta sehingga bisa mewakili
keadaan plasenta yang diharapkan normal pula. Ataupun dengan UCI dari
kehamilan normal dapat pula terjadi penyimpangan-penyimpangan keadaan
plasenta yang telah digariskan menurut skoring maturasi vili oleh Benirschke et
al. Sulitnya mendapatkan plasenta untuk dilakukan pemeriksaan dari Ibu
melahirkan ataupun keluarga menyebabkan jumlah sample pada penelitian ini
tergantung dari jumlah plasenta yang diizinkan untuk dilakukan pemeriksaan.
1.3. Tujuan Penelitian
1.3.1. Tujuan Umum
Mengevaluasi Tali Pusat bayi baru lahir untuk mendapatkan
Umbilical Coiling Index dan akan dikonfirmasi dengan penilaian
makroskopis Plasenta menurut Scott and Jordan serta dilakukan
penghitungan untuk mendapatkan keadaan plasenta dengan
skoring histologi kematangan vili chorealis menurut Benirschke et
al.
1.3.2. Tujuan Khusus
Menetapkan Umbilical Coiling Index yang dapat mewakili UCI dari
kehamilan tanpa penyulit dan menjadi konfirmasi yang dapat
1.3.3. Hipotesa
Hipotesa penelitian adalah:
Ada hubungan antara Umbilical Coiling Index dari kehamilan
tanpa penyulit dengan keadaan Plasenta secara Makroskopis dan
Mikroskopis Plasenta.
1.3.4. Manfaat Penelitian
1. Memberikan tambahan informasi bahwa dari pemeriksaan
Plasenta akan dapat memperkirakan masa depan kesehatan
bayi baru lahir .
2. Memberikan tambahan informasi bahwa dari pemeriksaan
Plasenta dapat mengkaji hubungan penyakit yang diderita Ibu
hamil dengan resiko pada bayi melalui evaluasi plasenta.
3. Membakukan Umbilical Coiling Index (UCI) dari Kehamilan
tanpa penyulit yang dapat dipakai bagi ahli Obstetri dan
Ginekologi dan Perinatologi untuk menentukan langkah
kedepan bagi bayi baru lahir.
4. Mengurangi penyimpangan diagnosis dari para ahli patologi
anatomi sehingga klinisi menangani penderita dengan lebih
tepat guna sehingga efisien bagi klinisi dan pasien sekaligus.
5. Membuka wacana untuk terjadinya interaksi klinisi dengan
para ahli patologi anatomi sehingga meningkatkan kualitas
dan diagnosis histopatologi
6. Penelitian ini dapat di manfaatkan sebagai bahan acuan untuk
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
Tali pusat dan pembuluh darah vitalnya merupakan bagian yang paling riskan
dari anatomi fetal. Total jumlah putaran pada setiap bagian tali pusat dipercayai
terjadi sejak kehamilan dini11, 12. Pola putaran tali pusat berkembang selama
trimester kedua dan ketiga, diperkirakan terjadi karena hambatan pada tali pusat,
dan putaran akan berubah sesuai dengan keberlanjutan kehamilan. Tanpa
menghiraukan putaran pembuluh darah tali pusat yang terjadi pada awal gestasi,
maka belumlah diketahui apakah putaran ini berhubungan dengan genetik atau
peristiwa yang didapatkan pada kehamilan.
Beberapa teori mencoba menjelaskan mengenai putaran tali pusat termasuk
penjelasan bahwa putaran adalah bawaan tali pusat sendiri, juga penjelasan
bahwa yang mengatakan bahwa putaran tali pusat disebabkan oleh rotasi fetus
secara aktif maupun pasif13. Tanpa mengesampingkan hal tersebut diatas, maka
putaran tali pusat menghasilkan turgor pada unit tali pusat, sehingga menjadikan
tali pusat yang kuat namun fleksibel 14
Membicarakan mengenai tali pusat maka tidak terlepas dari membahas plasenta,
karena tali pusat dan plasenta sangat dekat hubungannya. Selanjutnya akan
dibahas pula mengenai plasenta dan hubungan tali pusat dengan plasenta
sesuai dengan tujuan penelitian.
Plasenta dari setiap persalinan seharusnya dilakukan pemeriksaan secara
permukaan maternal yang tidak lengkap, perdarahan retro-plasental, dan lain-lain
harus dicatat dan direkam dalam rekam medik. Panjang tali pusat diukur,
walaupun tali pusat yang dikirimkan tidak keseluruhan. Spesimen plasenta segar
untuk sitogenetik, kultur plasenta untuk kasus kasus yang diduga infeksi atau
kelahiran premature, dan jaringan plasenta beku untuk pemeriksaan kasus kasus
penyakit metabolic juga dapat dilihat dengan cara ini.
Idealnya, plasenta yang dikirimkan untuk pemeriksaan adalah plasenta segar,
walaupun pada sebagian institusi, hal tersebut tidak dilakukan, dan plasenta
difiksasi dalam formalin 10%. Plasenta segar dapat disimpan selama 1 minggu
dalam suhu 4°C, masa ini masih dapat mendeteksi kejadian pada neonatal untu
pemeriksaan plasenta. 15
Sebagai pengantar dari klinik sebaiknya informasi yang diberikan untuk
dievaluasi harus adekuat, mencakup usia ibu, paritas, usia gestasi, dan setiap
masalah yang berhubungan dengan masalah prenatal atau masalah persalinan,
seperti oligohidramnion atau bahaya yang mengancam fetus, penyakit penyakit
pada maternal, intervensi diagnostik ataupun terapi pada fetus atau plasenta
selama masa kehamilan, dan setiap abnormalitas pada fetus/ neonatus.
Jika terjadi kelahiran premature, maka hal tersebut harus dideskripsikan.
Khususnya pada Seksio Cesaria, sehingga plasenta dapat dinilai. Evaluasi
Profil fetus dapat dilakukan dengan membuat skoring baik melalui USG seperti
yang dilakukan oleh Manning dan kawan-kawan, skoring makroskopis (Scott and
Jordan), mikroskopis (Benirschke et al.). 16
Sesaat setelah bayi lahir, penolong persalinan biasanya langsung melakukan
penilaian terhadap bayi tersebut. Perangkat yang digunakan untuk menilai
dinamakan Skor APGAR. Kata APGAR diambil dari nama belakang penemunya,
yaitu Dr. Virginia Apgar. Virgnia Apgar adalah seorang ahli anak sekaligus ahli
anestesi. Skor ini dipublikasikan pada tahun 1952. Pada tahun 1962, seorang
ahli anak bernama Dr. Joseph Butterfield membuat akronim dari kata APGAR
yaitu Appearance (warna kulit), Pulse (denyut jantung), Grimace (respon refleks),
Activity (tonus otot), and Respiration (pernapasan). (Wikipedia,2007)Skor Apgar
biasanya dinilai pada menit pertama kelahiran dan biasanya diulang pada menit
kelima. Dalam situasi tertentu, Skor Apgar juga dinilai pada menit ke 10, 15 dan
20. (MedicineNet,2007). Hal yang dinilai pada Skor Apgar adalah :
Appearance (warna kulit)
0 — Seluruh tubuh bayi berwarna kebiru-biruan atau pucat
1 — Warna kulit tubuh normal, tetapi tangan dan kaki berwarna kebiruan
2 — Warna kulit seluruh tubuh normal
Pulse (denyut jantung)
0 — Denyut jantung tidak ada
1 — Denyut jantung kurang dari 100 kali per menit
Grimace (respon refleks)
0 — Tidak ada respon terhadap stimulasi
1 — Wajah meringis saat distimulasi
2 — Meringis, menarik, batuk, atau bersin saat stimulasi
Activity (tonus otot)
0 — Lemah, tidak ada gerakan
1 — Lengan dan kaki dalam posisi fleksi dengan sedikit gerakan
2 — Bergerak aktif dan spontan
Respiration (pernapasan)
0 — Tidak bernapas
1 — Menangis lemah, terdengar seperti merintih, pernapasan lambat dan tidak
teratur
2 — Menangis kuat, pernapasan baik dan teratur
Kelima hal diatas dinilai kemudian dijumlahkan. Jika jumlah skor berkisar di 7 –
10 pada menit pertama, bayi dianggap normal. Jika jumlah skor berkisar 4 – 6
pada menit pertama, bayi memerlukan tindakan medis segera seperti
penyedotan lendir yang menyumbat jalan napas dengan suction, atau pemberian
oksigen untuk membantunya bernapas. Biasanya jika tindakan ini berhasil,
keadaan bayi akan membaik (KidsHealth,2004) dan Skor Apgar pada menit
kelima akan naik. Jika nilai skor Apgar antara 0 – 3, diperlukan tindakan medis
yang lebih intensif lagi. Perlu diketahui, Skor Apgar hanyalah sebuah tes yang
didisain untuk menilai keadaan bayi secara menyeluruh, sehingga dapat
ditentukan secara cepat apakah seorang bayi memerlukan tindakan medis
kecerdasan bayi dimasa yang akan datang (KidsHealth,2004). Sampai sekarang,
skor apgar masih terus digunakan. Selain karena ketepatannya, juga karena cara
penerapannya sederhana, cepat, dan ringkas. 17
2.1. Plasenta
Minggu pertama (hari 7-8), sel-sel trofoblas yang terletak di atas embrioblas yang
berimplantasi di endometrium dinding uterus, mengadakan proliferasi dan
berdiferensiasi menjadi dua lapis yang berbeda :
1. Sitotrofoblas : terdiri dari selapis sel kuboid, batas jelas, inti tunggal, di
sebelah dalam (dekat embrioblas).
2. Sinsitiotrofoblas : terdiri dari selapis sel tanpa batas jelas, di sebelah luar
(berhubungan dengan stroma endometrium).
Unit trofoblas ini akan berkembang menjadi Plasenta. Di antara massa
embrioblas dengan lapisan sitotrofoblas terbentuk suatu celah yang makin lama
makin besar, yang nantinya akan menjadi Rongga Amnion. Sel-sel embrioblas
juga berdiferensiasi menjadi dua lapis yang berbeda:
1. Epiblas : selapis sel kolumnar tinggi, di bagian dalam, berbatasan dengan
bakal rongga amnion.
2. Hipoblas : selapis sel kuboid kecil, di bagian luar, berbatasan dengan
Unit sel blast ini akan berkembang menjadi Janin. Pada kutub embrional,
sel-sel dari hipoblas membentuk sel-selaput tipis yang membatasi bagian dalam
sitotrofoblas (selaput Heuser). Selaput ini bersama dengan hipoblas membentuk
dinding bakal yolk sac (kandung kuning telur). Rongga yang terjadi disebut
rongga eksoselom (exocoelomic space) atau kandung kuning telur sederhana.
Dari struktur-struktur tersebut kemudian akan terbentuk Kandung Kuning Telur,
Lempeng Korion dan Rongga Korion. Pada lokasi bekas implantasi blastokista
di permukaan dinding uterus terbentuk lapisan fibrin sebagai bagian dari proses
penyembuhan luka.
Jaringan endometrium di sekitar blastokista yang berimplantasi mengalami reaksi
desidua, berupa hipersekresi, peningkatan lemak dan glikogen, serta edema.
Selanjutnya endometrium yang berubah di daerah-daerah sekitar implantasi
blastokista itu disebut sebagai desidua. Perubahan ini kemudian meluas ke
seluruh bagian endometrium dalam kavum uteri (selanjutnya lihat bagian selaput
janin). Pada stadium ini, zigot disebut berada dalam stadium bilaminar (cakram
berlapis dua).
2.1.1. Pembentukan Plasenta
Pada hari 8-9, perkembangan trofoblas sangat cepat, dari selapis sel tumbuh
menjadi berlapis-lapis. Terbentuk rongga-rongga vakuola yang banyak pada
lapisan sinsitiotrofoblas (selanjutnya disebut sinsitium) yang akhirnya saling
berhubungan. Stadium ini disebut stadium berongga (lacunar stage).
terjadi perusakan endotel kapiler di sekitarnya, sehingga rongga-rongga sinsitium
(sistem lakuna) tersebut dialiri masuk oleh darah ibu, membentuk
sinusoid-sinusoid. Peristiwa ini menjadi awal terbentuknya sistem sirkulasi uteroplasenta /
sistem sirkulasi feto-maternal.
Sementara itu, di antara lapisan dalam sitotrofoblas dengan selapis sel selaput
Heuser, terbentuk sekelompok sel baru yang berasal dari trofoblas dan
membentuk jaringan penyambung yang lembut, yang disebut mesoderm
ekstraembrional. Bagian yang berbatasan dengan sitotrofoblas disebut
mesoderm ekstraembrional somatopleural, kemudian akan menjadi selaput
korion (chorionic plate). Bagian yang berbatasan dengan selaput Heuser dan
menutupi bakal yolk sac disebut mesoderm ekstraembrional splanknopleural.
Menjelang akhir minggu kedua (hari 13-14), seluruh lingkaran blastokista telah
terbenam dalam uterus dan diliputi pertumbuhan trofoblas yang telah dialiri darah
ibu. Meski demikian, hanya sistem trofoblas di daerah dekat embrioblas saja
yang berkembang lebih aktif dibandingkan daerah lainnya. Di dalam lapisan
mesoderm ekstraembrional juga terbentuk celah-celah yang makin lama makin
besar dan bersatu, sehingga terjadilah rongga yang memisahkan kandung
kuning telur makin jauh dari sitotrofoblas. Rongga ini disebut rongga selom
ekstraembrional (extraembryonal coelomic space) atau rongga korion (chorionic
space). Di sisi embrioblas (kutub embrional), tampak sel-sel kuboid lapisan
sitotrofoblas mengadakan invasi ke arah lapisan sinsitium, membentuk
sekelompok sel yang dikelilingi sinsitium disebut jonjot-jonjot primer (primary
stem villi). Jonjot ini memanjang sampai bertemu dengan aliran darah ibu.
Pada awal minggu ketiga, mesoderm ekstraembrional somatopleural yang
embrional), ikut menginvasi ke dalam jonjot sehingga membentuk jonjot sekunder
(secondary stem villi) yang terdiri dari inti mesoderm dilapisi selapis sel
sitotrofoblas dan sinsitiotrofoblas. Menjelang akhir minggu ketiga, dengan
karakteristik angiogenik yang dimilikinya, mesoderm dalam jonjot tersebut
berdiferensiasi menjadi sel darah dan pembuluh kapiler, sehingga jonjot yang
tadinya hanya selular kemudian menjadi suatu jaringan vaskular (disebut jonjot
tersier / tertiary stem villi) (selanjutnya lihat bagian selaput janin). Selom
ekstraembrional / rongga korion makin lama makin luas, sehingga jaringan
embrional makin terpisah dari sitotrofoblas / selaput korion, hanya dihubungkan
oleh sedikit jaringan mesoderm yang kemudian menjadi tangkai penghubung
(connecting stalk). Mesoderm connecting stalk yang juga memiliki kemampuan
angiogenik, kemudian akan berkembang menjadi pembuluh darah dan
connecting stalk tersebut akan menjadi Tali Pusat.
Setelah infiltrasi pembuluh darah trofoblas ke dalam sirkulasi uterus, seiring
dengan perkembangan trofoblas menjadi plasenta dewasa, terbentuklah
komponen sirkulasi utero-plasenta. Melalui pembuluh darah tali pusat, sirkulasi
utero-plasenta dihubungkan dengan sirkulasi janin. Meskipun demikian, darah
ibu dan darah janin tetap tidak bercampur menjadi satu (disebut sistem
hemochorial), tetap terpisah oleh dinding pembuluh darah janin dan lapisan
korion. Dengan demikian, komponen sirkulasi dari ibu (maternal) berhubungan
dengan komponen sirkulasi dari janin (fetal) melalui plasenta dan tali pusat.
Pertumbuhan plasenta makin lama makin besar dan luas, umumnya mencapai
pembentukan lengkap pada usia kehamilan sekitar 16 minggu. Plasenta
“dewasa” / lengkap yang normal :
1. Bentuk bundar / oval
2. Diameter 15-25 cm, tebal 3-5 cm.
3. Berat rata-rata 500-600 g
4. Insersi tali pusat (tempat berhubungan dengan plasenta) dapat di tengah /
sentralis, di samping / lateralis, atau di ujung tepi / marginalis.
5. Sisi ibu, tampak daerah2 yang agak menonjol (kotiledon) yang diliputi selaput
tipis desidua basalis.
6. Sisi janin, tampak sejumlah arteri dan vena besar (pembuluh korion) menuju
tali pusat. Korion diliputi oleh amnion.
7. Sirkulasi darah ibu di plasenta sekitar 300 cc/menit (20 minggu) meningkat
sampai 600-700 cc/menit (aterm).
Gambar 2.1. Perkembangan Plasenta
2.2. Selaput Janin (Amnion dan Korion)
Pada minggu-minggu pertama perkembangan, villi / jonjot meliputi seluruh
lingkaran permukaan korion. Dengan berlanjutnya kehamilan maka jonjot pada
kedua kutub akan membentuk formasi berikut :
1. Jonjot pada kutub embrional membentuk struktur korion lebat seperti
semak-semak (chorion frondosum).
2. Jonjot pada kutub abembrional mengalami degenerasi, menjadi tipis dan
halus disebut chorion laeve.
Seluruh jaringan endometrium yang telah mengalami reaksi desidua, juga
mencerminkan perbedaan pada kutub embrional dan abembrional :
1. Desidua di atas korion frondosum menjadi desidua basalis.
2. Desidua yang meliputi embrioblas / kantong janin di atas korion laeve
menjadi desidua kapsularis.
3. Desidua di sisi / bagian uterus yang abembrional menjadi desidua
parietalis.
Antara membran korion dengan membran amnion terdapat rongga korion.
Dengan berlanjutnya kehamilan, rongga ini tertutup akibat persatuan membran
amnion dan membran korion. Selaput janin selanjutnya disebut sebagai
membran korion-amnion (amniochorionic membrane). Kavum uteri juga terisi
Gambar 2. 3. Arsitektur normal vili
Untuk mengenal jonjot/vili maka harus diketahui lebih dulu perkembangan jonjot/
vili seperti yang digambarkan pada diagram berikut ini :
Source : Knox WF, Fox H.; Placental Development
Gambar 2.4. Perkembangan Vili (vilous development) pada trimester
[image:38.595.177.490.388.661.2]2.3. Tali Pusat
Mesoderm connecting stalk yang juga memiliki kemampuan angiogenik,
kemudian akan berkembang menjadi pembuluh darah dan connecting stalk
tersebut akan menjadi Tali Pusat. Pada tahap awal perkembangan, rongga perut
masih terlalu kecil untuk usus yang berkembang, sehingga sebagian usus
terdesak ke dalam rongga selom ekstraembrional pada tali pusat. Pada sekitar
akhir bulan ketiga, penonjolan lengkung usus (intestional loop) ini masuk kembali
ke dalam rongga abdomen janin yang telah membesar. Kandung kuning telur
(yolk-sac) dan tangkai kandung kuning telur (ductus vitellinus) yang terletak
dalam rongga korion, yang juga tercakup dalam connecting stalk, juga tertutup
bersamaan dengan proses semakin bersatunya amnion dengan korion. Setelah
struktur lengkung usus, kandung kuning telur dan duktus vitellinus menghilang,
tali pusat akhirnya hanya mengandung pembuluh darah umbilikal (2 arteri
umbilikalis dan 1 vena umbilikalis) yang menghubungkan sirkulasi janin dengan
plasenta. Pembuluh darah umbilikal ini diliputi oleh mukopolisakarida yang
disebut Wharton’s jelly.
Tali pusat merupakan hal yang sangat vital dalam perkembangan, kehidupan dan
pertahanan fetus, bagian lain pada unit fetoplasental seperti pembuluh darah
sangat riskan untuk tertekuk, tertekan, tertarik dan terputar. Perlindungan untuk
pembuluh darah sangat diperlukan, dan hal terebut dilakukan oleh Wharton jelli,
cairan amnion, pola heliks atau putaran dari pembuluh darah tali pusat. Awal
terjadinya putaran tali pusat ini belumlah diketahui secara jelas. Putaran tali
pusat berkembang bahkan sebelum hari ke 28 setelah konsepsi dan 95% terlihat
menunjukkan adanya korelasi antara putaran tali pusat yang abnormal dengan
hasil persalinan. Peningkatan abnormalitas putaran tali pusat akan sejalan
dengan kelainan kelainan yang ditemukan pada kelahiran. Namun didapatkan
pula hasil yang seimbang pada beberapa kasus. Walaupun beberapa penelitian
menunjukkan korelasi yang bermakna antara putaran tali pusat yang abnormal
dan persalinan prematur, kematian fetus, restriksi pertumbuhan, abnormalitas
kromosomal atau struktur, persalinan melalui operasi pada fetal distres, dan
[image:40.595.174.424.315.555.2]meconium staining, tetapi hal yang lain tidak termasuk. 17
2.4. Indikasi Pemeriksaan Patologi Plasenta
Sebagian besar plasenta adalah normal, seperti juga pada bayinya. Namun
begitu, pada seluruh pemeriksaan plasenta belumlah menjamin apakah kondisi
plasenta dan bayi akan normal juga, walaupun hal tersebut sudah dianjurkan
berulang ulang. Altshuler dan Hyde (1996) menemukan bahwa 92% dari
plasenta yang diperiksa yang diminta oleh ahli obstetric maupun nenonatologis
mempunyai hubungan dengan patologi. Acuan indikasi pemeriksaan plasenta di
laboratorium patologi sangat bervariasi, tetapi pada prinsipnya ditujukan untuk
menilai profil fetal, maternal dan plasenta. Tujuannya adalah untuk menilai
penyakit yang terjadi pada fetus atau maternal, untuk mendapatkan prognosis
nasib kehamilan, mengevaluasi pengaruh penyakit maternal pada kehamilan,
dan untuk kepentingan medikolegal. Klinis plasenta harus dinilai pada ruang
persalinan. 15
Pemeriksaan plasenta dilakukan sejak dari ruang persalinan secara makroskopis
sampai pengambilan spesimen untuk selanjutnya diperiksa secara mikroskopis.
Menurut Scott and Jordan bayi yang sehat dan kuat adalah pertanda fungsi
plasenta yang baik. Scott and Jordan memperkenalkan sistem skoring untuk
menentukan plasenta yang mengalami insufusiensi sebagai berikut :
A. Skor ≤ 5 : Normal plasenta
B. 5 – 10 : Insufisiensi ringan (mildly insufficient)
Penilaian adalah ditemukannya paling sedikit 7 poin dari tanda tanda berikut :
1. Tali pusat ( 5 point ):
a. Obstruksi pada aliran sirkulasi (true knot, band, excessive twisting)
b. Insersi yang abnormal (Battledore, Vilamentous)
c. Permukaan yang kasar
d. Tipis (diameter kurang dari 1 cm, biasanya ditemukan pada tali
pusat yang jumlah pembuluh darahnya kurang dari normal)
e. Single Umbilical Artery (SUA)
2. Membran (2 poin) :
a. Meconium staining
b. Amnion nodosum atau excessive scarring
3. Berat :
a. <10 persentil : 5 poin
b. <20 persentil : 2 poin
c. <30 persentil : 1 poin
4. Tampilan Umum (2 poin ) :
a. Bentuk yang abnormal (sirkummarginata, bipartite, dll)
b. Warna yang abnormal (warna sianosis pada pemotongan lamelar)
5. Lesi lesi minor (3 poin) :
a. Poin ½ diberikan pada setiap dijumpainya subchorionic, periferal,
interlobular fibrin, desidual fibrin (bukan floor infarction), desidual
6. Lesi lesi Mayor (12 poin) :
a. Infark :
i. > 20% : 3 poin
ii. 10-20 % : 2 poin
iii. <10% : 1 poin
b. Vili iskemia nekrosis : 3 poin
c. Perdarahan retroplasental kecil : 3 poin
d. Daerah yang pucat : 3 poin
7. Penilaian secara histologis 18,19
Penilaian kemudian dilanjutkan kepada pemeriksaan secara mikroskopis dari
spesimen yang diambil dari setiap daerah yang mewakili plasenta. Pada
Gambar 2.6. maturasi vili menurut Bernieschke et. al.
Pada diagram diatas akan dilakukan koding untuk setiap tahap maturasi vili
sebagai berikut :
- 00 : villi immature pada hampir keseluruhan daerah lapangan pandang
- 11 : villi matur pada hampir keseluruhan daerah lapangan pandang
- 22 : villi terminal pada hampir keseluruhan daerah lapangan pandang
- 33 : villi terminal dengan branching angiogenesis pada hampir keseluruhan
daerah lapangan pandang
- 44 : villi terminal dengan nonbranching angiogenesis pada hampir
keseluruhan daerah lapangan pandang
Digit pertama adalah untuk menjelaskan setiap tahapan vili yang dijumpai lebih
dominan dan diikuti oleh digit kedua yang menandakan tahapan vili yang
dijumpai selebihnya, misalnya kode 01 menunjukkan bahwa villi yang dijumpai
2.5. Kerangka Konsepsional
Kerangka Konsep pada penelitian ini adalah dengan mendapatkan nilai
Umbilical Coiling Index dari Ibu melahirkan tanpa penyulit kemudian akan
dilakukan konfirmasi histopatologi, kemudian keadaan plasenta yang dinilai
dengan melakukan skoring maturitas villi menurut Bernieschke et.al. dilihat dari
diagram maturitas villi diharapkan akan tetap menghasilkan gambaran yang
normal atau apakah masih didapatkan keadaan yang tidak normal
(menyimpang). Konsep tersebut dapat dilihat pada diagram berikut.
UCI
Maturitas Vili
[image:45.595.83.524.326.530.2]11
22
33
44
00
Gambar 2.7. Kerangka Konsepsional
Maturitas vili :
0 0 = vili imatur
1 1 = vili matur
2 2 = terminal vili dengan balance angiogenesis
3 3 = terminal vili dengan branching angiogenesis
BAB 3
METODE PENELITIAN
3.1 Jenis Penelitian
Jenis penelitian ini adalah penelitian deskriptif analitik dengan pendekatan
cross seksional. Cross sectional study adalah suatu penelitian untuk
mempelajari hubungan antara faktor risiko (variabel bebas) dengan
penyakit/efek (variabel tergantung) dengan cara pendekatan, observasi.
Pengumpulan data pada penelitian dengan disain ini dilakukan sekaligus pada
satu saat (point time approach). Pendekatan satu saat ini artinya tiap subjek
penelitian hanya diobservasi sekali saja dan pengukuran dilakukan terhadap
subjek pada saat pemeriksaan.
Sampel diambil dengan mengumpulkan tali pusat dari kehamilan tanpa
komplikasi (penyulit) dan mengambil data-data plasenta secara makroskopis
serta membuat sediaan histopatologi dari plasenta untuk dinilai secara
mikroskopis . Riwayat persalinan dan parameter persalinan dikumpulkan yang
mencakup usia Ibu, paritas, umur kehamilan, kelamin fetus, berat bayi, dan
Apgar skor.
Untuk statisik yang dipergunakan adalah t-test, dan analisis korelasi multi
varian.20
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian ini dilakukan di 1 Rumah Sakit Bersalin Swasta. Waktu
data. Penelitian dimulai dengan studi literatur, survei awal, persiapan alat ukur,
pengumpulan data, pengolahan data dan laporan hasil penelitian.
3.3 Populasi dan Sampel
3.3.1 Populasi
Bayi tunggal hidup dengan umur kehamilan (aterm) ± 38-40 minggu, dari
ibu hamil tanpa penyulit yang penduduk tetap kota Medan. UCI populasi adalah
UCI yang tercantum dalam jurnal (literatur) yaitu 0,21
3.3.2 Sampel
Sampel penelitian adalah bagian dari populasi. Sampel diambil di 1
Rumah Sakit Bersalin Swasta di Kota Medan
3.4. Kriteria Sampel
3.4.1. Kriteria Penerimaan
a. Wanita yang akan melahirkan dengan usia kehamilan 38-40 minggu, tanpa
penyulit kehamilan.
b. Bersedia ikut dalam penelitian
3.4.2. Kriteria penolakan
a. Wanita yang akan melahirkan dengan usia kehamilan < 38 dan > 40
minggu.
3.5. Besar sampel
Jumlah sampel adalah jumlah dari seluruh Bayi tunggal hidup yang lahir dalam
umur kehamilan Ibu 38-40 minggu pada Rumah Sakit penelitian dan yang
ditemukan pada masa penelitian.
Perhitungan jumlah sampel dengan rumus (Untuk populasi kecil < 10.000) :
N
n=
1 + N (d2)
N: besar populasi = 3986 (menurut data Badan Pusat Statistik jumlah kelahiran
rata rata perbulan di Kota Medan tahun 2009)
n: besar sampel
d: tingkat kepercayaan/ketepatan yang diinginkan = 5%
3986
n=
1 + 3986 (5%)
n= 19.93 (20)
Jumlah sampel minimal adalah 20
3.6. Tehnik Sampling
Tehnik sampling penelitian ini adalah Consecutive sampling yaitu sampel
yang memenuhi kriteria masuk dalam penelitian ini. Tehnik ini termasuk Non
probabiliti sampling, namun mempunyai kelebihan menyerupai tehnik probabiliti
sampling.
Untuk jumlah sampel, sampel yang diambil adalah seluruh persalinan dari
3.7. Kerangka Operasional
Ibu rencana bersalin
Pengambilan data personal pasien dan rekam medik
Bayi Lahir
Makroskopis
Menghitung UCI
dengan formula :
Putaran Tali Pusat
Panjang Tali Pusat
3.8. Variabel penelitian
Variabel yang menjadi perhatian pada penelitian adalah :
Variabel Bebas adalah : Umbilical Coiling Index
Variabel Terikat adalah : Maturitas vili
3.9. Definisi Operasional
- Umbilical Coiling Index adalah hasil jumlah putaran tali pusat dibagi dengan
panjang tali pusat.
- Putaran tali pusat sebesar 360° dihitung sebagai satu putaran.
- Panjang tali pusat diukur mulai dari insersi tali pusat pada plasenta sampai
insersi tali pusat pada bayi.
- Skoring makroskopis dengan melihat tabel skoring Scott & Jordan untuk
mengetahui keadaan plasenta secara makroskopis
- Skoring maturitas vili dengan melihat kartu diagram Bernieschke et.al.
- Immature intermediate vili dengan bentuk yang seragam, stroma yang edem
dan dilapisi oleh sel trophoblast yang tebal. Dijumpai pada usia awal kehamilan.
- Mature intermediate vili merupakan vili dengan bentuk panjang, tipis, dan tidak
dijumpai pembuluh darah pada stroma.
- Terminal vili merupakan perkembangan dari mature intermediate vili yang
membentuk percabangan akhir dan terlihat seperti rangkaian buah anggur. Pada
preparasi terlihat berbentuk bulat dengan ukuran kecil yang dilapisi oleh
3.10. Prosedur dan Teknik Penelitian
Tehnik dengan melakukan Observasi (pengamatan) dan pengukuran dan
penghitungan secara makroskopis dan mikroskopis. Hal pertama yang dilakukan
adalah dengan mengambil data identitas ibu hamil dan data kelahiran bayi . Pada
pengamatan secara makroskopis dilakukan inspeksi pada plasenta dan tali
pusat, dilakukan pengukuran plasenta dan tali pusat, kemudian dilakukan
pencatatan pada kartu tabel Scott dan Jordan untuk makroskopis plasenta untuk
kemudian dilanjutkan untuk pengamatan secara Mikroskopis. Pada pengamatan
secara mikroskopis terlebih dahulu dilakukan rangkaian proses pembuatan sajian
histologi yang terdiri atas :
1. Fiksasi (Fixation)
2. Dehidrasi (Dehydration)
3. Pembeningan (Clearing)
4. Pembenaman (Impregnasi/Embedding)
5. Pengecoran (Blocking)
6. Pemotongan jaringan (Sectioning)
7. Pewarnaan (Staining)
8. Perekatan (Mounting)
9. Pelabelan (Labelling)
Sediaan preparat kemudian diperiksa dibawah mikroskop dan dilakukan
pengamatan serta penghitungan jumlah vili sesuai dengan variabel yang
diharapkan muncul dengan merujuk kepada diagaram maturasi vili menurut
Bernieschke et.al. Kemudian dilakukan penghitungan jumlah vili yang termasuk
dalam kelompok immatur intermediate villi, intermediate matur vili dan terminal
3.11. Instrumen penelitian
Instrumen penelitian ini terdiri dari sarana Rekam Medik, Ruang persalinan,
Data persalinan, data kelahiran, spesimen plasenta untuk pemeriksaan
histopatologi dan mikroskop binokuler untuk pengamatan dan penghitungan
vili.
a. Rekam Medik
b. Data persalinan Ibu :
Usia Ibu
Usia Gestasi
Paritas
Cara Persalinan (spontan atau Seksio sesaria)
c. Data Kelahiran bayi :
Apgar skor
Berat Lahir
Berat plasenta
Panjang tali pusat
Jumlah putaran tali pusat
Arah putaran tali pusat
d. Spesimen plasenta
e. Tabel Scott & Jordan
f. Kartu Diagram Maturasi Vili
3.12. Pengolahan Data
Data yang telah dikumpulkan selanjutnya diolah dengan tahapan sebagai
berikut:
3.12.1.Editing
Editing dilakukan untuk memeriksa ketepatan dan kelengkapan data.
Apabila data belum lengkap ataupun ada kesalahan data dilengkapi
3.12.2 Coding
Data yang telah terkumpul dan dikoreksi ketepatan dan kelengkapannya
kemudian diberi kode oleh peneliti secara manual sebelum diolah dengan
komputer.
3.12.3 Entri
Data yang telah dibersihkan kemudian dimasukkan ke dalam
penghitungan.
3.12.4 Cleaning Data
Pemeriksaan semua data yang telah dimasukkan ke dalam penghitungan
3.13. Analisis Data
Data yang berhasil dikumpulkan, diolah dan dianalisis. Analisis data pada
seluruh variabel dengan menentukan distribusi frekuensi, rata-rata,
median dan analisis korelasi antara variabel. Data akan disajikan dalam
bentuk tabel dan diagram. UCI akan dianalisis dengan uji t dua arah,
rumus :
n
s
o
t
/
; dengan derajad bebas (n-1)
= rata rata UCI didalam populasio
= variabel sampel yang diamatis = standard deviasi UCI sampel yang diamati
n = jumlah sampel yang diamati
BAB 4.
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
4.1. Hasil Penelitian
Data-data diambil dari 47 sampel dengan melakukan pencatatan data Ibu
yang akan melahirkan, data bayi yang lahir, data jaringan Plasenta dan Tali
Pusat secara Makroskopis. Kemudian jaringan Plasenta dan Tali Pusat dilakukan
rangkaian proses teknis histologis mulai dari Fiksasi dengan Formalin 10%
sampai pembuatan preparasi dan diwarnai dengan Hematoxilin-eosin.
Selanjutnya dilakukan pemeriksaan terhadap sampel sediaan jaringan plasenta
yaitu dengan penghitungan Index Umbilical Coiling , skoring makroskopis
Plasenta menurut Scott & Jordan serta dilakukan konfirmasi antara Index yang
didapatkan dengan skoring maturasi villi secara mikroskopis.
[image:55.595.135.487.486.604.2]Karakteristik Ibu
Tabel 4.1. Distribusi Usia Ibu Hamil
Umur (tahun) Jumlah data %
21-25 8 17.02
26-30 30 63.83
31-35 5 10.64
36-40 4 8.51 Jumlah 47 100
Tabel 4.2. Distribusi Riwayat Kehamilan
Riwayat Kehamilan Jumlah data %
G1P0 22 46.81
G2P1 16 34.04
G3P2 8 17.02
G4P3 1 2.13
47 100.00
Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa karakteristik Ibu hamil dengan
kehamilan pertama sebanyak 46.81%, kehamilan kedua sebanyak 34.04%,
[image:56.595.189.435.403.477.2]kehamilan ketiga sebanyak 17.02% serta kehamilan keempat sebanyak 2.13%
Tabel 4.3. Distribusi Usia Kehamilan
Usia kehamilan jumlah data %
38 6 12.77
39 11 23.40
40 30 63.83
47 100.00
Pada tabel diatas dapat dilihat bahwa usia kehamilan ibu yang terbanyak adalah
pada usia 40 minggu yaitu sebanyak 63.83%.
Tabel 4.4. Distribusi Cara Persalinan
Cara Persalinan Jumlah data %
Spontan 24 51.06
Sectio Caesar 23 48.94
47 100.00
Berdasarkan tabel diatas dapat dilihat bahwa cara persalinan yang dipilih oleh
[image:56.595.181.443.598.669.2]Karakteristik Bayi
Tabel 4.5. Distribusi Jenis Kelamin Bayi
Jenis Kelamin Bayi jumlah data %
Laki-laki 21 44.68
Perempuan 26 55.32
47
100.00
Berdasarkan tabel diatas dapat diperoleh jumlah bayi laki-laki sebanyak 21 orang
(44.68%) dan bayi perempuan sebanyak 26 orang (55.32%)
Tabel 4.6. Distribusi Berat Badan Bayi
Berat Bayi jumlah data %
2100-2500 2 4.26
2600-3000 13 27.66
3100-3500 22 46.81
3600-4000 9 19.15
4100-4500 1 2.13
47 100.00
Berdasarkan tabel diatas diperoleh bahwa berat badan bayi terdapat pada
kisaran 3100-3500 gr yaitu sebanyak 46.81%, sementara itu berat terendah yaitu
2100-2500 gr sebanyak 4.26% dan berat badan terberat yaitu 4100-4500 gr
[image:57.595.177.448.366.507.2]Tabel 4.7. Distribusi Panjang Badan Bayi
Panjang Badan Bayi jumlah data %
40-44 2 4.26
45-49 21 44.68
50-54 24 51.06
47 100.00
Pada tabel diatas diperoleh distribusi panjang badan bayi terbanyak berkisar
50-54cm yaitu sebanyak 51.06% dan panjang badan terpendek 40-44cm sebanyak
2%
Karakteristik Plasenta
Tabel 4.8. Distribusi Berat Plasenta
Berat Plasenta Jumlah data %
400-440 3 6.38
450-490 4 8.51
500-540 4 8.51
550-590 9 19.15
600-640 19 40.43
650-690 0 0.00
700-740 5 10.64
750-790 1 2.13
800-840 1 2.13
850-890 1 2.13
47 100.00
Pada tabel diatas dapat dilihat bahwa distribusi berat plasenta terbanyak
[image:58.595.183.443.408.627.2]Tabel 4.9. Distribusi Volume Plasenta
Volume plasenta
Jumlah
data %
510-600 7 14.89
610-700 15 31.91
710-800 16 34.04
810-900 5 10.64
910-1000 1 2.13
1010-1100 2 4.26
1110-1200 0 0.00
1210-1300 1 2.13
47 100.00
Dari tabel diatas diperoleh distribusi volume plasenta terbanyak pada kisaran
710-800 yaitu sebanyak 34.04%
Karakteristik Tali Pusat
Tabel 4.10. Distribusi Panjang Tali Pusat
Panjang Tali Pusat jumlah data %
20-29 22 46.81
30-39 18 38.30
40-49 3 6.38
50-59 3 6.38
60-69 1 2.13
47 100.00
Pada tabel diatas diperoleh distribusi panjang tali pusat terbanyak pada kisaran
[image:59.595.172.451.438.580.2]Tabel 4.11. Distribusi Diameter Tali Pusat
Diameter Tali Pusat jumlah data %
0.5-0.9 13 27.66
1.0-1.4 29 61.70
1.5-1.9 5 10.64
47 100
Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa diameter tali pusat terbanyak pada
[image:60.595.159.465.360.460.2]kisaran 1.0-1.4cm yaitu sebanyak 61.70%
Tabel 4.12. Distribusi Jumlah Pembuluh Darah Tali Pusat
Jumlah Pembuluh
darah jumlah data %
3 45 95.74
4 2 4.26
47 100.00
Berdasarkan tabel diatas dapat diperoleh bahwa pembuluh darah tali pusat
berjumlah 3 sebanyak 95.74% dan 4 pembuluh darah sebanyak 4.26%
Tabel 4.13. Distribusi Jumlah Coiling Tali Pusat
Jumlah coiling jumlah data %
5-9 23 48.94
10-14 21 44.68
15-19 1 2.13
20-24 1 2.13
25-29 1 2.13
[image:60.595.127.497.575.738.2]Berdasarkan tabel diatas diperoleh jumlah coiling tali pusat terbanyak berada
[image:61.595.166.458.210.294.2]pada kisaran 5-9 kali yaitu sebanyak 48.94%.
Tabel 4.14. Distribusi Arah coiling Tali Pusat
Arah coiling jumlah data %
Clock wise 38 80.85
Anti Clock Wise 9 19.15
47 100.00
Berdasarkan tabel diatas diperoleh arah putaran tali pusat terbanyak adalah
[image:61.595.158.484.430.610.2]searah jarum jam (clock wise) yaitu sebanyak 80.85%
Gambar 2.8. Diagram Distribusi Arah coiling Tali Pusat
UCI Fr e q u e n c y
0 .5 0 0. 45 0 .4 0 0 .3 5 0. 30 0 .2 5 0. 2 0 0 . 15 5 4 3 2 1 0
Dari data-data tersebut diatas diperoleh umbilical coiling index dengan jumlah
coiling tali pusat dibagi dengan panjang tali pusat, demikian juga mendapatkan
plasenta-baby index dengan berat plasenta dibagi dengan berat bayi. Rata-rata
dari index tersebut adalah :
Rata-rata UCI : 0.32±0.08
Rata-rata plasenta-baby index : 0.18±0.03
Kemudian analisa statistik dapat dilakukan pada variabel-variabel penelitian dan
[image:62.595.216.409.339.440.2]dapat dilihat pada tabel berikut ini.
Tabel 4.15. Hubungan Riwayat Kehamilan dengan UCI
OBS HIST UCI
G1P0 0.33±0.07 G2P1 0.32±0.05 G3P2 0.30±0.12 G4P3 0.31±0.00
Pada tabel diatas dapat diperoleh bahwa ada ada kecenderungan hubungan
Riwayat kehamilan dengan UCI yaitu semakin banyak melahirkan maka UCI
Gambar 2.9. Diagram Hubungan Panjang Bayi dengan UCI
Hubungan Panjang Bayi Terhadap UCI
y = 1.2294 - 0.0184X
0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6
41 43 45 47 49 51 53
Panjang Bayi (cm)
UCI (i n d e x )
Pada gambar (diagram) diatas diperoleh bahwa ada hubungan yang bermakna
dari panjang bayi dengan UCI yaitu semakin panjang ukuran bayi lahir maka UCI
semakin menurun. Uji korelasi Panjang Bayi dengan UCI menghasilkan uji yang
bermakna seperti yang akan diperlihatkan pada tabel 4.16.
Gambar 2.10. Diagram Hubungan Berat Bayi Lahir dengan UCI
Hubungan Berat Bayi Terhadap Uci
y = 0.52 - 6.1298X
0.00 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50 0.55
2000 2500 3000 3500 4000 4500 Berat Bayi (gr)
u ci ( in d ex)
Pada gambar (diagram) diatas diperoleh bahwa ada hubungan yang bermakna
dari berat bayi dengan UCI yaitu semakin berat bayi yang lahir maka UCI
[image:63.595.157.469.476.650.2]Tabel 4.16. Hubungan UCI dengan faktor-faktor perinatal
Faktor Perinatal Jumlah data UCI rata-rata ± SD t -value P
Usia Gestasi 47 0.32±0.08 0.76 0.39
Jenis Kelamin
