KADAR SERUM OSTEOCALCIN DAN C-TELOPEPTIDE PADA WANITA
PASCA MENOPAUSE
Delfi Lutan, I G Munthe, L S Lintang, H S Siregar, Deri Edianto, S J Lubis Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas kedokteran Universitas Sumatera Utara
Medan, Indonesia, 2011
ABSTRAK
Tujuan Penelitian : Untuk mengetahui hubungan kadar serum osteocalcin dan C-telopeptide pada wanita pasca menopause yang dibandingkan dengan kadar serum osteocalcin dan C-telopeptide pada wanita usia reproduksi.
Rancangan Penelitian : Desain penelitian ini adalah penelitian observasional analitik dengan cara cross sectional.
Hasil Penelitian : Ditemukan 104 peserta penelitian yang memenuhi kriteria inklusi. Ditemukan perbedaan peningkatan kadar osteocalcin dan C-telopeptide yang bermakna pada seluruh peserta penelitian (p = 0.000) dan ditemukan korelasi positif yang kuat dengan r = 0.662. Pada kelompok wanita pasca menopause terlihat peningkatan aktivitas metabolisme tulang; terlihat dengan peningkatan kadar osteocalcin dan C-telopeptide yang bermakna bila dibandingkan dengan wanita usia reproduksi (p = 0.000) dengan nilai korelasi positif antara kadar osteocalcin dan C-telopeptide pada kedua kelompok r = 0.637 dan r = 0.541. Hubungan antara peningkatan kadar C-telopeptide dan umur dari peserta penelitian menunjukkan perbedaan yang bermakna (p = 0.000), dengan korelasi positif (r = 0.682) yang lebih kuat bila dibandingkan dengan hubungan peningkatan kadar osteocalcin dan umur (r = 0.281), dan ditemukan perbedaan osteocalcin yang tidak bermakna diantara kelompok umur (p = 0.056). Perubahan kadar C-telopeptide dari peserta penelitian terhadap indeks massa tubuh menunjukkan perbedaan yang bermakna (p = 0.000) dan menunjukkan suatu korelasi negatif (r = -0.512) yang lebih kuat bila dibandingkan nilai korelasi osteocalcin dengan indeks massa tubuh (r = -0.136) dan ditemukan perbedaan kadar osteocalcin bermakna berdasarkan sebaran indeks massa tubuh (p = 0.000). Perubahan kadar C-telopeptide dari peserta penelitian terhadap jumlah paritas menunjukkan perbedaan yang bermakna (p = 0.000) dan menunjukkan suatu korelasi positif (r = 0.507) yang lebih kuat bila dibandingkan nilai korelasi osteocalcin dengan jumlah paritas (r = 0.266) dan tidak ditemukan perbedaan osteocalcin yang bermakna berdasarkan jumlah paritas (p = 0.056). Perubahan kadar C-telopeptide dari peserta penelitian terhadap konsumsi kafein menunjukkan perbedaan yang bermakna dan menunjukkan suatu korelasi positif (r = 0.615) yang lebih kuat bila dibandingkan dengan nilai korelasi osteocalcin dengan konsumsi kafein (r = 0.358) dan ditemukan perbedaan kadar osteocalcin bermakna berdasarkan sebaran konsumsi kafein (p = 0.000).
Perubahan kadar C-telopeptide dari peserta penelitian terhadap konsumsi kalsium menunjukkan perbedaan yang bermakna (p = 0.000) dan menunjukkan suatu korelasi negatif (r = -0.587) yang lebih kuat bila dibandingkan nilai korelasi osteocalcin dengan konsumsi kalsium (r = -0.374) dan ditemukan perbedaan kadar osteocalcin bermakna berdasarkan sebaran konsumsi kalsium (p = 0.028).
Ditemukan perbedaan kadar C-telopeptide yang bermakna berdasarkan sebaran lama menopause dari peserta penelitian dan menunjukkan suatu korelasi positif (r = 0.449) yang lebih kuat terhadap lama masa menopause bila dibandingkan dengan korelasi perubahan kadar osteocalcin terhadap lama menopause (r = 0.341), dan tidak ditemukan perbedaan kadar osteocalcin terhadap lama menopause (p = 0.054).
Kesimpulan : Peningkatan kadar serum osteocalcin dan kadar serum C-telopeptide pada wanita pasca menopause, hal ini menunjukkan peningkatan proses pembentukan dan penghancuran tulang pada wanita pasca menopause bila dibandingkan dengan wanita usia reproduksi.
Kata Kunci :
SERUM LEVELS AND C
- TELOPEPTIDE OSTEOCALCIN IN
POSTMENOPAUSAL WOMEN
Delfi Lutan, I G Munthe, L S Lintang, H S Siregar, Deri Edianto, S J Lubis Department Obstetric and Gynecology Faculty of Medicine,University of Sumatera Utara
Medan,Indonesia,2011
Abstract
Objective: To determine the relationship of serum levels of osteocalcin and C-telopeptide in postmenopausal women compared with serum levels of osteocalcin and C-telopeptide in women of reproductive age.
Study Design: The study design was observational analytic cross-sectional manner.
Results: Found 104 study participants who met the inclusion criteria. Found differences in levels of osteocalcin and C-telopeptide were significant in all study participants (p = 0.000) and found a strong positive correlation with r = 0662. In the group of postmenopausal women seen increased activity in bone metabolism; seen with increased levels of osteocalcin and C-telopeptide were significant when compared to women of reproductive age (p = 0.000) with the value of a positive correlation between the levels of osteocalcin and C-telopeptide in both groups r = 0637 and r = 0541. The relationship between elevated levels of C-telopeptide and age of the study participants showed significant difference (p = 0.000), with a positive correlation (r = 0.682) were more robust when compared with the relationship osteocalcin levels and age (r = 0281), and found osteocalcin were no significant differences between age groups (p = 0.056). Changes in levels of C-telopeptide of study participants on body mass index showed a significant difference (p = 0.000) and showed a negative correlation (r = -0 512) stronger than the correlation values of osteocalcin with a body mass index (r = -0136) and found significant differences in osteocalcin levels based on the distribution of body mass index (p = 0.000). Changes in levels of C-telopeptide of study participants to the number of parity showed a significant difference (p = 0.000) and showed a positive correlation (r = 0.507) were more powerful than the correlation value by the number of parity osteocalcin (r = 0.266), and no differences were found osteocalcin were significantly based on the number of parity (p = 0.056). Changes in levels of C-telopeptide of study participants against caffeine consumption showed significant differences and showed a positive correlation (r = 0615) were more powerful than the correlation value of osteocalcin with caffeine consumption (r = 0358) and found significant differences in osteocalcin levels based on distribution caffeine consumption (p = 0.000).
Changes in levels of C-telopeptide of study participants on calcium intake showed a significant difference (p = 0.000) and showed a negative correlation (r = -0 587) stronger than the correlation values of osteocalcin with calcium intake (r = -0374) and found significant differences in osteocalcin levels based on the distribution of calcium intake (p = 0.028).
Found differences in levels of C-telopeptide meaningful long menopause based on distribution of study participants and showed a positive correlation (r = 0449) were more strongly to the long period of menopause compared to the correlation of changes in osteocalcin levels for long menopause (r = 0341), and not found differences in osteocalcin levels for long menopause (p = 0054).
Conclusion: Increased serum levels of osteocalcin and C-telopeptide serum levels in postmenopausal women, it shows an increase in the process of formation and destruction of bone in postmenopausal women when compared with women of reproductive age.
LATAR BELAKANG
Wanita memiliki kecenderungan yang lebih besar untuk menderita osteoporosis dua sampai tiga kali lebih banyak bila dibandingkan dengan pria. Lebih kurang 35 % wanita pasca menopause akan menderita osteoporosis dan 50 % akan mengalami osteopeni yang dapat menimbulkan akibat yang fatal bagi wanita-wanita yang telah memasuki usia perimenopause yaitu patah tulang sehingga memerlukan perawatan khusus. Patah tulang biasanya terjadi pada tulang belakang, pergelangan tangan dan tulang pinggul
Osteoporosis merupakan suatu gangguan metabolisme tulang yang ditandai oleh penurunan kekuatan tulang yaitu penurunan densitas tulang dan kualitas tulang. kerusakan mikroarsitektur tulang akan menyebabkan terjadinya penurunan kekuatan tulang dan merupakan faktor resiko terjadinya patah tulang.
.1,2
Penanda biokimia untuk penilaian proses bone
remodelling menunjukkan hal yang sangat
menjanjikan dalam dua dekade ini sebagai alat untuk memperkirakan pasien dengan penyakit metabolik tulang. Dibandingkan dengan tehnik pemeriksaan radiologi, pemeriksaan penanda biokimia ini lebih aman, tidak invasif, relatif tidak mahal, dan mudah dilakukan.
2,3,4
Apakah pemeriksaan penanda biokimia dapat membantu klinis untuk mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko yang besar untuk fraktur? Diagnosis osteoporosis adalah berdasarkan scanning densitas tulang, dan berdasarkan kriteria WHO maka pasien dengan nilai densitas tulang yang rendah
memiliki risiko untuk terjadinya fraktur tulang. National Institutes of Health
Consensus Conference (2001) menyatakan
definisi osteoporosis sebagai suatu kelainan pada tulang yang ditandai oleh adanya penurunan kekuatan tulang yang merupakan faktor risiko terjadinya fraktur tulang.
9.
Sampai saat ini, belum ada penelitian di Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang menganalisa turnover tulang pada wanita usia pasca menopause berdasarkan pemeriksaan penanda biokimia turnover tulang di dalam serum dan hubungannya dengan beberapa faktor risiko terjadinya peningkatan aktivitas remodeling tulang pada wanita pasca menopause.
METODE PENELITIAN
Kriteria Inklusi adalah wanita pasca menopause yang telah mengalami henti haid selama 1 tahun, wanita usia reproduksi yaitu wanita tahun dengan siklus haid yang teratur, bersedia ikut dalam penelitian dan telah menandatangani formulir informed consent. Kriteria eksklusi peserta penelitian jika peserta amenorhea karena pengangkatan uterus dan ovarium, penderita penyakit sistemik seperti tuberkulosis; diabetes melitus; tirotoksiskosis; penyakit kardiovaskuler; dan infeksi kronik; dan gangguan tiroid; riwayat fraktur tulang sebelumnya, penggunaan glukokortikoid jangka panjang > 6 bulan, riwayat terapi radioterapi dan sitostatika, dan wanita usia reproduksi yang sedang hamil atau dalam masa laktasi; dan penggunaan kontrasepsi hormonal.
CARA KERJA Anamnese.
Semua peserta penelitian yang memenuhi syarat penelitian dilakukan anamnese meliputi riwayat menstruasi, lamanya sudah tidak mensruasi, riwayat penyakit ginekologi, penyakit jantung, penyakit gangguan kelenjar tiroid, penyakit gangguan ginjal kronik, riwayat penggunaan obat-obatan, riwayat minum alkohol, riwayat merokok, pekerjaan dan aktifitas sehari-hari, riwayat patah tulang dan penggunaan obat-obat hormonal.
Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Ginekologik.
Pemeriksaan ini meliputi tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernafasan, berat badan dan tinggi badan, dan pemeriksaan fisik
apakah ditemukan gejala kelainan kelenjar tiroid.
Pemeriksaan Laboratorium.
a. Pengambilan sampel darah dilakukan terhadap peserta penelitian yang bersedia mengikuti penelitian dan memenuhi kriteria inklusi.
b. Pengambilan darah pada kelompok usia reproduksi dilakukan pada hari ke -14 dari siklus haid.
c. Pengambilan sampel darah dilakukan setelah peserta penelitian menjalani puasa selama 10-12 jam.
d. Peserta penelitian akan menjalani puasa selama 12 jam dan pengambilan darah dilakukan pada pagi hari pukul 08.00 – 09.00 WIB, kemudian darah diambil sebanyak 10 cc dan dimasukkan kedalam tabung reaksi yang berisi zat antikoagulan. e. Sampel darah yang telah diambil akan
didiamkan selama 30 menit, kemudian sampel darah disentrifugasi 3000 rpm selama 15 menit kemudian dimasukkan ke dalam aliquot dan disimpan dalam freezeer -30 °C sampai waktu pemeriksaan C– telopeptide dan osteocalsin.
f. Untuk sampel pemeriksaan serum osteocalsin maka darah sebanyak 0.5 cc (0.3 cc) ml serum plasma dimasukkan Li-heparin, plasma K3 EDTA, kemudian darah segera disentrifuge sampai pembekuan sempurna. Kemudian stabilitas 2-8 °C selama 3 hari; 15-25 °C selama 8 jam; -20 °C selama 3 bulan; dan sampel serum darah tidak boleh dihemolisis.
diperlukan 0.5 ml atau 0.3 ml serum plasma dan dimasukkan kedalam K3 EDTA dan natrium heparin (plasma EDTA lebih disarankan); jika ke dalam serum plasma dimasukkan natrium heparin; distabilisasi pada suhu 2-25 °C selama 24 jam; atau -20 °C selama 3 bulan; atau pada suhu -70 °C selama 3 bln.
h. Jika serum plasma dimasukkan plasma EDTA maka serum tersebut di stabilisasi pada suhu 15-25°C selama 24 jam; atau 2-8°C selama 8 hari; -20°C selama 3 bulan; dan -70°C selama > 3 bulan.
i. Nilai Rujukan hasil pemeriksaan osteocalsin adalah sebagai berikut :
Premenopause> 20 tahun : 11-43 ng/ml Postmenopause : 15-46 ng/ml j. Nilai rujukan hasil pemeriksaan
C-telopeptide (CTx) yaitu : Perempuan: premenopausal : 0.025-0.573 ng/ml.
Postmenopausal : 0.104-1.008 ng/ml. Jika hasil pemeriksaan ditemukan kadar CTx > 0.573 ng/ml menunjukkan adanya
peningkatan resiko fraktur tulang dan sebesar 2-6x lebih tinggi.
ANALISA DATA
Analisa data dilakukan dengan menggunakan program di komputer meliputi pemasukan data dan tabulasi data. Hasil tabulasi data akan disajikan dalam bentuk tabel distribusi frekuensi untuk mengetahui hubungan antar variabel akan dilakukan uji korelasi.
HASIL PENELITIAN
Peserta penelitian ini terdiri dari kelompok wanita pasca menopause dan wanita usia reproduksi yang memenuhi kriteria inklusi. Pengambilan sampel penelitian dilakukan poliklinik ginekologi RSUP H. Adam Malik, rumah sakit pendidikan lainnya, dan perkumpulan ibu-ibu. Pengambilan sampel dilakukan sejak September 2010 sampai jumlah sampel penelitian terpenuhi; dan diperoleh 104 orang peserta yang memenuhi kriteria penelitian dan dibagi kedalam kelompok wanita pasca menopause dan usia reproduksi.
Tabel 1. Sebaran kadar osteocalsin dan C-telopeptide pada wanita pasca menopause dan usia reproduksi
Pasca menopause Usia reproduksi
r
X SD X SD P
Osteocalsin 34.36 30.27 18.38 6.009 0.00* 0.035**
C-telopeptide
0.688 0.267 0.323 0.113 0.00* 0.049**
**korelasi Pearson
Tabel 1. Memperlihatkan sebaran kadar osteocalsin dan C-telopeptide pada kelompok wanita pasca menopause dan usia reproduksi; dimana kadar rata-rata osteocalsin pada kelompok wanita pasca menopause usia reproduksi sebesar 34.36 ±30.27 ng/ml dan 18.38±6.009 ng/ml; dengan analisa statistik menggunakan uji T ditemukan perbedaan rata-rata kadar osteocalsin dikedua kelompok yang bermakna dengan nilai p=0.00 (p<0.05) dan dengan uji korelasi pearson ditemukan korelasi positif yang lemah diantara kedua kelompok
penelitian dengan r = -0.035. Rata-rata kadar C-telopeptide pada kelompok wanita pasca menopause usia reproduksi sebesar 0.688 ±0.267 ng/ml dan 0.323±0.113 ng/ml; dengan analisa statistik menggunakan uji T ditemukan perbedaan rata-rata kadar C-telopeptide dikedua kelompok yang bermakna dengan nilai p=0.00 (p<0.05) dan dengan uji korelasi pearson ditemukan korelasi positif yang lemah diantara kedua kelompok penelitian dengan r = 0.049.
Tabel 2. Sebaran kadar penanda pembentukan dan penghancuran tulang pada wanita pasca menopause dan wanita usia reproduksi.
Pasca menopause
Usia Reproduksi
r
X SD p r X SD p
Osteocalsin 34.36 30.27 0.00* 0.637** 18.38 6.00 0.00* 0.541**
C-Telopeptide
0.688 0.260 0.323 0.113
*Uji t
** korelasi Pearson
Tabel 2. Memperlihatkan perbandingan rata-rata kadar osteocalsin dan C-telopeptide pada kelompok pasca menopause sebesar 34.36 ± 30.27 ng/ml dan 0.68 ± 0.260 ng/ml; dengan analisa statistik menggunakan uji-t ditemukan perbedaan kadar osteocalsin dan C-telopeptide yang bermakna pada kelompok wanita pasca menopause p=0.00 (p>0.05); dan dengan uji korelasi pearson ditemukan korelasi positif diantara osteocalsin dan C-teloppetide dengan
perbandingan antara nilai rata-rata, nilai p dan nilai korelasi antara kadar osteocalsindan c-telopeptide pada kelompok wanita pasca menopause; maka dapat dikatakan bahwa aktivitas penghancuran dan pembentukan
tulang lebih tinggi (high turn over) pada kelompok peserta pasca menopause bila dibandingkan dengan kelompok wanita usia reproduksi.
Tabel 3. Hubungan antara osteocalsin dan c-telopeptide.
Osteocalsin C-telopetide
X± SD 26.37 ± 23.15 0.509 ± 0.274
P 0.000*
R 0.662**
*uji t
**uji korelasi Pearson
Tabel.3. Memperlihatkan hubungan antara perbandingan kadar osteocalsin dan c-telopeptide dari seluruh peserta penelitian; dengan rata-rata kadar osteocalsin dan C-telopeptide sebesar 26.37 ± 23.15 ng/ml dan 0.509 ± 0.274 ng/ml; dengan analisa statistik menggunakan uji T ditemukan perbedaan yang bermakna diantara rata-rata kadar osteocalsin dan C-telopeptide; p = 0.00 (p<0.05). Dengan uji korelasi pearson diperoleh nilai korelasi positif yang kuat antara kadar osteocalsin dan C-telopeptide dengan r = 0.662. ; sehingga dapat dikatakan bahwa peningkatan kadar osteocalsin atau C-telopeptide berlangsung secara bersamaan; sehingga proses penghancuran tulang akan diikuti oleh proses pembentukan tulang.
KESIMPULAN
Peningkatan kadar osteocalsin dan c-telopeptide menunjukkan hubungan korelasi positif yang kuat. Pada kelompok wanita
pasca menopause terlihat peningkatan aktivitas metabolisme tulang; terlihat dengan peningkatan kadar osteocalsin dan c-telopeptide yang bermakna bila dibandingkan dengan wanita usia reproduksi dengan nilai korelasi antara kadar osteocalsin dan c-telopeptide pada kedua kelompok wanita pasca menopause dan wanita usia reproduksi.
SARAN
Pemeriksaan kadar osteocasin dan C-telopeptide ini sebaiknya lebih dikembangkan dalam penatalaksanaan gangguan metabolisme tulang pada wanita pasca menopause untuk meningkatkan pelayanan kesehatan terhadap wanita pasca menopause.
1. Baziad A. Osteoporosis dalam: Menopause dan Andropause; Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirihardjo; Jakarta, 2003:75-100.
2. Speroff L, et al. Menopause and the perimenopausal transition in: Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility; 7th
3. WHO Technical Report Series. Assesment of Fracture Risk and its Application to Screening for Postmenopausal Osteoporosis; WHO; Geneva 1994.
ed. Lippincott Williams and Wilkins; Philadelphia 2005:621-73.
4. Desindes Sophie, et al. Canadian Consensus Conference on Osteoporosis 2006 Update SOGC 2006;28.
5. Bjarnason NH. Postmenopausal Osteoporosis: Biochemical Markers for Monitoring of Bone Metabolism; International Congress Series 2002;1229:69-77.
6. Lerner, UH. Bone Remodelling in Post menopausal Osteoporosis;
7. Nishizawa Y, et al. Guidelines for the Use of Biochemical Markers of Bone Turnover in Osteoporosis: J Bone Miner Metab 2005;23:97-104.
8. Epstein S. Update of Current Therapeutic Options for the Treatment of Postmenopausal Osteoporosis;
Clinical Therapeutics 2006;28(2):151-73.
9. Vasikaran S. The Role of Biochemical Markers of Bone Turnover in osteoporosis management in Clinical Practice; Departement of Core Clinical Pathology and Biochemistry; Path WesRoyal Perth Australia; university of Western Australia, Perth; Clin. Biochem.Rev. August 2006;27.
10. Smith J.C, et al. Biochemical Markers for Bone Turnover in Osteoporosis; Institute for Clinical System Improvement: 11. Leeming DJ, et al. An Update bon
Biomarkers of Bone Turnover and Their Utility in Biomedical Research and Clinical Practice; http://
Journal
Clin.Pharmacology; 2006.
12. Namara, et al. Perspective on Post Menopausal Osteoporosis : establishing an interdisiplinary understandingos sequence of events from molecular level to wholw bone fracture; Journal of Royal Society;
downloaded from
2009.
13. Watts NB. Clinical Utility of Biochemical Markers of Bone Remodelling; Clinical Chemistry 1999;45(8B):1359-68.
15. Garnero G, et al. Contribution of Bone Mineral Density and Bone Turnover Markers to the Estimation of Risk of Osteoporotic Fracture in Postmenopausal Women; J Musculoskel Neuron Interact 2004;4(1):50-63.
16. Rosenbrock H, et al. Changes of Biochemical Bone Markers During the Menopausal Transition; Clin Chem Lab Med 2002;40(2):143-51.
17. Christenson RH. Biochemicals Markers of Bone Metabolism: An Overview: Clinical Biochemistry 1997;30(8):573-593.
18. Singer, et al. The Bone Remodeling Cycle and Markers of Bone Turnover: Cleveland Clinic Journal of Medicine 2008;75(10):741-50.
19. Swaminathan R. Biochemical Markers of Bone Turnover: Clinica Chimica Acta 2001;313:95-105.
20. Claudon A. New Automated Multiplex Assay for Bone Turnover Markers in Osteoporosis; published
online at DOI: 10.1373/CLINCHEM.2008.105866.
21. Pinkerton J.V, et al. Combination Therapy for Treatment of Osteoporosis: A Review; American Journal of Obstetrics & Gynecology; Desember 2007.
22. Szule P, et al. Biochemical markers of bone turnover: potential use in the investigation and management of postmenopausal osteoporosis; International Osteoporosis Foundation
and National Osteoporosis Foundation; osteoporosis internastional 2008;19:1683-704.
23. Garnero P, et al. Biochemical Markers of Bone Turnover, Endogenous Hormones and Risk of Fracture in Postmenopausal Women: The OFELY Study; Journal of Bone and Mineral Research 2000;15:1526-36.
24. Hamwi A. et al; Markers of Bone Turnover in Postmenopausal Women Receiving Hormone Replacement Therapy; Clin Chem Lab Med 2001;39(5):414-17.
25. Lewiecki EM. Benefits and Limitations of Bone Mineral Density and Bone Turnover Markers to Monitor Patients Treated for Osteoporosis; Curr Osteoporos Rep 2010;8:15-22.
26. Lateef M, et al. Estimation of Serum Osteocalcin and telopeptide-C in Postmenopausal Osteoporotic Females; Osteoporos Int
2010;21:751-55.
27. Ardawi M-SM, et al. Reference Intervals of Biochemical Born Turnover Markers for Saudi Arabian Women: A Cross-Sectional Study; Bone; 2010;47: 804-14.
28. Eastell R, et al. Symposium on ‘Diet and Bone Health’: Biomarkers of Bone Health and Osteoporosis Risk: Proceedings of the Nutrition Society 2008;67: 157-62.
Alkaline Phosphatase and Osteocalcin in the Assessment of Bone Status in Postmenopausal Women; Journal Obstet. Gynaecol. Res 2009;35(1):152-59.
30. Lukaszkiewicz J, et al. Feasibility of Simultaneous Measurement of Bone Formation and Bone Resorption Markers to Assess Bone Turnover Ratein Poetmenopausal Women: An EPOLOS Study; Med Sci Monit 2008;14(12):65-70.
31. Richy F, et al. Development and Validation of the ORACLE Score to Predict Risk of Osteoporosis: Mayo Clin Proc 2004;79(11):1402-08.
32. National Heart Lung and Blood Institute; Calculate Your Body Mass Index; 2011.
33. O’neill TW, et al. Reproducibility of a Questionnaire on Risk Factors for Osteoporosis in a Multicentre Prevalence Survey: The European Vertebral Osteoporosis Study: International Journal of Epidemiology 1994;23(3).
34. Cadarette SM, et al. Development and Validation of the Osteoporosis Risk Assessment Instrument to Facilitate Selection of Women for Bone Densitometry: Canadian Medical
Association Journal 2000;162(9):1289-94.
35. Cobas. N-Mid Osteocalcin: Modular Analytics 2006;E170.
36. Cobas. β-CrossLaps/serum (β-CTx in serum): Modular Analytics 2006;E170.
37. Martinez J, et al. Bone Turnover Markers in Spanish Postmenopausal Women The Camargo Cohort Study; Clinica Chimica Acta 2009;409:70-4. 38. Seibel M, et al. Biochemical Markers
of Bone Turnover; Part II: Clinical Applications in The Management of Osteoporosis; ANZAC Research Institute; The University of Sidney; Australia; Clin Biochem Rev August 2006;27.
39. Camacho P, et al. Use of Biochemical markers of bone turn over in the management of postmenopausal osteoporosis; Division of Endocrinology and Metabolism university Stritch School of Medicine; Clin Chem Lab Med; New York 2008;46.
40. Singer F.R, et al. Using Biochemical Markers of Bone Turnover in Clinical Practice; The Cleveland Clinic Foundation; 2008.
41. Chapurlat R.D, et al. Serum Type I Collagen Breakdown Product (Serum CTX) Predicts Hip Fracture Risk in Elderly Women: The EPIDOS Study; Bone 2000;27(2):283-6.
Bydgoszcz, Poland; Clin. Chem. Lab. Med; 2008;38.
43. Morgante G, et al. Comparison of Biochemical Markers of Bone Turnover and Bone Mineral Density in Different Groups of Climacteric Women; Gynecol Endocrinol 2001;15:466-71.
44. Pagani F, et al. Evaluation of a Fully Automated Assay to Measure C-Telopeptide of Type I Collagen in Serum; Clin Chem Lab Med 2000;38(11): 1111-3.
45. Lumachi F, et al. Changes of Bone Formation Markers Osteocalcin and Bone-Specific Alkaline Phosphatase in Postmenopausal Women with Osteoporosis; Annals of New York Academy of Sciences 2009;1173:E60-E63.
46. Delmas PD, et al. The Use of Biochemical Markers of Bone Turnover in Osteoporosis; Osteoporos Int Suppl. 2000;6:S2-17.
47. Looker AC, et al. Clinical Use of Biochemical Markers of Bone Remodeling: Current Status and Future Directions; Osteoporos Int 2000;11:467-80.
48. Hannon RA, et al. Bone Markers and Current Laboratory Assays; Cancer Treatment Reviews 2006;32(1):7-14. 49. Camacho PM, et al. Osteoporosis
Causes: There is not one single cause;
2010.
50. Tandra H. Segala Sesuatu yang Harus Anda Ketahui tentang Osteoporosis: Mengenal, Mengatasi, dan Mencegah Tulang Keropos; PT Gramedia Pustaka Utama 2009.
51. Cooper C, et al. Is Caffeine Consumption a Risk Factor for Osteoporosis?: J Bone Miner Res 1992;7(4):465-71.
52. Morin S, et al. Weight and Body Mass Index Predict Bone Mineral Density and Fractures in Women Aged 40 to 59 Years: Osteoporos Int. 2009;20(3):363-70.
53. Worden J. Osteoporosis.
