TEKNIK BEDAH UMUM
M.E. Foster MChir FRCS
Consultant Surgeon
Royal Glamorgan Hospital,
Ynysmaerdy, Llantrisant, Wales;
External Professor, University of Glamorgan, Wales
G. Morris-Stiff FRCS
Research Fellow,
Welsh Transplantation Research Group,
Department of Surgery,
University of Wales College of Medicine,
Cardiff, Wales
A publication of Churchill Livingstone, reproduced in Indonesian version by
TEKNIK BEDAH UMUM
(Basic Surgical Operations)CHURCHILL LIVINGSTONE
An imprint of Harcourt Publishers Limited © Harcourt Publishers Limited 2000 © Farmedia (Indonesian version) 2001
All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise, without either the prior permission of the publishers (Harcourt Publishers Limited, Harcourt Place, 32 Jamestown Road, London NWI 7BY), or alicence permitting restricted copying in the United Kingdom issued by the Copyright Licensing Agency Ltd, 90 Tottenham Court Road, London WIP OLP.
First published 2000
ISBN 0443 063591 (English version)
British Library of Cataloguing in Publication Data A catalogue record for this book is available from the British Library.
Hak Paten M, E, Foster dan G. Morris-Stiff sebagai pengarang buku ini telah dikukuhkan dengan Copyright, Designs and Patents Act 1988.
© 2001 Farmedia
Telp : 021-46825765 ; email: farmedia@centrin.net.id
Perpustakaan Nasional R.I. : data Katalog Dalam Terbitan (KDT) Teknik Bedah Umum: Foster M.E.; Morris-Stiff G (authors) Cet 1,- Jakarta, FARMEDIA 2001
A training in surgery is very much an appren-ticeship and requires the trainee to spend long periods in the operating theatre, observing what is done and assisting other surgeons to do it. When it is judged your time to perform the op-eration you will be assisted by someone more senior for the first few occasions. After that you may well be on your own and although you will be familiar with the basic manoeuvres of the operation, there will be nobody to remind you of the order in which they are done and to point out the tricks which can make the operation easier to perform. Our book is an attempt to rem-edy this by serving as an aide memoire to which you can refer before commencing an operation.
Very few of the procedures are original for they have been accrued over many years from col-leagues, both senior and junior. Nor are these operations exclusive, for there are many varia-tions that give just as good results. The tech-niques described here are those that we have come to prefer and continue to practise.
Unlike other books on operative surgery, this one is designed to be portable to allow you to carry it on your person whilst going about your daily duties.
To achieve this goal, the text has been kept to a minimum and only the more important aspects of each operation are discussed. As a conse-quence the diagnostic features of the condition and appropriate preoperative investigations, al-though important, have been omitted.
The scope of the book is aimed to cover the pe-riod from the first basic surgical training post up to the third year of the specialist registrar train-ing. As such it covers many operations .regarded by the trainee as being mundane but which are often poorly performed.
We have chosen not to include proprietary names of sutures or eponymous instruments (un-less one is invaluable) as there are many alter-natives available.
1. MULAI DAN AKHIR OPERASI 1
Persiapan operasi 3 Insisi 4
Laparotomi 6 Penutupan luka 7 Laparoskopi 9 Diatermi 12
2. NODUS, NODULUS DAN LAIN-LAIN 15
Eksisi lesi kulit 16 Eksisi lipoma 17 Eksisi kista sebasea 18
Eksisi kelenjar getah bening 19
Eksisi radikal kuku jari kaki –Operasi Zadik 20
3. HERNIA 21
Herniotomi inguinal 22 Herniorafi inguinal 24 Herniorafi femoral 26 Repair hernia umbilikal 28 Repair hernia paraumbilikal 31 Repair hernia insisional 32
4. PAYUDARA 35
Eksisi benjolan payudara 36 Biopsi untuk menentukan lokasi 37 Eksisi lebar dan pembersihan aksila 38 Mastektomi Patey modifikasi 40 Mastektomi subkutan 42
Mikrodokektomi 43
Insisi duktus utama –Operasi Hadfield 44 Insisi dan drainase abses payudara 45
5. GASTROINTESTINAL ATAS 47
Esofago gastro-duodenoskopi 48
Percutaneous endoscopic gastrostomy 50 Gastroenterostomi 52
Operasi untuk perforasi tukak peptik 54 Operasi untuk perdarahan tukak peptik 55 Kolesistektomi laparoskopik 56
Kolesistektomi terbuka 59 Splenektomi 62
5. GASTROINTESTINAL BAWAH 65
Apendektomi 66 Reseksi usus halus 68 Divertikulektomi Meckel 70 Hemikolektomi dekstra 71 Hemikolektomi sinistra 73 Operasi Hartmann 75
Pembentukan end colostomy 77 Pembentukan loop colostomy 78 Penutupan loop colostomy 79 Pembentukan end ileostomy 80 Pembentukan loop ileostomy 82 Penutupan loop ileostomy 84
7. ANAL/ PERIANAL 87
Proktoskopi dan sigmoidoskopi 88 Banding hemoroid 89
Injeksi hemoroid 90 Hemoroidektomi 91
Lateral internal sphincterektomy 92 Eksisi fistula ani 93
Evakuasi hematoma perianal 94 Abses perianal 95
Eksisi sinus pilonidal 96
8. VASKULAR 97
Vena varikosa (varises) 98 Embolektomi femoral 100
Amputasi ekstremitas bawah 102
9. KEPALA DAN LEHER 105
Tiroidektomi 106
Eksisi kista tiroglosus 109
10. UROLOGI 111
Sirkumsisi 112 Vasektomi 114 Hidrokel 116 Varikokel 118
Eksisi kista epididimis 119 Orkidopeksi 120
Sudah disepakati bahwa setiap rambut di daerah operasi harus dicukur sebelum pembedahan untuk tujuan estetika maupun mengusahakan permukaan yang bersih untuk melekatkan verban. Pencukuran sebaiknya dilakukan pada pagi hari oleh staf perawat yang terlatih dan dijaga jangan sampai menyebabkan luka atau abrasi karena keduanya merupakan predisposisi terhadap infeksi.
Dua zat paling lazim digunakan untuk persiapan kulit adalah klorheksidin (0,5%) dan betadin (povidone iodine 1% dalam alkohol 70%). Kedua antiseptik ini dioleskan ke daerah operasi dan agak luas ke sekelilingnya jika perlu lebarkan atau modifikasi insisi selama operasi.
Daerah yang akan dioperasi harus ditutup dengan duk. Ini bisa dikerjakan dengan duk kain steril atau dengan bahan sekali pakai. Duk sekali pakai (disposable) memiliki keuntungan tidak permeabel dan kedap air, sehingga mengurangi risiko kontaminasi oleh dokter bedah. Namun, harganya jauh lebih mahal. Duk poliuretan yang bisa disayat banyak digunakan di bagian ortopedi, bedah vaskular dan bedah umum. Pemakaiannya juga terbatas karena alasan biaya
1
INSISI
Syarat insisi adalah memberikan akses yang baik dengan angka kegagalan rendah di samping tidak berpengaruh buruk terhadap kosmetik. Pilihan insisi yang benar adalah yang memberikan paparan terbaik untuk masing-masing operasi. Oleh karena itu banyak cara untuk memasuki rongga peritoneum, tergantung pada organ dan jenis operasinya.
Beberapa insisi abdomen untuk pembedahan elektif diperlihatkan di bawah.
Insisi median (midline) memungkinkan akses cepat, dengan kehilangan darah minimum dan mudah ditutup. Insisi paramediana perlu waktu lebih lama untuk mengerjakan dan menutup serta kehilangan darah sedikit lebih banyak namun angka komplikasi lebih rendah. Insisi transversal bisa dengan memotong otot (misal Kocher) atau memisah otot (misal Lanz) tetapi walaupun memberikan akses yang baik, memerlukan waktu operasi lebih lama. Di
dan angka komplikasi lebih tinggi- hernia insisional melalui insisi Kocher sukar sembuh.
Pada laparotomi emergensi di mana diagnosis belum jelas, insisi median lebih disukai, dengan pusat pada umbilikus (the ‘incision of indecision’
atau registrar’s incision). Ini mudah dibuka ke atas dan ke bawah, tergantung pada temuan selama operasi, sehingga memberikan akses optimal.
Dalam hal insisi mediana, linea alba bisa dikenali dengan adanya serabut-serabut yang terjalin dan tampak saat lemak dibersihkan. Pisahkan linea alba sesuai panjang insisi kulit.
Setelah memilih insisi yang sesuai, pisahkan kulit dan jaringan subkutan, dengan meng-hindari banyak irisan ke dalam lemak yang bisa menyebabkan nekrosis. Sering ada manfaat untuk mengangkat pinggir kulit saat anda memotong ke aponeurosis.
MULAI DAN AKHIR
INSISI 1
MULAI DAN AKHIR
Dapatkan peritoneum dengan klip dan pastikan tidak ada usus yang melengket, kemudian buat sayatan kecil pada peritoneum di antara klip.
Sisipkan sebuah jari di bawah sayatan untuk memastikan tidak ada perlengketan di bawahnya, kemudian peritoneum didiseksi dengan gunting, juga sepanjang insisi kulit.
Penting dipastikan tidak ada perlengketan visera. Di bagian bawah linea alba, hati-hati untuk tidak mengenai kandung kemih.
Hemostasis diperlukan pada setiap tahap insisi.
Untuk insisi paramedian, sayat kulit kira-kira 4 cm dari garis tengah, dan setelah insisi fasia rectus anterior, minta asisten untuk menahan pinggir medial ke arah vertikal dengan tiga atau empat klip. Dengan bantuan scalpel, pisahkan fasia dari otot pada titik-titik persilangannya. Buka rektus ke arah lateral untuk bisa mengakses fasia rectus posterior. Sayat fasia posterior sepanjang inisi kulit, kemudian potong peritoneum.
Untuk insisi subcostal, sejajar kira-kira 2 cm dari arcus costa. Potong fasia rectus anterior dan masukkan forsep panjang di bawah otot sampai muncul pada garis tengah. Ini memungkinkan anda menarik swab di bawah otot untuk melindungi struktur di bawahnya dari cutting diatermi saat diseksi otot.
Gbr 1.4
Kemudian insisi kecil dibuat pada peritoneum, yang memungkinkan akses satu atau dua jari, dan memungkinkan visera di bawahnya terlindung saat otot transversus abdominis didiseksi.
Gbr 1.2
1
LAPAROTOMI
MULAI DAN AKHIR
Laparotomi eksploratif sebaiknya dikerjakan sebelum setiap prosedur abdomen. Diperlukan kecermatan karena patologi yang tidak terduga sebelumnya sering terungkap. Mulai dari hiatus esofagus dan telusuri arah berlawanan jarum jam.
Raba esofagus distal dan lambung. Lihat dan raba duodenum. Palpasi hati, kandung empedu dan ginjal kanan. Berjalan ke bawah sepanjang kolon kanan ke sekum kemudian taruh satu tangan di rongga panggul. Gerakkan ke atas kolon sigmoid sampai kolon desenden dan ketika mencapai fleksura lienalis, raba limpa dan ginjal kiri. Selesaikan sirkuit sebelah luar dengan palpasi sepanjang kolon transversum dan jangan lupa pankreas serta aorta. Kemudian, jalan terus ke usus halus dan sirkuit dalam. Mulai dari ligamen Treitz dan dengan seksama palpasi sepanjang jejunum dan ileum sampai anda mencapai sekum.
PENUTUPAN LUKA 1
MULAI DAN AKHIR
Median
Teknik ‘mass-suture’ yang menggabung perito-neum dan linea alba sering dilakukan dan lebih cepat dan sama efektifnya dengan menutup masing-masing lapisan sepanjang kaidah-kaidah tertentu dipatuhi.
Benang harus memiliki ukuran 0 atau 1 dan terbuat dari bahan yang tidak diserap, bisa loop atau single-stranded (utas tunggal). Jarak antar jahit adalah 1 cm. Dan mulai jahitan dari 1 cm ujung luka, dan berjalan vertikal sepanjang dinding abdomen. Dengan menggunakan teknik ini panjang benang jahit yang digunakan harus paling sedikit empat kali panjang luka operasi (kaidah Jenkin).
Gbr 1.6
Setelah jahitan selesai, sebaiknya simpul ditanam untuk mencegah iritasi.
Paramedian
Tutup peritoneum dengan menggunakan benang ukuran 1 yang bisa diserap. Yang dibutuhkan hanyalah teknik sederhana ‘over and over’. Fasia rectus anterior kemudian ditutup seperti halnya untuk insisi median, juga dengan menerapkan
Jahitan klasik semua lapisan dengan menambahkan rubber atau plastic sleeves adalah tidak efisien, bahkan bisa merusak kulit dan efek kosmetiknya buruk. Oleh karena itu cara ini sebaiknya dihindari. Pasien-pasien yang lemah dan kurang gizi, mengalami distensi ab-domen atau sedang mendapat steroid sering memerlukan penutupan luka yang lebih kuat dengan jahitan terputus rangkap dua (jauh dan dekat) sebagaimana dilukiskan oleh Profesor L.E. Hughes.
Gbr 1.7
Jahitan ini dibentuk dengan benang ukuran 1/0 atau 2/0 yang tidak diserap, dan ditempatkan di fasia rectus anterior atau linea alba setiap beberapa sentimeter di seluruh panjang luka. Semua jahitan rangkap dekat-dan-jauh harus dilakukan sebelum penutupan dengan jahitan kontinyu standar dengan benang yang tidak diserap. Saat jahitan kontinyu berjalan ke atas, jahitan dekat-dan-jauh diikat untuk memperkuat.
Jahitan kencang (Tension sutures)
Tidak perlu simpul
Rangkap dua
Tutup dengan lengkung
Banyak cara menutup insisi kulit dan setiap dokter bedah memiliki teknik yang disukainya. Untuk kebanyakan luka operasi, penutupan subkutis mungkin dilakukan dan menghasilkan efek kosmetik yang baik. Benang ukuran 2/0 yang tidak berwarna dan bisa diserap lebih disukai karena tidak perlu dilepas dan tidak mengubah warna kulit. Cara lain mencakup benang subkutis yang tidak diserap atau staple.
Gbr 1.9
Untuk luka-luka operasi yang kecil, bisa digunakan jahitan terputus (interrupted). Ini meliputi jahitan terputus sederhana, vertikal matras dan horisontal matras.
1
PENUTUPAN LUKA
MULAI DAN AKHIR
Penutupan kulit
Pokok-pokok penting
1. Usahakan posisi pasien simetris pada meja operasi sebelum memulai insisi.
2. Jika sebelumnya sudah ada bekas insisi, coba buat insisi di lokasi berbeda.
3. Manfaatkan seluruh panjang insisi dan jangan takut menambah panjang insisi jika perlu. Komplikasi besar bisa terjadi melalui lubang kecil!
4. Paparan yang baik adalah rahasia keberhasilan, sehingga jangan teruskan operasi sebelum anda mengusahakan hemo-stasis dan memiliki cukup retraktor untuk memaparkan medan operasi.
5. Sebelum menutup kulit, ada manfaatnya untuk memberikan anestesi infiltrasi fasia rectus dan kulit dengan bupivicaine 0,25% untuk mengurangi nyeri pasca operasi.
6. Jika luka operasi sukar ditutup, check dengan ahli anestesi apakah pasien relaksasi sempurna.
Jahit subkutis
Gbr 1.10
jahit terputus sederhana
Jahit matras vertikal
LAPAROSKOPI 1
MULAI DAN AKHIR
Komponen-kompenen esensial dari laparoskopi adalah:
1. Membuat dan mempertahankan pneumo-peritoneum
2. Insersi trokar
3. Inspeksi rongga peritoneum 4. Melepas trokar dan menutup luka.
Membuat dan mempertahankan pneumoperitoneum
Pneumoperitoneum bisa dibuat dengan salah satu dari dua metode berikut.
Laparoskopi tertutup dengan jarum Veress
Sebelum memulai operasi, tempatkan pasien dalam posisi Trendelenburg untuk menjauhkan usus dari panggul. Dengan memakai scalpel lakukan insisi 1-2 cm di bawah umbilikus (bisa transversal atau vertikal) dan perdalam sampai fasia rektus.
Sementara memegang dinding abdomen ke arah atas, masukkan dengan hati-hati jarum Veress secara tegak lurus sampai anda merasa tak ada tahanan. Ini berarti anda telah memasuki rongga peritoneum dan arah diubah sehingga menunjuk kira-kira 45o ke arah panggul.
Gunakan saline drip test untuk menunjukkan insersi memuaskan, atau tes aspirasi untuk memastikan tidak ada cairan balik.
Laparoskopi terbuka dengan kanula Hassan
Melalui insisi yang serupa, raih dan insisi fasia rektus. Tempatkan benang pada kedua sisi linea alba.
Gbr 1.12
Sayat peritoneum dan akses ke dalam rongga peritoneum di bawah inspeksi langsung. Masukkan sebuah jari dan pisahkan setiap perlengketan di bawah insisi. Masukkan port dan gunakan benang tadi untuk memegang port di tempatnya.
Gbr 1.13
45o
1
LAPAROSKOPI
MULAI DAN AKHIR
Teknik ini bisa digunakan rutin tetapi sangat berguna bila ada operasi abdomen sebelumnya. Dengan perlahan, lakukan insuflasi dengan CO2 ( 1L/menit), perhatikan tekanan intra-abdomen tidak melebihi 0-5 mmHg. Perkusi abdomen untuk mengusahakan distensi abdomen simetris. Tambah aliran jika semua di atas memuaskan, sehingga mempertahankan tekanan sekitar 13-15 mmHg. Volume total gas bervariasi tetapi 4-5 L biasanya sudah cukup.
Insersi Trokar
Insersi port pertama dalam pneumoperitoneum tertutup merupakan prosedur yang potensial berbahaya, sehingga risiko ini dihindari dengan metode terbuka.
Kanula sekali pakai (disposable) ukuran 10 mm lebih disukai untuk penentuan lokasi awal di umbilikus. Masukkan kanula dengan mengunakan teknik prop (corkscrew) sedikit diarahkan ke pelvis. Tempatkan telunjuk anda sepanjang trokar sehingga mencegah insersi terlalu dalam yang bisa merusak visera.
Periksa posisi yang tepat dengan melepas keran gas dan mendengar bocornya CO2 dari rongga
peritoneum. Lekatkan laparoskop dan kamera. Jika tempat trokar terlihat berdarah, cukup lakukan penekanan lokal. Cara lain adalah memasukkan benang melalui jarum besar dan ikat pembuluh darah pada titik perdarahan.
Jika terus berdarah, masukkan kateter Foley, tiup balon dan tahan dengan traksi.
Gbr 1.14
LAPAROSKOPI 1
MULAI DAN AKHIR
Inspeksi rongga peritoneum
Setelah membuat pneumoperitoneum, kerjakan inspeksi rongga peritoneum. Masukkan port kedua di bawah penglihatan langsung dan dalam posisi sesuai menurut daerah yang akan diamati. Biasanya cukup ditempatkan kanula 5 mm di daerah epigastrik. Melalui kanula ini masukkan forsep untuk memungkinkan anda memanipulasi visera dengan lembut sehingga bisa melakukan laparoskopi lengkap. Jika dibutuhkan biopsi, forsep bisa dilepas dan sepasang gunting dengan diatermi dimasukkan untuk memperoleh sampel jaringan.
Lepas trokar dibawah penglihatan langsung, sambil memperhatikan hemostasis di tempat masuk port. Tempat masuk port di daerah umbilikus dan epigastrik harus ditutup dengan menggunakan benang jahit yang bisa diserap, misal benang jahit berbentuk J. Selalu infiltrasi luka dengan bupivacaine karena ini membantu mengurangi nyeri pasca operasi.
Pokok-pokok penting
1. Selalu periksa instrumen dengan seksama sebelum memulai laparoskopi
2. Selalu periksa bahwa pneumoperitoneum telah terjadi sebelum memasukkan trokar.
3. Awasi setiap kebocoran melalui keran atau insisi umbilikus, khususnya jika digunakan teknik Hassan. Mungkin anda perlu menjahit umbilikus dengan purse-string untuk mendapat penutupan yang baik. 4. Insuflasi fasia rektus bisa terjadi tanpa sengaja. Ini dikenali dengan meningkatnya tgekanan inflasi
dan distensi abdomen yang tidak simetris. Jika terjadi, cukup hentikan insuflasi, ubah posisi jarum Veress dan ulangi kembali insuflasi.
5. Selalu hangatkan teleskop sebelum memasukkan agar tidak berkabut
6. Jika anda sedang membantu prosedur laparoskopi sebagai operator kamera, pastikan semua gerakan anda halus. Jika tidak bisa membuat ‘mabuk laut’
7. Jika lensa kabur karena ada darah, coba menghapus lensa tersebut ke omentum. Jika pandangan masih kabur juga, lepaskan teleskop, bersihkan lensa dengan lap anti-kabut.
1
DIATERMI
MULAI DAN AKHIR
Diatermi adalah cara menghentikan perdarahan (hemostasis) yang cepat dan berguna. Kerjanya berdasarkan prinsip bila arus berjalan melalui konduktor, sebagian energi listrik berubah menjadi energi thermal (panas). Jumlah panas yang dihasilkan berbanding terbalik dengan vol-ume jaringan yang dilalui arus. Jadi, kepentingan diatermi adalah kontak dengan diatermi pad.
Ada dua jenis diatermi, yakni monopolar dan bi-polar.
Diatermi monopolar
Diatermi monopolar adalah bentuk yang paling dikenal oleh dokter bedah. Diatermi ini terdiri atas suatu elektroda yang bisa menghasilkan densitas arus yang tinggi; plate untuk pasien; dan kabel dispersif.
Gbr 1.16
Diatermi monopolar bisa digunakan untuk memotong ataupun mengkoagulasikan jaringan. Pemotongan paling efektif bila elektroda ditempatkan dekat dari jaringan. Dalam skenario ini, suatu arus kontinyu akan menyebabkan pelepasan muatan listrik melintasi celah udara, sehingga menghasilkan percikan bersuhu tinggi yang menyebabkan air sel meletus. Jika diatermi monopolar yang berada dalam mode memotong disentuhkan ke jaringan arus menjadi kurang deras dan ini justru menyebabkan dehidrasi dan denaturasi protein. Bila dipilih mode koagulasi, kerusakan jaringan terjadi akibat proses yang dikenal dengan nama ‘fulgurasi’ (to fulgurate = berkilat seperti petir). Arus koagulasi terdiri atas energi sine-wave yang disuplai dalam
letusan-letusan bervoltase tinggi. Karena arus dimatikan untuk beberapa waktu bila diatermi disetel untuk koagulasi, lebih sedikit energi listrik yang dikenakan ke jaringan. Kombinasi kedua efek menghasilkan arus campuran.
Diatermi bipolar
Dengan bentuk diatermi ini pemindahan arus terjadi antara ujung-ujung dua elektroda kecil sehingga tidak terdispersi melalui pasien.
Gbr 1.17
Diatermi bipolar lebih aman, karena arus hanya mengalir antara ujung-ujung kedua elektroda yang aktif. Oleh karena diatermi bipolar lebih disukai pada operasi bedah anak. Akan tetapi, diatermi bipolar hanya bisa untuk koagulasi dan tidak bisa memotong jaringan dengan efektif.
DIATERMI 1
MULAI DAN AKHIR
Pokok-pokok penting
1. Selalu awasi dan usahakan penempatan pad (bantalan) yang benar. Ini adalah tanggung jawab legal dari dokter bedah dan bukan perawat.
2. Pastikan bahwa mesin diservis sesuai rekomendasi pabrik. Walaupun dikatakan aman, kebakaran alat masih bisa terjadi.
3. Jika pasien memakai alat pacu jantung, coba dan selalu hindari diatermi monopolar. Jika harus digunakan, letakkan plate sejauh mungkin dari alat pacu jantung dan heart rate dipantau.
4. Ada potensial untuk sediaan-sediaan pembersih yang mengandung alkohol bisa menyala dan membakar duk-oleh karena itu jangan terlalu banyak larutan dibiarkan berkumpul pada duk.
5. Jangan mencoba melakukan diatermi pada titik perdarahan di sesuatu organ dengan tangkai panjang, misal testis, karena arus akan menyebabkan pemanasan dan ini bisa mengakibatkan trombosis pembuluh darah.
6. Jangan aktifkan diatermi sebelum ujung instrumen mencapai posisi yang diinginkan. Pada pembedahan terbuka, diatermi disimpan dalam insulated quiver ; akan tetapi pada bedah laparoksopi, ujungnya mungkin masih berada di daerah operasi dan menyebabkan terbakar.
7. Pada diatermi laparoskopi, selalu periksa insulasi adanya retakan, karena ini bisa memaparkan elektroda aktif dan menyebabkan terbakar tanpa terlihat di medan operasi
8. Direct coupling (instrumen dengan instrumen) terjadi pada bedah laparoskopik jika diatermi berkontak dengan instrumen kedua ketika pedal diaktifkan. Ini bisa mengakibatkan kerusakan jaringan tanpa diketahui. Capacitance coupling adalah suatu fenomena yang terjadi sekitar tempat trokar bila bahan trokar diselang-seling antara plastic sleeve dan port logam. Insersi diatermi menghasilkan kapasitor yang menyimpan muatan listrik sebelum menembak ke kulit sekeliling.
2
EKSISI LESI KULIT
NODUS, NODULUS
Indikasi
1. Setiap lesi yang diduga ganas 2. Diagnostik
3. Kosmetik
Persiapan
1. Anestesi lokal: lignokain 0,5-1% dengan atau tanpa adrenalin 1:100.000 tergantung pada lokasi lesi. Adrenalin harus dihindarkan pada kasus pembedahan pada jari, telinga dan penis.
Prosedur
Suntikkan anestesi lokal secara intradermal maupun subkutan di sekitar lesi, sambil menjaga jarum sangat superfisial ketika memulai, kemudian secara bertahap lebih dalam. Gunakan mata pisau (ukuran 10 atau 15) dan sambil memegang pisau hampir vertikal, kerjakan insisi berbentuk elipse di sekeliling lesi, dan selanjutnya insisi di bawah lesi untuk mengangkatnya.
Insisi penting dilakukan sesuai arah garis Langer, khususnya untuk lesi di daerah kepala sehingga baik efeknya terhadap kosmetik.
Gbr 2.2
Tutup kulit dengan menjahit subkutan menggunakan benang yang bisa diserap dan tidak berwarna.
Pokok-pokok penting
1. Bila ada kecurigaan karsinoma sel basal dan sel skuamosa, pastikan seluruh lesi dieksisi
2. Dalam mengirim spesimen, selalu jahit satu ujung dan buat sketsa lesi untuk ahli patologi karena ini akan membantu dalam komentar tentang kelengkapan eksisi.
3. Bila ada kecurigaan melanoma, pinggir kulit normal yang diangkat harus sebanding dengan tebal lesi yang ditaksir: 1 cm margin untuk lesi 1 mm, 2 cm margin untuk lesi 2 mm dan 3 cm margin untuk lesi 3 mm. Jadi penting untuk mendapatkan konfirmasi histologis dengan biopsis insisi sebelum mengerjakan eksisi lesi yang diduga melanoma. Di samping itu, melanoma yang lebih besar harus dieksisi di bawah anestesi umum.
EKSISI LIPOMA 2
NODUS, NODULUS
Indikasi
Kosmetik
Persiapan
1. Anestesi lokal atau umum tergantung pada lokasi dan ukuran lipoma.
2. Posisi tergantung pada posisi lesi.
Prosedur
Lakukan insisi di atas lesi sepanjang garis Langer.
Perdalam insisi dengan menggunakan daun gunting untuk membuka ruang antara kapsul dan jaringan lemak sekitarnya.
Gunakan sebuah jari untuk ‘mengorek’ lipoma.
Gbr 2.4
Hentikan setiap titik perdarahan dengan diatermi atau benang jahit halus yang bisa diserap.
Hilangkan sisa ruang dengan beberapa jahitan terputus yang bisa diserap. Kulit ditutup juga dengan jahitan terputus dengan benang yang bisa diserap.
Pokok-pokok penting
1. Untuk meminimalkan panjang insisi, kerjakan sayatan 2-3 cm, dan insisi ke dalam kapsul. Kemudian gunakan teknik “pencet’ untuk mengeluarkan lipoma dengan memijit lipoma antara telunjuk dan ibu jari.
2. Jika terjadi perdarahan jangan ragu untuk memasukkan suction drain kecil.
2
EKSISI KISTA SEBASEA
NODUS, NODULUS
Indikasi
1. Kosmetik
2. Komplikasi- infeksi rekuren , kornifikasi kelenjar sebasea.
Persiapan
1. Anestesi lokal: lignokain 1% dengan atau tanpa adrenalin 1:100.000 (lihat eksisi lesi kulit, halaman 16)
Prosedur
Suntikkan anestesi lokal di sekeliling lesi. Buat insisi berbentuk elips di atas kista termasuk punctum jika terlihat.
Cengkeram kista dengan menarik potongan kulit dan dengan seksama diseksi pada kedua sisi untuk membebaskan kista dari lemak dan jaringan subkutan sekitarnya.
Gbr 2.6
Jahit kulit dengan benang non-serap berukuran 2/0 atau 3/0.
Pokok-pokok penting
1. Jika kista pecah, hapus kotoran (debris) dengan hati-hati dan pastikan semua dinding kista diangkat. Jika dinding kista gagal diangkat seluruhnya, kemungkinan kista bisa kambuh lagi.
2. Jika kista jelas terinfeksi, lakukan drainase, eksisi dan luka dibiarkan terbuka. Atau operasi bisa ditunda sampai infeksi telah mereda. Kista yang terinfeksi lebih sukar dieksisi dan cenderung lebih banyak vaskularisasi dibanding kista yang tak-terinfeksi.
EKSISI KELENJAR GETAH BENING 2
NODUS, NODULUS
Indikasi
Untuk memastikan penyebab limfadenopati bila pemeriksaan klinik dan tindakan (termasuk aspirasi jarum halus) gagal menetapkan diag-nosis.
Persiapan
1. Anestesi umum atau lokal. 2. Posisi terlentang
Prosedur
Tempat insisi tergantung pada lokasi limfadenopati. Insisi biopsi harus demikian rupa sehingga bisa dicakup oleh insisi radikal seandainya ini terbukti perlu.
Perdalam insisi dengan membuka daun gunting diseksi. Identifikasi kelenjar getah bening (limfonodus) dan dengan hati-hati gunakan sepasang forsep jaringan. Selesaikan diseksi dan identifikasi tangkai, yang biasanya mengandung suatu arteri kecil.
Gbr 2.8
Gunakan diatermi atau ikatan halus untuk mengendalikan perdarahan. Kelenjar getah bening dieksisi dan dikirim untuk pemeriksaan histologis.
Perhatikan hemostasis dan tutup luka dengan jahitan terputus dengan benang non-serap, disertai jahitan subkutan untuk kulit.
Pokok-pokok penting
1. Sebelum biopsi dikerjakan, pemeriksaan THT lengkap harus dilakukan untuk menyingkirkan tumor primer pada kepala dan leher. Sumber metastasis seperti payudara dan saluran cerna juga harus diselidiki.
2. Hati-hati jangan sampai mengenai saraf yang berdekatan dengan kelenjar getah bening— terutama nervus accessorius dan nervus intercostobrachialis.
3. Sebagian kecil dari kelenjar harus dikirim untuk biakan kuman jika tbc dipikirkan sebagai di-agnosis banding.
4. Spesimen diperlakukan dengan hati-hati sehingga tidak merusak struktur kelenjar getah bening.
5. Jangan lakukan biopsi kelenjar getah bening di leher dengan anestesi lokal.
Gbr 2.7
2
EKSISI RADIKAL KUKU JARI KAKI- OPERASI ZADIK
NODUS, NODULUS
Indikasi
1. Kuku jari kaki tumbuh ke dalam dan tidak memberi respon terhadap tindakan konservatif.
2. Onychogryphosis.
3. Infeksi kronik di bawah kuku
Persiapan
Ring block anestesi lokal
Prosedur
Lakukan ring block dengan menggunakan 3 ml lignokain 1% pada kedua sisi. Masukkan jarum tegak lurus ke arah bawah, suntikkan pada sisi falang proksimal. Aspirasi semprit setiap sebelum menyuntikkan, dan jika terlihat darah, ubah posisi ujung jarum.
Kenakan turniket karet pada ibu jari dan gunakan scalpel dengan mata kecil, insisi nail bed dan angkat flap.
Gbr 2.10
Naikkan kuku dari nail bed dengan sepasang gunting besar dan tarik untuk melepasnya dengan gerakkan melintir.
Sayat nail bed sampai tulang dan teruskan ke arah samping sejauh lipatan kuku. Angkat nail bed dan buat satu jahitan dengan benang serap pada skin flap di kedua sisi.
Gbr 2.11
Bungkus ibu jari dengan penutup luka sederhana.
Pokok-pokok penting
1. Jangan gunakan adrenalin pada daerah ekstremitas
2. Jika ada infeksi makroskopik, obati dengan antibiotik dan eksisi kuku ditunda 3. Coba dan angkat semua matriks germinativum jika tidak kuku bisa tumbuh lagi.
4. Sebagai alternatif terhadap eksisi adalah ablasi nail bed dengan fenol. Namun, ini tidak dianjurkan untuk pasien yang mengidap diabetes atau penyakit pembuluh darah tepi atau mereka yang sedang mendapat steroid.
5. Jika hanya bagian kuku yang menjadi gangguan, mungkin lebih disukai eksisi parsial.
Titik suntikan
Anestesi ring block
Gbr 2.9
3
HERNIOTOMI INGUINAL
HERNIA
Indikasi
1. Hernia inguinalis
2. Patent processus vaginalis
Persiapan
1. Anestesi umum 2. Posisi terlentang
Prosedur
Di bawah anestesi umum, buat insisi garis kulit sepanjang 2 cm pada sisi hernia.
Jepit pinggir kulit dengan klip arteri dan perdalam insisi untuk indentifikasi spermatic cord di bawah otot obliqus external. Diseksi otot sejajar panjang serabutnya.
Lanjutkan diseksi ke bawah sampai cincin eksternal. Bebaskan spermatic cord ke arah posterior dan jalankan klip dibawahnya untuk memungkinkan traksi ke arah distal oleh asisten.
Gbr 3.2
Ini akan memungkinkan diseksi kantung hernia lebih mudah, yang diposisikan pada aspek an-terior dan superior dari spermatic cord. Diseksi bisa sukar. Penting untuk memisahkan kantung hernia ke arah posterior dari vas dan pembuluh darah tanpa merusak kantung jika kantung turun.
Gbr 3.1
Insisi kevil di obliqus externus
Gbr 3.3
HERNIOTOMI INGUINAL 3
HERNIA
Perlu Sabar dan hati-hati. Buka kantung untuk mengurangi isinya. Ini sangat penting pada wanita di mana bisa terdapat ovarium.
Kantung difiksasi dengan jahitan yang bisa diserap dan jaringan lebih yang tak berguna dieksisi.
Gbr 3.5
Dekatkan otot dengan beberapa jahitan yang bisa diserap dan tutup kulit dengan jahitan subkutan yang bisa diserap.
Pokok-pokok penting
1. Herniotomi memadai bagi anak-anak.
2. Penting penanganan jaringan untuk mencegah kerusakan neurovaskular. 3. Harus dipastikan testis berada dalam skrotum pada akhir prosedur.
4. Eksplorasi inguinal kontralateral tidak perlu. Namun hernia bilateral pada wanita mungkin menimbulkan kecurigaan kelainan intersex.
5. Biasanya aman untuk dikerjakan sebagai kasus rawat jalan.
6. Makin kecil anak, makin besar kecenderungan hernia mengalami obstruksi atau tidak bisa direduksi; oleh karena itu bayi harus segera dioperasi.
Gbr 3.4
3
HERNIORAFI INGUINAL
HERNIA
Indikasi
Hernia simtomatik
Persiapan
1. Anestesi umum, lokal atau regional
2. Profilaksis antibiotik jika menggunakan jala (mesh) sintetik yang tidak diserap.
3. Posisi terlentang
Prosedur
Setelah mengerjakan insisi kulit 1 cm di atas dan sejajar ligamentum inguinale, insisi otot obliqus external pada garis serabutnya. Kemudian, dengan mendorong suatu gunting diseksi sepanjang garis, buka inguinal canal. Jika mungkin lindungi nervus ileoinguinalis.
Indetifikasi dan retraksi spermatic cord - bisa digunakan retraktor cincin (ring retractor).
Gbr 3.7
Tetapkan apakah ini hernia indirek atau hernia direk dengan memeriksa dinding posterior dan diseksi kantung dari cord dengan diseksi tajam dan tumpul.
Gbr 3.6
Tentukan cincin eksterna sebelum menyayat ke arahnya
Bebaskan
spermatic cord Pegang dengan klipobliqus externus yang terjerat pada retraktor
Diseksi kantung engan satu jari di dalamnya
HERNIORAFI INGUINAL 3
HERNIA
Lakukan transfiksi dan ligasi kantung setelah memeriksa isinya (lihat Gambar 3.5).
Sekarang ada beberapa pilihan untuk prosedur reparasi. Penulis menyarankan reparasi dengan jala (mesh) polipropilen untuk menghasilkan re-pair tanpa tegangan (Liechtenstein)
Ambil lembar jala 8 x 16 cm dan gunting ujung-ujungnya sehingga pas dengan ujung medial dari luka. Fiksasi jala di tempatnya ke ligamentum inguinale dengan menggunakan jahitan kontinyu yang non-serap.
Tutup pinggir-pinggir lateral disekitar cord dan jahit pinggir lateral dan superior jala ke otot di bawahnya dengan menggunakan jahitan terputus dengan benang non-serap.
Gbr 3.10
Tutup obliqus externus dengan jahitan kontinyu serap dan kulit ditutup dengan jahitan subkutan serap.
Pokok-pokok penting
1. Sebagian besar kasus bisa dikerjakan sebagai kasus rawat jalan dengan anestesi lokal. 2. Teknik penting dalam mencegah komplikasi rekurensi hernia
3. Pada kasus darurat dengan obstruksi, periksa dengan seksama kantung untuk melihat adanya usus. Jika ada usus harus diinspeksi. Jika usus terlihat gelap, bungkus dengan kasa yang telah dibasuh dengan NaCl hangat dan biarkan beberapa menit untuk melihat apakah rupanya membaik. Jika usus tidak membaik atau jika terlihat nekrosis, maka harus direseksi.
4. Pria harus diingatkan khususnya dengan hernia rekuren akan kemungkinan perlunya pengangkatan testis (orchidectomy).
Gbr 3.9
3
HERNIORAFI FEMORAL
HERNIA
Indikasi
Hernia femoralis – semua hernia femoralis harus direparasi.
Persiapan
1. Lebih disukai anestesi umum, khususnya pada kasus kedaruratan di mana dijumpai usus nekrotik, namun anestesi lokal juga bisa digunakan.
2. Kateter urin
3. Posisi terlentang dengan kepala direndahkan 15o.
Prosedur
Ada tiga teknik untuk reparasi hernia femoralis:
1. Pendekatan rendah atau krural 2. Pendekatan tinggi atau inguinal 3. Pendekatan ekstraperitoneal
Pendekatan inguinal jarang diadopsi belakangan ini dan tidak akan dibahas lebih lanjut.
Pendekatan rendah
Buat insisi kecil di daerah lipat paha tepat di atas hernia, sejajar dengan ligamentum ingui-nale.
Identifikasi dan diseksi fasia superfisial di dalam lipat paha, sampai ke pembungkus kantung her-nia, dan paparkan leher hernia.
Pisahkan pembungkus fasia dan buka kantung hernia. Ikat dan eksisi setiap kelebihan omen-tum dan kembalikan setiap jaringan yang tertinggal ke rongga abdomen. Jika anda menemukan usus nekrosis, kerjakan laparotomi. Transfiksi dan ligasi kantung pada lehernya dan eksisi setiap kelebihan jaringan kantung.
Gbr 3.12
Retraksi vena femoralis dengan hati-hati dan tutup defek dalam femoral canal. Gunakan jahitan non-serap pada jarum berbentuk J untuk mendekatkan pinggir bawah ligamentum ingui-nale dengan fasia di atas m. pectineus.
Gbr 3.11
Ligamentum inguinale
Vena femoralis
HERNIORAFI FEMORAL 3
HERNIA
Tutup jaringan subkutan dengan jahitan putus dengan benang serap dan kulit ditutup dengan jaringan subkutan.
Pendekatan ekstraperitoneal
Hernia bisa ditangani melalui insisi suprainguinal, Pfannenstiel, median atau pararektal (McEvedy).
Sekali melalui kulit, lakukan diseksi tumpul pada jaringan superfisial untuk mendapat akses ke kantung hernia. Buka fasia rektus dan retraksi otot rektus dan buka roangga pre-peritoneal dengan diseksi tumpul. Lanjutkan proses ke bawah ke arah ligamentum inguinale dan identifikasi hernia tersebut.
Gbr 3.14
Jika kantung kosong, kembalikan posisinya ke dalam abdomen dengan mendorong dari bawah dan perlahan-lahan menarik dari atas. Jika ada usus, jangan tarik pada usus tetapi sisipkan he-mostat dan dengan hati-hati regangkan cincin femoral. Transfiksi kantung dan eksisi setiap jaringan yang tidak perlu.
Jika hernia tidak bisa direduksi, buka peritoneum dari atas dan inspeksi isinya. Jika usus terlihat tidak pasti apakah masih viabel, sebaiknya lakukan reseksi.
Tutup femoral canal dengan jahitan terputus non-serap di antara ligamentum pektineus dan ligamentum inguinale.
Gbr 3.15
Tutup fasia rektus dengan jahitan non-serap dan kulit ditutup dengan jahitan subkutan benang serap.
Pokok-pokok penting:
1. Jika anda tidak yakin apakah hernia inguinal atau femoral, gunakan pendekatan ekstraperitoneal.
2. jika darah menyembur dari diseksi kantung, keringkan daerah tersebut dengan suction drain.
3. Jika ada keraguan tentang viabilitas usus, setelah menggunakan pendekatan rendah, dianjurkan laparotomi formal untuk memastikan bahwa usus tidak iskemik.
Menetapkan kantung hernia Membebaskan pinggir lateral rektus Ligamentum pektineus Lemak menutupi vena femoralis Ligamentum lakunaris
3
REPAIR HERNIA UMBILIKAL
HERNIA
Indikasi
1. Hernia umbilikal simtomatik (jarang) 2. Hernia menetap setelah usia 4 tahun
Persiapan
1. Anestesi umum 2. Posisi terlentang.
Prosedur
Buat insisi tusukan kecil melintang di bawah umbilikus dan regangkan ke arah lateral dengan memasukkan ujung forsep arteri. Dengan menggunakan teknik ini bisa dicapai insisi lengkung yang rapih.
Buat bidang dengan menggunakan mosquito clamp.
Identifikasi kantung dengan menjalankan klip di pertengahan cincin.
Gbr 3.17
Pisahkan kantung dari kulit umbilikus dan buka kantung di bawah inspeksi langsung sehingga mencegah kerusakan struktur di bawahnya. Tutup defek secara transversal dengan menggunakan benang serap ukuran 0 dan jahitan terputus. Double breasting tidak dibutuhkan.
Gbr 3.16
REPAIR HERNIA UMBILIKAL 3
HERNIA
Penting untuk mengikat kulit di atas pusar ke fasia untuk membalikkan umbilikus agar terlihat bagus dengan menggunakan benang serap (ab-sorbable suture)
Pokok-pokok penting
1. Merupakan masalah lazim namun sedikit yang membutuhkan operasi
2. Umbilikus tidak boleh dibuang.
3
REPAIR HERNIA PARAUMBILIKAL
HERNIA
Indikasi
1. Simtomatik, termasuk kedaruratan 2. Kosmetik
Persiapan
1. Anestesi umum atau lokal 2. Antibiotik profilaktik
3. Profilaksis Anti-DVT (deep vein thrombosis) – stockings, heparin
4. Posisi terlentang
Prosedur
Buat insisi transversal mengelilingi umbilikus dan eksisi kulit yang berbentuk elips.
Diseksi lanjut mungkin banyak mengeluarkan darah. Penting untuk identifikasi dan membersihkan pinggir-pinggir aponeurosis dari defek sebelum membuka kantung dan mengembalikan isi ke dalam abdomen.
Mungkin banyak perlengketan dari omentum dan usus ke kantung, dan semua ini perlu dibebaskan dengan hati-hati. Sekali kantung telah dikosongkan, kantung dieksisi dan tutup defek dengan menggunakan teknik Mayo (atau mengunakan jahitan non-serap terputus dan berbentuk matras)
Gbr 3.21
Jika defek subkutan besar, perlu dilakukan drainase suction. Kulit ditutup dengan jahitan subkutis dengan benang serap.
Pokok-pokok penting
1. Idealnya, semua hernia direparasi karena risiko inkarserasi dengan omentum atau usus, yang bisa terjepit (strangulasi).
2. Orang gemuk harus dianjurkan untuk menurunkan berat badan sebelum operasi. 3. Insiden infeksi relatif tinggi. Berikan antibiotik
profilaktik dan dengan hemostasis seksama. 4. Pasien kadang-kadang mengalami ileus pasca bedah jika manipulasi usus berlebihan.
Gbr 3.20 Buka kantung sepanjang garis ini
REPAIR HERNIA EPIGASTRIK 3
HERNIA
Indikasi
Semua hernia epigastrik harus direparasi.
Persiapan
1. Anestesi umum atau lokal. 2. Posisi terlentang.
Prosedur
Jika diagnosis pasti dan suatu defek tunggal ada, buat insisi kecil transversal di atas hernia. Akan tetapi, jika ada keraguan terhadap diagnosis atau jika ada hernia multipel, pilih insisi vertikal.
Hernia didiseksi dari dinding abdomen sekitarnya. Defek didentifikasi di linea alba dan defek diperlebar secara transversal.
Insisi leher hernia, inspeksi isinya dan kembalikan ke dalam rongga peritoneum. Isi hernia biasanya lemak ekstraperitoneal.
Jika ada kantung, lakukan transfiksi lehernya dengan benang serap dan eksisi kantung yang tidak berguna. Perbaiki defek di linea alba dengan jahitan terputus non-serap. Lakukan semua jahitan sebelum eksisi.
Tutup kulit dengan jahitan subkutis dengan benang serap.
Pokok-pokok penting
1. Pasien dengan hernia epigastrik sering melaporkan nyeri abdomen hebat karena strangulasi kantung ekstraperitoneal. Ada juga yang melaporkan nyeri ringan di daerah epigastrik; dalam kasus ini tukak peptik dan batu empedu harus disingkirkan.
2. Pastikan lokasi diberi tanda sebelum operasi karena hernia epigastrik sukar dijumpai ketika pasien sedang dibius.
3
REPAIR HERNIA INSISIONAL
HERNIA
Indikasi
1. Simtomatik 2. Kosmetik
Persiapan
1. Anestesi umum 2. Antibiotik profilaksis
3. Profilaksis anti-DVT- stockings, heparin. 4. Posisi terlentang.
Prosedur
Buat insisi elips yang mencakup parut terdahulu.
Eksisi jaringan parut, jangan mengambil terlalu banyak kulit karena bisa mengakibatkan tegangan pada saat penutupan kulit.
Diseksi hernia dari jaringan subkutan disekitarnya. Lanjut ke lateral sehingga memaparkan jaringan sehat di sekitar hernia.
Identifikasi kantung dan diseksi ke bawah leher hernia. Tentukan defek aponeurosis. Buka kantung hernia dan periksa isinya.
Jika isi masih viabel, pisahkan perlengketan yang mungkin terjadi dengan kantung hernia dan kembalikan usus ke dalam rongga perito-neum. Jika hernia mengalami strangulasi, lakukan reseksi sesuai pada titik ini. Eksisi kantung yang tidak berguna dan tutup lubang peritoneum dengan jahitan kontinyu benang serap.
Gbr 3.25
REPAIR HERNIA INSISIONAL 3
HERNIA
Jaringan aponeurosis yang sehat penting didiseksi pada setiap sisi defek. Masukkan suc-tion drain dan tutup lapisan aponeurosis dengan jahit rangkap dekat-dan-jauh. Masukkan semua benang sebelum mengikatnya.
Reparasi ini bisa diperkuat dengan dilapis jala dan fiksasi jala di tempatnya dengan jahitan terputus non-serap.
Gbr 3.28
Tutup kulit dengan jahitan serap subkutis.
Pokok-pokok penting
1. Hernia insisional biasa terjadi sebagai akibat teknik bedah yang buruk pada penutupan luka terdahulu. Jadi, untuk mencegah hernia insisional pelajaran yang terpenting adalah menutup luka dengan memuaskan sejak awal.
2. Jika hernia besar dengan defek kompleks, computed tomography bisa membantu menentukan batas lesi.
3. Hernia insisional bisa sulit. Dokter bedah yang berpengalaman merupakan faktor terpenting dalam mencegah rekurensi!
4
EKSISI BENJOLAN PAYUDARA
P
A
YUDARA
Indikasi
1. Jinak, misal fibroadenoma
2. Mungkin benjolan ganas, misal ragu dalam penilaian (klinik/mamografi/sitologi)
Persiapan
1. Anestesi umum atau lokal
Prosedur
Fiksasi posisi benjolan di antara telunjuk dan ibu jari sebelum memulai, karena banyak benjolan ‘menghilang’ saat kulit diinsisi. Jika anda masih mengalami kesulitan, celup jari-jari anda dalam cairan antiseptik kulit (misal Savlon) dan ulang lagi. Insisi bisa dibuat melingkar jika dekat ke puting usus, atau secara radial jika letaknya jauh.
Cengkeram benjolan dengan sepasang forsep jaringan dan tarik benjolan melalui luka saat jaringan sekitar dipisahkan dengan pisau.
Gbr 4.2
Gunakan retraktror Langenbeck untuk memaparkan bagian dalam rongga dan lakukan diatermi pada semua titik perdarahan. Rongga ditutup dengan jahitan serap dan terputus. Perhatikan jangan terlalu banyak distorsi terhadap simetri payudara. Luka yang besar harus didrainase dengan suction drain. Kulit sebaiknya ditutup dengan jahitan serap subkutis.
Pokok penting
1. Hematoma bisa menjadi masalah penting jika hemostasis tidak efektif, karena bisa menghalangi pencitraan berikutnya daripada payudara atau mengalami infeksi sekunder.
Gbr 4.1
P
A
YUDARA
BIOPSI UNTUK MENENTUKAN LOKASI 4
Indikasi
1. Mikrokalsifikasi yang diidentifikasi secara radiografis, dan ada kecurigaan karsinoma duktus
2. Lesi yang tidak teraba dengan kecurigaan karsinoma
Proses lokalisasi bisa dikerjakan dengan ultrasonografi atau sinar X dan biasanya dilakukan oleh seorang ahli radiologi. Kawat penuntun dibuat berduri, sehingga posisi dalam payudara lebih mantap. Mamogram yang memastikan penempatan yang benar dari kawat dibawa ke kamar operasi bersama dengan pasien.
Persiapan
1. Anestesi umum
2. Kawasan seluruh panjang kawat yang terpapar harus diberikan larutan antiseptik.
Prosedur
Dengan menggunakan mamogram untuk meramal perjalanan kawat, tentukan titik yang paling sesuai untuk insisi dan kulit disayat secara transversal.
Tentukan lokasi kawat dan tarik ujung distal melalui kulit ke dalam luka.
Gbr 4.4
Ikuti kawat ke dalam substansi payudara, dan hati-hati jangan sampai menggeser kawat. Lakukan eksisi sekitar kawat dengan pinggir yang rapih. Spesimen diberi tanda dengan jahitan untuk memungkinkan penentuan orientasi oleh ahli patologi. Sementara pasien dibius, kirim spesimen untuk penilaian radiologis. Jika lesi tidak ada atau tidak dieksisi secara lengkap, bisa dikerjakan eksisi rongga lebih lanjut.
Jika eksisi telah dipastikan memadai, hemosta-sis diusahakan seksama. Tutup rongga dengan jahitan terputus serap dan kulit ditutup dengan jahitan serap subkutis.
Pokok penting
1. Jaga posisi kawat untuk tidak terganggu selama transpor pasien.
4
EKSISI LEBAR DAN PEMBERSIHAN AKSILA
P
A
YUDARA
Indikasi
Tumor ukuran 4 cm atau kurang dengan tiga penilaian positif dan mamogram menyingkirkan penyakit multifokal.
Persiapan
1. Anestesi umum
2. Profilaksis anti-DVT –stockings, heparin 3. Posisi terlentang dengan lengan pada
papan. Verban stockinette oklusif dikenakan untuk memungkinkan perasat terhadap lengan selama operasi.
Prosedur
Beri tanda insisi garis lengkung sebelum operasi, untguk menjamin penutupan luka tidak terlalu memperburuk kosmetik. Dalam memutuskan ukuran insisi, pastikan bahwa anda telah mencakup lokasi biopsi terdahulu.
Gbr 4.5
Lakukan insisi sekitar segmen yang bersangkutan dan perdalam insisi, sambil menjaga jarak dengan tumor (paling sedikit 1 cm). Terbaik ini dilakukan dengan diatermi. Ketika fasia pectoralis ditemukan, pisahkan jaringan payudara dari fasia dan angkat tumor. Perhatikan orientasi tumor. Masukkan benang silk dengan menggunakan sistem kode yang dikenal untuk mengidentifikasi pinggir superior, inferior, medial, lateral, superfisial dan profunda daripada spesimen.
Setiap titik perdarahan dikoagulasikan dengan diatermi. Satu atau dua suction drain mungkin dibutuhkan, tergantung pada jumlah perdarahan yang terjadi. Cuci luka dengan larutan antiseptik. Kemudian untuk mempertahankan alignment jaringan, jahit subkutan dengan benang serap. Penutupan kulit bisa dengan benang atau staple.
Diseksi lengkap perlu dilakukan terhadap kelenjar getah bening aksila agar bisa menentukan stadium tumor dengan tepat, sehingga prognosis bisa diperkirakan. Tindakan ini mencakup eksisi semua kelenjar getah bening sampai ke pinggir medial pectoralis minor (Level II).
Aksila harus diakses melalui insisi yang lateral terpisah.
Gbr 4.6
Naikkan flap kulit ke arah superior dan inferior. Dengan menggunakan kombinasi diseksi tajam dan tumpul, tentukan batas anterior dari latissi-mus dorsi yang membentuk batas anterior dan posterior untuk diseksi.
Identifikasi dan potong pectoralis minor, untuk mengakses nodus level II. Identifikasi dan pertahankan nervus thoracodorsalis dan thoracicus longus.
P
A
YUDARA
EKSISI LEBAR DAN PEMBERSIHAN AKSILA 4
Nervus intercostobrachialis sering dijumpai dan ini harus dipertahankan bilamana mungkin.
Gbr 4.7
Batas atas untuk diseksi adalah vena aksilaris. Diseksi jaringan aksila dari vena dengan menggunakan swab Lahey, dengan tidak lupa mengikat muara vena bila ditemukan.
Dengan perlahan-lahan diseksi isi aksila dari saraf dan arteri penyertanya dengan menggunakan swab kasa. Isi aksila sekarang bisa diangkat en bloc. Lakukan drainase aksila dengan suction drain. Bilas luka dengan betadin dan kemudian tutup jaringan subkutan dengan jahitan serap terputus, disusul dengan jahitan subkutis untuk kulit.
Tutup luka dengan kasa tipis dan sedikit plaster elastis (Elastoplast) untuk memberi tekanan pada luka. ‘Pressure dressing’ dilepas setelah 24 jam.
Pokok-pokok penting
1. Hematoma bisa dihindari seandainya anda mengikuti langkah-langkah di atas, yakni diatermi, drain, jahitan dalam dan pressure dressing.
2. Informed consent harus menyebutkan rasa kebas di aksila setelah operasi. Ini disebabkan trauma /mengorbankan nervus intercostobrachialis.
3. Usahakan diseksi aksila dilakukan dengan benar dan bukan sekedar prosedur ‘sam-pling’ karena kombinasi operasi aksila dan radioterapi memiliki risiko tinggi untuk terjadinya edema kelenjar getah bening. 4. Untuk menghasilkan efek kosmetik yang
bagus, payudara harus memiliki ukuran dan bentuk yang adekuat.
Nervus intercostobrachialis Vena aksilaris
Nervus
thoracobrachialis
Nervus thoracalis longus
4
MASTEKTOMI PATEY MODIFIKASI
Indikasi
Bukti sitologis adanya karsinoma payudara
Persiapan
1. Anestesi umum
2. Profilaksis anti-DVT-stockings, heparin. 3. Posisi terlentang dengan lengan pada
papan. Occlusive stockinette dressing dipakai untuk memungkinkan perasat lengan selama operasi.
Prosedur
Beri tanda batas-batas untuk insisi kulit sebelum memulai operasi. Batas harus paling sedikit 3 cm dari tumor. Petunjuk anatomis untuk operasi dibatasi di medial oleh sternum, lateral oleh latis-simus dorsi, superior oleh klavikula dan inferior oleh suatu titik 1-2 cm di bawah lipatan bawah payudara (inframammary fold).
Gbr 4.9
Setelah insisi pisahkan skin flap dari jaringan payudara di bawahnya. Mulai dengan flap atas. Tempatkan tiga pasang forsep jaringan pada jaringan subkutis dari batas kulit dan minta asisten untuk melakukan traksi. Ke arah kaudal kenakan traksi jaringan payudara dengan arah berlawanan.
Diseksi harus dilakukan dengan sasaran ketebalan 3-4 mm ke arah medial dan tambah kira-kira 6-8 cm ke arah lateral.
Gbr 4.10
Saat pinggir bawah klavidula ditemukan, mulai diseksi lebih dalam sampai terlihat fasia di atas pectoralis mayor. Diseksi ini bisa dilakukan dengan pisau ataupun diatermi.
Perdarahan dari pembuluh darah yang tembus biasa dijumpai saat diseksi mendekati sternum dan ini harus dikendalikan cepat dengan diatermi koagulasi atau diikat. Flap inferior diangkat dengan cara serupa.
Setelah perdarahan di dasar payudara berhenti, alihkan perhatian anda ke aksila. Kupas payudara ke arah lateral sampai pinggir ante-rior latissimus dorsi dicapai. Pectoralis mayor di retraksi ke arah medial untuk memaparkan pec-toralis minor. Selanjutnya pecpec-toralis minor diretraksi ke arah medial dan anterior. Kemudian sebuah jari dijalankan di bawah otot dan otot dipotong dekat dengan titik insersi nya ke pro-cessus coracoid dari skapula.
P
A
YUDARA
Periksa ketebalan
P
A
YUDARA
MASTEKTOMI PATEY MODIFIKASI 4
Mulai dari bagian kaudal vena aksilaris, diseksi dikerjakan hanya setelah nervus thoracicus lon-gus dan thoracodorsalis diidentifikasi. Dengan swab Lahey perlahan-lahan usap isi aksila dari vena aksila dan ikat semua muara vena.
Gbr 4.12
Isi aksila diangkat sekaligus dengan payudara, setelah menandai kelenjar getah bening paling proksimal dengan jahitan untuk menentukan orientasi patologis dari spesimen.
Tempatkan suction drain pada dasar payudara dan satu pada aksila. Bilas luka dengan larutan
betadin sebelum menutup. Jaringan subkutan didekatkan dengan jahit terputus dengan benang serap, dan kulit ditutup dengan benang subkutis atau staple. Verban tipis harus dipakai untuk menutup luka dengan plaster untuk memberi tekanan pada luka.
Pokok-pokok penting
1. Hemostasis sangat penting. Lebih baik menunggu beberapa menit selama operasi daripada harus membawa pasien kembali ke kamar operasi untuk mengatasi hematoma yang terinfeksi.
2. Jaga jangan sampai diseksi flap kulit terlalu tipis agar tidak berlubang
3. Identifikasi nervus thoracicus longus sangat penting untuk mencegah terangkatnya skapula; juga nervus thoracodorsalis harus diidentifikasi dan dipertahankan agar tidak menyebabkan kelumpuhan latissimus dorsi.
4. Jika anda mendapatkan tekanan berlebihan ketika menutup kulit, anda harus lebih mengerok flap kulit, karena tekanan berlebihan bisa menyebabkan nekrosis. Jika kulit penutup kurang, pertimbangkan split skin graft.
M. pectoralis major
M. pectoralis minor
M. pectoralis lateralis
N. thoracalis longus
A. subscapularis
M. Serratus anterior M. Latissimus dorsi N. Thoracodorsalis
4
MASTEKTOMI SUBKUTAN
P
A
YUDARA
Indikasi
Ginekomastia
Persiapan
1. Anestesi umum
Prosedur
Lakukan insisi lengkung pada kulit di bagian in-ferior payudara (submammary)
Angkat flap superior dengan diseksi anatara kulit dan jaringan payudara. Saat puting susu didekati, buat suatu titik pemotongan dengan sudut 45o untuk mencakup sebagian besar
jaringan duktus.
Gbr 4.14
Setelah eksisi duktus selesai, kembali ke diseksi jaringan subkutan di atas puting susu. Ketika semua kulit telah dipisah dari massa payudara, lakukan diseksi ke arah bawah sampai fasia yang menutupi pectoralis mayor dijumpai. Sekarang jaringan payudara bisa diangkat.
Masukkan retraktor Langenbeck untuk menginspeksi rongga dan memungkinkan penghentian perdarahan dengan diatermi. Masukkan suction drain dan tutup kulit. Kenakan penutup luka dengan tekanan (pressure dress-ing).
Pokok-pokok penting
1. Jaringan payudara tidak selalu mudah untuk dibedakan dari lemak subkutan, sehingga jangan mengangkat terlalu banyak. 2. Biasanya sedikit jaringan duktus di bawah
puting susu dipertahankan untuk menghindari distorsi bentuk.
3. Jangan khawatir dengan rupa awal setelah operasi karena remodelling akan banyak terjadi pada bulan-bulan berikutnya. 4. Untuk ginekomastia yang besar, kombinasi
eksisi dan liposuction mungkin lebih sesuai.
P
A
YUDARA
MIKRODOKEKTOMI 4
Indikasi
Discharge bercampur darah yang keluar terus menerus dari satu muara duktus pada puting susu
Persiapan
1. Anestesi umum atau lokal
Prosedur
Pencet payudara dan daerah puting susu sampai keluar setetes discharge.
Gbr 4.15
Muara duktus dikanulasi dengan menggunakan probe lakrimal dan biarkan probe di tempatnya dengan menggunakan jahitan ukuran 3/0 yang telah dijalankan melalui kulit sepanjang muara duktus.Buat insisi radial ke dalam kulit puting susu.
susu sepanjang garis probe, yang mengitari muara duktus.
Gbr 4.16
Lepaskan kulit areola dari jaringan payudara di bawahnya kira-kira 1 cm pada masing-masing sisi probe dan eksisi segmen payudara yang berisi probe dengan bantuan gunting, mulai dari belakang muara duktus dan lanjutkan ke dalam payudara.
Gbr 4.17
Hentikan perdarahan dengan diatermi dan dekatkan jaringan payudara dengan jahit terputus dengan benang serap. Tutup insisi kulit dengan jahit subkutis dengan benang serap.
Pokok-pokok penting
1. Tutup puting susu dengan plaster transparan selam 24 jam sebelum operasi akan membantu melokalisir discharge.
2. Jangan masukkan probe terlalu kuat karena bisa salah jalan
3. Pressure dressing akan membantu mencegah pembentukan hematoma
Discharge
Insisi di atas probe
4
EKSISI DUKTUS MAYOR-OPERASI HADFIELD
P
A
YUDARA
Indikasi
1. Discharge berdarah atau bening dari satu atau lebih duktus pada wanita usia di atas 40 tahun
2. Ektasia duktus dengan discharge yang cukup untuk menimbulkan rasa malu atau tidak nyaman bagi pasien.
Persiapan
1. Anestesi umum
Prosedur
Duktus diakses melalui insisi periareolar karena mudah dan efeknya baik terhadap kosmetik.
Gbr 4.18
Perdalam insisi melalui jaringan subkutan. Ikat semua pembuluh darah dengan benang serap. Bidang yang tepat untuk diseksi terletak antara lobulus lemak daripada payudara dan areola, sehingga anyaman pembuluh darah di bawah kulit terjaga. Naikkan areola dengan kait untuk memaparkan sistem duktus utama, kemudian jalankan suatu forsep arteri lengkung di belakang puting susu. Ini membuat terowongan.
Pokok penting
1. Jangan perluas insisi lebih dari 180o
karena risiko nekrosis nipple tinggi
Cengkeram jaringan duktus dan potong di dekat permukaan bawah puting susu.
Gbr 4.19
Hentikan perdarahan sebelum pembuluh darah tertarik. Periksa apakah eksisi lengkap dengan membalikkan puting susu dan menyisir setiap duktus yang tersisa dengan gunting.
Gbr 4.20
P
A
YUDARA
INSISI DAN DRAINASE ABSES PAYUDARA 4
Indikasi
Abses payudara
Persiapan
1. Anestesi umum
2. Antibiotik intravena pada induksi 3. Posisi terlentang
Prosedur
Tentukan bagian abses yang paling berfluktuasi. Tentukan pusat insisi radial di atas abses dan insisi ke dalam rongga abses. Siapkan swab untuk pus dan ambil dan kirim sampel untuk pemeriksaan biakan dan sensitivitas.
Gbr 4.21
Masukkan sebuah jari ke dalam rongga dan pastikan semua lokulasi telah dipecah.
Rongga abses bisa diisi dengan alginate dress-ing atau drain bisa dibiarkan in situ.
Jika rongga sangat besar, insisi kedua bisa dibuat untuk drainase pus secara terpisah. Pada kasus ini drain bisa dimasukkan melalui satu insisi dan keluar melalui insisi lainnya.
Gbr 4.22
Tutup luka dengan verban serap (absorbent dressing) dan beri penyangga dengan kutang yang pas.
Pokok-pokok penting
1. Jika abses terbukti disertai kerusakan jaringan, misal iskemia kulit. Lakukan drainase dini karena jika tidak bisa terjadi cacat menetap. 2. Sebaiknya dilakukan biopsi pada semua kasus
sehingga suatu karsinoma inflamatorik tidak akan luput terdeteksi
3. Jika pasien memperlihatkan tanda-tanda iskemik dari sepsis atau ada selulitis, antibiotik harus diteruskan pada masa pasca operasi. 4. Aspirasi atau drainase perkutan berulang kali
5 ESOFAGO-GASTRODUODENOSKOPI
GASTROINTESTINAL
A
T
AS
IndikasiDiagnostik
Evaluasi gejala-gejala gastrointestinal atas
Terapeutik
1. Injeksi varises/ulkus yang berdarah
2. Memasukkan pipa makanan, misal PEG (percutaneous endoscopic gastrostomy) 3. Memasukkan luminal stent
4. Dilatasi struktura esofagus
Persiapan
1. Prosedur biasanya dilakukan dengan sedasi intravena atau anestesi topikal ke orofaring 2. Pemantauan konstan terhadap saturasi
oksigen
3. Posisi lateral dekubitus kiri, menghadap dokter bedah
Prosedur
Sebelum mulai, penting untuk membiasakan diri dengan penanganan alat, termasuk pengendalian ujung endoskop maupun fasilitas pencuci dan aspirasi.
Tempatkan mouthguard untuk melindungi endoskop. Masukan skop dengan pengamatan langsung untuk tertap berada di tengah. Minta pasien menelan ketika mereka merasakan tekanan dari skop.
Esofagus
Majukan endoskop perlahan, sambil mempertahankan alat di tengah. Insuflasi dengan udara bila dibutuhkan untuk mengembangkan esofagus agar jelas terlihat. Penting untuk memeriksa seluruh keliling esofagus dengan seksama untuk menyingkirkan lesi mukosa.
GASTROINTESTINAL
A
T
AS
ESOFAGO-GASTRODUODENOSKOPI 5
Lambung
Putar ujung endoskop sekeliling aksis saat ujung masuk ke dalam lambung sehingga memungkinkan visualisasi dinding anterior dan posterior serta sebagian besar kurvatura minor dan mayor.
Gbr 5.2
Jalankan terus endoskop ke arah prepilorus. Identifikasi pilorus dan posisikan skop tepat di atas pilorus. Ketika pilorus relaksasi majukan skop ke dalam duodenum dan lakukan inspeksi mukosa dengan seksama.
Setelah selesai memeriksa duodenum, tarik skop melalui pilorus. Lakukan perasat ‘J’ untuk memvisualisasi kardia, fundus dan bagian atas dari kurvatura minor dan mayor. Untuk melakukan ini, putar skop ke arah kurvatura mayor dan tekuk (angulasi) ujung endoskop 180o
ke atas.
Perlahan-lahan tarik skop sambil melakukan rotasi ujungnya sehi ngga memungkinkan visualisasi struktur proksimal. Anda bisa yakin bahwa perasat ini selesai ketika anda memvisualisasi endoskop sedang memasuki lambung
Pada akhir inspeksi luruskan skop sebelum menarik ke esofagus. Volume air yang ditiup untuk visualisasi menyebabkan rasa mual dan tidak nyaman bagi pasien, sehingga penting untuk membuang udara sebelum menarik skop pada akhir prosedur.
Gbr 5.3
Mengambil spesimen jaringan
Lesi mukosa yang diidentifikasi selama endoskopi bisa dibiopsi dengan menggunakan forsep cangkir yang dimasukkan melalui port samping dari skop. Biopsi bisa dikerjakan untuk pemeriksaan histologis atau ditempatkan pada media biakan untuk H. pylori.
Pokok-pokok penting
1. Pemantauan pasien sangat penting, khususnya bila pasien diberi sedasi
2. Pemasukan endoskop dengan perlahan dan teliti dengan inspeksi seksama terhadap permukaan mukosa esofagus dan lambung sangat kritis. Penanganan yang kasar bisa mengakibatkan trauma mukosa dan perdarahan sehingga menghambat visualisasi lengkap.
5 PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY
GASTROINTESTINAL
A
T
AS
IndikasiDukungan nutrisi enteral jangka panjang bila asupan makanan oral tidak mungkin, misal setelah Cerebrovascular Accident.
Persiapan
1. Anestesi lokal ke kulit dan anestesi topikal ke orofaring.
Prosedur
Titik optimal untuk gastrostomi biasanya ditunjukkan oleh suatu titik sepertiga jarak dari pinggir iga (pada garis mid-klavikula) ke umbilikus.
Gbr 5.4
Masukkan gastroskop dan lakukan insuflasi untuk mengembangkan lambung. Kerjakan pemeriksan endoskopik lengkap daripada lambung. Tekan dinding abdomen dengan sebuah jari di titik untuk gastrostomi. Jika tidak ada organ di antara lambung dan dinding abdo-men, maka akan terjadi indentasi yang dilihat melalui endoskop. Jika pandangan ini tidak jelas, kolon transversum mungkin menghambat rencana prosedur gastrostomi.
Suatu metode alternatif untuk memastikan posisi yang sesuai adalah mematikan semua lampu kamar operasi dan melihat hanya dengan lampu endoskop.
Gbr 5.5
Buat sebuah insisi kecil pada kulit dinding ab-domen dan masukkan jarum trokar dengan inspeksi langsung ke dalam lambung. Jalankan lipatan benang nilon melalui trokar dan ambil benang dengan snare atau forsep biopsi melalui gastroskop.
Gbr 5.6
Tarik gastroskop dan snare, sambil menarik benang nilon melalui mulut.
Titik gastrostomi (2 cm dari arcus costa)
Hati Iga
Lambung Skop
Kolon
GASTROINTESTINAL
A
T
AS
PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY 5
Gbr 5.7
Ikat pipa gastrostomi ke benang nilon, dan tarik kembali ke dalam lambung, sampai keluar melalui dinding abdomen. Fiksasi pipa gastrostomi dengan cakram.
Pokok-pokok penting
1. Jika anda tidak yakin apakah ada organ lain di antara lambung dan dinding abdomen, maka pilih posisi alternatif untuk gastrostomi.
2. Cakram difiksasi ketat selama 48 jam untuk mencegah bergesernya gastrostomi
3. Tinggalkan gastrostomi untuk drainase selama 24 jam. Setelah itu baru pemberian makan dimulai. 4. Endoskopi ulangan setelah prosedur tidak diperlukan.
5 GASTROENTEROSTOMI
GASTROINTESTINAL
A
T
AS
Indikasi1. Stenosis pilorus karena jaringan parut atau tumor
2. Sebagai alternatif daripada piloroplasti setelah vagotomi
Persiapan
1. Anestesi umum 2. Pipa nasogastrik 3. Profilaksis antibiotik
4. Profilaksis anti-DVT -stockings, heparin. 5. Kateter urin
6. Posisi terlentang
Prosedur
Gastroenterostomi anterior
Melalui insisi median bagian atas, angkat mesokolon transversum dan identifikasi jejunum proksimal saat jejunum mulai kelihatan dari ligamen Treitz. Bawa loop jejunum proksimal di sekeliling kolon transversum dan omentum mayus sehingga jejunum terletak sepanjang dinding anterior lambung. Buat anastomosis sisi ke sisi, yang dimulai dengan jahitan kontinyu seromuskular antara lambung dan jejunum dengan menggunakan benang yang dapat diserap (benang serap).
Dengan menggunakan diatermi potong, buat insisi 5 cm pada jejunum, kemudian lakukan insisi dengan panjang sama pada lambung.
Gbr 5.10
Dengan menggunakan benang serap berujung rangkap, tempatkan jahitan (stitch) pertama melalui seluruh tebal dinding posterior lambung dan jejunum pada titik tengah anstomosis. Ikat benang sehingga kedua ujung setara. Kemudian lanjutkan anastomosis dinding posterior dengan teknik full-thickness over-and-over sampai anda mencapai sudut.
Gbr 5.11
Kerjakan prosedur sama dengan arah berlawanan sampai dicapai sudut. Untuk sudut-sudut, lanjutkan cara yang sama, yaitu dari dalam keluar dan dari luar ke dalam.
Lanjutkan anastomosis aspek anterior dengan menggunakan jahitan kontinyu full thickness, sampai dua pertiga panjang benang bertemu di gasris tengah. Setelah mengikat benang, anas-tomosis anterior diselesaikan dengan jahitan seromuskular. Benang yang sama yang digunakan untuk jahitan seromuskular posterior bisa digunakan untuk ini, dan ketika selesai
Jahitan seromuskular posterior
GASTROENTEROSTOMI 5
GASTROINTESTINAL
A
T
AS
Biasanya tidak dibutuhkan drain. Tutup luka seperti menutup laparotomi median.
Gastroenterostomi posterior
Bebaskan omentum mayus dari curvatura mayor lambung sepanjang 10 cm untuk memungkinkan akses ke bursa omentalis. Angkat kolon transversum dan buat jendela 7 cm pada dasar mesokolon ke bagian kiri dari vasa colica me-dia, dan pada tempat di mana tidak ada persilangan pembuluh darah. Identifikasi lengkung jejunum seperti halnya untuk gastroenterostomi anterior dan lewatkan lengkung usus melalui jendela sehingga terletak di dalam bursa omentalis. Pakai forsep lunak ke bagian proksimal jejunum sebagai marker dan awas jangan sampai jejunum terpuntir selama manipulasi.
Lakukan anastomosis antara lambung dan je-junum dengan menggunakan teknik yang sama seperti pada pendekatan anterior.
Setelah anastomosis selesai, kembalikan kolon transversum ke posisi semula serta tarik sedikit secara perlahan-lahan lengkung jejunum melalui jendela mesokolon tadi sehingga anastomosis terlihat. Tempatkan beberapa jahitan terputus dengan benang serap antara pinggir mesokolon dan lambung.
Gbr 5.13
Biasanya tidak dibutuhkan drain. Tutup luka seperti pada laparotomi median.
Pokok-pokok penting
1. Pendekatan anterior merupakan opsi lebih mudah; akan tetapi tidak begitu fisiologis dibanding gastroenterostomi posterior dan lebih cenderung terjadi obstruksi.
2. Periksa dengan seksama segmen usus yang digunakan dan pastikan segmen ini tidak terpuntir. 3. Gastroenterostomi harus isoperistaltik, artinya peristalsis di puncak lengkung(loop) harus dari
kanan ke kiri.
4. Usahakan hemostasis yang baik, khususnya pada sisi lambung dari anastomosis.
Ikat pinggir mesokolon ke lambung
5 OPERASI UNTUK PERFORASI TUKAK PEPTIK
GASTROINTESTINAL
A
T
AS
IndikasiPerforasi akut dari duodenum
Persiapan
1. Anestesi umum 2. Pipa nasogastrik 3. Profilaksis antibiotik
4. Profilaksis anti-DVT- stockings, heparin 5. Kateter urin
6. Posisi terlentang
Prosedur
Melalui laparotomi median atas, identifikasi lambung dan telusuri ke distal sampai duode-num.
Perforasi biasanya dijumpai pada permukaan anterior dari bagian pertama duodenum.
Identifikasi perforasi dan masukkan tiga benang jahit serap melalui duodenum pada kedua sisi perforasi.
Gbr 5.14
Dapatkan sehelai omentum yang bisa digerakkan ke titik perforasi; letakkan omentum ter
