Asuhan Keperawatan pada An. K dengan Prioritas Masalah
Kekurangan Volume Cairan dan Elektrolit
pada Kasus Gastroenteritis di RSUD. dr. Pirngadi Medan
Karya Tulis Ilmiah (KTI)
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
Nismah Rambey
112500016
Program Studi DIII Keperawatan
Fakultas Keperawatan
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini yang berjudul “Kekurangan Volume cairan dan Elektrolit”. Karya tulis ilmiah ini disusun sabagai syarat dalam menyelesaikan program pendidikan Ahlimadya Keperawatan di program Studi D III Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.
Dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini penulis banyak mendapat bantuan, bimbingan, dan arahan dari berbagai pihak. Untuk itu, dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. Bapak dr. Dedi Ardinata M.Kes, selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara (USU) Medan.
2. Ibu Nurbaiti, S.kep, Ns, M.Biomed selaku pembimbing yang telah memberikan bimbingan dan meluangkan waktu, tenaga serta pikiran dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini.
3. Ibu Fatwa Imelda, S.Kep, Ns, M.Biomed, selaku penguji yang meluangkan waktu untuk menguji karya tulis ilmiah.
4. Ibu Nur Afi Darti, S.Kp, M.kep, selaku ketua Program Studi D III Keperawatan Universitas Sumatera Utara (USU) Medan.
5. Yang terhormat kepada kedua orang tua, Alm. Husnimar Rambe dan Ibunda Herawati serta kakak dan adik saya yang tidak pernah lelah memberi dukungan baik secara moral doa sehingga saya dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini.
6. Teman-teman saya yang selalu memberi semangat dan dukungan doa untuk menyelesaikan karya tulis ilmiah ini.
7. Rekan-rekan mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara (USU) Medan khususnya Program Studi D III Keperawatan Stambuk 2011 yang telah berpartisipasi dan mendukung selama penyusunan karya tulis ilmiah ini.
Penulis dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini dengan sebaik-baiknya. Namun demikian, penulis menyadari masih banyak kekurangan baik dari isi maupun susunannya. Oleh karena itu, penulis menerima kritik dan saran dari semua pihak yang bersifat membangun demi kesempurnaan karya tulis ilmiah ini.
Akhirnya penulis berharap karya tulis ilmiah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak dan pembaca yang budiman.
Medan, Juli 2014 Hormat Saya
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan……… i
Kata Pengantar ... ii
Daftar Isi ... iii
BAB I Pendahuluan 1.1Latar belakang ……… 1
1.2Tujuan ……… 2
BAB II Pengelolaan kasus A. Konsep Dasar 2.1.1 Defenisi Diare……… 4
2..1.2 Klasifikasi Diare ……….. 4
2.1.3 Tabel Klasifikasi Diare ……… 5
2.1.4 Cairan tubuh dan elektrolit ……… 7
B. Konsep dasar gangguan volume cairan 2.2 Hipervolemia (Kelebihan volume cairan) 1. Pengertian………. 11
2. Asuhan Keperawatan……… 12
2.3 Hipovolemia (kekurangan volume cairan) 1. pengertian ………. 13
2. Asuhan Keperawatan………... 16
Pengkajian .………. 20
Analisa data ...………. 29
Perencanaan Keperaatan ...……… 31
Pelaksanaan Keperawatan ………. 32
Implementasi dan Evaluasi ……… 34
BAB III
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Diare adalah tinja encer keluar lebih sering, diare bukan merupakan suatu penyakit tetapi kelihatan dalam keadaan seperti enteritis regionalis, sprue, colitis ulcerosa, berbagai infeksi usus dan kebanyakan karena jenis radang lambung dan usus (Sasongko, 2009).
Diare merupakan salah satu gejala dari penyakit pada system gastrointestinal atau penyakit lain diluar saluran pencernaan, dikarenakan keadaan frekuensi buang air besar lebih dari 4 kali pada bayi dan lebih dari 3 kali pada anak, konsistensi feses encer, dapat berwarna hijau atau dapat pula bercampur lendir dan darah atau lendir saja (Ngastiyah, 2005)
Diare merupakan gejala yang terjadi karena kelainan yang melibatkan fungsi pencernaan, penyerapan dan sekresi. Diare disebabkan oleh transportasi air dan elektrolit yang abnormal dalam usus. Diseluruh dunia terdapat kurang lebih 500 juta anak menderita diare setiap tahunnya dan 20% dari seluruh kematian pada anak yang hidup di negara berkembang berhubungan dengan diare serta dehidrasi (Wong, 2008)
Menurut data di Provinsi Sumatera Utara tahun 2005, penyakit diare menyebabkan kematian pada saat terjadi Kejadian Luar Biasa ( KLB ) di 6 ( enam ) kabupaten yaitu, Kabupaten Deli Serdang dengan Attack Rate ( AR ) sebesar 0,82%
dan Case Fatality Rate ( CFR ) sebesar 3,23%, Kabupaten Asahan dengan AR
sebesar 0,04% dan CFR sebesar 4%, Kabupaten Labuhan Batu dengan AR sebesar 3,29% dan CFR sebesar 1,62%, Kabupaten Simalungun dengan AR 1,16% dan CFR sebesar 2,6%, Kabupaten Mandailing Natal dengan AR sebesar 1,45% dan CFR sebesar 1,25 %, dan Kabupaten Serdang Bedagai dengan AR sebesar 0,01% ( Dinkes Provinsi Sumatera Utara, 2006).
Diare adalah tinja encer keluar lebih sering, diare bukan merupakan suatu penyakit tetapi
kelihatan dalam keadaan seperti enteritis regionalis, sprue, colitis ulcerosa, berbagai infeksi usus dan kebanyakan karena jenis radang lambung dan usus (Sasongko, 2009).
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Diare adalah tinja encer keluar lebih sering, diare bukan merupakan suatu penyakit tetapi kelihatan dalam keadaan seperti enteritis regionalis, sprue, colitis ulcerosa, berbagai infeksi usus dan kebanyakan karena jenis radang lambung dan usus (Sasongko, 2009).
Diare merupakan salah satu gejala dari penyakit pada system gastrointestinal atau penyakit lain diluar saluran pencernaan, dikarenakan keadaan frekuensi buang air besar lebih dari 4 kali pada bayi dan lebih dari 3 kali pada anak, konsistensi feses encer, dapat berwarna hijau atau dapat pula bercampur lendir dan darah atau lendir saja (Ngastiyah, 2005)
Diare merupakan gejala yang terjadi karena kelainan yang melibatkan fungsi pencernaan, penyerapan dan sekresi. Diare disebabkan oleh transportasi air dan elektrolit yang abnormal dalam usus. Diseluruh dunia terdapat kurang lebih 500 juta anak menderita diare setiap tahunnya dan 20% dari seluruh kematian pada anak yang hidup di negara berkembang berhubungan dengan diare serta dehidrasi (Wong, 2008)
Menurut data di Provinsi Sumatera Utara tahun 2005, penyakit diare menyebabkan kematian pada saat terjadi Kejadian Luar Biasa ( KLB ) di 6 ( enam ) kabupaten yaitu, Kabupaten Deli Serdang dengan Attack Rate ( AR ) sebesar 0,82%
dan Case Fatality Rate ( CFR ) sebesar 3,23%, Kabupaten Asahan dengan AR
sebesar 0,04% dan CFR sebesar 4%, Kabupaten Labuhan Batu dengan AR sebesar 3,29% dan CFR sebesar 1,62%, Kabupaten Simalungun dengan AR 1,16% dan CFR sebesar 2,6%, Kabupaten Mandailing Natal dengan AR sebesar 1,45% dan CFR sebesar 1,25 %, dan Kabupaten Serdang Bedagai dengan AR sebesar 0,01% ( Dinkes Provinsi Sumatera Utara, 2006).
Diare masih menjadi momok yang menakutkan ditengah-tengah masyarakat. Sebab, hal ini juga masih penyakit terbesar penyebab kematian pada balita. Sejak Januari-September 2013, Rumah Sakit Umum (RSU) dr Pirngadi Medan telah menangni sebanyak 478 penderita diare dan 10 penderita dinyatakan meninggal dunia (Edison Peranginrangin, humas RSUD dr. Pirngadi)
Penyebab utama kematian yang disebabkan oleh diare adalah karena dehidrasi sebagai akibat kehilangan cairan dan elektrolit melalui feses. Dasar dari semua diare adalah gangguan transportasi, larutan usus akibat perpindahan air melalui membrane usus berlangsung pasif dan hal ini ditentukan oleh aliran dan larutan secara aktif maupun pasif,terutama natrium klorida dan glukosa.
Cairan dan elektrolit sangat dibutuhkan dalam rangka menjaga kondisi tubuh tetap sehat. Keseimbangan cairan dan elektrolit dalam tubuh adalah merupakan salah satu bagian homeostasis keseimbangan cairan dan elektrolit melibatkan komposisi dan perpindahan berbagai cairan tubuh, cairan tubuh adalah larutan yang terdiri dari air (pelarut) dan zat tertentu (zat terlarut). Elektrolit adalah zat kimia yang menghasilkan partikel-parikel bermuatan listrik yang disebut ion jika dalam larutan cairan dan elektrolit masuk kedalam tubuh melalui makanan dan minuman dan cairan intravena (IV) dan didistribusi kebagian seluruh tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit berarti dari air tubuh total dan elektolit kedalam seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit saling bergantung satu sama lainnya, jika salah satu terganggu maka akan berpengaruh dengan lainnya. (Daniel, 2013)
Gangguan volume cairan dan elektrolit merupakan salah satu kebutuhan dasar manusia. Fisiologis yang harus dipenuhi apabila penderita telah banyak mengalami kehilangan air dan elektrolit, maka terjadi gejala dehidrasi. Terutama diare pada anak perlu mendapatkan penanganan yang cepat dan tepat sehingga tidak mempengaruhi tumbuh kembang anak (Solikin, 2011).
B. Tujuan
Adapun tujuan penulisan Karya Tulis Ilmiah ini adalah agar mampu memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif pada klien dengan masalah
Gastroenteritis yang dimulai dari pengkajian, merumuskan diagnosa, merencanakan intervensi keperawatan, melakukan implementasi, hingga melakukan evaluasi sebagai proses penilaian keberhasilan perawatan, dan mampu mendokumentasi setiap asuhan yang telah diberikan.
C. Manfaat
- Bagi kegiatan belajar mengajar diharapkan dapat dijadikan masukan untuk
menambah dan meningkatkan pengetahuan dan wawasan bagi mahasiswa keperawatan serta pembaca pada umumnya dalam memberikan asuhan keperawatan.
- Bagi praktik keperawatan diharapkan dapat memberikan asuhan keperawatan
yang komprehensif dan berpikir kritis dalam melakukan asuhan terhadap pasien khususnya dengan pasien kekurangan volume cairan
- Bagi kebutuhan klien diharapkan menambah wawasan dan informasi untuk
b. Etiologi
Hipovolemia ini terjadi dapat disebabkan karena : Penurunan masukan, Kehilangan cairan yang abnormal melalui : kulit, gastro intestinal, ginjal abnormal, Perdarahan.
c. Patofisiologi
Kekurangan volume cairan terjadi ketika tubuh kehilangan cairan dan elektrolit ekstraseluler dalam jumlah yang proporsional (isotonik). Kondisi seperti ini disebut juga hipovolemia. Umumnya, gangguan ini diawali dengan kehilangan cairan intravaskuler, lalu diikuti dengan perpindahan cairan interseluler menuju intravaskuler sehingga menyebabkan penurunan cairan ekstraseluler. Untuk untuk mengkompensasi kondisi ini, tubuh melakukan pemindahan cairan intraseluler. Secara umum, kekurangan volume cairan disebabkan oleh beberapa hal, yaitu kehilangan cairan abnormal melalui kulit, penurunan asupan cairan, perdarahan dan pergerakan cairan ke lokasi ketiga (lokasi tempat cairan berpindah dan tidak mudah untuk mengembalikanya ke lokasi semula dalam kondisi cairan ekstraseluler istirahat). Cairan dapat berpindah dari lokasi intravaskuler menuju lokasi potensial seperti pleura, peritonium, perikardium, atau rongga sendi. Selain itu, kondisi tertentu, seperti terperangkapnya cairan dalam saluran pencernaan, dapat terjadi akibat obstruksi saluran pencernaan.
d. Manifestasi Klinis
e. Komplikasi
Akibat lanjut dari kekurangan volume cairan dapat mengakibatkan : Dehidrasi (ringan, sedang berat), renjatan hipovolemik, kejang pada dehidrasi hipertonik.
f. Pemeriksaan Diagnostik 1. Pemeriksaan penunjang.
Penurunan Tekanan Darah (TD), khususnya bila berdiri (hipotensi ortostatik), peningkatan frekuensi jantung, turgor kulit buruk, lidah kering dan kasar, mata cekung, peningkatan suhu dan penurunan berat badan akut. Bayi dan anak - anak: penurunan air mata, depresi fontanel anterior. Pada pasien syok akan tampak pucat dan diaforetik dengan nadi cepat dan halus, hipotensi terlentang dan oliguria.
2. Riwayat kesehatan
3. Evalusi status volume cairan
4. Kadar Nitrogen Urea dalam darah (BUN) > 25mg/ 100 ml 5. Peningkatan kadar Hematokrit > 50%
6. Berat jenis urine > 1,025
g. Penatalaksanaan Medis
1. Pemulihan volume cairan normal dan koreksi gangguan penyerta asam-basa dan elektrolit.
2. Perbaikan perfusi jaringan pada syok hipovolemik. 3. Rehidrasi oral pada diare pediatrik.
Tindakan berupa hidrasi harus secara berhati-hati dengan cairan intravena sesuai pesanan / order dari medis. Catatan : Rehidrasi pada kecepatan yang berlebihan dapat menyebabkan GGJK (Gagal Ginjal Jantung Kongestif)
4. Tindakan terhadap penyebab dasar. h. Pedoman Penyuluhan pasien-keluarga
Beri pasien dan orang terdekat instruksi verbal dan tertulis tentang hal berikut : 1. Tanda dan gejala hipovolemia.
3. Obat-obatan : nama, dosis, frekwensi, kewaspadaan dan potensial efek samping.
i. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian
Data Subjektif
a. Kaji batasan karakteristik.
Asupan cairan (jumlah dan jenis), kulit (kering dan turgor), penurunan berat badan (jumlah dan lamanya), haluaran urine (berkurang dan meningkat)
b. Kaji faktor-faktor yang berhubungan
Diabetes mellitus (diagnosa dan riwayat keluarga/diabetes insipidus), penyakit jantung, penyakit ginjal, gangguan atau bedah gastrointestinal, penggunaan alcohol. Pengobatan : laksatif/enema, diuretic dan efek samping yang mengiritasi saluran pencernaan (antibiotika dan kemoterapi), alergi (makanan dan susu), panas tinggi/kelembaban, olahraga yang terlalu banyak mengeluarkan keringat, depresi, nyeri.
Data Objektif
a. Kaji batasan karakteristik
Berat badan sekarang dan sebelum sakit, asupan (1-2 hari terakhir), haluaran (1-2 hari terakhir), lihat tanda-tanda dehidrasi:
Kulit : mukosa bibir kering, lidah berkerut atau kering, turgor kulit kurang elastis, warna kulit pucat atau memerah, kelembaban kering atau diforesis, fontanel bayi cekung dan bola mata cekung.
Urine : jumlah bervariasi sangat banyak atau sedikit, warna kuning tua atau kuning jernih dan berat jenis naik atau turun.
b. Kaji faktor-faktor yang berhubungan
1. Kehilangan GI abnormal : muntah, penghisapan, diare, drainase intestinal.
2.Kehilangan kulit abnormal : diaforesis berlebihan sekunder terhadap demam atau latihan, luka bakar, fibrosis sistik.
4. Hemorragik
5. Perubahan masukan : koma, kekurangan cairan.
2. Batasan Karakteristik a. Mayor :
1. Ketidak cukupan asupan cairan per oral 2.Balance negative antara asupan dan haluaran 3. Penurunan berat badan
4. Kulit/membrane mukosa kering ( turgor menurun) b. Minor :
1..Peningkatan natrium serum
2. Penurunan haluaran urine atau haluaran urine berlebih 3. Urine pekat atau sering berkemih
4. Penurunan turgor kulit 5. Haus, mual/anoreksia
3. Faktor yang berhubungan :
a. Berhubungan dengan haluaran urine berlebih, sekunder akibat diabetes insipidus.
b. Berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan melalui evaporasi akibat luka bakar.
c. Berhubungan dengan kehilangan cairan, sekunder akibat demam, drainase abnormal, dari luka, diare.
d. Berhubungan dengan penggunaan laksatif, diuretic atau alcohol yang berlebihan.
e. Berhubungan dengan mual, muntah.
f. Berhubungan dengan motivasi untuk minum, sekunder akibat depresi atau keletihan.
g. Berhubungan dengan masalah diet.
h. Berhubungan denganpemberian makan perselang dengan konsentrasi tinggi. i. Berhubungan dengan konsentrasi menelan atau kesulitan makan sendiri
4. Tujuan
Menyeimbangkan volume cairan sesuai dengan Kebutuhan tubuh. 5. Kriteria Hasil
Individu akan :
a.Meningkatkan masukan cairan minimal 2000 ml/hari (kecuali bila ada kontraindikasi).
b.Menceritakan perlunya untuk meningkatkan masukan cairan selama stress atau panas.
c. Mempertahankan berat jenis urine dalam batas normal. d. Memperlihatkan tidak adanya tanda dan gejala dehidrasi.
6. Intervensi
a. Kaji yang disukai dan yang tidak disukai, beri minuman kesukaan dalam batas diet.
b. Rencanakan tujuan masukan cairan untuk setiap pergantian (mis;1000 ml selama pagi, 800 ml sore, dan 200 ml malam hari).
c. Kaji pengertian individu tentang alasan-alasan untuk mempertahankan hidrasi yang adekuat dan metoda-metoda untuk mencapai tujuan masukan cairan.
d. Suruh individu mempertahankan laporan yang tertulis dari masukan cairan dan haluaran urine, jika perlu.
e. Pantau masukan, pastikan sedikitnya 1500 ml peroral setiap 24 jam. f. Pantau haluaran, pastikan sedikitnya 1000-1500 ml setiap 24 jam. g. Pantau berat jenis urine
h. Timbang berat badan setiap hari dengan jenis baju yang sama, kehilangan berat badan 2%-4% menunjukan dehidrasi ringan, 5%-9% dehidrasi sedang. i. Ajarkan bahwa kopi, teh, dan jus buah anggur menyebabkan diuresis dan
dapat menambah kehilangan cairan.
j. Pertimbangkan kehilangan cairan tambahan yang berhubungan dengan muntah, diare, demam, selang drein.
6. Implementasi
Menurut (Doengoes, 2000) implementasi adalah pemberian keperawatan yang dilaksanakan untuk membantu mencapai tujuan pada rencana tindakan keperawatan yang telah disusun. Setiap tindakan keperawatan yang dilaksanakan dicatat dalam catatan keperawatan yaitu cara pendekatan pada klien efektif, teknik komukasi terapeutik serta penjelasan untuk setiap tindakan yang diberikan kapada klien.
7. Evaluasi
PROGRAM DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I.BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. K Umur : 3 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Belum menikah Agama : Islam
Pendidikan : Belum sekolah Pekerjaan : -
Alamat : Jln.Rawa Gg.danau poso no.16 Medan Tanggal Masuk RS : 03 Juni 2014
No. Register : 04.01.01.2014000377784.001 Ruangan / kamar : Ruang III Anak/melati I Golongan Darah : A
Tanggal Pengkajian : 04 Juni 2014
Tanggal operasi : Tidak ada rencana operasi Diagnosa Medis : GE
II. KELUHAN UTAMA
BAB cair lebih dari 6 kali perhari. Mual muntah kurang lebih 10 kali perhari, klien terlihat lemas.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
a. Provocative/ palliative
1. Apa penyebabnya
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Sebelum dibawa ke rumah sakit, setelah diketahuai klien terkena diare, ibu klien langsung membawanya ke klinik disekitar rumah.
b. Quantity/ quality
1. Bagaimana dirasakan
Klien tidak dapat mengungkapkan perasaan sakitnya, umur klien masih 3 tahun. Ibu klien mengatakan penyakit tersebut sangat mengganggu aktifitasnya.
2. Bagaimana dilihat
Klien terlihat lemas, rewel, nafas terlihat cepat, demam (T: 37,50C), mukosa mulut kering, turgor kulit >3 detik.
c. Region
Nyeri di bagian perut
d. Severity
Nyeri dirasakan di seluruh area perut
e. Time
4-5 kali perhari
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Ibu klien mengatkan klien pernah mengalami penyakit diare sebelumnya ketika berumur 2 tahun, tetapi tidak dibawa ke rumah sakit.
B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan
Klien berobat di klinik tempat dia lahir yang berada didekat rumahnya
C.Pernah dirawat/dioperasi dan lama dirawat
Ibu klien belum pernah dilakukan tindakan operasi sebelumnya. D. Alergi
Klien tidak memiliki riwayat alergi, baik alergi makanan atau pun obat-obatan.
E. Imunisasi
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A.Orang tua
Ibu Klien mengatakan sejauh ini tidak mengalami sakit yang serius dan tidak ada penyakit keturunan.
B. Saudara kandung
Klien memiliki dua saudara kandung berumur 13 tahun dan 8 tahun dan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan
C.Penyakit keturunan yang ada
Ibu klien mengatakan selama ini yang ia ketahui tidak ada penyakit keturunan dari kedua orang tua.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A.Persepsi pasien tentang penyakitnya
Ibu klien mengatakan tidak nyaman dengan keadaan anaknya sekarang
B.Keadaan emosi :
Anak sering menangis dan terlihat gelisah jika tidak ada yang mendampinginya, terutama ibunya.
C.Hubungan sosial:
1. Orang yang berarti
Menurut ibunya, bagi klien orang yang paling berarti dalam hidupnya adalah orang tua dan saudara kandungnya.
2. Hubungan dengan keluarga
Menurut ibunya, klien mengatakan hubungannya dengan semua keluarga selama ini baik-baik saja, dan ketika ia sakit saudara kandungnya sering menjenguknya
3. Hubungan dengan orang lain
Ketika dirumah sakit klien tidak mau berinteraksi dengan orang lain yang ada diruangan tersebut.
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
D.Spiritual:
1. Nilai dan keyakinan Klien beragama kristen 2. Kegiatan ibadah
Ibu klien tidak pernah membawa anaknya beribadah setiap minggu karena masih kecil.
VII. STATUS MENTAL
1. Tingkat kesadaran : Composmentis
2. Penampilan : tidak tampak personal hygine yang buruk
3. Pembicaraan : Saat dilakukan wawancara, klien tidak menjawab pertanyaan klien hanya menganggukkan kepalanya jika mengatakan ya dan menggelengkan kepalanya jika mengatakan tidak. Pembicaraan dibantu oleh ibu klien.
4. Interaksi selama wawancara : Saat dilakukan wawancara klien tampak tidak bersedia menjawab pertanyaan yang dianjurkan perawat. Kontak mata kurang.
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kedaaan Umum
Klien tampak lemas, dan tidak mau diajak bicara, pasien hanya berbaring ditempat tidur saja.
b. Tanda-tanda vital
−Suhu tubuh : 37,50C
−Tekanan darah : -
−Nadi : 116x/menit
−Pernafasan : 28x/menit
−TB : 98 cm
−BB : 11 kg
c. Pemeriksaan Head to toe
- Ubun-ubun : normal, fontanel berada di tengah, tidak terdapat lesi. - Kulit kepala : bersih.
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran merata, berwarna hitam. - Bau : normal bau rambut.
- Warna kulit : putih. Wajah
- Warna kulit : sawo matang. - Struktur wajah : simetris. Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : normal, simetris antara dextra dan
sinistra,
- Palpebra : normal, dapat menutup dan membuka
mata, tidak ada kemerahan.
- Konjungtiva dan sklera : konjungtiva tidak anemis, - Pupil : Isokor (sama kanan kiri) - Kornea dan iris : tidak terdapat peradangan
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : normal, berada di tengah.
- Lubang hidung : normal, simetris antara dextra dan
sinistra, tidak ada terpasang selang NGT, tidak ada terpasang
nasal kanul O2.
- Cuping hidung : tidak ada pernapasan cuping
hidung.
Telinga
- Bentuk telinga : simetris antara dextra dan sinistra. - Ukuran telinga : normal.
- Ketajaman pendengaran : normal tidak ada lateralisasi telinga kanan dan
kiri
Mulut dan faring
- Keadaan bibir : Mukosa bibir kering. - Keadaan gusi : kurang bersih,
- Keadaan lidah : warna permukaan lidah merah keputih-putihan - Orofaring : normal, tidak terdapat tanda-tanda peradangan Leher
- Posisi trakea : berada di tengah.
- Tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. - Suara : jelas namun lemah.
- Kelenjar limfa : tidak ada pembengkakan pada kelenjar limfa. - Vena jugularis : teraba lemah
- Denyut dan nadi karotis : Teraba, dengan frekuensi 116x/menit Pemeriksaan integumen
- Kebersihan : kulit bersih. - Kehangatan : kulit teraba hangat - Warna : pucat
- Turgor : kembali < 3 detik. - Kelembaban : kulit teraba kering.
- Kelainan kulit : tidak ada kelainan pada kulit. Pemeriksaan payudara dan ketiak
Payudara simetris antara dextra sinistra, tidak dijumpai massa, tidak ada trauma, dan tidak ada pembengkakan pada aksila.
Pemeriksaan torak/dada
- Inspeksi torak : normal, tidak terdapat lesi dan massa. - Pernafasan : pola nafas reguler 28x/menit.
- Tanda kesulitan bernafas : tidak dijumpai tanda kesulitan bernafas. Pemeriksaan paru
Tidak dilakukan karena klien tidak bersedia
Pemeriksaan jantung
Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi : normal, tidak ada massa, tidak ada truma, bentuk abdomen
datar.
- Auskultasi : peristaltik 36x/menit.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak dijumpai massa, tanda acites (-). - Perkusi : Timpani.
Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas
- Kesimetrisan : simetris antara dextra sinistra. - Edema : Tidak terdapat edema
Pemeriksaan neurologi
- Nervus olfactorius : normal
- Nervus optikus : mampu melihat gambar dalam jarak 1 meter.
- Nervus okulamotorik,
Troclehar, dan Abducen : bola mata dapat melihat kearah.vertical, horizontal, dan rotatoar, pupil isokor, pupil mengecil ketika diberi rangsangan cahaya.
- Nervus trigeminus : otot masetter dan temporalis sebagai otot
mengunyah normal.
- Nervus facialis : klien dapat menggelembungkan pipi,
mengerutkan dahi
- Nervus cholearis : klien dapat mendengarkan bunyi arloji.
- Nervus glosofaringeus : uvula berada di tengah, tidak ada tanda
meradang.
- Nervus vagus : klien mampu menelan.
- Nervus Accecoris : tidak dilakukan pemeriksaan karena
dikhawatirkan klien mengeluarkan energi lebih.
- Nervus Hypoglosus : klien dapat menjulurkan lidah, dan menggulung.
Fungsi motorik : klien dapat mengangkat tangan, mengangkat kaki dan memiringkan badan.
halus dan kasar, dapat membedakan panas dan dingin.
Reflek : tidak dilakukan pemeriksaan.
IX.SEHARI-HARI POLA KEBIASAAN
I.Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 3(tiga) kali
- Nafsu/ selera makan : klien hanya menghabiskan 1/3 dari porsi nasi - Nyeri ulu hati : klien mengatakan tidak merasakan adanya nyeri
ulu hati
- Alergi : ibu klien mengatakan tidak ada riwayat alergi
makanan
- Mual dan muntah : ibu klien mengatakan selalu mual muntah - Pemberian makan : pagi (08.00), siang (13.00), malam (18.00) - Jumlah dan jenis : satu porsi bubur dan buah.
- Waktu pemberian : ketika klien merasa haus dan saat datang jadwal
makan atau minum obat.
- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan atau mengunyah):
Ibu klien mengatakan tidak memiliki masalah kesulitan menelan atau mengunyah.
II.Perawatan Diri/ personal hygiene
- Tubuh : Ibu klien mengatakan akan mandi satu kali dalam sehari
walau dalam kondisi sakit.
- Gigi dan Mulut : klien selalu menyikat giginya setiap kali ia mandi - Kuku kaki dan tangan : kuku kaki dan tangan klien terlihat bersih
III. Pola kegiatan/aktivitas
- Untuk kegiatan makan,mandi,mengganti pakaian serta eliminasi dibantu oleh ibu
klien
IV. Pola Eliminasi
1. BAB
- Riwayat perdarahan : klien tidak memiliki riwayat perdarahan saat BAB. - BAB terakhir : konsistensinya masih cair.
- Diare : klien terkena diare sejak dua hari yang lalu.
2. BAK
- Pola BAK : 2-4 kali perhari
- Karakter urine : kuning dengan jumlah urin sedikit
ANALISA DATA warna facesnya kecoklatan - klien mengatakan perutnya terasa nyeri
- Konsistensi feces cair DO
- keadaan umum : lemah
- kesadaran : composmentis
- Mukosa bibir kering - Mata cekung cemas dengan penyakit yang di derita anaknya
Masukan
makanan/minuman yang terkontaminsai kuman
Infeksi mukosa usus
Makanan tidak dapat diserap
Tekanan osmotic pada rongga usus meninggi
BAB cair (cairan & elektolit banyak keluar)
Kekurangan volume cairan dan elektrolit
Cemas
Kekurangan volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh
Kurang
DO: ibu klien nampak cemas pada saat di rumah sakit.
Rumusan masalah:
1. Kekurangan volume cairan 2. Kurang pengetahuan
Perencanaan keperawatan dan rasional
Hari/tanggal No DX
Perencanaan keperawatan Rasional Tujuan dan kriteria hasil:
Tujuan Jangka Panjang:
• kekurangan volume cairan akan teratasi dibuktikan oleh adanya keseimbangan
cairan,keseimbangan elektrolit dan asam basa,hidrasi yang adekuat dan status nutrisi yang baik
Tujuan Jangka Pendek:
• jumlah makanan dan cairan yang masuk kedalam tubuh terpenuhi selama priode 24 jam
Kriteria Hasil:
1. tidak mengalami haus
2. Menampilkan hidrasi yang baik (membran mukosa lembab, mampu berkeringat, turgor kulit bagus, mata kembali normal/tidak cekung) 3. memiliki asupan cairan oral dan/
intravena yang adekuat.
1. Tingktkan asupan oral, misalnya sediakan sedotan, beri cairan/ minum diantara waktu makan yaitu susu,air putih tetapi yang tidak memperburuk kondisi anak, dan berikan cairan sesuai kebutuhan.
2.Pantau status hidarsi yaitu kelembaban kulit dan membran mukosa, keadekuatan nadi,
3. Sesekali ubah posisi pasien
4. Pemantauan Cairan (pantau warna, jumlah, dan frekuensi kehilangan cairan, identifikasi faktor pengaruh terhadap baertambah buruknya dehidrasi misalnya karena obat-obatan, atau stress serta keadaan cemas).
5. Manajemen Nutrisi (lakukan hignine oral sesuai kebutuhan, tentukan jumlah cairan yang masuk dalm 24 jam, hitung asupan yang diinginkan sepanjang sif pagi, sore atau malam).
6. Pantau hasil laboratorium yang relevan dengan keseimbangan cairan, misalnya kadar hematokrit, BUN, albumin, protein total, serta berat jenis urin (laporkan
abnormalitas elektrolit).
2. mencegah dehidrasi
3. Mencegah Iritasi
4. mengumpulkan dan menganalisis data makanan dan cairan dalam diet seimbang
6. mengatur dan mencegah
7. berikan terapi IV (intravena) sesuai program serta berikan ketentuan penggantian NGT berdasarkan haluaran, sesuai dengan kebutuhan.
8. anjurkan pasien atau keluarga untuk
menginformasikan perawat bila pasien haus, serta ajarkan keluarga tentang cara memantau asupan dan haluaran (misalnya dalam pispot atau urinal)
7.memberikan dan memantau cairan dan obat intravena, serta
mengembangkan volume cairan intravaskular pada pasien yang mengalami
penurunan volume cairan.
8. mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mengatur
Pelaksanaan Keperawatan
tua agar memberikan banyak minum agar tidak terjadi dehidrasi.
4.Mengajarkan pasien makan sedikit tetapi sering.
5.Memonitor suhu tubuh setiap 2 jam
6. Memberi injeksi
7.Memberi makan pasien
8. Menganjurkan kepada keluarga agar pasien istirahat pasien masih lemas, demam. Nafsu makan berkurang, pasien hanya mampu makan 150cc dan minum 240 ml.
Jum’at 08.30
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Memonitor intek dan out put 3. Memberitahukan kepada orang
tua agar memberikan banyak minum agar tidak terjadi dehidrasi.
4. Mengajarkan pasien makan sedikit tetapi sering.
5. Memonitor suhu tubuh setiap 2 jam
6. Memberi makan pasien
7. Memantau keadaan pasien
S: Ibu pasien
mengatakan bahwa pasien masih lemas, demam turun T: 36,5. pasien mampu makan 200 cc. O:Turgor kulit kurang
kembali selama 2 detik.
BAB 4x/hari dengan konsistensi feses cair, berwarna kuning. Bibir kering A: Masih belum
teratasi P: Intervensi
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Dari pembahasan diatas dapat menarik kesimpulan sebagai berikut:
a. Pengkajian yang dilakukan kepada An.K didapatkan data subjektif yaitu: ibu klien mengatajan bahwa anaknya panas,rewel,merengek. Sedangkan data objektif adalah hasil dari TTV.
b. Diagnosa keperawatan yang muncul setelah dilakukan pengkajian yaitu: Kekurangan volume cairan dan Elektrolit b/d output berlebih
c. Intervensi keperawatan yaitu dapat memnuhi asupan oral secara adekuat sehingga pemenuhan kebutuhan cairan dapat terpenuhi.
d. Implementasi yang dilakukan yaitu: mengobservasi TTV,memntau input dan output, mengganti cairan infuse.
e. Evaluasi yang dilaksanakan selama dua hari masalah keperawatan belum teratasi karena klien belum mampu mencukupi asupan kebutuhan nutrisi dan cairan secara adekuat
B. Saran
a. Bagi Rumah Sakit
Diharapkan dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien seoptimal mungkin dan meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit.
b. Bagi Institusi
Memberikan kemudahan dalam pemakaian sarana dan prasarana yang merupakan fasilitas mahasiswa untuk mengembangkan ilmu pengetahuan melalui praktek klinik.
c. Bagi Penulis
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Dari pembahasan diatas dapat menarik kesimpulan sebagai berikut:
a. Pengkajian yang dilakukan kepada An.K didapatkan data subjektif yaitu: ibu klien mengatajan bahwa anaknya panas,rewel,merengek. Sedangkan data objektif adalah hasil dari TTV.
b. Diagnosa keperawatan yang muncul setelah dilakukan pengkajian yaitu: Kekurangan volume cairan dan Elektrolit b/d output berlebih
c. Intervensi keperawatan yaitu dapat memnuhi asupan oral secara adekuat sehingga pemenuhan kebutuhan cairan dapat terpenuhi.
d. Implementasi yang dilakukan yaitu: mengobservasi TTV,memntau input dan output, mengganti cairan infuse.
e. Evaluasi yang dilaksanakan selama dua hari masalah keperawatan belum teratasi karena klien belum mampu mencukupi asupan kebutuhan nutrisi dan cairan secara adekuat
B. Saran
a. Bagi Rumah Sakit
Diharapkan dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien seoptimal mungkin dan meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit.
b. Bagi Institusi
Memberikan kemudahan dalam pemakaian sarana dan prasarana yang merupakan fasilitas mahasiswa untuk mengembangkan ilmu pengetahuan melalui praktek klinik.
c. Bagi Penulis
DAFTAR PUSTAKA
1. Brunner & Suddarth. (2000). Keperawatan Medical Medah.(Edisi 8). Volume 1. Jakarta : EGC
2. Doenges. ME. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC
3. Martin.T. (1998). Standar Keperawatan Pasien : Pasien Standar Care. Jakarta : EGC
4. Syaifuddin. (2006). Anatomi Fisiologi Untuk Mahasiswa Keperawatan (Edisi 3). Jakarta : EGC
5. Carpenito, LJ. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8, EGCJakarta, 2000 6. Doenges, M.E., Moorhause, M.F., Geissler, A.C.(2000). Rencana Asuhan
Keperawatan: pedoman untuk perencanan dan pendokumentasian perawatan pasien. Edisi 3, Jkarta EGC
7. Jakson M, Dkk,seri panduan praktis keperawatan klinis, Jakarta, Erlangga, 2011 8. Judith M, Buku saku diagnosis keperawatan NIC dan kriteria hasil NOC, ed. 7
jakarta EGC, 2007
9. Mansyoer Arif. Dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta, 1999, edisi 2 Jilid 1 – 2. 10.Meadow R, Dkk,Lecture Notes Pediatrika, Jakarta, Erlangga, 2002
