i
EFEKTIVITAS CLEANSING LUKA MENGGUNAKAN INFUSA DAUN
JAMBU BIJI 20% DENGAN TEKNIK SHOWERING TEKANAN 15 Psi TERHADAP PENYEMBUHAN ULKUS KAKI DIABETIK
DI KLINIK KITAMURA PONTIANAK
Disusun untuk memenuhi sebagian syarat memperoleh derajat Magister Keperawatan pada Program Studi Magister Keperawatan Program
Pascasarjana Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
TESIS
JAKA PRADIKA 20141050031
JAKA PRADIKA 20141050031
PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN PROGRAM PASCASARJANA
i
EFEKTIVITAS CLEANSING LUKA MENGGUNAKAN INFUSA DAUN
JAMBU BIJI 20% DENGAN TEKNIK SHOWERING TEKANAN 15 Psi TERHADAP PENYEMBUHAN ULKUS KAKI DIABETIK
DI KLINIK KITAMURA PONTIANAK
Disusun untuk memenuhi sebagian syarat memperoleh derajat Magister Keperawatan pada Program Studi Magister Keperawatan Program
Pascasarjana Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
TESIS
JAKA PRADIKA 20141050031
JAKA PRADIKA 20141050031
PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN PROGRAM PASCASARJANA
ii
LEMBAR PENGESAHAN
Tesis
EFEKTIVITAS CLEANSING LUKA MENGGUNAKAN INFUSA DAUN
JAMBU BIJI 20% DENGAN TEKNIK SHOWERING TEKANAN 15 Psi TERHADAP PENYEMBUHAN ULKUS KAKI DIABETIK
DI KLINIK KITAMURA PONTIANAK
Telah diujikan pada tanggal: 05 September 2016
Oleh : JAKA PRADIKA
20141050031
Penguji :
Yoni Astuti, M.Kes., Ph.D (………)
Novita Kurnia Sari, Ns., M.Kep (………)
Saptanti Harimurti, Ph.D., Apt (………)
Mengetahui,
Ketua Program Studi Magister Keperawatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
iii
PERNYATAAN ORIGINALITAS
Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama : Jaka Pradika NIM : 2014105031
Program Studi : Magister Keperawatan Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:
1. Tesis ini merupakan hasil karya saya sendiri yang diajukan untuk memenuhi salah satu persyaratan memperoleh gelar Magister Keperawatan di Universitas Muhammadiyah Yogyakarta (UMY).
2. Semua sumber yang saya gunakan dalam penelitian ini telah saya cantumkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Program Magister Keperawatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta (UMY).
3. Jika dikemudian hari terbukti bahwa karya ini bukan hasil karya asli saya atau merupakan jiplakan dari hasil karya orang lain, makan saya bersedia menerima sanksi yang berlaku di Program Magister Keperawatan di Universitas Muhammadiyah Yogyakarta (UMY).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Yogyakarta, 05 September 2016
iv
HALAMAN PERSEMBAHAN
Penulis persembahkan karya ini untu yang tercinta :
Allah SWT
Alhamdulillah, puji syukur hamba panjatkan pada-Mu ya Allah yang selalu memberikan nikmat, karunia, petunjuk dan pertolongan kepada hamba
Orang Tua
Terima kasih Ayahanda Raduan dan Ibunda Kartini atas semua fasilitas, dukungan semangat, kasih sayang dan doa yang selalu mengiringi setiap
langkah kesuksesanku
ಯSemoga Allah Membalasnya dari semua bentuk kebaikan dan kebahagianರ
Adik-adikku
Terima kasih Pengeran tampanku Gunda Randa dan Bidadari kecilku Nadya Siti Syara yang selalu hadir membantu dan menjadi penyemangat
My Spesial Ones
Terima kasih Ira Febrianti yang selalu menyemangati dan memotivasi agar selalu menjadi yang terbaik
Sahabat-Sahabat Hebatku M.Kep Angkatan V
Terima kasih sahabat-sahabatku atas segala dukungan dan bantuan yang tidak bisa saya sebutkan satu persatu.
Almamater ku
v
KATA PENGANTAR
Puji syukur atas kehadirat Allah SWT, yang telah melimpahkan rahmat, taufiq dan hidayah -Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis dengan judul “Efektifitas cleansing luka menggunakan infusa daun jambu biji 20% dengan teknik showering tekanan 15 psi terhadap penyembuhan ulkus kaki diabetik di
Klinik Kitamura Pontianak”. Tesis ini disusun untuk memenuhi syarat memperoleh derajat Magister Keperawatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta.
Pada penyusunan tesis ini, penulis mendapat bantuan dari pihak secara langsung maupun tidak langsung, oleh karena itu tidak lupa penulis mengucapkan terima kasih kepada :
1. Orang tua penulis, Ayahanda Raduan dan Ibunda Kartini atas dukungan doa, materi dan non materi selama proses penyusunan tesis ini berlangsung.
2. Prof. DR. Bambang Cipto, M. A selaku Rektor Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
3. Dr. Achmad Nurmandi, M.Sc selaku direktur Pascasarjana Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
4. Bapak DR. Suriadi, MSN., AWCS selaku manajer Klinik Kitamura yang telah memberikan kesempatan untuk melakukan studi pendahuluan di Klinik Kitamura Pontianak.
5. Fitri Arofiati, S.Kep., Ns., MAN., Ph.D selaku ketua Program Studi Magister Keperawatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta.
6. (Almh.) Ibu Yuni Permatasari Istanti, M.Kep.,Ns., Sp.Kep.MB., CWCS Selaku advisor proposal tesis yang telah membimbing dengan luar biasa. 7. Yoni Astuti, M.Kes., Ph.D & Novita Kurnia Sari, Ns., M.Kep selaku
pembimbing dalam penyusunan tesis ini.
vi
9. Herman, Usman, Ade Sutrimo, Helsy Desvitasari, Doni Setiyawan, Renny Endang Kafiar dan Fitriani yang telah membantu dan menyumbang ide dan pemikiran.
10.Teman-teman Magister Keperawatan Universitas Muhamadiyah Yogyakarta angkatan V.
11.Semua pihak yang turut berpartisipasi dalam penyusunan tesis ini yang tidak dapat disebutkan satu persatu.
Penulis menyadari banyak kekurangan dan kekeliruan sehingga kritik dan saran yang membangun sangat penulis harapkan demi kesempurnaan tesis ini. Harapan penulis semoga tesis ini dapat memberikan manfaat bagi pemberi pelayanan kesehatan khususnya dalam bidang perawatan luka.
Yogyakarta, 05 September 2016
vii DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ... i
LEMBAR PENGESAHAN ... ii
PERNYATAAN ORIGINALITAS ... iii
HALAMAN PERSEMBAHAN ... iv
KATA PENGANTAR ... v
DAFTAR ISI ... vii
DAFTAR TABEL ... x
DAFTAR GAMBAR ... xi
DAFTAR SKEMA ... xii
DAFTAR LAMPIRAN ... xiii
ABSTRAK ... xiv
ABSTRACT ... xv
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ... 1
B. Rumusan Masalah ... 6
C. Tujuan Penelitian ... 6
1. Tujuan Umum ... 6
2. Tujuan Khusus ... 7
D. Manfaat Penelitian ... 7
E. Penelitian Terkait ... 9
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Ulkus Kaki Diabetik ... 12
1. Pengertian ... 12
2. Etiologi ... 12
a. Neuropati ... 13
b. Iskemik ... 14
3. Klasifikasi Ulkus Kaki Diabetik ... 15
4. Tanda dan Gejala Ulkus Kaki Diabetik... 17
B. Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Proses Penyembuhan Luka .. 17
1. Faktor Lokal ... 18
a. Oksigenisasi ... 18
viii
2. Faktor Sistemik ... 21
a. Umur ... 21
b. Stress ... 21
c. Jenis kelamin ... 22
d. Diabetes ... 22
e. Obat-obatan ... 23
f. Obesitas ... 23
g. Alkohol ... 24
h. Merokok ... 24
i. Nutrisi ... 25
C. Proses Penyembuhan Luka ... 26
1. Fase Hemostasis ... 27
2. Fase Inflamasi ... 27
3. Fase Proliferasi ... 29
4. Fase Maturasi/ Remodeling ... 30
D. Manajemen Luka ... 31
1. Perawatan Luka ... 31
a. Cleansing ... 32
b. Debridement ... 35
c. Dressing ... 37
E. Instrumen Penyembuhan Luka ... 37
F. Daun Jambu Biji ... 39
G. Kerangka Teori ... 41
H. Kerangka Konsep ... 42
I. Hipotesis ... 43
BAB III METODOLOGI PENELITIAN A. Desain Penelitian ... 44
B. Populasi dan Sampel Penelitian ... 45
C. Lokasi dan Waktu Penelitian ... 46
D. Variabel Penelitian ... 46
E. Definisi Operasional ... 47
F. Instrument Penelitian ... 48
G. Cara Pengumpulan Data ... 48
H. Uji Validitas dan Reliabilitas ... 52
I. Analisis Data ... 52
ix BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Hasil Penelitian ... 56
1. Gambaran Umum Lokasi Penelitian ... 56
2. Analisa Univariat ... 57
3. Uji Normalitas ... 61
4. Analisa Bivariat ... 62
5. Analisa Multivariat ... 64
6. Perkiraan Pembiayaan Pembuatan Infusa Daun Jambu Biji 20% 66 B. Pembahasan ... 67
1. Karakteristik responden ... 67
a. Jenis Kelamin ... 67
b. Pendidikan ... 69
c. Riwayat Merokok ... 70
d. Usia ... 70
e. Koloni Bakteri ... 72
2. Analisa Bivariat ... 73
3. Analisa Multivariat ... 82
4. Analisa Biaya ... 84
5. Kekuatan, Kelemahan & Kesulitan Penelitian ... 85
a. Kekuatan Penelitian ... 85
b. Kelemahan Penelitian ... 85
c. Kesulitan Penelitian ... 86
BAB V SIMPULAN DAN SARAN A. Simpulan ... 87
B. Saran ... 87
x
DAFTAR TABEL
Tabel 3.1 Desain penelitian ... 44 Tabel 3.2 Analisis univariat ... 52 Tabel 3.3 Analisis bivariat ... 53 Tabel 4.1 Distribusi frekuensi karakteristik responden berdasarkan
jenis kelamin, agama, pendidikan dan riwayat merokok ... 58 Tabel 4.2 Distribusi frekuensi karakteristik responden berdasarkan usia 59 Tabel 4.3 Distribusi frekuensi karakteristik responden berdasarkan
koloni bakteri ... 60 Tabel 4.4 Deskriptif statistik skor BJWAT pasien yang menjalani
perawatan luka di Klinik Kitamura Pontianak ... 60 Tabel 4.5 Hasil uji beda skor BJWAT sebelum dan sesudah dilakukan
cleansing luka menggunakan teknik showering tekanan
15 psi pada group 1, group 2 dan group 3 ... 62 Tabel 4.6 Hasil uji beda skor BJWAT sebelum dan sesudah dilakukan
cleansing luka menggunakan teknik showering tekanan
15 psi antara group 1, group 2 dan group 3 ... 64 Tabel 4.7 Hasil analisa bivariat karakteristik responden terhadap skor
BJWAT di Klinik Kitamura Pontianak ... 65 Tabel 4.8 Hasil regresi linear karakteristik responden terhadap skor
BJWAT di Klinik Kitamura Pontianak ... 65 Tabel 4.9 Perkiraan pembiayaan Cleansing luka dengan teknik
Showering tekanan 15 Psi pada Group 1, Group 2 dan
xi
DAFTAR GAMBAR
xii
DAFTAR SKEMA
xiii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Lembar Penjelasan Penelitian
Lampiran 2 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Lampiran 3 Lembar Pernyataan Kesediaan Menjadi Asisten Peneliti Lampiran 4 Tugas Asisten Peneliti
Lampiran 5 Data Demografi Pasien
Lampiran 6 Prosedur Pelaksanaan Perawatan UKD
Lampiran 7 Instrumen Bates Jensen Wound Assessment Tools (BJWAT) Lampiran 8 Surat Studi Pendahuluan
Lampiran 9 Surat Keterangan Lolos Uji Etik Penelitian
xiv
Efektivitas Cleansing Luka Menggunakan Infusa Daun Jambu Biji 20% Dengan Teknik Showering Tekanan 15 Psi terhadap Penyembuhan
Ulkus Kaki Diabetik Di Klinik Kitamura Pontianak
Jaka Pradika1, Yoni Astuti2, Novita Kurnia Sari3
ABSTRAK
Latar Belakang : Ulkus kaki diabetik (UKD) merupakan komplikasi kronis diabetes mellitus (DM) dengan angka kejadian sebesar 15%-25%. Cairan cleansing yang umum dipakai adalah NaCl 0.9%, sedangkan cairan alternatif berupa air ozon dan infusa daun jambu biji 20% karena mempunyai daya antiseptik. Teknik showering
tekanan 15 Psi merupakan teknik terbaik dalam cleansing luka karena paling efektif dalam menghilangkan kotoran dan bakteri pada luka. Tujuan : Mengetahui pengaruh
cleansing luka menggunakan infusa daun jambu biji 20% dengan teknik showering
tekanan 15 Psi terhadap penyembuhan UKD. Metode : Penelitian ini menggunakan metode quasiy experimental dengan pre post-test control group design. Total sampel 66 responden yang dibagi menjadi kelompok infusa daun jambu biji 20%, NaCl 0.9% dan air ozon. Setiap kelompok dilakukan cleansing luka menggunakan teknik
showering tekanan 15 Psi sebanyak 15 kali selama sebulan. Teknik sampling menggunakan consecutive sampling dan penilaian skor penyembuhan luka menggunakan instrumen Bates Jensen Wound Assessment Tools (BJWAT).
Hasil: Skor BJWAT pada setiap kelompok yaitu kelompok infusa daun jambu biji 20%, air ozon dan NaCl 0.9% memiliki nilai signifikansi masing-masing (p=0.001), (p=0.018) dan (p=0.012). Kesimpulan : Infusa daun jambu biji 20% menunjukkan hasil paling signifikan dalam menurunkan skor BJWAT dibanding air ozon dan NaCl 0.9% pada UKD. Saran : Dibutuhkan penelitian lanjutan dan inovasi terkait alat
cleansing luka yang lebih praktis dan efisien. Kata Kunci : Ulkus kaki diabetik,
xv
Effectiveness of Wound Cleansing Using Guava-Leaf Infusion 20% With Showering Technique Of 15 Psi Pressure Towards Healing Of Diabetic Foot Ulcer
In Clinic Kitamura Pontianak
Jaka Pradika1, Yoni Astuti2, Novita Kurnia Sari3 ABSTRACT
xiv
ABSTRAK
Latar Belakang : Ulkus kaki diabetik (UKD) merupakan komplikasi kronis diabetes mellitus (DM) dengan angka kejadian sebesar 15%-25%. Cairan
cleansing yang umum dipakai adalah NaCl 0.9%, sedangkan cairan alternatif berupa air ozon dan infusa daun jambu biji 20% karena mempunyai daya antiseptik. Teknik showering tekanan 15 Psi merupakan teknik terbaik dalam
cleansing luka karena paling efektif dalam menghilangkan kotoran dan bakteri pada luka. Tujuan : Mengetahui pengaruh cleansing luka menggunakan infusa daun jambu biji 20% dengan teknik showering tekanan 15 Psi terhadap penyembuhan UKD. Metode : Penelitian ini menggunakan metode quasiy experimental dengan pre post-test control group design. Total sampel 66 responden yang dibagi menjadi kelompok infusa daun jambu biji 20%, NaCl 0.9% dan air ozon. Setiap kelompok dilakukan cleansing luka menggunakan teknik
showering tekanan 15 Psi sebanyak 15 kali selama sebulan. Teknik sampling menggunakan consecutive sampling dan penilaian skor penyembuhan luka menggunakan instrumen Bates Jensen Wound Assessment Tools (BJWAT).
Hasil: Skor BJWAT pada setiap kelompok yaitu kelompok infusa daun jambu biji 20%, air ozon dan NaCl 0.9% memiliki nilai signifikansi masing-masing (p=0.001), (p=0.018) dan (p=0.012). Kesimpulan : Infusa daun jambu biji 20% menunjukkan hasil paling signifikan dalam menurunkan skor BJWAT dibanding air ozon dan NaCl 0.9% pada UKD. Saran : Dibutuhkan penelitian lanjutan dan inovasi terkait alat cleansing luka yang lebih praktis dan efisien. Kata Kunci :
xv ABSTRACT
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Ulkus kaki diabetik (UKD) menggambarkan keadaan infeksi, ulserasi dan atau destruksi jaringan ikat yang berhubungan dengan neuropati, penyakit vaskuler perifer atau kombinasi dan tekanan mekanik yang merupakan faktor predisposisi yang mengancam timbulnya suatu perlukaan pada tungkai bawah (Boulton, et al., 2004; Ekaputra, 2013). UKD merupakan komplikasi dari diabetes mellitus (DM) yang kronis yang sulit sembuh dan penyebab utama morbiditas, mortalitas dan kecacatan penderita diabetes (Arwani, 2014).
UKD kronis yang terinfeksi akan meningkatkan angkat mortalitas. Prevalensi angka mortalitas di Indonesia yang disebabkan oleh UKD sebesar 32% dari total penderita DM dan 15-30% disebabkan karena tindakan amputasi (PERKENI, 2009). Data diatas menunjukkan bahwa peningkatan angka mortalitas dipengaruhi oleh besarnya angka penderita DM terutama penderita DM dengan UKD.
negara ke empat setelah Amerika Serikat, China dan India yang memiliki jumlah penderita DM terbanyak (Arwani, 2014).
Peningkatan populasi penderita DM akan berdampak pada peningkatan kejadian UKD sebagai komplikasi kronis DM. Penderita DM akan mengalami komplikasi berupa ulkus dikaki sebesar 15%-25% (Boulton, et al., 2004; IDF, 2005; Pemayun, et al., 2015; Wesnawa, 2014). Prediksi penderita dewasa DM di Indonesia pada tahun 2030 berjumlah 21,3 juta jiwa (PERSI, 2012). Berdasarkan angka tersebut dapat diperkirakan jumlah penderita DM yang mengalami UKD dengan tingkat resiko 25% mencapai 5,3 juta jiwa (PERKENI, 2006).
Studi pendahuluan yang dilakukan di Klinik Kitamura Pontianak pada bulan Desember 2015, didapatkan data jumlah pasien dengan UKD berdasarkan rekam medik pasien yang aktif melakukan perawatan bulan Juli-Desember 2015 berjumlah 178 orang. Tingginya angka kejadian UKD dan mortalitas menunjukkan bahwa UKD memerlukan perawatan yang baik, salah satunya yaitu dengan melakukan cleansing luka secara tepat.
Cairan cleansing luka yang umum digunakan saat ini adalah NaCl 0,9% atau air steril seperti air keran, air suling dan air minum kemasan (Joanna Briggs Institute, 2008). Cairan NaCl 0,9% terbukti aman digunakan dalam cleansing luka karena bersifat netral, tidak mengiritasi dan tidak toksik terhadap jaringan, akan tetapi tidak ada kandungan antiseptik khusus yang dapat membunuh bakteri patogen pada luka, sehingga jika tetap digunakan untuk cleansing luka pada UKD yang terinfeksi, maka tidak akan memberikan dampak signifikan dalam proses penyembuhan (Atiyeh, 2009; Yusuf, et al., 2011).
Penggunaan cairan NaCl 0,9% yang pengaplikasiannya kurang tepat pada UKD yang terinfeksi menjadi permasalahan yang harus dicari solusinya. Dibutuhkan cairan yang mempunyai kandungan antiseptik dan tidak bersifat toksik terhadap jaringan agar kolonisasi bakteri dan kejadian infeksi pada luka menurun. Antiseptik adalah senyawa kimia yang digunakan untuk menghambat pertumbuhan atau membunuh mikroorganisme pada jaringan
hidup, mempunyai efek membatasi dan mencegah infeksi agar tidak menjadi
lebih parah (Abubakar, 2009). Antiseptik yang ideal dapat menghambat dan merusak sel–sel bakteri, spora bakteri, jamur, virus, dan protozoa tanpa merusak jaringan tubuh (Siswandono dan Soekardjo, 2000).
terinfeksi apabila digunakan sebagai cairan cleansing luka. Hal ini diperkuat oleh penelitian Haris (2015), yang menyatakan bahwa ekstrak daun jambu biji dengan konsentrasi 20% terbukti paling efektif menurunkan jumlah koloni bakteri dibanding konsentrasi 10% dan Cairan NaCl 0,9%.
Daun jambu biji mengandung senyawa tannin 9-12%, minyak atsiri, minyak lemak, flavonoid, suponin, asam psidiolat, asam ursolat, asam krategolat, asam oleonalat, asam guaiavolat dan kuarsetin yang sudah diteliti dan efektif sebagai antimikroba sehingga dapat membunuh bakteri patogen yang terdapat pada luka (Anggraini, 2008; Oktiarni, 2012).
Pengoptimalan cleansing luka memerlukan teknik cleansing yang tepat untuk memaksimalkan kinerja cairan cleansing yang dipakai. Terdapat beberapa teknik dalam cleansing luka antara lain teknik swabbing, scrubbing, showering, whirlpool & bathing (Ekaputra, 2013).
Teknik showering atau irigasi dengan tekanan tertentu merupakan salah satu teknik yang dianjurkan dan paling banyak diterapkan dalam cleansing luka karena paling mudah, aman dan efektif dalam cleansing luka (Gitarja, 2008). Dijelaskan lebih lanjut bahwa teknik lain seperti swabbing dan scrabbing sudah tidak dianjurkan lagi penggunaannya dalam cleansing luka kronis karena dapat merusak jaringan epitel pada luka (Gitarja, 2008).
tekanan 15 psi lebih efektif dalam menghilangkan kotoran dan bakteri dari permukaan luka. Hal ini didukung oleh penelitian Luedtke-Hoffmann & Schafer (2000), bahwa tekanan 15 Psi (didapat menggunakan spuit 50 ml dan Needle 19 G) mampu menurunkan koloni Staphylococcus Aereus sebesar 84,8% pada luka tikus percobaan.
Teknik showering dengan tekanan yang tidak tepat dapat menyebabkan kerusakan jaringan pada luka, meningkatkan penyebaran bakteri yang dapat memperburuk kondisi luka dan memperlama proses penyembuhan serta dapat menyebabkan proses inflamasi berulang (Gitarja, 2008). Berdasarkan hal tersebut tekanan dalam cleansing luka harus diperhatikan agar tidak menimbulkan trauma pada dasar luka (Yusuf, et al., 2011).
Observasi dan wawancara yang dilakukan di Klinik Kitamura Pontianak pada bulan Desember 2015, didapatkan data bahwa cleansing luka yang diimplementasikan masih menggunakan cairan NaCl 0,9% pada perawatan luka UKD dan teknik cleansing yang digunakan sudah menggunakan teknik showering namun belum maksimal karena tidak menggunakan tekanan yang terukur. Hasil yang dilihat dari beberapa kali perawatan, tepi luka masih terdapat red ring yang menandakan bahwa luka masih mengalami infeksi dan penurunan bakteri belum terjadi secara signifikan. Sementara itu belum ada penelitian yang dilakukan terkait infusa daun jambu biji 20% dengan tekanan 15 Psi terhadap penyembuhan ulkus kaki diabetik. Oleh karena itu peneliti tertarik untuk melakukan penelitian tentang efektifitas cleansing luka menggunakan infusa daun jambu biji 20% dengan teknik showering tekanan 15 psi terhadap penyembuhan ulkus kaki diabetik di klinik Kitamura Pontianak.
B. Rumusan Masalah
Rumusan masalah dalam penelitian ini adalah bagaimanakah pengaruh cleansing luka menggunakan infusa daun jambu biji 20% dengan teknik showering tekanan 15 Psi terhadap penyembuhan ulkus kaki diabetik?
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
a. Menganalisis pengaruh penyembuhan ulkus kaki diabetik dengan teknik showering tekanan 15 Psi pada Group 1 (kelompok infusa daun jambu biji 20%).
b. Menganalisis pengaruh penyembuhan ulkus kaki diabetik dengan teknik showering tekanan 15 Psi pada Group 2 (kelompok air ozon). c. Menganalisis pengaruh penyembuhan ulkus kaki diabetik dengan
teknik showering tekanan 15 Psi pada Group 3 (kelompok NaCl 0,9%).
d. Menganalisis pengaruh penyembuhan ulkus kaki diabetik dengan teknik showering tekanan 15 Psi antara kelompok infusa daun jambu biji 20%, air ozon dan NaCl 0,9%.
D. Manfaat Penelitian
1. Manfaat teoritis (keilmuan)
Sebagai evidence-based dalam penerapan cleansing ulkus kaki diabetik khususnya mengenai metode dan solusi yang digunakan terhadap proses penyembuhan luka.
2. Manfaat praktis (guna laksana)
a. Bagi institusi pendidikan
b. Bagi institusi pelayanan keperawatan (Rumah Sakit/Klinik Perawatan Luka)
Sebagai bahan pertimbangan dan masukan dalam pengaplikasian perawatan luka khususnya dalam tahap cleansing luka, yang tepat metode dan solusinya, dan diharapkan dapat membantu mempercepat proses penyembuhan luka, meningkatkan kepuasan pelayanan keperawatan yang mengacu pada tujuan pelayanan yang tepat guna khususnya dalam bidang luka.
c. Bagi peneliti lain.
E. Penelitian Terkait
No Sitasi Metode Hasil Penelitian Perbedaan
1 Haris, F., (2015). Judul
penelitian “Pencucian luka diabetik kronik dengan menggunakan ekstrak daun jambu biji (Psidium guajava) dalam menurunkan jumlah koloni bakteri”.
Desain Penelitian menggunakan quasy experimental dengan pendekatan pre test-post test group design
Pencucian luka dengan bahan ekstrak air daun jambu biji 20% lebih efektif menurunkan jumlah koloni bakteri dibanding konsentrasi 10% dan NaCl 0,9%
Penelitian ini hanya membandingkan
konsentrasi dari ekstrak air daun jambu biji terhadap penurunan jumlah koloni bakteri, pencucian luka tidak menggunakan tekanan terukur dan focus hanya pada penurunan jumlah koloni bakteri bukan pada penyembuhan luka 2 Sumarno, et al., (2007).
Judul penelitian “Perbedaan Jumlah Bakteri antara
Pencucian Luka
Terkontaminasi
Menggunakan Normal Saline 0,9% dengan Metode Irigasi Tekanan Plabottle (0,1 – 0,3 psi) Dibandingkan dengan Tekanan Selang Infus (1,4 – 1,7 psi) pada Tikus Putih Rattus Norvegicus Strain Wistar
Desain Penelitian menggunakan true experimental dengan pendekatan pre test-post test group design
Tidak ada perbedaan yang bermakna antara metode irigasi normal
saline tekanan plabottle dengan selang infus
3 Aponno, et al., (2014). Judul penelitian
“Uji efektif sediaan gel ekstrak etanol daun jambu biji (Psidium guajava linn) terhadap penyembuhan luka yang terinfeksi bakteri staphylococcus aureus pada kelinci (Orytolagus cuniculus”
Desain Penelitian menggunakan true experimental dengan pendekatan pre test-post test group design
Luka sayat yang dioleskan gel ekstrak etanol daun Jambu Biji mengalami penyempitan luka, membentuk keropeng dan menutup luka mulai hari ke-4 (empat)
Penelitian ini intervensinya
menggunakan sediaan berupa gel ekstrak etanol daun jambu biji bukan dalam bentuk cairan dan subjek penelitiannya pada kelinci bukan pada manusia
4 Moore, Z., & Cowman, S., (2008). Judul penelitian
“A systematic review of wound cleansing for pressure ulcers
Metode yang digunakan sistematik review. Pengumpulan jurnal dilakukan dengan menyaring
penelitian-penelitian yang
menggunakan pendekatan RCT, berfokus pada pemilihan penggunaan cairan, teknik pembersihan ataupun tanpa perlakuan terhadap pasien yang mempunyai luka tekan
Secara statistik ada perbedaan signifikan dalam hal penyembuhan luka antara cairan semprot yang mengandung lidah buaya, silverchloride dan decylglucoside dibandingkan dengan normalsaline. Hasil studi lain menyebutkan tidak ada perbedaan secara statistik dalam hal penyembuhan luka antara air dengan normalsaline
Perbedaan penelitian ini terletak pada metode penelitian dan cairan yang digunakan serta jenis luka.
5 Nair, R & Chanda, S., (2007). Judul penelitian “In-Vitro Antimicrobial Activity of Psidium Guajava L. Leaf Extracts against
Penelitiannya dilakukan secara in vitro untuk melihat aktifitas antibakteri dan antifungi dari ekstrak daun jambu
ekstrak aseton secara aktif melawan bakteri (72,72%) dari 91 jenis mikroorganisme.
Clinically Important Pathogenic Microbial
Strains”
biji menggunakan methanol, aseton dan N-dimethylformamide (DMF)
6 Fernandes et al., 2015. Judul
penelitian “Healing and cytotoxic effects of Psidium guajava (Myrtaceae) leaf extracts
Penelitiannya dilakukan secara in vitro dan invivo untuk melihat efek penyembuhan dari ekstrak daun jambu biji
Secara invitro didapatkan ekstrak daun jambu biji menyebabkan penurunan cellviability dan pertumbuhan dibandingkan dengan kelompok kontrol dan kelompok kortikosteroid
Hasil studi invivo didapatkan bahwa ekstrak daun jambu biji secara bermakna mempengaruhi penyembuhan pada hari ketiga, sedangkan kortikosteroid menghambat perbaikan jaringan dan terdapat mikro abses dan inflammatory infiltrate pada submukosa jika dihubungkan dengan kolonisasi bakteri.
12
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Ulkus Kaki Diabetik (UKD)
1. Pengertian
Ulkus kaki diabetik (UKD) menggambarkan keadaan infeksi, ulserasi dan atau destruksi jaringan ikat yang berhubungan dengan neuropati, penyakit vaskuler perifer atau kombinasi dan tekanan mekanik yang merupakan faktor predisposisi yang mengancam timbulnya suatu perlukaan pada tungkai bawah (Boulton, et al., 2004; Ekaputra, 2013). UKD merupakan komplikasi dari diabetes militus yang kronis yang sulit sembuh dan penyebab utama morbiditas, mortalitas dan kecacatan penderita diabetes (Arwani, 2014).
UKD diawali dari adanya hipoksia jaringan, yaitu berkurangnya sejumlah oksigen jaringan yang mempengaruhi aktivitas vaskuler dan seluluer jaringan, yang berakibat terjadinya kerusakan jaringan, erosi, atau terbukanya kulit yang terjadi pada jaringan epidermis sampai ke lapisan dermis di sisi distal telapak kaki, bagian dasar kaki penderita DM tipe 1 dan DM tipe 2 (Guyton & Hall, 2011; Norwood, 2011).
2. Etiologi
Neuropati merupakan penyebab utama terjadinya UKD yaitu sekitar 60 % dari semua UKD, dan 50% karena penyakit arteri perifer (PAD) (Benbow & Stevens, 2010; Boulton, et al., 2004). Sedangkan faktor risiko UKD diantaranya: stress mekanik yang berulang, penyakit arteri perifer (PAD), keterbatasan gerakan sendi, deformitas kaki, tekanan abnormal pada kaki, trauma kecil, adanya riwayat ulkus atau amputasi sebelumnya, ketajaman penglihatan melemah & perawatan kaki yang buruk (Cavanagh, et al., 2005; Frykberg, et al., 2006; Hariani & Perdanakusuma, 2012). Penyumbatan pembuluh darah ditungkai dan neuropati perifer akibat kadar gula darah yang tinggi juga menjadi penyebab terjadinya UKD sehingga pasien tidak menyadari adanya luka yang menyebabkan fungsi proteksi kulit dalam melawan bakteri terganggu (Waspadji, 2006).
Dua faktor pencetus utama UKD menurut Jefcoatte & Harding (2003), adalah :
a. Neuropati
Neuropati dibagi menjadi 3 macam yaitu: Neuropati sensorik, neuropati motorik dan neuropati autonom (Suriadi, 2014) . Neuropati motorik menyebabkan kelemahan otot, atrofi, dan paresis sedangkan neuropati sensorik menyebabkan hilangnya sensasi pelindung rasa sakit, sensasi tekanan, dan perubahan suhu sehingga pasien tidak sadar jika terjadi ulserasi dikaki karena tidak merasakan apa-apa (Jeffcoatte & Harding, 2003). Neuropati autonom mempengaruhi fungsi saraf perifer yang mengontrol distribusi darah melalui pembuluh darah arteri. Pembuluh darah mengalami vasodilatasi, sehingga suhu tubuh meningkat menyebabkan kaki kering, sehingga terjadi perubahan fungsional dalam aliran mikrovaskular dan kulit yang menyebabkan rentan terjadi kerusakan (Brem, et al., 2006; Jeffcoatte & Harding, 2003). Ulkus umumnya dimulai dari trauma mekanik atau termal maupun dari stress mekanik yang terjadi secara berulang dan terus menerus (Cavanagh, 2005).
b. Iskemik
kuku dystrophic, dan rentan terhadap tekanan dari sepatu atau bahkan jari yang berdekatan. Aliran darah pada kaki iskemik secara serius menurun karena peningkatan plak aterosklerosis pada pembuluh darah. Setelah pembuluh darah tersumbat, maka dapat terjadi stroke, infark miokard, iskemia tungkai, dan ketidaksembuhan ulkus kaki diabetik (Brem, et al., 2006).
3. Klasifikasi ulkus kaki diabetik
[image:35.595.116.507.448.680.2]Ulkus kaki diabetik menurut klasifikasi Wegner dibagi dalam beberapa grade/tingkatan (Clayton & Elasy, 2009 ). Klasifikasi Wagner digunakan dalam pengklasifikasian karena telah menjadi sistem penilaian yang paling banyak diterima secara universal dan digunakan untuk ulkus kaki diabetik (James, 2008; Mark & Warren, 2007). Klasifikasinya antara lain :
a. Grade 0 : Kulit utuh, tidak ada lesi/luka terbuka, namun ada kelainan pada kaki akibat neuropati (Sudoyo, 2009). Hasil penelitian yang dilakukan oleh Parisi, et al., (2008), ulkus diabetik grade 0 lebih mudah mengalami penyembuhan daripada ulkus diabetik derajat lainnya
b. Grade 1 : Ulkus diabetik superfisial (sebagian atau seluruh permukaan kulit) (Clayton & Elasy, 2009). Hasil penelitian yang dilakukan oleh Parisi, et al., (2008), ulkus diabetik derajat 1 memiliki kemungkinan untuk sembuh sebesar 70,96%. c. Grade 2 : Ulkus dalam (sampai tendon dan tulang), sering dikaitkan
dengan inflamasi jaringan (Sudoyo, 2009). Ulkus meluas hingga ligamen, kapsul sendi, atau fasia dalam tanpa abses atau osteomyelitis. Hasil penelitian yang dilakukan oleh Parisi, et al., (2008), ulkus diabetik derajat 2 memiliki kemungkinan untuk sembuh sebesar 41,27%.
d. Grade 3 : Ulkus lebih dalam dengan abses, infeksi, osteomyelitis, atau sepsis sendi (Sudoyo, 2009; Clayton & Elasy, 2009). Hasil penelitian yang dilakukan oleh Parisi, et al., (2008), ulkus diabetik derajat 3 memiliki kemungkinan untuk sembuh sebesar 41,27%;
diabetik derajat 4 biasanya muncul akibat kombinasi infeksi dan iskemia. Amputasi pada bagian gangren yang terlokalisasi merupakan hal yang sering dilakukan karena kemungkinan pasien untuk sembuh kecil.
f. Grade 5 : Ulkus dengan gangren yang meluas seluruh kaki atau sebagian tungkai bawah (Wesnawa, 2014). Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan oleh Oyibo, et al., (2001), ulkus diabetik derajat 5 memiliki resiko tinggi untuk diamputasi dan kemungkinan untuk sembuh sangat kecil.
4. Tanda dan gejala ulkus kaki diabetik
Tanda dan gejala ulkus kaki diabetik antara lain: sering kesemutan, nyeri kaki saat istirahat, sensasi rasa berkurang, kerusakan jaringan (nekrosis), penurunan denyut nadi arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal dan kulit kering (Misnandiarly, 2006; Subekti, 2009).
B. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Proses Penyembuhan Luka
1. Faktor Lokal
a. Oksigenisasi
Oksigen berperan penting untuk metabolisme sel, terutama produksi energi dengan cara Adenosin Triposfat (ATP) dan sangat penting untuk proses penyembuhan hampir semua luka (Guo & DiPietro, 2010). Hal ini dikarenakan oksigen dapat meningkatkan proliferasi fibroblast dan sintesis kolagen, menginduksi angiogenesis, meningkatkan diferensiasi keratinosit, migrasi, dan re-epitelisasi, dan mencegah luka dari infeksi karena produksi superoksida (faktor kunci untuk oksidatif membunuh patogen) oleh leukosit polimorfonuklear yang sangat bergantung pada kadar oksigen, serta mempromosikan kontraksi luka (Rodriguez, et al., 2008; Schreml, et al., 2010).
Hipoksia pada luka kronis akan menghalangi mitosis sel-sel dalam epitel dan fibroblast yang bermigrasi, sintesa kolagen, dan kemampuan makrofag untuk menghancurkan bakteri yang tercerna (Morison, 2003; Tandara & Mustoe, 2004). Tekanan arteri yang rendah dan sirkulasi lokal aliran darah yang buruk mengakibatkan jaringan kekurangan oksigen yang akan mengganggu sintesis kolagen, pembentukan sel epitel dan mengganggu perbaikan jaringan (Potter & Perry, 2005).
b.Infeksi
penurunan respon imun tubuh sehingga terjadi terjadi reaksi/efek patofisiologis atau cedera jaringan pada host (Benbow, 2010; Kartika, 2010; Siddiqui & Burnstein, 2010). Infeksi di area luka menunjukkan bahwa penyembuhan tetap berada pada fase inflamasi (Suriadi, 2015). Kontaminasi kolonisasi bakteri di permukaan luka akan meningkatkan aktivitas metabolisme, merangsang lingkungan prainflamasi, mendorong migrasi monosit, makrofag, dan leukosit, meransang pengeluaran sitokin yang berbahaya karna dapat menyebabkan vasokonstriksi dan penurunan aliran darah, yang semuanya dapat berdampak negatif terhadap penyembuhan luka (Guo & Di Pietro, 2010).
Infeksi dapat terjadi pada kulit dan jaringan lunak, luka terbuka seperti ulkus, bekas terbakar, dan luka operasi (Ekaputra, 2013). Infeksi luka akan memperpanjang respon inflamasi, penundaan sintesis kolagen, menghambat epitelisasi, dan meningkatkan cedera jaringan akibat persaingan bakteri terhadapap oksigen serta mempengaruhi fase proliferasi sehingga menyebabkan jaringan granulasi menjadi edematous, hemoragik, pucat dan rapuh. (Scemon & Elston, 2009). Tanda infeksi pada luka dibagi kedalam dua kategori yaitu sistemik
Elston, 2009). Udem dan nyeri juga menandakan terjadinya infeksi (Cutting, 2010).
Dampak yang diakibatkan infeksi pada luka diantaranya penyembuhan tertunda, cacat sementara hingga permanen, waktu rawat di rumah sakit yang berkepanjangan, hilangnya aktifitas yang produktif serta mengancam jiwa dan kematian (Benbow & Stevans, 2010). Sehingga mengendalikan atau mencegah infeksi menjadi hal penting untuk proses penyembuhan luka yang normal (Gabriel, 2009). Faktor yang dapat meningkatkan resiko infeksi antara lain usia, penyakit sistemik, gizi buruk, penurunan sistem imun, dan perfusi jaringan dengan oksigen yang buruk (Cutting, 2010).
Penyembuhan luka terjadi apabila jumlah bakteri dipertahankan pada konsentrasi 100.000 organisme per gram jaringan atau kurang (Hoffman, 2000). Infeksi akan terjadi dengan persentase 89% jika terdapat 100.000 mikroorganisme per gram jaringan pada luka dan akan memnghambat penutupan luka (Suriadi, 2015).
Proteus Vulgaris, Klebsiella, Escherichia Coli, Serratia, Enterobacter Cloacae, Pseudomonas Aeruginosa, Acinetobacter, Bacteroides Fragilis, Clostridium Perfringens, Peptostreptococcus, Candida Albicans, Fusarium (Frykberg, 2006).
2. Faktor Sitemik
a. Umur
Penuaan mengganggu semua tahap penyembuhan luka mulai dari perubahan vaskuler (yang mengganggu sirkulasi kedaerah luka), penurunan fungsi hati (yang mengganggu sintesis pembekuan), respon inflamasi yang lambat, jaringan parut kurang elastis, penurunan pembentukan antibodi dan limfosit (penurunan fungsi fibroblast dan makrofag) sehingga memperburuk kondisi luka (Potter & Perry, 2005; Suriadi, 2015). Usia juga menyebabkan fase penyembuhan luka mengalami perubahan karakteristik seperti peningkatan agregasi platelet, peningkatan sekresi mediator inflamasi, penurunan sekresi faktor pertumbuhan, tertundanya re-epitelisasi, angiogenesis dan deposisi kolagen, omset kolagen berkurang dan penurunan kekuatan luka (Guo & DiPietro, 2004).
b. Stress
(imunitas seluler) yang berperan penting dalam regulasi penyembuhan luka melalui produksi dan regulasi sitokinin pro-inflamasi dan anti-inflamasi (Boyopati & Wang, 2007; Suriadi, 2015),
Stres dapat menyebabkan emosi negatif, seperti kecemasan dan depresi, selain itu juga menjadikan individu cenderung memiliki kebiasaan yang tidak sehat, meliputi pola tidur yang buruk, nutrisi yang tidak memadai, kurang berolahraga, penyalahgunaan alkohol, rokok, bahkan obat-obatan yang memberikan dampak negatif terhadap penyembuhan (Guo & DiPietro 2010). Penyakit kronik seperti jantung, kanker dan diabetes akan semakin buruk apabila disertai dengan stress (Suriadi, 2015).
c. Jenis kelamin
Hormon seks memainkan peran dalam defisit penyembuhan luka yang berhubungan dengan usia. Laki-laki berusia terbukti mengalami penundaan penyembuhan luka akut dibandingkan perempuan yang telah berusia (Gilliver, et al., 2007). Hormon estrogen mempengaruhi penyembuhan luka dengan mengatur berbagai gen yang terkait dengan regenerasi, produksi matriks, protease inhibitor, fungsi epidermis, dan gen terutama terkait dengan peradangan (Hardman dan Ashcroft, 2008).
d. Diabetes
hipoksia, disfungsi fibroblas dan sel-sel epidermis, gangguan angiogenesis dan neovaskularisasi, tingkat tinggi metalloproteases, kerusakan dari ROS dan AGEs, penurunan kekebalan tubuh host, dan neuropati (Guo & DiPietro 2010).
e. Obat-Obatan
Golongan obat tertentu dapat mengganggu pembentukan gumpalan atau fungsi trombosit, atau respon inflamasi dan proliferasi sel yang memiliki kapasitas dalam mempengaruhi penyembuhan luka (Guo & Dipietro, 2010). Obat yang umum digunakan yang memiliki dampak signifikan pada penyembuhan antara lain: steroid glukokortikoid, non-steroid anti-inflamasi, dan obat-obat kemoterapi. Obat-obatan non-steroid menurunkan respon inflamasi dan memperlambat sistesis kolagen, sedangkan obat-obatan anti inflamasi akan menurunkan sistesis protein, kontraksi luka, epitelisasi, dan inflamasi dan obat-obatan kemotrapi akan menekan fungsi sumsum tulang, menurunkan jumlah leukosit, dan mengganggu respon inflamasi (Potter & Perry, 2005).
f. Obesitas
mengirimkan nutrisi serta elemen seluler yang berguna dalam penyembuhan luka berkurang (Potter & Perry, 2005).
g. Alkohol
Penyalahgunaan alkohol dapat menyebabkan pasien kekurangan gizi yang menghambat penyembuhan luka (Suriadi, 2015). Selain itu paparannya pada luka juga akan mengurangi resistensi host, dan keracunan etanol menyebabkan luka rentan terhadap infeksi (Choudhry dan Chaudry, 2006). Paparan etanol akut dapat menyebabkan gangguan penyembuhan luka dengan merusak respon inflamasi awal, menghambat penutupan, angiogenesis, dan produksi kolagen luka, dan mengubah keseimbangan protease di situs luka (Guo & DiPietro, 2010).
h. Merokok
Merokok dapat membatasi suplai darah melalui pembuluh (vasokontriksi), mengurangi jumlah hemoglobin fungsional dalam darah sehingga menurunkan oksigenisasi jaringan, meningkatkan agregasi trombosit, menyebabkan hiperkoagulasi (bekuan), mengganggu mekanisme sel normal yang dapat meningkatkan pelepasan oksigen kedalam jaringan (Potter & Perry, 2005; Suriadi, 2015).
epinefrin, yang menyebabkan vasokonstriksi perifer dan penurunan jaringan perfusi darah serta meningkatkan kekentalan darah yang disebabkan oleh penurunan aktivitas fibrinolitik dan augmentasi kelengketan platelet. Zat lain yang terdapat dirokok yaitu hydrogen sianida & karbon monoksida yang juga menyebabkan hipoksia jaringan. Karbon monoksida dapat mengikat hemoglobin 200 kali lebih besar daripada oksigen, mengakibatkan penurunan hemoglobin beroksigen dalam aliran darah (Guo & DiPietro, 2010).
Merokok meningkatkan risiko penyakit jantung dan pembuluh darah, stroke, penyakit paru-paru kronis, dan berbagai jenis kanker serta memberikan efek negati pada hasil penyembuhan luka (Ahn & Mulligan, 2008).
i. Nutrisi
Kolagen adalah protein yang terbentuk dari asam amino yang diperoleh fibroblast dari protein yang dimakan. Vitamin C dibutuhkan untuk mensintesis kolagen dan vitamin A dapat mengurangi efek negatif steroid pada penyembuhan luka. Elemen renik zink diperlukan untuk pembentukan epitel, sintesis kolagen dan menyatukan serat-serat kolagen (Guo & Di Pietro, 2010). Nutrisi yang tidak adekuat (malnutrisi) akan menyebabkan berbagai perubahan metabolik yang menghambat proses penyembuhan luka (Ekaputra, 2013; Kartika, 2015).
C. Proses Penyembuhan Luka
Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks dengan melibatkan banyak sel dimulai ketika cidera terjadi dan berakhir ketika penutupan luka lengkap dan sukses (Potter & Perry, 2005; Scemons & Elston, 2009; Suriadi, 2015). Penyembuhan luka yang optimal pada manusia dewasa melibatkan peristiwa berikut: 1. hemostasis yang cepat; 2. inflamasi yang sesuai; 3. diferensiasi sel mesenchymal, proliferasi, dan migrasi ke sisi luka; 4. angiogenesis cocok; 5. Re-epitelisasi yang cepat (pertumbuhan kembali jaringan epitel di atas permukaan luka); dan 6. sintesis yang tepat, silang, dan keselarasan kolagen untuk memberikan kekuatan pada jaringan penyembuhan (Guo & DiPietro, 2010; Mathieu, et al., 2006).
1. Fase Hemostasis
Fase hemostasis dimulai segera setelah terjadi luka dengan penyempitan otonom pembuluh darah sebagai respon terhadap cidera kemudian diikuti oleh relaksasi otot pembuluh darah dan terjadi pelepasan platelet atau trombosit yang mengeluarkan zat vasokontriksi dan membentuk bekuan yang stabil pada pembuluh darah yang rusak (Guo & DiPietro, 2010). Trombosit melakukan agregasi dan menempel pada kolagen yang terkena dibawah pengaruh Adenosisn difosfat (ADP) yang bocor dari jaringan-jaringan yang rusak, serta mengeluarkan faktor pembekuan darah yang meransang kaskade pembekuan intrinsik melalui proses thrombin, dan memulai pembentukan fibrin dari fibrinogen. Jala fibrin yang dihasilkan memperkuat agregat platelet lalu membentuk plus hemostatik yang stabil. Kemudian platelet memproduksi sitokin seperti Platelet-derived growth factor (PDGF). Saat pendarahan dapat dikontrol, sel-sel inflamasi bermigrasi ke dalam luka (kemotaksis) dan memicu fase inflamasi (Suriadi, 2015).
2. Fase Inflamasi
(pembengkakan), sensasi/dolor (nyeri), fungsi laesa (penurunan fungsi) (Sjamsuhidajat, et al., 2010; Suriadi, 2015). Tujuan yang hendak dicapai pada fase ini adalah menghentikan perdarahan dan membersihkan area luka dari benda asing, sel-sel mati dan bakteri untuk mempersiapkan dimulai proses penyembuhan (Corwin, 2009).
Respon inflamasi menyebabkan pembuluh darah mengalami kebocoran plasma dengan melepaskan neutrofil atau polimorfonukleosit (pnm) kedalam jaringan sekitar luka (Suriadi, 2015). Neutrofil dibantu oleh sel mast lokal memfagositosis debris dan mikroorganisme serta memberikan garis pertahanan pertama terhadap infeksi. Sel mast dalam jaringan ikat menghasilkan serotonin dan histamin yang meningkatkan permeabilitas kapiler sehingga terjadi eksudasi cairan, pembentukan sel radang, disertai vasodilatasi setempat yang menyebabkan odem dan pembengkakan (Sjamsuhidajat, 2010; Veves, 2006). Eksudasi juga mengakibatkan migrasi sel leukosit (netrofil) ke ekstra vaskuler yang dimana fungsinya adalah melakukan fagositosis benda asing dan bakteri di daerah luka selama 3 hari dan kemudian digantikan oleh sel makrofag yang berperan lebih besar jika dibandingkan dengan netrofil dalam penyembuhan luka (Grim, et al., 2009).
3. Fase Proliferasi
Fase proliferasi disebut juga fase fibroflasia yang berlangsung dari akhir fase inflamasi sampai akhir minggu ketiga (Sjamsuhidajat, 2010). Pada fase ini luka dipenuhi oleh sel radang, fibroblast, dan kolagen, serta pembentukan pembuluh darah baru (angiogenesis), membentuk jaringan berwarna kemerahan dengan permukaan berbenjol halus yang disebut jaringan granulasi (Gitarja, 2008). Fibroblast berasal dari sel masenkim yang belum berdiferensiasi, menghasilkan mukopolisakarida, asam amino glisin, dan prolin yang merupakan bahan dasar kolagen serat yang akan mempertautkan tepi luka. Proses kegiatan seluler yang penting pada fase ini adalah memperbaiki dan menyembuhkan luka yang ditandai dengan adanya pembelahan atau proliferasi sel. Peran fibroblast sangat besar pada proses perbaikan yaitu bertanggung jawab pada persiapan menghasilkan produk struktur protein yang akan digunakan selama proses rekontruksi jaringan (Gitarja, 2008).
(Clayton & Elasy, 2009). Permukaan luka yang sudah menutup, menandakan bahwa proses fibroplasia dengan pembentukan jaringan granulasi akan berhenti dan mulailah proses pematangan dalam fase remodeling (Sjamsuhidajat, 2010).
4. Fase Maturasi dan Remodeling
Fase remodelling merupakan fase terlama yang dimulai pada minggu ke 3 setelah perlukaan dan berakhir sampai kurang lebih 12 bulan (Suryadi, et al., 2013). Fase ini merupakan proses pematangan meliputi penyerapan kembali jaringan yang berlebih, pengerutan yang sesuai dengan gaya gravitasi, dan perupaan ulang jaringan yang baru (Sjamsuhidajat, 2010).
Tujuan dari fase ini adalah menyempurnakan terbentuknya jaringan baru yang kuat dan bermutu (Gitarja, 2008). Fibroblast sudah mulai meninggalkan jaringan granulasi, udem dan sel radang diserap, sel muda menjadi matang, kapiler baru menutup dan diserap kembali, kolagen yang berlebih diserap dan sisanya mengerut sesuai dengan besarnya regangan. Warna kemerahan dari jaringan sudah mulai berkurang karena pembuluh darah mulai regresi dan serat fibrin dari kolagen bertambah banyak untuk memperkuat jaringan parut. Kekuatan dari jaringan parut akan mencapai puncaknya pada minggu ke 10 setelah perlukaan (Sjamsuhidajat, 2010; Veves, 2006).
kolagen akan mulai menurun dan menjadi stabil (Suryadi, et al., 2013). Kolagen yang berlebihan akan menyebabkan penebalan jaringan parut atau hypertropic scar, sebaliknya produksi yang berkurang akan menurunkan kekuatan jaringan parut dan luka akan selalu terbuka. Pada proses ini dikatakan sembuh jika telah terjadi kontinuitas jaringan parut yang kuat atau tidak mengganggu untuk melakukan aktifitas normal. Pada akhir fase ini, perupaan luka kulit mampu menahan regangan kira-kira 80% kemampuan kulit normal. Hal ini tercapai kira-kira 3-6 bulan setelah penyembuhan (Gitarja, 2008; Sjamsuhidajat, 2010).
D. Menajemen Luka
1. Perawatan luka
a. Cleansing
Cleansing luka merupakan aspek yang penting dan mendasar dalam manajemen luka, merupakan basis untuk proses penyembuhan luka yang baik, karena luka akan sembuh jika luka dalam keadaan bersih (Gitarja, 2008). Cleansing luka bertujuan untuk membuang jaringan nekrosis, cairan luka yang berlebihan, sisa balutan yang digunakan dan sisa metabolik tubuh pada cairan luka (Cutting, 2010). Dijelaskan lebih lanjut bahwa cleansing luka diperlukan ketika luka terdapat masalah seperti eksudat yang terinfeksi dan kontaminasi benda asing yang kotor atau bakteri. Mencuci dapat meningkatkan, memperbaiki dan mempercepat penyembuhan luka serta menghindari terjadinya infeksi (Gitarja, 2008)
Cleansing yang tidak tepat dalam perawatan luka dapat menyebabkan komplikasi seperti penyembuhan yang lambat dan infeksi (Nicks, et al., 2010). Infeksi diarea luka menunjukkan bahwa penyembuhan tetap berada pada fase inflamasi (Suriadi, 2015). Cleansing luka harus memperhatikan metode dan solusi yang berkaitan dengan teknik dan cairan cleansing luka yang digunakan agar berperan dan berkontribusi besar dalam mempromosikan penyembuhan luka (Joanna Briggs Institute, 2008).
flora bakteri yang ada pada luka (Gitarja, 2008). Air steril seperti air keran, air suling dan air minum kemasan dapat juga digunakan sebagai cairan cleansing luka (Joanna Briggs Institute, 2008). Alkohol 70%, iodine, chlorine, hydrogen peroxide dan rivanol tidak dianjurkan dalam cleansing luka karena sering mengakibatkan alergi, perlukaan baru pada jaringan luka pada tahap granulasi dan dapat merusak fibroblast yang sangat dibutuhkan pada proses penyembuhan luka (Suriadi, 2007).
Kriteria cairan cleansing luka sebaiknya tersedia bebas, efektif dalam biaya, aman, tidak menyebabkan toksik pada jaringan dan tidak menimbulkan reaksi alergi (Robert, 2006). NaCl 0,9% merupakan cairan yang paling umum digunakan, namun sulit didapat terutama di daerah-daerah tertentu, sehingga diperlukan cairan yang mudah didapat, aman dan mempunyai daya antiseptik terhadap bakteri patogen pada luka. Daun jambu biji merupakan salah satu tanaman yang digunakan dalam cleansing luka. Penelitian Haris (2015), melaporkan bahwa ekstrak air daun jambu biji pada konsentrasi 20% dapat digunakan dalam cleansing luka karena efektif dalam menurunkan jumlah koloni bakteri.
anti-inflamasi, anti-mutagenik, anti-mikroba & analgesik (Dalimarta, 2000).
cleansing luka dengan tekanan tertentu yang dapat mengangkat bakteri yang terkolonisasi, mengurangi terjadinya trauma dan mencegah terjadinya infeksi silang. Tekanan ideal dalam cleansing luka adalah sebesar 5-15 pound per square inch (Psi) (Scemon & Elston, 2009).
Studi mengenai sistem irigasi tekanan tinggi lebih dari 15 Psi telah terbukti merusak granulasi dan jaringan epitel atau menyebabkan ketidaknyamanan kepada pasien (Luedtke-Hoffmann & Schafer, 2000). Dijelaskan lebih lanjut bahwa tekanan tinggi dalam semua luka juga dapat mendorong bakteri ke dalam kompartemen yang lebih dalam, yang menyebabkan peningkatan risiko infeksi, terutama di daerah vaskularisasinya yang sangat tinggi seperti kulit kepala dan wajah. Tekanan 15 Psi merupakan tekanan yang paling efektif dalam menghilangkan bakteri dipermukaan luka yang di dapat dengan menggunakan spuit 50 ml dengan jarum 18 G (Atiyeh, et al., 2009; Baranoski & Ayello, 2003; Luedtke-Hoffmann & Schafer , 2000).
2. Debridement
yang memburuk dan menghapus jaringan mati tanpa menyebabkan kerusakan jaringan disekitarnya (Baranoski & Ayello, 2003; Scemons & Elston, 2009).
Jaringan nekrotik dapat menghalangi proses penyembuhan luka, menyediakan tempat untuk bakteri, dapat menyebabkan kehilangan protein, osteomyelitis, infeksi umum, dan kemungkinan septicemia, amputasi anggota tubuh atau kematian (Baranoski & Ayello, 2003). Debridement yang baik akan mengembalikan sirkulasi, memungkinkan pengiriman oksigen yang cukup ke lokasi luka dan meningkatkan pengeluaran faktor pertumbuhan yang membantu proses penyembuhan (Hariani & Perdanakusuma, 2012).
3. Dressing
Dressing adalah bahan yang digunakan secara topikal, menempel pada permukaan kulit atau tubuh untuk melindungi luka, namun tidak digunakan secara sistemik (masuk ke dalam tubuh melalui pencernaan dan pembuluh darah) yang membantu penyembuhan luka (Arisanty, 2014; Suryadi, et al., 2013).
Di Indonesia dressing dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu: konvensional dressing & modern dressing. Konvensional dressing yang digunakan untuk menutup luka salah satunya adalah kasa konvensional. Akan tetapi tingkat permeabilitas kasa konvensional sangat tinggi sehingga penguapan oksigen dipermukaan luka tinggi dan kelelmbaban menurun yang berakibat proses penyembuhan luka menjadi lambat (Novriansyah, 2008). Sedangkan Modern dressing yang digunakan pada perawatan luka modern saat ini mempertahankan kondisi lembab yang dapat membantu proses epitelisasi dan penyembuhan luka. Adapun modern dressing yang biasa digunakan adalah alginate, hidrokoloid, hydrogel, stomahesive paste, aquacel ag foam dressing, duoderm, acticoat, cutimed sorbact, iodosorb powder (Suriadi, 2015).
E. Instrumen Penyembuhan Luka
luka, gambaran luka secara visual, dan menilai aspek-aspek lain yang ada pada luka seperti jaringan dasar luka, tepi luka, atribut luka dan tanda-tanda infeksi (Romanelli, et al, 2002; Suriadi, 2015). Penilaian ulkus kaki diabetik memerlukan suatu alat ukur yang dapat mewakili gambaran luka secara langsung dan mendeteksi adanya perkembangan atau kondisi yang memburuk dari luka disetiap waktu sehingga dapat menilai efektifitas tindakan yang telah dilakukan. Salah satu instrumen pengkajian yang dapat digunakan untuk ulkus kaki diabetik adalah Bates-Jensen Wound Assessment Tool (BJWAT).
Bates-Jensen Wound Assessment Tool (BJWAT) adalah sebuah instrumen pengukuran luka yang terdiri dari 13 item yang dinilai antara lain; ukuran luka, kedalaman luka, keadaan tepi luka, goa/terowongan pada luka, tipe jaringan nekrotik, jumlah jaringan nekrotik, tipe eksudat, jumlah eksudat, warna kulit sekitar luka, jaringan edema perifer, indurasi jaringan perifer, jaringan granulasi, dan jaringan epitelisasi (Purnomo, 2014).
F. Daun Jambu Biji
Jambu biji (Psidium guajava linn) adalah salah satu tanaman buah jenis perdu dan merupakan salah satu tanaman yang berkhasiat obat yang dikenal dan digunakan oleh masyarakat (Aponno, 2015). Jambu biji tingginya dapat mencapai 10 meter yang cepat beradaptasi dengan lingkungan dan memiliki daya regenerasi yang baik serta dapat tumbuh disegala macam iklim dan lahan pada ketinggian antara 5-1200 meter dari permukaan laut (Purboyo, 2009). Batang jambu biji bulat, kulit kayu licin, mengelupas, bercabang, warna coklat kehijauan. Daun tunggal, bulat telur, ujungnya tumpul, pangkal membulat, tepi rata, panjang 6-14 cm, lebar 3-6 cm, pertulangan menyirip, warna hijau kekuningan. Daun muda berbulu abu-abu, daun bertangkai pendek. Bunga tunggal di ketiak daun, mahkota bulat telur, panjang 1,5 cm, warna putih kekuningan. Bakal buah tenggelam, beruang 4-5, buah buni bundar, bentuk buah peer atau buah bulat telur, warna putih kekuningan atau merah muda, panjang 5-8,5 cm (Anggarini, 2008).
Tanin pada jambu biji mempunyai daya antiseptik yaitu mencegah kerusakan yang disebabkan bakteri atau jamur dengan cara mempresipitasi protein (Ajizah, 2004; Rohmawati, 2008). Antiseptik adalah agen antimikroba yang dapat membunuh, menghambat atau mengurangi jumlah mikroorganisme dan dianggap penting untuk pengendalian infeksi luka (Atiyeh, et al., 2009). Kandungan lain yang mempunyai daya antiseptik adalah minyak atsiri yang merupakan minyak nabati yang dapat menghambat atau mematikan bakteri dengan mengganggu proses terbentuknya membran dan/atau dinding sel, sehingga membran atau dinding sel tidak terbentuk atau terbentuk tidak sempurna (Ajizah, 2004). Selain tanin dan minayak atsiri, flavonoid dan saponin juga bersifat antibakteri dengan cara mengganggu fungsi dari mikroorganisme, termasuk bakteri (Afizia, 2012).
Fase inflamasi normal
Menurunkan jumlah koloni bakteri
Anti-inflamasi, Anti mutagenik, Anti Mikroba &Analgesik
Tekanan 15 Psi paling efektif membersihkan luka terinfeksi
Tannin, minyak atsiri, minyak lemak, flavonoid, suponin, asam psidiolat, asam ursolat, asam krategolat, asam oleonalat, asam guaiavolat & kuarsetin
Skor BJWAT Mempercepat Proses Penyembuhan Luka G. Kerangka Teori
Skema 2.1 Kerangka Teori
Baranoski & Ayello (2012); Bryant & Nix (2007); Fryberg (2006); Gitarja (2008); Guo & DiPietro (2010); Perdana Kusuma (2012); Suriadi (2007).
Ulkus Kaki Diabetik (UKD)
1. Cleansing
a. Solusi/ Bahan Cleansing a) NaCl 0,9%
b) Air Ozon c) Alcohol 70% d) Iodine e) Chlorine
f) Hydrogenperoxide g) Rivanol
h) Infusa daun jambu biji 20%)
b. Teknik Cleansing a. Showering b. Swabbing c. Scrabbing d. Bathing e. Whirlpool 3. Dressing a. Konvensional b. Modern 2. Debridement a. Sharp b. Autolysis c. Mechanical d. Chemical e. Biological
Faktor-faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka
Lokal
-Oksigenisasi & infeksi Sistemik
-Usia, stress, jenis kelamin, diabetes, obat-obatan, obesitas, alkohol, merokok & nutrisi Gangguan Proses
Penyembuhan Luka
Cleansing luka menggunakan infusa daun jambu biji 20% dengan teknik showering tekanan 15 Psi
Cleansing luka menggunakan Air ozon dengan teknik showering tekanan 15 Psi
Penyembuhan Ulkus Kaki Diabetik
Cleansing luka menggunakan NaCl 0,9% dengan teknik showering tekanan 15 Psi
H. Kerangka Konsep
Skema 2.2 Kerangka Konsep
Variabel Independen Variabel Dependen
: Diteliti : Tidak Diteliti
Variabel Pengganggu Lokal
-Oksigenisasi & infeksi Sistemik
I. Hipotesis
Hipotesis penelitian ini adalah:
1. Ada pengaruh cleansing luka menggunakan infusa daun jambu biji 20% dengan teknik showering tekanan 15 Psi terhadap proses penyembuhan ulkus kaki diabetik.
2. Ada pengaruh cleansing luka menggunakan air ozon dengan teknik showering tekanan 15 Psi terhadap proses penyembuhan ulkus kaki diabetik.
3. Ada pengaruh cleansing luka menggunakan NaCl 0,9% dengan teknik showering tekanan 15 Psi terhadap proses penyembuhan ulkus kaki diabetik.
44 BAB III
METODE PENELITIAN
A.Desain Penelitian
Penelitian ini menggunakan quasy experimental dengan pendekatan pre-test post-test control group design. Penelitian ini dilakukan untuk melihat
pengaruh cleansing dengan teknik showering tekanan 15 Psi menggunakan infusa daun jambu biji dengan komposisi 20gr/100ml (20%) sebagai kelompok intervensi, air ozone sebagai kontrol positif dan NaCl 0,9% sebagai kontrol negatif. Penghitungan jumlah skor luka dilakukan sebelum (pre-test) dan setelah (post-test) cleansing luka dengan menggunakan Bates Jensen Wound Assessment Tools (BJWAT).
Bentuk desain penelitian dapat dilihat pada tabel 3.1 berikut ini: Tabel 3.1. Desain Penelitian
Subyek Pre test Intervensi Post test
Group 1 O1 I O2
Group 2 O1 Air Ozon O2
Group 3 O1 NaCl 0,9% O2
Keterangan:
Group 1 : Kelompok perlakuan (teknik showering tekanan 15 Psi, menggunakan infusa daun jambu biji, 20gr/100ml)
Group 2 : Kelompok kontrol positif (Teknik showering tekanan 15 Psi, menggunakan air ozon)
Group 3 : Kelompok kontrol negatif (Teknik showering tekanan 15 Psi, menggunakan NaCl 0,9%)
O1 : Pengukuran skor ulkus kaki diabetik sebelum perlakuan I : Intervensi
B.Populasi dan Sampel Penelitian
Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh pasien ulkus kaki diabetik yang melakukan perawatan luka secara aktif di Klinik Kitamura Pontianak. Besar sampel dalam penelitian ini didapat berdasarkan Roscoe (1975) yang dikutip Sugiyono (2012) menyatakan bahwa penelitian eksperimen sederhana dengan kontrol yang ketat jumlah anggota masing-masing kelompok antara 10 sampai 20 orang. Hal serupa juga disampaikan oleh Dempsey dan Dempsey (2002) bahwa pada penelitian eksperimen dengan kelompok kontrol, minimum 10 sampai 20 subjek per kelompok. Sampel dalam penelitian ini menggunakan rentang tertinggi yaitu 20 responden untuk tiap-tiap kelompok, sehingga jumlah keseluruhan sampel berjumlah 60 responden untuk ketiga kelompok. Pada penelitian ini peneliti menambahkan 10% dari total sampel untuk menghindari kemungkinan terjadinya drop out selama periode penelitian, sehingga total sampel dalam penelitian ini berjumlah 66 responden.
Teknik sampling dalam penelitian ini adalah consecutive sampling yaitu pemilihan sampel dengan menetapkan subjek yang memenuhi kriteria penelitian dimasukkan dalam penelitian sampai kurun waktu tertentu (Nursalam, 2013). Penentuan sampel masuk dalam kelompok intervensi atau kontrol dilakukan dengan teknik purposive sampling.
Kriteria inklusi dan eksklusi pada penelitian ini yaitu : Kriteria Inklusi :
b. Pasien rawat jalan yang datang dan dirawat di klinik Kitamura, Pontianak. c. Umur pasien 45 – 60 tahun.
d. Bersedia menjadi responden selama periode penelitian. Kriteria Eksklusi :
a. Imunitas Menurun (Hb kurang dari 10 mg/dl) b. Merokok dan alkoholis
c. Pasien yang mengalami komplikasi penyakit berbahaya d. Pasien meninggal sebelum waktu penelitian selesai
e. Pasien tidak datang teratur sesuai jadwal perawatan selama periode penelitian
C.Lokasi dan Waktu Penelitian
1. Lokasi
Penelitian ini dilakukan di Klinik Kitamura Pontianak, Kalimantan Barat. 2. Waktu
Penelitian ini dilaksanakan pada bulan Juli 2016 selama 1 bulan. D.Variabel Penelitian
a. Variabel bebas (Independent)
Variabel bebas dalam penelitian ini adalah cleansing luka. b. Variabel terikat (Dependent)
c. Variabel Pengganggu
Variabel pengganggu dalam penelitian ini adalah : Oksigenisasi, infeksi, umur, stress, jenis kelamin, diabetes, obat-obatan, obesitas, alkohol, merokok, nutrisi.
E.Definisi Operasional
a. Cleansing luka merupakan upaya membersihkan luka dari kotoran dan benda asing dengan menggunakan teknik showering yaitu dengan cara mengirigasi luka menggunakan infusa daun jambu biji dengan komposisi 20gr/100 ml (20%) pada seluruh permukaan luka dengan tekanan 15 Psi (Spuit 50 ml dengan needle 18G) setelah balutan dibuka dan setelah dilakukan debridement. Diukur menggunakan skala nominal dengan hasil ukur berupa: skor 1 bila setiap merawat UKD dilakukan cleansing menggunakan infusa daun jambu biji 20% dengan teknik showering tekanan 15 Psi dan skor 0 bila bila setiap merawat UKD tidak dilakukan cleansing luka menggunakan infusa daun jambu biji 20% dengan teknik showering tekanan 15 Psi.
b. Penyembuhan ulkus kaki diabetik merupakan penyembuhan ulkus pada jaringan yang mengalami kerusakan dengan mengobservasi ukuran, kedalaman, tepi luka, undermining, jenis jaringan nekrotik, jumlah nekrotik, granulasi dan jaringan epitelisasi, jenis dan jumlah eksudat, warna kulit sekitarnya, edema, dan indurasi luka. Luka diukur menggunakan Bates Jansen Wound Assessment Tools setiap perawatan luka. Skala pengukuran
F. Instrumen Penelitian
Instrumen penelitian adalah alat atau fasilitas yang digunakan oleh peneliti dalam mengumpulkan data agar pekerjaannya lebih mudah dan hasilnya lebih baik (cermat, lengkap, dan sistematis) sehingga lebih mudah diolah (Nursalam, 2008). Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah:
a. Alat
Alat yang digunakan dalam penelitian ini yaitu set medikasi steril, swab set, spuit 30 ml, Needle, sarung tangan steril, sarung tangan dispossible, kassa steril, plaster (hypafix), sabun, kertas saring, tissu, dressing luka, kuisioner & Bates Jansen Wound Assesment Tools
b. Bahan
Bahan-bahan yang digunakan dalam penelitian ini yaitu infusa daun jambu biji 20% (Psidium guajava Linn), air ozon dan NaCl 0,9%.
G.Cara Pengumpulan Data
a. Penentuan subjek penelitian
Penentuan subjek penelitian dilakukan oleh peneliti sesuai dengan kriteria inklusi yang telah ditetapkan sebelumnya, dibuktikan dengan pengisian dan penandatanganan lembar informed consent.
b. Skor ulkus kaki diabetik
Skor ulkus kaki diabetik diukur menggunakan Bates Jansen Wound Assesment Tools setelah dilakukan cleansing luka menggunakan infusa daun
terdiri dari 5 skor yaitu skor 1 sampai 5 dengan skor terendah 13 dan skor tertinggi 65. Pengukuran skor BJWAT dilakukan setiap kali perawatan luka yaitu dua hari sekali. Semakin rendah skor BJWA
