ANGKA KEJADIAN MUKOSITIS ORAL PADA ANAK MENDERITA LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT YANG MENJALANI
KEMOTERAPI DI RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN KARYA TULIS ILMIAH
Karya Tulis Ilmiah ini diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Sarjana Kedokteran
Oleh:
ROMMANAH BINTI AZMI 100100404
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
LEMBAR PENGESAHAN
Angka Kejadian Mukositis Oral pada Anak Menderita Leukemia Limfoblastik Akut yang Menjalani Kemoterapi di RSUP Haji Adam Malik Medan
Nama: Rommanah binti Azmi
NIM: 100100404
Pembimbing Penguji I
(dr. Selvi Nafianti, Sp.A (K)) (dr. Beatrix Siregar, M. Ked (Ped), Sp.A)
Penguji II
(dr. Kiki M Iqbal, Sp.S)
Mengetahui:
Universitas Sumatera Utara Fakultas Kedokteran
Dekan
Prof Dr Gontar Alamsyah Siregar, Sp. PD, KGEH
ABSTRAK
Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) mencatat sebanyak 70-80% dari kasus leukemia pada anak. Salah satu terapi untuk LLA adalah kemoterapi. Kemoterapi mengakibatkan pelbagai efek samping termasuk mukositis oral. Mukositis oral adalah inflamasi pada mukosa oral yang mengakibatkan eritema dan ulserasi. Penelitian dijalankan untuk mengetahui angka kejadian mukositis oral pada anak dengan LLA yang menjalani kemoterapi di RSUP Haji Adam Malik Medan pada tahun 2008-2012.
Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif dengan desain
cross-sectional retrospektif. Sampel diambil secara total sampling yaitu sebanyak
84 orang.
Angka kejadian mukositis oral yang dijumpai adalah sebanyak 10 orang (11,9%). Berdasarkan jenis kelamin didapatkan sebanyak 9 orang (90%) pada laki- laki dan 1 orang (10%) pada perempuan. Kelompok umur yang terbanyak adalah kelompok umur 5-10 tahun, yaitu sebanyak 5 orang (50%), manakala berdasarkan status gizi kejadian terbanyak dijumpai pada kelompok malnutrisi ringan, yaitu sebanyak 5 orang (50%). Sebanyak 7 orang (70%) dijumpai pada anak yang menjalani kemoterapi fase induksi, manakala pada fase rumatan dijumpai sebanyak 3 orang (30%).
Kejadian mukositis oral paling banyak dijumpai pada anak laki- laki, kelompok umur 5-10 tahun, anak dengan malnutrisi ringan, dan anak yang menjalani kemoterapi fase induksi. Penelitian lanjut haruslah dibuat untuk mengetahui faktor resiko dan komplikasi pada mukositis oral.
Kata Kunci: Mukositis oral, leukemia limfoblastik akut, kemoterapi
ABSTRACT
Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL) accounts for 70-80% of childhood leukemias. One of the main treatments for ALL is chemotherapy. One of the most common side effects of chemotherapy is oral mucositis. Oral mucositis is an inflammation of the oral mucosa which leads to erythematous and ulcerative lesions. This study describes the incidence of oral mucositis in children with ALL undergoing chemotherapy in Haji Adam Malik Hospital during 2008-2012.
This is a descriptive study with cross- sectional design. Samples were taken using total sampling technique and the total number of samples chosen was 84 children.
The number of positive oral mucositis cases found was 10 children (11.9%). From all the cases found, 9 children (90%) were boys and 1 child (10%) was a girl. The majority of positive cases were from children aged 5-10 years old which accounts 50% from all cases, while 5 children (50%) was found with mild malnutrition. Most of the cases (70%) were found in children undergoing the induction phase of chemotherapy, while 3 children (30%) were found in children undergoing the maintenance phase.
Oral mucositis was found mostly in boys, children in age group 5-10 years, children with mild malnutrition and children undergoing induction phase of chemotherapy. Further research should be made to study the risk factors and complications of oral mucositis.
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah yang Maha Esa karena berkat rahmat dan hidayah-Nya, penulisan karya tulis ilmiah ini dapat diselesaikan dengan sebaik-baiknya. Karya tulis ilmiah ini disusun sebagai rangkaian tugas akhir dalam menyelesaikan pendidikan di program studi Pendidikan Dokter di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Dalam karya tulis ilmiah ini, dipaparkan landasan pemikiran dan segala konsep serta hasil yang diperoleh dari penelitian yang berjudul “ Angka Kejadian Mukositis Oral pada Anak Menderita Lekemia Limfoblastik Akut yang Menjalani Kemoterapi di RSUP Haji Adam Malik”. Dalam kesempatan ini, dengan segala kerendahan hati penulis menyampaikan ucapan terima kasih dan rasa hormat yang setinggi- tingginya kepada:
1. Prof. Gontar Alamsyah Siregar, Sp. PD-KGEH, selaku dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
2. Dr. Selvi Nafianti, Sp. A (K) selaku dosen pembimbing yang telah banyak membantu dan meluangkan masa selama penulisan karya tulis ilmiah ini, sehingga dapat diselesaikan dengan baik.
3. Seluruh staf pengajar dan civitas akedemika Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
4. Orangtua dan keluarga yang telah memberikan doa, dukungan, dan nasehat kepada penulis.
Untuk seluruh bantuan moral maupun materi yang diberikan, penulis mengucapkan banyak terima kasih. Sebagai akhir kata, penulis berharap semoga karya tulis ilmiah ini dapat bermanfaat bagi yang memerlukan di masa yang akan datang dan kiranya dapat menjadi rujukan untuk penulisan yang lebih baik lagi.
Medan, 10 Desember 2013
Rommanah binti Azmi
DAFTAR ISI
Halaman
Lembar Pengesahan... i
Abstrak... ii
Abstract... iii
Kata Pengantar... iv
Daftar Isi... v
Daftar Tabel... vii
Daftar Gambar... viii
Daftar Lampiran... ix
BAB 1 PENDAHULUAN... 1
1.1Latar Belakang... 1
1.2Rumusan Masalah... 2
1.3Tujuan Penelitian... 2
1.4Manfaat Penelitian... 3
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA... 4
2.1 Leukemia Limfoblastik Akut... 4
2.2 Mukositis... 5
2.2.1 Etiologi... 5
2.2.2 Faktor Resiko... 6
2.2.3 Patogenesis... 6
2.2.4 Tanda dan Gejala Oral... 7
2.2.5 Skala Penilaian Mukositis Oral... 8
2.2.6 Konsekuensi Mukositis Oral ... 8
2.2.7 Penatalaksanaan Mukositis Oral... 10
BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL... 13
3.1 Kerangka Konsep Penelitian... 13
3.2 Definisi Operasional... 13
BAB 4 METODE PENELITIAN... 17
4.2 Waktu dan Tempat Penelitian... 17
4.3 Populasi dan Sampel... 17
4.4 Teknik Pengumpulan Data... 18
4.5 Pengolahan dan AnalisisData... 18
BAB 5 HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN... 19
5.1 Hasil Penelitian... 19
5.1.1 Deskripsi Lokasi Penelitian... 19
5.1.2 Deskripsi Karakteristik Sampel... 19
5.2 Pembahasan... 25
5.2.1 Kejadian Mukositis Oral... 24
5.2.2 Kejadian Mukositis Oral Berdasarkan Jenis Kelamin... 25
5.2.3 Kejadian Mukositis Oral Berdasarkan Umur... 25
5.2.4 Kejadian Mukositis Oral Berdasarkan Status Gizi... 26
5.2.5 Kejadian Mukositis Oral Berdasarkan Fase Kemoterapi.. 26
BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN... 28
6.1 Kesimpulan... 28
6.2 Saran... 28
ABSTRAK
Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) mencatat sebanyak 70-80% dari kasus leukemia pada anak. Salah satu terapi untuk LLA adalah kemoterapi. Kemoterapi mengakibatkan pelbagai efek samping termasuk mukositis oral. Mukositis oral adalah inflamasi pada mukosa oral yang mengakibatkan eritema dan ulserasi. Penelitian dijalankan untuk mengetahui angka kejadian mukositis oral pada anak dengan LLA yang menjalani kemoterapi di RSUP Haji Adam Malik Medan pada tahun 2008-2012.
Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif dengan desain
cross-sectional retrospektif. Sampel diambil secara total sampling yaitu sebanyak
84 orang.
Angka kejadian mukositis oral yang dijumpai adalah sebanyak 10 orang (11,9%). Berdasarkan jenis kelamin didapatkan sebanyak 9 orang (90%) pada laki- laki dan 1 orang (10%) pada perempuan. Kelompok umur yang terbanyak adalah kelompok umur 5-10 tahun, yaitu sebanyak 5 orang (50%), manakala berdasarkan status gizi kejadian terbanyak dijumpai pada kelompok malnutrisi ringan, yaitu sebanyak 5 orang (50%). Sebanyak 7 orang (70%) dijumpai pada anak yang menjalani kemoterapi fase induksi, manakala pada fase rumatan dijumpai sebanyak 3 orang (30%).
Kejadian mukositis oral paling banyak dijumpai pada anak laki- laki, kelompok umur 5-10 tahun, anak dengan malnutrisi ringan, dan anak yang menjalani kemoterapi fase induksi. Penelitian lanjut haruslah dibuat untuk mengetahui faktor resiko dan komplikasi pada mukositis oral.
Kata Kunci: Mukositis oral, leukemia limfoblastik akut, kemoterapi
ABSTRACT
Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL) accounts for 70-80% of childhood leukemias. One of the main treatments for ALL is chemotherapy. One of the most common side effects of chemotherapy is oral mucositis. Oral mucositis is an inflammation of the oral mucosa which leads to erythematous and ulcerative lesions. This study describes the incidence of oral mucositis in children with ALL undergoing chemotherapy in Haji Adam Malik Hospital during 2008-2012.
This is a descriptive study with cross- sectional design. Samples were taken using total sampling technique and the total number of samples chosen was 84 children.
The number of positive oral mucositis cases found was 10 children (11.9%). From all the cases found, 9 children (90%) were boys and 1 child (10%) was a girl. The majority of positive cases were from children aged 5-10 years old which accounts 50% from all cases, while 5 children (50%) was found with mild malnutrition. Most of the cases (70%) were found in children undergoing the induction phase of chemotherapy, while 3 children (30%) were found in children undergoing the maintenance phase.
Oral mucositis was found mostly in boys, children in age group 5-10 years, children with mild malnutrition and children undergoing induction phase of chemotherapy. Further research should be made to study the risk factors and complications of oral mucositis.
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Leukemia merupakan jenis kanker yang paling sering pada anak dengan insiden sebanyak 31,5% dari semua kanker pada anak di bawah usia 15 tahun di negara industri dan sebanyak 15,7% di negara berkembang (WHO, 2009). Pada tahun 2012, dilaporkan sekitar 4.100 anak-anak yang kurang dari 15 tahun di Amerika Serikat menderita leukemia (Leukemia and Lymphoma Society, 2013).
Menurut Departemen Kesehatan Republik Indonesia, dalam Profil Kesehatan
Indonesia 2006, leukemia berada pada peringkat kelima penyakit neoplasma ganas dengan jumlah pasien rawat inap di rumah sakit di Indonesia sebanyak 2.513 (5,913%) dari seluruh pasien dan pasien rawat jalan pada peringkat 7 dengan jumlah pasien 4.075 (4,42%) dari jumlah seluruh pasien 92.233.
Tipe leukemia yang paling sering pada anak-anak adalah Leukemia Limfoblastik Akut (LLA), yang terjadi sekitar 80% dari kasus leukemia dan diikuti hampir 20% dari Leukemia Mieloid Akut (LMA) (WHO, 2009).
Infeksi merupakan salah satu masalah dalam pengelolaan pasien leukemia, sehingga dapat menyebabkan tingginya angka kematian. Di negara berkembang seperti Pakistan, kejadian infeksi adalah sebanyak 85% dari kasus kematian pada anak yang menderita LLA. Di India dilaporkan sebanyak 76,5% kematian anak dengan LLA disebabkan oleh infeksi (Asim et al., 2011).
Infeksi yang terjadi pada pasien LLA disebabkan oleh adanya gangguan mekanisme pertahanan yang disebabkan oleh neutropenia. Pada pasien dengan leukemia akut, neutropenia dapat diakibatkan oleh penyakit itu sendiri atau terapi yang diberikan (Whittaker, 1998).
meninggalkan jaringan mukosa terbuka untuk ulserasi dan infeksi (Oral Cancer
Foundation, 2012). Jenis mukositis yang paling sering adalah pada mukosa oral
yaitu mukositis oral. Mukositis oral dapat menyebabkan rasa sakit, masalah gizi sebagai akibat dari ketidakmampuan untuk makan, mengganggu pengobatan (misalnya, memerlukan pengurangan dosis kemoterapi berikutnya) dan akhirnya berpotensi mempengaruhi survival pasien dan kualitas hidup pasien (National
Cancer Institute, 2013).
Berdasarkan penguraian di atas, maka peneliti ingin mengetahui angka kejadian mukositis oral pada anak menderita LLA yang menjalani kemoterapi di RSUP Haji Adam Malik Medan.
1.2. Rumusan Masalah
Adapun yang menjadi rumusan masalah dalam penelitian ini adalah “Berapakah angka kejadian mukositis oral pada anak menderita leukemia limfoblastik akut yang menjalani kemoterapi di RSUP Haji Adam Malik Medan?”
1.3. Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum
Tujuan bagi penilitian ini adalah untuk meneliti angka kejadian mukositis oral pada anak menderita leukemia limfoblastik akut (LLA) yang menjalani kemoterapi di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Haji Adam Malik, Medan, Sumatera Utara, Indonesia.
1.3.2 Tujuan Khusus
Yang menjadi tujuan khusus dalam penelitian ini adalah:
1. Untuk mengetahui karakteristik (umur, jenis kelamin, dan status gizi ) pada anak dengan LLA yang menjalani kemoterapi yang menderita mukositis oral di RSUP Haji Adam Malik Medan.
2. Untuk mengenal pasti kejadian mukositis oral pada fase- fase pengobatan kemoterapi anak dengan leukemia limfoblastik akut tertentu
1.4. Manfaat Penelitian
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat untuk:
1. Bagi peneliti dapat memberikan pengalaman di bidang penelitian serta informasi yang berguna dan dapat dijadikan acuan bagi penelitian selanjutnya.
2. Menjadi masukan data kepada rumah sakit (RS) tentang angka kejadian mukositis oral pada anak yang menderita LLA di RS tersebut.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Leukemia Limfoblastik Akut (LLA)
Leukemia akut didefinisikan sebagai penyakit keganasan sel darah yang berasal dari sumsum tulang, ditandai dengan proliferasi sel-sel darah putih, dengan manifestasi sel abnormal dalam darah tepi. Leukosit dalam darah berproliferasi secara tidak teratur, tidak terkendali dan fungsinya menjadi tidak normal. Oleh karena proses tersebut, fungsi- fungsi lain dari sel darah normal juga
terganggu hingga menimbulkan gejala leukemia (Parmono, 2005).
Pada LLA, terjadi penindasan hematopoiesis akibat proliferasi dan
akumulasi sel-sel blast dalam sumusum tulang sehingga menyebabkan anemia, trombositopenia, dan neutropenia. Keparahan tersebut mencerminkan tingkat penggantian sumsum oleh limfoblast (Lichtman, 2007).
Neutropenia merupakan faktor risiko yang paling umum untuk terjadinya infeksi pada pasien kanker. Kurangnya granulosit memfasilitasi infeksi bakteri dan jamur mempengaruhi respon inflamasi, memungkinkan infeksi untuk berkembang dengan lebih cepat (DeVita, 2008).
Penatalaksanaan utama bagi LLA ialah kemoterapi yang diberikan menurut fase pengobatan bagi LLA, yaitu induksi ( kemoterapi inisial untuk mencapai remisi), konsolidasi ( terapi pasca remisi untuk menghilangkan penyakit occult klinis), reinduksi, dan rumatan (maintainance) (kemoterapi dosis rendah lanjutan untuk mencegah relaps, diberikan selama 2 hingga 3 tahun) (Foster, 2010).
2.2 Mukositis
Lapisan mukosa pada saluran pencernaan, pernapasan, dan urogenital merupakan garis pertama dari pertahanan host terhadap berbagai patogen. Selain penghalang fisik, sel-sel epitel mukosa mensekresi berbagai peptida antimikroba, termasuk laktoferin, lisozim, fosfolipase A2, dan defensin (DeVita, 2008).
Kemoterapi dan radiasi merusak kekebalan mukosa pada beberapa tingkat yang berbeda. Mukositis adalah inflamasi dari mukosa yang terjadi akibat pengobatan kanker yang memecah sel-sel epitel, meninggalkan jaringan mukosa terbuka untuk ulserasi dan infeksi. Bagian mukosa mulut adalah salah satu bagian
yang paling sensitif dari tubuh dan merupakan lokasi yang sering untuk terjadi mukositis (Oral Cancer Foundation, 2012).
Mukositis eritema biasanya muncul 7-10 hari setelah fase inisiasi dari kemoterapi dosis tinggi. Potensi untuk meningkatnya toksisitas apabila menambah dosis atau durasi terapi harus diperhatikan karena pada percubaan klinis didapati munculnya toksisitas dari mukosa gastrointestinal. Mukositis adalah self-limited jika tidak dikomplikasi oleh infeksi dan dapat membaik dalam 2 hingga 4 minggu setelah penghentian kemoterapi sitotoksik (National Cancer Institute, 2013).
2.2.1 Etiologi Mukositis
2.2.2 Faktor Resiko Mukositis
Faktor resiko mukositis dapat dibagi dua, yaitu faktor terkait pasien, dan faktor terkait terapi. Bagi faktor terkait pasien, pertama adalah jenis keganasan. Keganasan hematologi menimbulkan resiko lebih besar dari tumor padat. Pasien yang berumur kurang dari 20 tahun berada pada risiko yang lebih besar. Selain itu, kesehatan mulut yang buruk (misalnya penyakit periodontal yang sudah ada) menempatkan pasien pada risiko yang lebih besar. Status gizi pasien juga menjadi faktor resiko mukositis. Seterusnya, faktor terkait terapi adalah agen kemoterapi yang digunakan (misalnya, antimetabolit), dosis obat atau radiasi, terapi seiring, dan terapi radiasi melibatkan kepala dan leher (National Cancer Institute, 2013).
2.2.3 Patogenesis Mukositis
Sebelum ini, proses cedera pada epitel memainkan peranan penting dalam patogenesis mukositis, dan peranan sitokin pro-anflamasi adalah sangat sedikit (Moutasim, 2008). Perkembangan pehamaman tentang patogenesis mukositis yang baru mendapati bahwa ia merupakan proses yang kompleks dan multistep. Satu model untuk menggambarkan langkah yang utama dalam perkembangan dan resolusi dari mukositis telah diusulkan. Lima fase mukositis menurut Sonis et al. (2004) adalah inisiasi, upregulasi, amplifikasi sinyal, ulserasi, dan penyembuhan.
Pada fase inisiasi, kemoterapi atau radioterapi merusak DNA di epitel basal secara direk dan menyebabkan terlepasnya spesies oksigen reaktif (ROS), akhirnya merusak sel secara langsung dan menyebabkan kematian sel klonogenik. Seterusnya, kerusakan jaringan dan apoptosis berlaku akibat produksi dari sitokin pro- inflamasi (TNF-α, IL-1β, dan IL-6). Nuklear faktor-κB menghasilkan upregulasi dari sitokin tersebut dan memainkan peranan penting dalam jalur apoptosis pada mukositis (Rubenstein et al., 2004).
Spesies oksigen reaktif (ROS) juga menstimulasi formasi dari sphingomyelinase dan seramide sintase yang mengaktivasi jalur seramide hingga
akibat kemoterapi dan radioterapi melalui mekanisme feedback positif. Hasil akhir bagi aktivitas metabolik ini adalah ulserasi jaringan. Pada fase ini, pasien mengeluhkan nyeri yang amat hebat (Sonis et al., 2004).
Kolonisasi mikroorganisme seterusnya menyerang submukosa, mengaktifkan makrofag, dan mempromosikan pelepasan lanjut dari sitokin pro-inflamasi. Akhirnya, matriks ekstraseluler memberikan sinyal untuk pembaharuan, proliferasi epitel, dan diferensiasi epitel. Ini bertepatan dengan kembalinya neutrofil ke tingkat normal dalam sirkulasi perifer, kira-kira dua minggu setelah inisiasi (Sonis et al., 2004).
2.2.4 Tanda dan Gejala Mukositis Oral
2.2.5 Skala Penilaian Mukositis Oral
Tabel 2.1 Skala Penilaian Mukositis Oral Menurut World Health
Organisation (WHO) dan National Cancer Institute (NCI)
Kelas 0 Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Kelas 5
Kriteria WHO Tiada perubahan Nyeri/ eritema Eritema/ nyeri dan ulserasi Ulserasi (diet cairan sahaja) Tidak bias makan dan minum - Kriteria NCI
- Eritema
pada mukosa Ulserasi atau pseudom embran Ulserasi konfluen/ pseudomembran ; pendarahan dengan trauma minor Nekrosis Jaringan; pendarahan spontan yang signifikan; dapat mengancam nyawa Kematian (D’Olimpio, 2008)
2.2.6 Konsekuensi Mukositis Oral
rawat inap dan seterusnya meningkatkan keseluruhan biaya pengobatan. Selain itu, ia juga dapat kontribusi untuk penghentian terapi (Silverman, 2006).
Kejadian mukositis bertindak sebagai portal masuk bagi organisme sehingga mukosa oral yang rusak dan imunitas yang berkurang rentan terhadap infeksi mulut. Pasien dengan mukositis oral dan neutropenia memiliki risiko relatif septikemia lebih dari 4 kali lipat dari pasien dengan neutropenia saja. Mukositis bertambah rumit oleh mual dan muntah yang sering terjadi dengan pengobatan. Kemoterapi dan terapi radiasi dapat mempengaruhi kemampuan sel untuk mereproduksi, memperlambat penyembuhan mukosa mulut, dan sering memperpanjang durasi mukositis ( Oral Cancer Foundation, 2012).
2.2.7 Penatalaksanaan Mukositis Oral
Tabel 2.2 Pedoman Manajemen Mukositis Oral
PRAKTIK KLINIS REKOMENDASI
Manajemen nyeri - Penilaian nyeri oral reguler
dengan menggunakan alat penilaian tervalidasi.
- Anastetik topikal, agen lain jika perlu.
Penilaian oral dan perawatan oral - Penilaian reguler
menggunakan alat tervalidasi. - Regimen perawatan oral
preventif dan terapeutik.
- Kebersihan oral yang
sistematis dan rutin.
- Pendekatan interdisipliner untuk perawatan oral.
Perawatan gigi - Evaluasi dental dan terapi
sebelum inisiasi terapi antikanker (kebersihan mulut, gigi, periodontal).
- Pencantuman dokter gigi sebagai bagian integral dari tim kesehatan interdisipliner.
General - Edukasi staf, pasien dan
keluarga pasien untuk memastikan kepatuhan terhadap perawatan oral yang
- Penilaian hasil untuk meningkatkan kualitas pelayanan.
Berdasarkan pedoman yang dikeluarkan oleh Basic Oral Care Group of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer and International Society
for Oral Oncology (MASCC/ISOO)
(Silverman, 2007)
Mukositis oral (OM) adalah self-limited, hingga manajemen lesinya dibagi menjadi 5 pendekatan utama, termasuk debridement oral, dekontaminasi oral, manajemen nyeri topikal dan sistemik, profilaksis atau pencegahan, dan pengendalian pendarahan (Treister, 2013).
Pasien dengan lesi mukositis oral sering neutropenia dan trombositopenia, hingga debridement oral harus dilakukan dengan hati-hati karena menyikat gigi bisa menyebabkan perdarahan gingiva dan juga menghasilkan bakteremia transien . Sekresi kering dapat menjadi berlapis pada permukaan mukosa (dan sering salah didiagnosis sebagai kandidiasis). Agen mukolitik, seperti alkalol,
membantu untuk menghilangkannya (Treister, 2013).
Rejimen dekontaminasi oral terdiri dari bilasan antijamur dan antibakteri. Fluorida dan gel digunakan dalam beberapa rejimen perawatan mulut terutama untuk aktivitas antibakteri terhadap plak gingiva. Candida profilaksis biasanya mencakup bilasan nistatin atau troches clotrimazole. Flukonazol dapat digunakan untuk profilaksis candida atau untuk pengobatan kandidiasis (Treister, 2013).
mulut 2-5 menit. Kumur dengan larutan natrium klorida membantu menjaga kelembapan mukosa, mengurangi penggumpalan sekresi, dan mengurangkan radang/ ulserasi mukosa (Treister, 2013).
Pada profilaksis atau pencegahan, cryotherapy telah terbukti efektif dalam pencegahan onset dan keparahan mukositis pada pasien yang menjalani kemoterapi bolus dengan 5-fluorouracil dan melfalan (Moustism, 2008). Penjagaan kebersihan oral yang agresif dan koreksi kondisi oral sebelum diberikan terapi dapat mengurangkan insiden dan keparahan mukositis. Makanan pedas dan asam harus dielakkan oleh pasien (Pico, 1998).
BAB 3
KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL 3.1 Kerangka Konsep Penelitian
Berdasarkan tujuan penelitian di atas, maka kerangka konsep dalam penelitian ini adalah seperti berikut:
Variabel Independen: Variabel Dependen:
3.2 Definisi Operasional
Judul penelitian: Angka kejadian mukositis oral pada anak menderita leukemia limfoblastik akut yang menjalani kemoterapi di RSUP Haji Adam Malik Medan, Sumatera Utara, Indonesia.
• Leukemia limfoblastik akut (LLA) adalah penyakit malignan dari sumsum
tulang dimana terjadinya proliferasi prekursor limfoid menggantikan yang normal di sumsum tulang. LLA didagnosis melalui pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan darah perifer atau biopsi sumsum tulang /aspirasi yang terdapat dalam rekam medis.
Cara Ukur: Observasi pada rekam medis Alat Ukur: Rekam medis
Hasil Ukur:
Menurut klasifikasi leukemia limfoblastik akut The
French-American-British (FAB):
• Leukemia Limfoblastik Akut (LLA)
• Umur
• Jenis kelamin
• Status gizi
• Kemoterapi
L1- Sel kecil dengan kromatin nuklear yang homogenus, bentuk nukleus reguler, nukleoli kecil atau tiada, sitoplasma sedikit, basofilia ringan hingga sedang.
L2- Sel besar dan heterogenus dengan kromatin nuklear variabel, bentuk nukleus irreguler, nukleoli satu atau lebih, jumlah sitoplasma variabel, basofilia variabel.
L3- Sel besar, homogenus dengan kromatin halus, nukleus reguler, nukleoli prominen, sitoplasma basofilik, vakuolasi dari sitoplasma. Skala Pengukuran: Ordinal
• Umur adalah umur anak yang menderita leukemia limfoblastik akut yang
dihitung sejak tanggal lahir sampai dengan waktu penelitian yang dinyatakan dalam tahun.
Cara Ukur: Observasi pada rekam medis Alat Ukur: Rekam medis
Hasil Ukur: < 1 tahun 1- 4 tahun 5-10 tahun 11-15 tahun 16-18 tahun Skala Pengukuran: Interval
• Jenis kelamin adalah jenis kelamin anak yang menderita LLA sesuai yang
tercatat pada rekam medis.
Cara Ukur: Observasi pada rekam medis Alat Ukur: Rekam medis
• Kemoterapi adalah pengobatan kemoterapi yang dijalani oleh pasien LLA yang diberikan mengikut fase pemberiannya sesuai tercatat pada rekam medis.
Cara Ukur: Observasi pada rekam medis Alat Ukur: Rekam medis
Hasil Ukur: 1. Induksi 2. Konsolidasi 3. Reinduksi
4. Rumatan ( Maintainance) Skala Pengukuran: Ordinal
• Status gizi adalah keadaan tubuh akibat konsumsi zat-zat makanan dari pasien LLA yang diukur berdasarkan antropometri mengikut tingkat umur. Cara Ukur: Observasi pada rekam medis
Alat Ukur: Rekam medis Hasil Ukur:
Klasifikasi Status Gizi Anak berdasarkan Berat Badan (BB) dan Tinggi Badan (TB) pada Grafik CDC- NCHS 2000:
Obesitas (≥120%)
Overweight (≥110-120%) Normal (≥90-110%)
• Mukositis oral adalah inflamasi dari membran mukosa di mulut yang
ditandai dengan adanya kerusakan dan kematian sel mukosa sesuai tercatat pada rekam medis.
Cara Ukur: Observasi pada rekam medis Alat Ukur: Rekam medis
BAB 4
METODE PENELITIAN 4.1 Jenis Penelitian
Jenis penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah penelitian deskriptif dengan desain cross-sectional retrospektif, di mana peneliti akan mendeskripsikan angka kejadian mukositis oral pada anak menderita leukemia limfoblastik akut yang menjalani kemoterapi di RSUP Haji Adam Malik Medan.
4.2 Waktu dan Tempat Penelitian
Waktu penelitian ini dijalankan adalah dari bulan Maret 2013 hingga Desember 2013 dan pengambilan data dibuat pada bulan Juni 2013 hingga Juli 2013. Penelitian dijalankan di RSUP Haji Adam Malik Medan, Sumatera Utara dan data diambil dari Bagian Rekam Medis RSUP Haji Adam Malik Medan.
4.3 Populasi dan Sampel
Populasi terjangkau penelitian ini adalah pasien anak- anak bawah 18 tahun menderita leukemia limfoblastik akut yang menjalani kemoterapi di RSUP Haji Adam Malik dari tahun 2008-2012. Jumlah populasi diambil dari data rekam medis dari Bagian Rekam Medis RSUP Haji Adam Malik.
4.4 Teknik Pengumpulan Data
Dalam penelitian ini, pengumpulan data dilakukan secara observasi pada data rekam medis yaitu data sekunder.
4.5 Pengolahan dan Analisis Data
BAB 5
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 5.1 Hasil Penelitian
5.1.1 Deskripsi Lokasi Penelitian
Penelitian telah dilaksanakan di Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSUP Haji Adam Malik Medan. Lokasi penelitian terletak di jalan Bunga Lau nomor 17, Kelurahan Kemenangan, Kecamatan Medan Tuntungan, Medan. Sesuai dengan SK Menkes no. 355/Menkes/SK/VII/1990 RSUP Haji Adam Malik merupakan rumah sakit dengan predikat A. RSUP Haji Adam Malik berarti telah memiliki
fasilitas kesehatan yang memenuhi standar dan tenaga kesehatan yang kompeten. Selain itu RSUP Haji Adam Malik adalah rumah sakit rujukan di wilayah pembangunan A yaitu Sumatera Utara, Aceh, Sumatera barat, dan Riau.
5.1.2 Deskripsi Karakteristik Sampel
Jumlah sampel untuk penelitian ini diambil secara total sampling yaitu semua anak yang menderita LLA yang menjalani kemoterapi di RSUP Haji Adam Malik pada tahun 2008-2012. Dalam penelitian ini, yang diamati adalah jumlah anak LLA dengan kejadian mukositis oral semasa menjalani kemoterapi. Data diambil dari rekam medik di Instalasi Rekam Medis RSUP H Adam Malik.
Tabel 5.1 Distribusi Karakteristik Sampel Berdasarkan Tahun
Tahun Jumlah Anak LLA Menjalani
Kemoterapi
2008 9
2009 29
2010 17
2011 14
2012 15
Tabel 5.2 Karakteristik Subjek Penelitian
Variabel Frekuensi Presentase (%)
Jenis Kelamin
Laki- laki 49 58,3
Perempuan 35 41,7
Umur
<1 tahun 0 0
1-4 tahun 29 34,5
5-10 tahun 40 47,6
11-15 tahun 15 17,9
16-18 tahun 0 0
Status Gizi
Obesitas 8 9,5
Overweight 9 10,7
Normal 48 57,1
Malnutrisi ringan 19 22,6
Malnutrisi sedang 0 0
Malnutrisi berat 0 0
Klasifikasi LLA menurut FAB
L1 79 94
L2 4 4,8
L3 1 1,2
Fase Kemoterapi
Induksi 54 64,3
Konsolidasi 21 25
Reinduksi 3 3,6
Berdasarkan Tabel 5.2 dapat dilihat bahwa frekuensi terbesar subjek penelitian menurut jenis kelamin adalah laki- laki yaitu 49 orang (58,3%) dan jumlah pasien perempuan adalah 35 orang (41,7%). Frekuensi terbesar subjek penelitian menurut usia adalah kelompok usia 5-10 tahun yaitu 40 orang (47,6%), frekuensi terbesar subjek penelitian menurut status gizi adalah status gizi normal yaitu 48 pasien (57,1%), manakala sebanyak 19 orang (22,6%) pasien adalah dalam kondisi malnutrisi ringan. Menurut klasifikasi LLA FAB, kategori L1 mencatat frekuensi terbesar yaitu sebanyak 79 orang (94%). Fase kemoterapi yang mempunyai frekuensi terbesar adalah fase induksi yaitu 54 orang (64,3%).
Tabel 5.3 Kejadian Mukositis Oral Kejadian Mukositis
Oral
Frekuensi Presentase (%)
Positif (+) 10 11,9
Negatif (-) 74 88,1
[image:31.595.111.517.554.622.2]Berdasarkan table 5.3, daripada 84 orang total subjek penelitian didapati sebanyak 10 orang (11,9%) dengan positif mukositis oral. Pasien yang tidak menderita mukositis pula adalah sebanyak 74 orang (88,1%).
Tabel 5.4 Kejadian Mukositis Oral Berdasarkan Jenis Kelamin Jenis Kelamin Frekuensi Presentase (%)
Laki- laki 9 90
Perempuan 1 10
Berdasarkan jenis kelamin, seperti yang dapat dilihat dalam Tabel 5.4, frekuensi mukositis oral pada anak laki- laki adalah sebanyak 9 orang (90%)
Tabel 5.5 Kejadian Mukositis Oral Berdasarkan Umur
Umur (Tahun) Frekuensi Prensentase (%)
<1 0 0
1-4 3 30
5-10 5 50
11-15 2 20
16-18 0 0
[image:32.595.110.518.482.633.2]Dalam penelitian ini, sampel yang digunakan adalah semua anak yang berumur bawah 18 tahun. Berdasarkan Tabel 5.5, kelompok umur yang terbanyak mengalami mukositis oral adalah kelompok umur 5- 10 tahun yaitu sebanyak 5 orang (50%), manakala kelompok umur 1- 4 tahun adalah sebanyak 3 orang (30%) dan sebanyak 2 orang (20%) adalah dari kelompok umur 11- 15 tahun. Bagi kelompok umur < 1 tahun dan 16- 18 tahun, tiada kejadian mukositis oral yang tercatat.
Tabel 5.6 Kejadian Mukositis Oral Berdasarkan Status Gizi Status Gizi Frekuensi Presentase (%)
Obesitas 0 0
Overweight 1 10
Normal 4 40
Malnutrisi Ringan 5 50
Malnutrisi Sedang 0 0
Malnutrisi Berat 0 0
Tabel 5.6 menyatakan bahawa mayoritas anak yang mengalami mukositis
overweight. Anak dengan status gizi tahap obesitas, malnutrisi sedang dan malnutrisi berat tidak mengalami mukositis oral.
Tabel 5.7 Kejadian Mukositis Oral Berdasarkan Fase Kemoterapi Fase Kemoterapi Frekuensi Presentase (%)
Induksi 7 70
Konsolidasi 0 0
Reinduksi 0 0
Rumatan 3 30
Tabel 5.7 menunjukkan bahawa kejadian mukositis oral paling banyak terjadi pada anak yang menjalani kemoterapi fase induksi, yaitu sebanyak 7 orang (70%), manakala fase kemoterapi rumatan (maintainance) mencatat sebanyak 3 orang (30%). Bagi fase konsolidasi dan fase reinduksi, kejadian mukositis oral tidak dijumpai.
5.2 Pembahasan
5.2.1 Kejadian Mukositis
Mukositis oral merupakan antara komplikasi nonhematologi yang utama bagi pemberian kemoterapi sitotoksik (Naidu, 2004).
Dari hasil penelitian ini, didapati frekuensi kejadian mukositis oral pada anak dengan LLA yang menjalani kemoterapi di RSUP Haji Adam Malik Medan dari tahun 2008 hingga 2012 adalah sebnyak 10 orang (11,9%).
Secara umum, kejadian mukositis akibat kemoterapi adalah 40% (Naidu, 2004). Berdasarkan literatur lain, kejadian mukositis didapatkan sebanyak 3.17% pada anak dengan LLA setelah menjalani kemoterapi selama 6 bulan (Pels, 2012).
Di sini dapat terlihat bahawa terdapat variasi dalam frekuensi kejadian mukositis oral dan ini kemungkinan adalah akibat perbedaan dari populasi pasien
periodontal yang sudah ada), status gizi pasien, agen kemoterapi yang digunakan (misalnya, antimetabolit), dan dosis obat atau terapi seiring.
5.2.2 Kejadian Mukositis Oral Berdasarkan Jenis Kelamin
Berdasarkan hasil penelitian ini, didapati bahawa frekuensi mukositis oral menurut jenis kelamin, pada anak laki- laki adalah sebanyak 9 orang (90%) manakala pada perempuan adalah sebanyak 1 orang (10%).
Bedasarkan beberapa penelitian, jenis kelamin perempuan menyumbang faktor resiko yang hampir signifikan untuk kejadian mukositis oral (Blijlevens, 2008). Insidens mukositis oral pada perempuan adalah 63% berbanding pada laki- laki, yaitu 52% (Sloan, 2000). Hal ini adalah berbeda dari hasil penelitian ini.
Namun, didapatkan sebanyak 60,5% laki- laki menderita mukositis oral dan jenis kelamin tidak mempengaruhi kejadian mukositis oral secara signifikan (Fadda, 2006).
5.2.3 Kejadian Mukositis Oral Berdasarkan Umur
Sampel yang digunakan dalam penelitian ini adalah semua anak yang berumur bawah 18 tahun. Didapati bahawa kelompok umur yang terbanyak mengalami mukositis oral adalah kelompok umur 5- 10 tahun yaitu sebanyak 5 orang (50%), manakala kelompok umur 1- 4 tahun adalah sebanyak 3 orang (30%) dan sebanyak 2 orang (20%) adalah dari kelompok umur 11- 15 tahun. Tiada kejadian mukositis oral yang tercatat bagi kelompok umur < 1 tahun dan 16- 18 tahun.
Umur pasien merupakan salah satu faktor resiko terjadinya mukositis oral. Secara general, pasien yang berumur bawah 20 tahun mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk terjadinya mukositis oral yang disebabkan oleh kemoterapi. Hal ini adalah karena kadar mitosis epitel adalah lebih tinggi dan jumlah reseptor bagi
epidermal growth factor pada epitel anak- anak adalah lebih banyak (Naidu,
kelompok umur 5-10 tahun adalah karena mayoritas sampel yang diambil adalah dari kelopok umur tersebut, yaitu sebanyak 40 orang (47,6%).
5.2.4 Kejadian Mukositis Oral Berdasarkan Status Gizi
Dari hasil penelitian, mayoritas anak yang mengalami mukositis oral mempunyai status gizi tahap malnutrisi ringan, yaitu sebanyak 5 orang (50%). Sebanyak 4 orang (40%) anak yang menderita mukositis oral mempunyai status gizi yang normal, manakala 1 orang (10%) mempunyai status gizi tahap
overweight. Anak dengan status gizi tahap obesitas, malnutrisi sedang dan
malnutrisi berat tidak mengalami mukositis oral. Hasil ini bertepatan dengan penelitian sebelumnya yang mendapati bahawa pasien yang mempunyai status gizi yang rendah lebih beresiko untuk menderita mukositis oral akibat dari proses regenerasi mukosa yang lambat (Naidu, 2004).
5.2.5 Kejadian Mukositis Oral Berdasarkan Fase Kemoterapi
Kejadian mukositis oral berdasarkan fase kemoterapi yang paling banyak terjadi dalam penelitian ini adalah pada anak yang menjalani kemoterapi fase induksi, yaitu sebanyak 7 orang (70%), manakala fase kemoterapi rumatan
(maintainance) mencatat sebanyak 3 orang (30%). Bagi fase konsolidasi dan fase
reinduksi, kejadian mukositis oral tidak dijumpai.
Menurut literatur, agen kemoterapi yang paling sering menyebabkan mukositis oral adalah antimetabolit, termasuk 5-fluorouracil dan methotrexate. Selain itu, agen kemoterapi lain yang sering menyebabkan mukositis oral adalah bleomycin, cisplatin, cyclophosphamide, dactinomycin, daunorubicin, docetaxel,
doxorubicin, mitomycin, paclitaxel, vinblastine, vincristine, and vinorelbine
Dalam penelitian ini, kejadian mukositis paling banyak ditemukan pada fase kemoterapi induksi karena agen kemoterapi yang sering diberikan adalah
L-asparaginase, vincristine, dan obat golongan steroid yaitu
prednisone/dexamethasone yang diberikan secara intravena dan pengobatan
diberikan secara intens. Golongan antrasiklin seperti methothrexate juga diberikan pada anak dengan resiko tinggi.
BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN 6.1 Kesimpulan
Berdasarkan hasil analisa data dan pembahasan hasil penelitian yang telah dilakukan oleh peneliti, maka dapat diambil kesimpulan bahwa:
a. Angka kejadian mukositis oral pada anak dengan LLA yang menjalani kemoterapi di RSUP Haji Adam Malik Medan pada tahun 2008-2012 adalah sebanyak 11,9%.
b. Kejadian mukositis oral dijumpai paling banyak pada laki- laki (90%).
c. Berdasarkan umur, mayoritas kejadian mukositis oral dijumpai pada kelompok umur 5-10 tahun (50%).
d. Anak dengan status gizi malnutrisi ringan mencatat kejadian mukositis oral yang terbanyak (50%).
e. Mukositis oral paling banyak ditemui pada anak yang menjalani fase kemoterapi induksi (70%).
6.2 Saran
a. Hasil penelitian ini dapat digunakan oleh rumah sakit untuk memantau kejadian mukositis oral dan seterusnya dapat mencegah kejadian mukositis oral pada anak yang menjalani kemoterapi. Berbagai proses pencegahan dapat dilakukan untuk mencegah peningkatan angka kejadian mukositis oral. Tenaga kesehatan yaitu dokter haruslah memantau sekiranya terjadi suatu kejadian mukositis oral pada pasien dan dapat ditatalaksana dengan tepat agar kualitas hidup pasien dapat ditingkatkan.
D’Olimpio , J., and Adams, V.A., 2008. Oral Mucositis: Causative Regimens and Pathways for Treatment. USA: McMahon Publishing.
Departemen Kesehatan RI, 2008. Profil Kesehatan Indonesia 2006. Available
from:
2013].
DeVita, V.T., Jr., Lawrence, T.S., and Rosenberg S.A., 2008. Cancer: Principles
& Practice of Oncology. 8th ed. USA: Lippincott Williams & Wilkins.
Fadda, G., Campus, G., and Lugliè, P.F, 2006. Risk Factors for Oral Mucositis in Paediatric Oncology Patients Receiving Alkylant Chemotherapy. BMC Oral
Health, 13 (6), 1-8. Available from
Foster, C., Mistry, N.F., Peddi, P.F., and Sharma, S., 2010. The Washington
Manual of Medical Therapeutics. 33rd ed. USA: Lippincott Williams &
Wilkins. Available
from:
Keefe, D.M., et al., 2007. Updated Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Mucositis. CANCER Supplement, 109 (5), 820-830.
Available from
Kleigman, R.M., Stanton, Bonita, Geme, J.S., Schor, N., and Behrmen, R.E., 2011. Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed. USA: Elsevier Saunders.
Lanzkowsky, P., 2005. Manual of Pediatric Hematology and Oncology. 4th ed. UK: Elsevier Academic Press, 415-439.
Leukemia and Lymphoma Society, 2013. Facts Spring 2013. Available
from:
Lichtman, M.A., Beutler, E., Seligsohn, U., Kaushansky, and K., Kipps, T.O., 2007. Williams Hematology. 7th ed. USA: McGraw-Hill Medical.
Moutasim, K.A., and Tappuni, A.R., 2008. Current concepts in the pathogenesis and management of oral mucositis as a complication of cancer therapy. Journal of Disability and Oral Health, 9 (1), 17-23. Available
from:
Naidu, M.U.R., et al., 2004. Chemotherapy-Induced and/or Radiation Therapy– Induced Oral Mucositis—Complicating the Treatment of Cancer. Neoplasia,
6 (5), 423-431. Available
from:
25 November 2013].
National Cancer Institute, 2013. Oral complications of chemotherapy and
head/neck radiation. Available from: National Cancer Institute, 2013. SEER
Stat Fact Sheets: Acute Lymphoblastic Leukemia. Available
from:
Oral Cancer Foundation, 2012. Mucositis. Available
from: [Accessed
10 May 2013].
Parmono, B., Sutaryo, Ugrasena, I., Windiastuti, E., dan Abdulsalam, M., 2005. Buku Ajar Hematologi – Onkologi Anak. Edisi Pertama. IDAI.
Pels, E., 2011. Oral Mucositis in Children Suffering from Acute Lymphoblastic Leukemia. Wspolczesna Onkol 2012, 16 (1), 12-15. Available
from
Pico, J., Andres, A., Naccache, P., 1998. Mucositis: Its Occurrence, Consequences, and Treatment in the Oncology Setting. The Oncologist, 3, 446-451.
Available from:
Rubenstein, E.B. et al., 2004. Clinical practice guidelines for the prevention and treatment of cancer therapy- induced oral and gastrointestinal mucositis. CANCER Supplement, 100 (9), 2026-2046. Available
from:
20 May 2013].
Sloan, J.A., et al., 2000. Sex Differences in Fluorouracil-induced Stomatitis. Journal of Clinical Oncology, 18, 412-420. Available
from: http://jco.ascopubs.org/content/18/2/412.full.pdf [Accessed 19 November 2013].
Sonis, S.T., et al., 2004. Perspectives on Cancer Therapy-Induced Mucosal Injury. CANCER Supplement, 100 (9), 1995-2011. Available
from:
20 May 2013].
Treister, N.S., 2013. Chemotherapy- Induced Oral Mucositis Treatment and Management. Medscape Reference. Available
from:
10 May 2013].
Whittaker, J.A., and Holmes J.A., 1998. Leukemia and Related Disorders. 3rd ed. UK: Blackwell Science Ltd.
World Health Organization, 2009. Children and Cancer. Available
