PENGARUH VITAMIN E DALAM MENGURANGI
NYERI HAID (DISMENORE) PADA WANITA USIA
MUDA YANG DINILAI DENGAN
VISUAL ANALOG SCALE
TESIS
OLEH :
M. FAISAL FAHMI
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
P
P
E
E
N
N
E
E
L
L
I
I
T
T
I
I
A
A
N
N
I
I
N
N
I
I
D
D
I
I
B
B
A
A
W
W
A
A
H
H
B
B
I
I
M
M
B
B
I
I
N
N
G
G
A
A
N
N
T
T
I
I
M
M
5
5
P
P
E
E
M
M
B
B
I
I
M
M
B
B
I
I
N
N
G
G
:
:
d
d
r
r
.
.
A
A
s
s
w
w
a
a
r
r
A
A
b
b
o
o
e
e
t
t
,
,
S
S
p
p
O
O
G
G
(
(
K
K
)
)
D
D
r
r
.
.
d
d
r
r
.
.
M
M
.
.
F
F
i
i
d
d
e
e
l
l
G
G
a
a
n
n
i
i
s
s
S
S
i
i
r
r
e
e
g
g
a
a
r
r
,
,
M
M
.
.
K
K
e
e
d
d
(
(
O
O
G
G
)
)
,
,
S
S
p
p
.
.
O
O
G
G
(
(
K
K
)
)
P
P
E
E
M
M
B
B
A
A
N
N
D
D
I
I
N
N
G
G
:
:
d
d
r
r
.
.
I
I
c
c
h
h
w
w
a
a
n
n
u
u
l
l
A
A
d
d
e
e
n
n
i
i
n
n
,
,
M
M
.
.
K
K
e
e
d
d
(
(
O
O
G
G
)
)
,
,
S
S
p
p
.
.
O
O
G
G
(
(
K
K
)
)
d
d
r
r
.
.
H
H
e
e
n
n
r
r
y
y
S
S
a
a
l
l
i
i
m
m
S
S
i
i
r
r
e
e
g
g
a
a
r
r
,
,
S
S
p
p
.
.
O
O
G
G
(
(
K
K
)
)
d
d
r
r
.
.
E
E
d
d
y
y
A
A
r
r
d
d
i
i
a
a
n
n
s
s
y
y
a
a
h
h
,
,
M
M
.
.
K
K
e
e
d
d
(
(
O
O
G
G
)
)
,
,
S
S
p
p
.
.
O
O
G
G
(
(
K
K
)
)
Diajukan untuk melengkapi tugas – tugas dan memenuhi salah
satu syarat untuk mencapai keahlian dalam bidang
LEMBAR PENGESAHAN
Penelitian ini telah disetujui oleh TIM – 5 :
PEMBIMBING :
dr.Aswar Aboet, SpOG(K)
Pembimbing I Tgl.
……….
Dr.dr.M.Fidel Ganis Siregar, M.Ked(OG),Sp.OG(K)
Pembimbing II Tgl.
……….
PEMBANDING :
dr. Ichwanul Adenin, M.Ked(OG), Sp.OG(K)
Tgl.
………..
dr. Henry Salim Siregar, Sp.OG(K)
Tgl.
……….
dr. Edy Ardiansyah, M.Ked(OG), Sp.OG(K)
Tgl.
KATA PENGANTAR
Segala Puji dan Syukur saya panjatkan ke hadirat Allah Yang
Maha Pengasih Lagi Maha Penyayang, Tuhan Yang Maha Kuasa, berkat
karunia-Nya penulisan tesis ini dapat diselesaikan. Tesis ini disusun untuk
melengkapi tugas-tugas dan memenuhi salah satu syarat untuk
menyelesaikan Program Studi Magister Kedokteran Klinik Obstetri dan
Ginekologi . Sebagai manusia biasa, saya menyadari bahwa tesis ini
banyak kekurangannya dan masih jauh dari sempurna, namun demikian
besar harapan saya kiranya tulisan sederhana ini dapat bermanfaat dalam
menambah perbendaharaan bacaan khususnya tentang :
“PENGARUH VITAMIN E DALAM MENGURANGI
NYERI HAID (DISMENORE) PADA WANITA USIA MUDA YANG
DINILAI DENGAN VISUAL ANALOG SCALE”
Dengan selesainya laporan penelitian ini, perkenankanlah saya
menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang
setinggi-tingginya kepada yang terhormat :
1. Rektor Universitas Sumatera Utara dan Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara, yang telah memberikan kesempatan
kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di
Fakultas Kedokteran USU Medan.
2. Prof. dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG(K), selaku Kepala Departemen
Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan dan Dr. dr M. Fidel Ganis
Siregar, M. Ked (OG), SpOG(K), selaku Sekretaris Departemen
SpOG(K), selaku Ketua Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan
Ginekologi FK-USU Medan dan dr. M. Rhiza Tala, SpOG(K), selaku
Sekretaris Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi
FK-USU Medan; Kepada Prof. Dr. M. Yusuf Hanafiah, SpOG(K), Prof. dr.
Djaffar Siddik, SpOG(K), Prof. dr. Hamonangan Hutapea, SpOG(K),
Prof. DR. dr. M. Thamrin Tanjung, SpOG(K), Prof. dr. R. Haryono
Roeshadi, SpOG(K), Prof. dr. T.M. Hanafiah, SpOG(K), Prof. dr. Budi
R. Hadibroto, SpOG(K), dan Prof. dr. Daulat H. Sibuea, SpOG(K), Prof.
Dr. M. Fauzie Sahil, SpOG(K) yang telah bersama-sama berkenan
menerima saya untuk mengikuti pendidikan spesialis di Departemen
Obstetri dan Ginekologi.
3. dr. Aswar Aboet, SpOG(K) dan Dr. dr. M. Fidel Ganis Siregar,
M.Ked(OG), Sp.OG(K), selaku pembimbing atas kesempatan yang
diberikan kepada saya untuk meluangkan waktu yang sangat berharga
untuk membimbing , memeriksa dan melengkapi penulisan tesis ini
hingga selesai.
4. dr. Ichwanul Adenin, M.Ked(OG), Sp.OG(K), dr. Henry Salim Siregar,
Sp.OG(K), dr. Edy Ardiansyah, M.Ked(OG), Sp.OG(K) selaku
pembanding, yang penuh dengan kesabaran telah meluangkan waktu
yang sangat berharga untuk membimbing, memeriksa, dan melengkapi
penulisan tesis ini hingga selesai.
5. dr. Henry Salim Siregar, Sp.OG(K), selaku Bapak Angkat saya selama
membimbing dan memberikan nasehat-nasehat yang bermanfaat
kepada saya dalam menghadapi masa-masa sulit selama pendidikan.
6. dr. Indra G. Munthe, SpOG(K) selaku pembimbing referat magister
saya yang berjudul “Maturasi Oosit In Vitro (In Vitro
Maturation-IVM) Pada Penanganan Infertilitas “. Terimakasih yang
sedalam-dalamnya karena telah banyak membantu saya selama masa
pendidikan
7. Seluruh Staf Pengajar di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU
Medan, yang secara langsung telah banyak membimbing dan
mendidik saya sejak awal hingga akhir pendidikan. Semoga Yang
Maha Pengasih membalas budi baik guru – guru saya tersebut.
8. Direktur RSUP. H. Adam Malik Medan yang telah memberikan
kesempatan dan sarana untuk bekerja sama selama mengikuti
pendidikan di Departemen Obstetri dan Ginekologi.
9. Direktur RSUD. dr. Pirngadi Medan dan Wadir Pelayanan RSUD. dr.
Pirngadi Medan dr. Rushakim Lubis, SpOG beserta dr. Syamsul Arifin
Nasution, Sp.OG(K) sebagai Ketua SMF Obgyn RSUD. dr. Pirngadi
Medan yang telah memberikan kesempatan dan sarana untuk bekerja
sama selama mengikuti pendidikan di Departemen Obstetri dan
Ginekologi.
10. Ka Rumkit. Tk II. Puteri Hijau KESDAM I/BB Medan dan Ka.SMF
Obgyn Rumkit. Tk. II Puteri Hijau KESDAM , dr. M Yazim Yakub,
dan sarana serta bimbingan selama saya bertugas di rumah sakit
tersebut.
11. Direktur RSU. Haji Medan dan Kepala SMF. Obstetri dan Ginekologi
RSU. Haji Medan dr. Muslich Perangin-angin, SpOG beserta staf yang
telah memberikan kesempatan dan bimbingan selama saya bertugas
di rumah sakit tersebut.
12. Direktur RSU. Sundari Medan dan Kepala SMF Obstetri dan
Ginekologi RSU. Sundari Medan dr. H.M Haidir, MHA, SpOG ; dr.Ali
Akbar Hasibuan, M. Ked(OG), SpOG ; dr. Juni Hardi Tarigan, SpOG ;
dan Ibu Bd. Sundari,Am.Keb yang telah memberikan saya kesempatan
dan bimbingan selama saya bertugas di rumah sakit tersebut.
13. Direktur dan seluruh staf di bagian dan ginekologi RSUD. Sibuhuan,
Padang Lawas yang telah memberikan kepada saya kesempatan
untuk menjalani pendidikan dan segala bantuan moril selama saya
bertugas di rumah sakit tesebut.
14. Kepada Senior–senior saya yang telah banyak memberikan bantuan
dan bimbingan dan dukungannya selama ini.
15. Kepada Teman teman seangkatan saya, terima kasih atas
kebersamaan dan kerjasamanya selama pendidikan ini.
16. Kepada Seluruh junior-junior saya, terima kasih atas segala
bantuannya dan kerjasamanya selama ini
17. Teman sejawat asisten ahli dari Departemen lainnya, dokter muda,
telah ikut membantu dan bekerja sama dengan saya dalam menjalani
Program Studi Magister Kedokteran Kinik Obstetri dan Ginekologi .
18. Kepada Almarhumah ibu Hj. Asnawati Hasibuan ; beserta Ibu Hj.
Sosmalahayati; Ibu Zubaedah; Ibu Sudarmawan; Ibu Bani;
Rahmi,Amd; Vina,Amd; Anggi,Amd; Kak Asih; Kak tuty dan seluruh
pegawai lingkungan Departemen Obstetri dan ginekologi RSUP. H
.Adam Malik Medan dan RSUD. dr. Pirngadi Medan, terima kasih atas
bantuan dan dukungannya.
19. Hormat dan terimakasih yang tidak terhingga saya sampaikan kepada
kedua Orang Tua Saya yang tersayang ayahanda H.M. Syafii dan
Ibunda Hj. Salmiah terkasih yang telah membesarkan, membimbing,
mendoakan, serta mendidik saya dengan penuh kasih sayang dari
masa kanak-kanak hingga kini. Saya ucapkan Terimakasih yang tak
terhingga juga kepada kedua mertua saya H. Ahmad Saidin dan Hj.
Rosmainiwaty. Dan saya ucapkan terimakasih banyak yang tak
terhingga kepada istri saya tercinta dr. Nadia Amalia yang telah
mendukung sepenuhnya dalam pendidikan saya selama ini, dan
kepada putri saya tercinta Nawra Azkia Fitri. Dan saya ucapkan terima
kasih juga kepada kakak, abang ipar, adik dan adik ipar saya.
Semoga Tuhan Yang Maha Baik senantiasa memberikan berkah-Nya
kepada kita semua.
Medan, Maret 2014
DAFTAR ISI
Hal
KATA PENGANTAR ... i
DAFTAR ISI ... vii
DAFTAR GAMBAR ... x
DAFTAR TABEL ... xi
DAFTAR SINGKATAN ... xii
ABSTRAK ... xiv
BAB I. PENDAHULUAN ... 1
1.1 LATAR BELAKANG ... 1
1.2 RUMUSAN MASALAH ... 4
1.3 HIPOTESIS PENELITIAN ... 5
1.4 TUJUAN PENELITIAN ... 5
1.4.1 Tujuan Umum ... 5
1.4.2 Tujuan Khusus ... 5
1.5 MANFAAT PENELITIAN ... 5
1.5.1 Manfaat bagi praktisi dan pelayanan kesehatan ... 5
1.5.2 Manfaat bagi pendidikan dan penelitian ... 5
1.5.3 Manfaat bagi masyarakat ... 6
BAB II. TINJUAN PUSTAKA ... 7
2.1 DISMENORE ... 7
2.1.1 Klasifikasi ... 8
2.1.2 Patofisiologi ... 9
2.1.4 Penatalaksanaan ... 12
2.2 PROSTAGLANDIN ... 13
2.2.1 Sintesis Prostaglandin ... 14
2.2.2 Peranan Prostaglandin Pada Dismenorea ... 17
2.3 VITAMIN E ... 18
2.3.1 Metabolisme Vitamin E ... 19
2.3.2 Efek Vitamin E Terhadap Biosintesis Prostaglandin ... 21
2.3.3 Vitamin E Sebagai Terapi Alternatif Dismenore ... 22
2.4 KERANGKA TEORI ... 23
2.5 KERANGKA KONSEP ... 24
BAB III. METODE PENELITIAN ... 25
3.1 RANCANGAN PENELITIAN ... 25
3.2 WAKTU DAN TEMPAT PENELITIAN ... 25
3.3 POPULASI DAN SAMPEL PENELITIAN ... 25
3.3.1 Populasi Target ... 25
3.3.2 Populasi Terjangkau ... 26
3.3.3 Populasi Penelitian ... 26
3.4 KRITERIA PENELITIAN ... 26
3.4.1 Kriteria Inklusi ... 26
3.4.2 Kriteria Eksklusi ... 27
3.5 PERHITUNGAN BESAR SAMPEL ... 27
3.6 DEFINISI OPERASIONAL ... 28
3.7 ETIKA PENELITIAN ... 30
3.9 ALUR PENELITIAN ... 32
BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN ... 33
BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN ... 42
DAFTAR PUSTAKA ... 43
Lampiran 1. Persetujuan Etika Penelitian ... 50
Lampiran 2. Lembar kuesioner penelitian ... 51
Lampiran 3. Skala L-MMPI ... 54
Lampiran 4. Catatan harian haid dan minum vitamin E ... 56
Lampiran 5. Data Induk ... 57
DAFTAR GAMBAR
Hal
Gambar 1. Visual analog Scale ... 12
Gambar 2. Sintesis Prostaglandin ... 15
Gambar 3. Prostaglandin pathway ... 16
Gambar 4. Interaksi Prostaglandin dengan Reseptor Spesifik ... 16
Gambar 5. Peranan prostaglandin pada dismenorea ... 18
Gambar 6. Metabolisme Tokoferol ... 20
Gambar 7. Pengaruh Tokoferol pada prostaglandin pathway ... 21
Gambar 8. Consort Diagram ... 34
DAFTAR TABEL
Tabel 4.1. Karakteristik Subjek Penelitian ... 35
Tabel 4.2. Derajat nyeri sebelum pemberian vitamin E ... 36
DAFTAR SINGKATAN
COX : Cyclooxygenase
DP : Reseptor Prostaglandin D
EP : Reseptor Prostaglandin E
FP : Reseptor Prostaglandin F
FPS : Face Pain Scale
GPCR : G Protein Couple Receptor
HDL : High Density Lipoprotein
IP : Reseptor Prostasiklin
NRS : Numerical Ratting Scale
NSAID : Non Steroid Anti Inflammation Drugs
PES : Prostaglandin Endoperoksidase Sintase
PGD2
PGE
: Prostaglandin D
2 : Prostaglandin E
PGF
2
2α : Prostaglandin F2
PGG2 : Prostaglandin G
α
2
PGH
2 : Prostaglandin H2
PGHS : Prostaglandin H Sintase
PGI2
PKK : Pil Kontrasepsi Kombinasi : Prostasiklin
PLA2 : Phospholipase A2
TENS : Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation
TP : Reseptor Tromboxan
VAS : Visual Analogue Scale
VDS : Verbal Descriptor Scale
VLDL : Very Low Density Lipoprotein
“PENGARUH VITAMIN E DALAM MENGURANGI
NYERI HAID (DISMENORE) PADA WANITA USIA MUDA YANG DINILAI DENGAN VISUAL ANALOG SCALE”
Fahmi MF, Aboet A., Siregar MFG., Adenin I., Siregar HS., Ardiansyah E.
Program Magister Kedokteran Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Medan, 2013
ABSTRAK
Latar Belakang: Vitamin E mempunyai peranan dalam penghambatan sintesis prostaglandin, dimana prostaglandin berkaitan terhadap timbulnya rasa nyeri pada waktu haid.
Tujuan: Untuk mengetahui pengaruh pemberian Vitamin E dalam mengurangi nyeri haid (dismenore) pada wanita usia mudayang dinilai dengan menggunakan Visual Analog Scale (VAS)
Metode Penelitian: Penelitian ini merupakan uji eksperimental dengan rancangan one group pretest and posttest design. Dengan consecutive random sampling didapatkan 29 subjek penelitian yang sesuai dengan kriteria inklusi dan ekslusi. Seluruh subjek penelitian dinilai dengan menggunakan L-MMPI untuk penilaian kejujuran dan Visual Analog Scale (VAS) untuk menilai rasa nyeri sebelum pengobatan dan setelah pengobatan bulan pertama, kedua dan bulan ketiga siklus haid. Pengobatan dilakukan dengan pemberian Vitamin E 200 IU dua kali sehari dimulai dua hari sebelum perkiraan haid sampai haid berhenti. Pengobatan ini dilakukan pada tiga siklus haid secara berturut-turut.
Hasil: Setelah pengamatan pada bulan pertama, kedua dan ketiga terdapat penurunan derajat nyeri sedang (69% sebelum pengobatan menjadi 58,6%, 44,8% dan 34,5% setelah pengobatan). Ditemukan 13,8% subjek tidak merasakan nyeri haid pada evaluasi bulan kedua dan ketiga. Tidak ditemukan perubahan pada derajat nyeri berat. Pada penelitian ini didapat penurunan derajat nyeri yang tidak bermakna pada bulan pertama (p = 0,083), sedangkan pada bulan kedua dan bulan ketiga dijumpai penurunan derajat nyeri yang bermakna (p=0,001 dan p = 0,0001).
Kesimpulan: Pada pemberian Vitamin E dosis 400 IU perhari yang diberikan pada 2 hari sebelum menstruasi sampai selesai menstruasi terbukti bermanfaat dalam mengurangi nyeri haid (dismenore).
“PENGARUH VITAMIN E DALAM MENGURANGI
NYERI HAID (DISMENORE) PADA WANITA USIA MUDA YANG DINILAI DENGAN VISUAL ANALOG SCALE”
Fahmi MF, Aboet A., Siregar MFG., Adenin I., Siregar HS., Ardiansyah E.
Program Magister Kedokteran Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Medan, 2013
ABSTRAK
Latar Belakang: Vitamin E mempunyai peranan dalam penghambatan sintesis prostaglandin, dimana prostaglandin berkaitan terhadap timbulnya rasa nyeri pada waktu haid.
Tujuan: Untuk mengetahui pengaruh pemberian Vitamin E dalam mengurangi nyeri haid (dismenore) pada wanita usia mudayang dinilai dengan menggunakan Visual Analog Scale (VAS)
Metode Penelitian: Penelitian ini merupakan uji eksperimental dengan rancangan one group pretest and posttest design. Dengan consecutive random sampling didapatkan 29 subjek penelitian yang sesuai dengan kriteria inklusi dan ekslusi. Seluruh subjek penelitian dinilai dengan menggunakan L-MMPI untuk penilaian kejujuran dan Visual Analog Scale (VAS) untuk menilai rasa nyeri sebelum pengobatan dan setelah pengobatan bulan pertama, kedua dan bulan ketiga siklus haid. Pengobatan dilakukan dengan pemberian Vitamin E 200 IU dua kali sehari dimulai dua hari sebelum perkiraan haid sampai haid berhenti. Pengobatan ini dilakukan pada tiga siklus haid secara berturut-turut.
Hasil: Setelah pengamatan pada bulan pertama, kedua dan ketiga terdapat penurunan derajat nyeri sedang (69% sebelum pengobatan menjadi 58,6%, 44,8% dan 34,5% setelah pengobatan). Ditemukan 13,8% subjek tidak merasakan nyeri haid pada evaluasi bulan kedua dan ketiga. Tidak ditemukan perubahan pada derajat nyeri berat. Pada penelitian ini didapat penurunan derajat nyeri yang tidak bermakna pada bulan pertama (p = 0,083), sedangkan pada bulan kedua dan bulan ketiga dijumpai penurunan derajat nyeri yang bermakna (p=0,001 dan p = 0,0001).
Kesimpulan: Pada pemberian Vitamin E dosis 400 IU perhari yang diberikan pada 2 hari sebelum menstruasi sampai selesai menstruasi terbukti bermanfaat dalam mengurangi nyeri haid (dismenore).
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Dismenore merupakan suatu gejala rasa sakit atau rasa tidak enak
diperut bagian bawah pada masa menstruasi sampai dapat menggangu
aktifitas sehari-hari yang paling sering ditemui pada wanita muda dan
reproduktif. Dismenore adalah keluhan yang paling sering menyebabkan
wanita muda pergi ke dokter untuk konsultasi dan mendapatkan
pengobatan (Winknjosastro, 2007).
Prevalensi dismenore dalam beberapa penelitian menunjukkan
frekuensi yang cukup tinggi. Dalam suatu systemic review WHO, rata-rata
insidensi terjadinya dismenore pada wanita muda antara 16,8 – 81%. Di
Inggris dilaporkan 45 -97% wanita dengan keluhan dismenore, dimana
prevalensi hampir sama ditemui di negara-negara Eropa. Prevalensi
terendah dijumpai di Bulgaria (8,8%) dan prevalensi tertinggi di negara
Finlandia (94%) (Latthe, 2006).
Di Indonesia dismenore juga merupakan keluhan yang sering
ditemukan pada wanita usia muda. Menurut Ernawati dkk (2010), dalam
suatu penelitian pada 50 orang Mahasiswi di Semarang ditemukan
kejadian dismenore ringan sebanyak 18%, dismenore sedang 62% dan
dismenore berat 20%.
ataupun pengobatan untuk mengatasi rasa sakit saat menstruasi ini.
Dismenore sering menjadi alasan seorang mahasiswa untuk tidak masuk
mengikuti perkuliahan sehingga akan menganggu prestasi belajar. Bagi
wanita yang bekerja, dismenore akan sangat mengganggu aktifitas
sehingga akan dapat menurunkan produktifitas dan kualitas kerja. Di
Amerika Serikat, dalam suatu data review ditemukan bahwa 600 juta jam
kerja hilang akibat dari dismenore yang mengakibatkan suatu kerugian
secara ekonomi sampai 2 milliar dolar Amerika (Zhu X, et al. 2009).
Menurut Singh (2008), pada sebuah penelitian di India terhadap
mahasiswi kedokteran ditemukan 31,67% mengalami dismenore dan
8,68% diantaranya tidak dapat mengikuti perkuliahan akibat gangguan
menstruasi ini. Sedangkan di Indonesia, dalam suatu penelitian yang
dilakukan pada 100 wanita antara usia 15 – 30 tahun didapati 71%
mengalami dismenore dimana 5,6% tidak masuk sekolah atau tidak
bekerja, dan 59,2% mengalami kemunduran produktifitas kerja akibat
dismenore (Novia, 2006).
Obat-obatan penghilang rasa sakit sering kali digunakan oleh wanita
yang mengalami dismenore atau nyeri haid. Terkadang obat-obatan ini
dibeli tanpa adanya resep dari dokter. Sehingga dalam penggunaannya
sering kali mendatangkan efek samping yang tidak diinginkan jika
penggunaan obat-obatan ini tidak sesuai dengan dosis dan indikasi tepat.
Obat-obatan yang sering digunakan adalah Obat Anti Inflamsi Non
Steroid, seperti asam mefenamat, ibuprofen, piroxicam dan lain-lain.
Obat Anti Inflamasi Non-Steroid untuk mengatasi dismenore dapat gagal
ditambah lagi dengan adanya kemungkinan mengalami gangguan
gastrointestinal pada pemakaian obat ini (Zhu X, et al. 2009).
Obat Anti Inflmasi Non-Steroid ini bekerja sebagai antiprostaglandin,
dimana dismenore erat kaitannya dengan peningkatan kadar
prostaglandin menjelang menstruasi. Endometrium pada fase sekresi
memproduksi prostaglandin yang menyebabkan kontraksi otot-otot polos.
Jika produksi dari prostaglandin ini berlebihan maka akan dapat
mengakibatkan kram pada otot-otot uterus, yang kemudian akan
menyebabkan iskemik dan akhirnya menimbulkan rasa nyari (Singh,
2008). Sehingga dengan melakukan penghambatan terhadap produksi
prostaglandin diharapkan dapat mengurangi rasa sakit, termasuk rasa
sakit saat haid atau dismenore.
Vitamin E disebut juga dengan tokoferol merupakan senyawa
6-hidroksikromana (tokol) yang banyak ditemukan dalam bahan makanan.
Vitamin E diketahui mempunyai peranan dalam penghambatan biosintesis
prostaglandin. Dalam suatu studi in vitro dan in vivo pada tikus ditemukan
bahwa produksi prostaglandin dapat dipengaruhi oleh vitamin E dengan
menekan aktivitas enzim fosfolipase A2 sehingga menekan metabolisme
dari asam arakidonat. Vitamin E juga meningkatkan produksi dari
prostasiklin yang mempunyai efek terhadap vasodilator dan relaksasi
terhadap otot uterus. Oleh karena itu vitamin E dianggap mempunyai efek
dalam mengurangi nyeri haid (dawood, 2006). Menurut Lefebvre dkk
dengan pemberian ibuprofen pada saat haid tidak menunjukkan
perbedaan yang bermakna dalam mengatasi rasa nyeri haid. Menurut
cunningham dkk (2008), pemberian vitamin E secara oral merupakan
salah satu terapi alternatif dalam penanganan nyeri haid, namun masih
berdasarkan dari data yang terbatas.
Adanya peranan vitamin E sebagai terapi alternatif dalam
pengobatan dismenore, mendorong peneliti melakukan penelitian untuk
melihat efektifitas vitamin E dalam mengurangi intensitas nyeri haid.
1.2 RUMUSAN MASALAH
Vitamin E mempunyai peranan dalam penghambatan sintesis
prostaglandin yang berkaitan terhadap timbulnya rasa sakit pada waktu
haid. Wanita yang mengalami nyeri haid sering sekali menggunakan
NSAID sebagai obat analgesik untuk meredakan rasa sakit, namun seperti
diketahui bahwa pengunaan NSAID secara rutin tentunya akan
mempunyai efek samping. Oleh karena itu Vitamin E selain sebagai
antioksidan, suplemen vitamin E dapat digunakan sebagai salah satu
alternatif dalam mengurangi nyeri haid. Untuk itu peneliti merumuskan
pertanyaan penelitian : Bagaimana efektifitas pemberian vitamin E dalam
mengurangi rasa nyeri haid yang dinilai dengan visual assesment tool
1.3 HIPOTESIS PENELITIAN
Adanya pengaruh pemberian vitamin E dalam mengurangi intensitas
nyeri haid pada wanita muda berdasarkan Visual Analog Scale.
1.4 TUJUAN PENELITIAN
1.4.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui pengaruh pemberian Vitamin E dalam
mengurangi nyeri haid (dismenore).
1.4.2 Tujuan Khusus
1. Mengetahui derajat nyeri dismenore pada mahasiswa akademi
kebidanan sebelum diberikan Vitamin E
2. Mengetahui derajat nyeri dismenore pada mahasiswa akademi
kebidanan setelah diberikan Vitamin E
3. Mengetahui karakteristik wanita dengan dismenorea meliputi :
usia, usia menarche, berat badan dan Indeks Massa Tubuh.
1.5 MANFAAT PENELITIAN
1.5.1 Manfaat bagi praktisi dan pelayanan kesehatan
• Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan suatu terapi
alternatif terhadap penanganan dismenore.
1.5.2 Manfaat bagi pendidikan dan penelitian
• Hasil penelitian ini dapat menjadi acuan untuk penelitian
1.5.3 Manfaat bagi masyarakat
• Dari hasil penelitian ini dapat memberikan pengetahuan dan
informasi, sehingga dapat mengenali dan mengetahui mengenai
nyeri haid dan penanganannya sehingga dapat meningkatkan
kualitas dan produktifitas pendidikan dan pekerjaan.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DISMENORE
Dismenore atau nyeri haid merupakan gejala yang paling sering
dikeluhkan oleh wanita usia reproduktif. Nyeri atau rasa sakit yang siklik
bersamaan dengan menstruasi ini sering dirasakan seperti rasa kram
pada perut dan dapat disertai dengan rasa sakit yang menjalar ke
punggung, dengan rasa mual dan muntah, sakit kepala ataupun diare.
Oleh karena itu, istilah dismenore hanya dipakai jika nyeri haid tersebut
demikian hebatnya, sehingga memaksa penderita untuk istirahat dan
meninggalkan pekerjaan atau cara hidupnya sehari-hari untuk beberapa
jam atau beberapa hari (Winknjosastro, 2007). Dismenore
(dysmenorrhoea) berasal dari bahasa Yunani, diman “dys” bearti gangguan/nyeri hebat / abnormalitas, “meno” berati bulan dan “rrhea”
berarti aliran, sehingga dismenore (dysmenorrhoea) dapat diartikan
dengan gangguan aliran darah haid.
Kejadian dismenore cukup tinggi diseluruh dunia. Menurut data
WHO, rata-rata insidensi terjadinya dismenore pada wanita muda antara
16,8 – 81%. Rata-rata di negara-negara Eropa dismenore terjadi pada 45
-97% wanita. Dengan prevalensi terendah di Bulgaria (8,8%) dan tertinggi
mencapai 94% di negara Finlandia (Latthe, 2006).
Dalam suatu data review Di Amerika Serikat, terjadi kerugian ekonomi
produktifitas pekerjaan akibat hilangnya jam kerja sampai 600 juta jam
kerja hilang yang diakibat oleh dismenore (Zhu X, et al. 2009). Menurut
Singh (2008), di India ditemukan diantara wanita mahasiswa 31,67%
mengalami dismenore dan 8,68% diantaranya tidak dapat mengikuti
perkuliahan akibat gangguan menstruasi ini.
Menurut Ernawati (2010), di Semarang yang dilakukan survey pada
mahasiswa ditemukan kejadian dismenore ringan sebanyak 18%,
dismenore sedang 62% dan dismenore berat 20%. Dimana hal ini akan
dapat mengganggu aktifitas dan kegiatan belajar sehingga akan dapat
mengganggu prestasi belajar mahasiswa. Hal ini dibuktikan dalam suatu
penelitian, dimana 71% dari 100 wanita usia 15 – 30 tahun yang
mengalami dismenore, 5,6% diantaranya tidak dapat masuk sekolah atau
tidak dapat bekerja, serta ditemukan 59,2% mengalami kemunduran
produktifitas kerja yang diakibatkan oleh dismenore (Novia, 2006).
2.1.1 KLASIFIKASI
Dismenore dapat dibagi atas 2 bagian berdasarkan kelainan
ginekologi, antara lain :
a. Dismenore Primer.
Merupakan nyeri haid yang tidak terdapat hubungan dengan
kelaiann ginekologi, atau kelainan secara anatomik. Kejadian
dismenore primer ini tidak berhubungan dengan umur, ras
maupun status ekonomi. Namun derajat nyeri yang dirasakan
lamanya menstruasi, merokok dan adanya peningkatan Index
Massa Tubuh. Sebaliknya gejala dismenore primer ini semakin
berkurang jika dikaitkan dengan jumlah paritas.
b. Dismenore Sekunder.
Nyeri haid yang disebabkan oleh kelainan ginekologi atau
kelainan secara anatomi. Gejala dismenore sekunder ini dapat
ditemukan pada wanita dengan endometriosis, adenomiosis,
obstruksi pada saluran genitaia, dan lain-lain. Sehingga pada
wanita dengan dismenore sekunder ini juga dapat ditemukan
dengan komplikasi lain seperti dyspareunia, dysuria, perdarahan
uterus abnormal, infertilitas dan lain-lain.
2.1.2 PATOFISIOLOGI
Sebelumnya banyak faktor yang dikaitkan dengan kejadian
dismenore, seperti keadaan emosional / psikis, adanya obstruksi kanalis
servikalis, ketidak seimbangan endokrin, dan alergi. Namun sekarang
timbulnya dismenore sering dikaitkan dengan adanya peningkatan kadar
prostaglandin. Dimana diketahui bahwa prostaglandin mempunyai efek
yang dapat meningkatkan kontraktilitas dari otot uterus. Dan juga
prostaglandin mempunyai efek vasokontriksi yang pada akhirnya dapat
menyebabkan iskemi pada otot uterus yang dapat menimbulkan rasa
nyeri. Konsentrasi prostaglandin selama siklus haid terjadi peningkatan
yang bermakna. Ditemukan kadar PGE2 dan PGF2α sangat tinggi dalam
haid primer (Mayo, 1997). Wanita dengan dismenore berat mempunyai
kadar prostaglandin yang tinggi selama masa siklus haid, konsentrasi
tinggi ini terjadi selama 2 hari dari fase menstruasi (cunningham, 2008).
2.1.3 DIAGNOSIS
Pada kebanyakan kasus wanita dengan gejala yang khas seperti
rasa nyeri pada perut bagian bawah yang muncul bersamaan saat haid
dan menghilang dengan pemberian terapi empirik dapat diduga dengan
diagnosa dismenore primer (cunningham, 2008). Menurut Lefebvre
(2005), dikatakan bahwa dismenore primer ditandai dengan adanya rasa
nyeri pada daerah supra pubik yang terjadi beberapa jam sebelum dan
sesudah keluarnya darah haid, namun terkadang rasa nyeri akan dapat
dirasakan selama dua sampai tiga hari haid. Dapat disertai dengan
adanya keluhan-keluhan lain seperti diare, mual dan muntah, rasa lemah,
sakit kepala, pusing, bahkan dapat juga dijumpai demam hingga hilangnya
kesadaran.
Keluhan rasa nyeri pada saat haid dengan adanya temuan massa
pada pelvik, vaginal discharge yang abnormal, daerah pelvik yang tegang, wanita dengan risiko terhadap penyakit radang panggul, adanya riwayat
seksual aktif dengan risiko penyakit menular seksual sebaiknya dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut seperti skrining untuk adanya penyakit infeksi
menular, pemeriksaan ultrasonografi untuk melihat kelainan patologi pada
Kelainan seperti endometriosis, adenomiosis sering dikaitkan dengan
keluhan nyeri haid yang berlebihan.
Rasa nyeri dapat bersifat individual dan subjektif sehingga tidak ada
parameter yang dapat digunakan untuk menilai rasa nyeri secara.
Beberapa metode dapat digunakan dalam menilai rasa nyeri seperti
unidimensi dan multidimensi. Skala Unidimensi merupakan metode
sederhana dengan menggunakan satu variabel untuk menilai intensitas
rasa nyeri. Metode unidimensi yang biasa dipakai antara lain Categorical Scale, Numerical Ratting Scale (NRS), Visual Analogue Scale (VAS). Metode sederhana ini biasanya digunakan secara efektik di rumah sakit
dan klinik. Metode Categorical Scales berisi beberapa deskripsi secara verbal atau visual mengenai nyeri dari yang paling ringan sampai paling
berat. Yang termasuk dari Categorical Scale ini antara lain Verbal Descriptor Scale (VDS), Face Pain Scale (FPS) yang menunjukkan gambaran perubahan ekspresi wajah terhadap sensasi rasa nyeri.
Sedangkan metode NRS berisi tentang serial angka dari 0 sampai 10 atau
100, dimana pada awal angka diberi label tidak nyeri dan akhir angka
sangat nyeri. Pasien akan memilih kriteria nyeri yang sesuai dengan
intensitas nyeri yang meraka rasakan. Sedangkan metode VAS berisi
garis horizontal atau vertikal sepanjang 10 cm dengan label pada awal 25
garis tidak nyeri dan pada akhir garis sangat nyeri. Pasien akan memberi
tanda pada garis tersebut sesuai tingkat nyeri yang mereka rasakan.
Panjangnya jarak dari awal garis sampai tanda yang diberikan oleh pasien
Gambar 1. VISUAL ANALOG SCALE (VAS)
2.1.4 PENATALAKSANAAN
Penanganan dismenore dapat dibagi dalam tiga bagian besar :
1. Farmakologis
Yaitu penanganan dismenore dengan pemberian obat-obatan,
suplemen. Obat-obatan yang paling sering digunakan antara lain
Non Steroid Anti Inflamation Drug (NSAID) yang bekerja dengan menghambat aktivitas enzim siklooksigenase sehingga produksi
dari prostaglandin berkurang. COX –II Inhibitor yang juga bekerja
selektif terhadap penghambatan biosintesis prostaglandin juga
dapat digunakan untuk menangani nyeri haid. Pemakain
kontrasepsi hormonal dilaporkan juga dapat mengurangi nyeri
haid. Pemberian Vitamin B1, Magnesium, Vitamin E, juga
menunjukkan efek yang dapat mengurangi nyeri haid (dawood,
2006; Lefebvre, 2005; cunningham, 2008)
2. Non-Farmakologis
Penanganan non farmakologi yang dapat digunakan pada wanita
Electrical Nerve Stimulation), Akupunktur, pemakaian herbal, relaksasi, terapi panas, senam (Smith, 2009; Istiqomah, 2009;
Lefebvre, 2005).
3. Pembedahan
Terapi pembedahan pada penderita dismenore merupakan
pilihan terakhir jika dengan terapi farmakologis dan
non-farmakologis tidak berhasil sehingga diperlukannya tindakan
pembedahan dalam menangani dismenore. Terapi pembedahan
yang dapat dilakukan antara lain : laparoskopi (Laparoscopic Uterine Nerve Ablation), histerektomi, presakral neurektomi
(Dawood, 2006; cunningham, 2008; Lefebvre, 2005).
2.2 PROSTAGLANDIN
Prostaglandin pertama sekali ditemukan oleh Ulf von Euler, seorang
ilmuwan dari Swedia pada tahun 1935, dimana prostaglandin di isolasi
dari cairan semen yang dihasilkan oleh kelenjar prostat. Namun sekarang
diketahui bahwa prostaglandin dihasilkan oleh semua sel berinti diseluruh
tubuh.
Prostaglandin merupakan mediator yang sering dikaitkan dengan
rasa sakit , demam, inflamasi. Prostaglandin juga berperan dalam kondisi
fisiologis termasuk pada sistem reproduksi wanita. Prostaglandin adalah
salah satu senyawa eikosanoid yang merupakan turunan dari asam lemak
20- karbon tak jenuh seperti asam arakidonat yang aktif secara fisiologis
2.2.1 SINTESIS PROSTAGLANDIN
Prostaglandin merupakan autokrin dan parakrin yang dihasilkan oleh
hampir semua sel di tubuh manusia. Prostaglandin yang dihasilkan
merupakan turunan dari metabolisme asam arakhidonat. Asam
arakhidonat dihasilkan dari proses esterifikasi dari asam lemak pada
fosfolipid dan juga esterifikasi dari kolesterol (Fritz, et al. 2005).
Sintesis prostaglandin diawali dengan adanya rangsangan baik
secara fisik, kimiawi maupun termik seperti terbakar, endotoksin,
hipertonik dan hipotonik infus, trombus, katekolamin, bradikinin,
angiotensin, dan hormon steroid dapat merusak membran sel sehingga
memicu pembentukan asam arakhidonat dari fosfolipid yang terdapat
pada membran sel oleh enzim phospholipase (cytosolic PLA2). Asam
arakidonat ini selanjutnya akan memasuki lintasan metabolisme
siklooksigenase dan lipoksigenase. Asam arakidonat yang memasuki
lintasan metabolisme Siklooksigenase akan dikatalisir oleh enzim
cyclooxygenase (COX) yang dikenal juga dengan prostaglandin H sintase
(PGHS) atau Prostaglandin Endoperoksidase Sintase (PES) yang
mempunyai dua aktivitas yaitu siklooksigenase dan peroksidase. Dimana
siklooksigenase ini mempunyai dua isoenzim yang dikenal dengan COX-1
dan COX-2. COX-1 dapat merangsang pembentukkan prostasiklin
sedangkan COX-2 merupakan respon dari inflamasi, growth factors,
sitokin, dan juga endotoksin. Produk yang pertama sekali dihasilkan reaksi
enzimatis ini adalah Prostaglandin G2 (PGG2) kemudian akan
prekursor terbentuknya senyawa prostanoid seperti Prostaglandin D
(PGD2), Prostaglandin E (PGE2), Prostaglandin F (PGF2), Prostasiklin
(PGI2) dan Tromboxan (TX2).
Gambar 2. Sintesis Prostaglandin
Prostaglandin yang disekresikan akan berikatan pada reseptornya
yang spesifik yang berada pada target organ yang akan menimbulkan
efek yang spesifik pula. Ada beberapa reseptor dari prostaglandin yang
dikenal seperti DP, EP1-4, IP, FP, TP merupakan grup dari G Protein
Couple Receptor (GPCR) yang masing-masing akan berikatan dengan
Gambar 3. Prostaglandin pathway
2.2.2 PERANAN PROSTAGLANDIN PADA DISMENORE
Selama siklus menstruasi ditemukan peningkatan dari kadar
prostaglandin terutama PGF2 dan PGE2. Pada fase proliferrasi
konsentrasi kedua prostaglandin ini rendah , namun pada fase sekresi
konsentrasi PGF2 lebih tinggi dibandingkan dengan konsentrasi PGE2,
dimana selama siklus mestruasi konsentrasi PGF2 akan terus meningkat
kemudian menurun pada masa implantasi window. Pada beberapa kondisi
patologis konsentrasi PGF2 dan PGE2
Diketahui bahwa FP yaitu reseptor PGF
pada wanita dengan keluhan
menorrhagia secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan kadar
prostaglandin wanita tanpa adanya gangguan haid. Oleh karena itu baik
secara normal maupun pada kondisi patologis prostaglandin mempunyai
peranan selama siklus menstruasi.
2 banyak ditemukan di
myometrium. Dengan adanya PGF2 akan menimbulkan efek
vasokontriksi dan meningkatkan kontraktilitas otot uterus. Sehingga
dengan semakin lamanya kontraksi otot uterus ditambah adanya efek
vasokontriksi akan menurunkan aliran darah ke otot uterus selanjutnya
akan menyebabkan iskemik pada otot uterus dan akhirnya menimbulkan
rasa nyeri. Dibuktikan juga dengan pemberian penghambat prostaglandin
akan dapat mengurangi rasa nyeri pada saat menstruasi. Begitu juga
dengan PGE2, dimana dalam suatu penelitian disebutkan bahwa dengan
penambahan PGF2 dan PGE2 akan meningkatkan derajat rasa nyeri
Menurut Mayo (1997), ditemukan konsentrasi PGF2α dan PGE2
dalam jumlah yang lebih tinggi pada endometrium dan darah haid pada
wanita yang mengalami dismenore. Dimana PGF2α dan PGE2
mempunyai efek yang berlawanan terhadap pembuluh darah yaitu
sebagai vasodilator dan vasokonstriktor. Dengan pemberian PGF2α akan
menyebabkan peningkatan kontraktilitas otot uterus pada semua fase
[image:35.595.121.514.286.516.2]menstruasi sedangkan PGE2
Gambar 5. Peranan prostaglandin pada dismenorea
dapat menghambat kontraktilitas otot uterus.
2.3 VITAMIN E
Vitamin E adalah salah satu vitamin yang bersifat larut dalam lemak,
dan sudah lama dikenal sebagai suatu antioxidan (Regina, 1999). Vitamin
E berfungsi dalam mencegah kerusakan sel yang diakibatkan oleh radikal
bebas dalam membran sel dan plasma lipoprotein melalui reaksi
peroksidasi lipid dari asam lemak tak jenuh ganda penyusun fosfolipid
Pertama sekali Vitamin E ditemukan oleh Evans dan Bishop di
Universitas California di Berkeley pada tahun 1922, pada saat melakukan
penelitian infertilitas pada tikut betina yang diisolasi dari minyak gandum.
Aktifitas biologi dari vitamin E dikemukan oleh Machlin sebagai
pencegahan dari keadaan defisiensi vitamin E seperti fetal resopsi,
muscular dystrophy, encephalomalacia (Traber, 2000).
Vitamin E merupakan sebutan untuk dua kelas molekul yaitu
tocoferol dan tocotrienol, dimana ada empat dari masing-masing molekul
ini mempunyai struktur molekul yang berbeda-beda (α, β, γ, δ). Α-tocoferol
merupakan molekul yang mempunyai aktifitas biologi yang paling besar
(Regina, 1999; Murray, 2006). Kata tocoferol itu sendiri diambil dari
bahasa Yunani, “tokos” berarti keturunan dan “pherein” yang melahirkan
dengan akhiran –ol yang bermakna bahwa molekul ini adalah alkohol
(Traber, 2000).
2.3.1 METABOLISME VITAMIN E
Vitamin E banyak ditemukan dalam bahan makanan seperti sayuran
dan minyak. Vitamin E diabsorbsi di usus dan memasuki sirkulasi
bersamaan dengan lemak. Kemudian berikatan dengan kilomikron dan
vitamin E akan ditransport dan disimpan di hati. Vitamin E yang tersimpan
akan masuk ke plasma dengan berikatan dengan VLDL dan trigliserida.
Kemudian bersamaan dengan metabolisme VLDL dan trigliserida, maka
yang kemudian akan sampai ke jaringan. Sehingga secara umum ada tiga
rute transport vitamin di plasma :
1. Melalui katabolisme lipoprotein trigliserida dengan diperantarai
oleh enzim lipoprotein lipase
2. Melalui reseptor VLDL
3. Melalui pertukaran vitamin E antara membran lipoprotein yang
banyak mengandung vitamin E dengan membran lipoprotein yang
sedikit mengandung Vitamin E.
Vitamin E akan dioksidasi menjadi metabolit yang teroksidasi akan
dieksresikan melalui kelenjar empedu dan kemudian akan mengalami
degradasi di ginjal menjadi asam tokoferol dan keluar bersamaan dengan
urin (Traber, 2000).
2.3.2 EFEK VITAMIN E TERHADAP BIOSINTESIS PROSTAGLANDIN
Prostagalandin merupakan salah satu produk dari metabolisme
asam arakidonat. Asam arakidonat merupakan asam lemak tidak jenuh
yang banyak terdapat dalam membran fosfolipid. Sehingga pelepasan
asam arakidonat dari membran fosfolipid ini akan memicu sintesis
prostaglandin. Pelepasan asam arakidonat dari membran fosfolipid terjadi
melalui reaksi enzimatis oleh enzim fosfolipase A2
Vitamin E merupakan suatu antioksidan yang dapat menghambat
pelepasan asam arakidonat dengan mekanismenya dalam menginhibisi
protein kinase C, yang dapat mempengaruhi aktifitas dari enzim
fosfolipase A
.
2 (Ziaei, 2001). Sehingga dengan adanya penghambatan
terhadap sintesis asam arakidonat akan mengurangi produksi
[image:38.595.122.493.329.711.2]prostaglandin.
2.3.3 VITAMIN E SEBAGAI TERAPI ALTERNATIF DISMENORE
Dengan adanya mekanisme efek dari vitamin E dalam biosintesis
prostaglandin, dimana prostaglandin berperan dalam menimbulkan
sensasi rasa nyeri, maka vitamin E mempunyai peranan dalam
mengurangi rasa nyeri haid. Berdasarkan data meta analisis dikatakan
vitamin E dosis rendah < 400 IU dan Vitamin dosis tinggi adalah ≥ 400 IU
(Miller ER, 2005).
Menurut Ziaei (2001), dalam suatu penelitian dengan pemberian
vitamin E 500 IU selama 5 hari, dimulai dari hari kedua sebelum hari haid
pertama mempunyai perbedaan bermakna dibandingkan dengan plasebo
dalam mengurangi nyeri haid yang diukur diukur dengan visual analog
scale. Dilanjutkan dengan penelitan selanjutnya pemberian dengan dosis
yang lebih rendah dengan pemberian Vitamin E 200 IU selama dua
sampai empat siklus pada 2 hari sebelum haid sampai hari ketiga haid
juga ditemukan perbedaan yang bermakna antara kedua kelompok dalam
2.4 KERANGKA TEORI
DISMENORE Iskemia Uterus
PGF2α, PGE2↑↑
Asam Arachidonat Fosfolipid
Fosfolipase A2 Protein Kinase C
Cyclooxygenase
Kontraksi Miometrium Vasokonstriksi Pemb. darah Estrogen
Progesteron
Umur Usia Menarche
Psikososial IMT Merokok
Vitamin E
NSAID Rangsang fisik
Rangsangan biokimia Endometriosis
Adenomiosis Mioma Cervical stenosis
Infeksi Inflamasi
Faktor Yang Tidak Diketahui
Derajat Nyeri Berdasarkan
2.5 KERANGKA KONSEP
DISMENORE Sintesis Prostaglandin
(PGF2α, PGE2)
Umur Usia Menarche Indeks Massa Tubuh Merokok
Sistem Syaraf Psikososial Minuman
Beralkohol
Derajat Nyeri berdasrkan VAS :
Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat Nyeri Sangat Berat
Vitamin E
BAB III
METODE PENELITIAN
3.1. Rancangan Penelitian
Rancangan penelitian ini merupakan uji eksperimental dengan
rancangan one group pretest and posttest design, dimana pada individu yang sama dilakukan penilaian kemudian diberikan perlakuan lalu dinilai
kembali efek setelah diberikan perlakuan. Dan akan dianalisis dengan
menggunakan Uji Marginal Homogeneity untuk data kategorik berpasangan.
O1 X O2
O1 = Nilai Pretest (nilai sebelum diberikan perlakuan)
X = Treatment (perlakuan)
O2 = Nilai posttest (nilai setelah diberikan perlakuan)
3.2. Waktu dan Tempat penelitian
Tempat penelitian di Akademi kebidanan Senior Medan . Waktu
penelitian dimulai Juli 2013 sampai Desember 2013.
3.3. Populasi dan Sampel Penelitian
3.3.1. Populasi Target
Populasi yang dilakukan generalisasi adalah seluruh wanita
3.3.2. Populasi Terjangkau
Populasi penelitian yang sebagian dari populasi ini akan diambil
sebagai sampel penelitian, yaitu seluruh mahasiswa kebidanan yang
kuliah di Akedemi Kebidanan senior 587 siswa.
3.3.3. Sampel Penelitian
Bagian dari populasi terjangkau yang diambil untuk dilakukan
pengukuran yaitu pasien dengan dismenore, kemudian dinilai intensitas
nyeri yang dinilai dengan Visual Analog Scale. Dimana, sampel penelitian
diambil dengan cara consecutive random sampling dengan penetapan kriteria inklusi dan kriteria eksklusi, didapatkan 112 mahasiswa yang
menderita dismenorea.
3.4. Kriteria Penelitian
3.4.1. Kriteria Inklusi :
Wanita produktif usia 17 -21 tahun
Menderita dismenore
Siklus haid yang normal yaitu : siklus haid selama 24-35 hari
dengan lama haid 4-6 hari (Fritz MA, 2005)
Belum pernah menikah dan melahirkan
Bersedia ikut penelitian
Wanita yang tidak mengalami keluhan lain di daerah kandungan
dan pelvis
Wanita yang tidak menjalani pengobatan dengan obat penghilang
nyeri
Wanita yang tidak pernah menjalani operasi di bagian abdomen
dan pelvis
3.4.2. Kriteria Eksklusi :
Tidak bisa mengikuti pemberian vitamin E per oral 2 x 200 IU/hari
selama 6 hari.
Bila haid tidak keluar setelah hari ke-4 sejak dinerikan Vitamin E
3.5. Perhitungan Besar Sampel
Pada penelitian ini, digunakan rumus besar sampel untuk data
kategorik berpasangan
(Zα + Zβ )2π
Dimana
n = Besar sampel
Zα
Z
= Derifat baku alfa, kesalahan tipe I ditetapkan sebesar 5 % (1,96)
β
P
= Derifat baku beta, power penelitian sebesar 80 % (0,84)
1-P2
π = Besarnya diskordan (ketidak sesuaian) (0,3)
= Selisih proporsi minimal yang dianggap bermakna. Peneliti
menetapkan sebesar 30% (0,30)
n = Besar sampel adalah 26,1
Maka pada penelitian ini, besar sampel yang digunakan 27 orang
n =
3.6. Definisi Operasional
• Haid Normal
Siklus haid normal adalah siklus haid 235 hari dengan lama haid
4-6 hari (Fritz MA, 2005)
• Dismenore
Dismenore merupakan suatu gejala rasa sakit atau rasa tidak enak
diperut bagian bawah pada masa menstruasi sampai dapat
menggangu aktifitas sehari-hari yang paling sering ditemui pada
wanita muda dan reproduktif (Winknjosastro, 2007).
• Usia
Usia diikut yang diikut sertakan pada penelitian ini adalah 17-21
tahun, karena usia diatas 17 merupakan dianggap sudah cukup
dewasa untuk mengerti dengan informed consent yang diberikan.
Mengenai batasan usia remaja itu sendiri, para ahli
memasukkannya dalam beberapa periode. Menurut Hurlock (2004),
masa remaja dibagi kedalam dua periode :
(1) Remaja awal (early adolescence), antara usia 13 – 17 tahun untuk wanita dan usia 14 – 17 untuk laki-laki
(2) Remaja akhir (late adolescence), antara 17 – 21 tahun. Menurut Mappiare (1992) batasan usia remaja di Indonesia :
(1) Remaja awal, antara 12/13 – 17/18 tahun,
(2) Remaja akhir, antara 17/18 – 21/22 tahun.
• Skala L-MMPI
Bagian dari skala validitas MMPI (Minnesota Multiphasic Personality
Inventory) untuk menilai kejujuran. Skala ini terdiri dari 15 butir
pertanyaan yang harus dijawab “Ya” atau “Tidak”. Skor diambil dari
jumlah jawaban ”tidak”.Bila Skor > 5 berarti responden cenderung
tidak jujur. Sehingga responden tersebut tidak dapat dipercaya dan
tidak diikutkan dalam penelitian (Kaplan, Saddock, 2000). Pada
penelitian ini diperlukan penilaian kejujuran karena penelitian ini
bersifat subjektif dengan penilaian oleh subjek penelitian sendiri
sehingga validitas penelitian ini sangat dipengaruhi kejujuran
responden (Gordon RM, 2011).
• Vitamin E
Kapsul suplemen vitamin E sediaan 200 IU yang diberikan per oral,
pemberian dimulai kira-kira 2 hari sebelum perkiraan hari pertama
haid dengan dosis 400 IU/hari (Ziaei, 2005).
• Indeks Massa Tubuh (IMT) dihitung sebagai berat badan dalam
satuan kilogram (kg) dibagi tinggi badan dalam satuan meter
dikuadratkan (m2
• Intensitas Nyeri
). Klasifikasi IMT berdasarkan kriteria WHO adalah:
underweight (<18,5); normoweight (18,5–24,9); overweight (25,0– 29,9); obese (>30) (WHO,2004)
Intensitas nyeri di nilai dengan menggunankan lembar skala nyeri
untuk mengetahui lebih mendalam tentang wanita yang mengalami
dismenore.
Penilaian intensitas nyeri dikelompokkan dengan :
• Tidak Nyeri : bila skor 0
• Nyeri Ringan : bila skor 1-2
• Nyeri Sedang : bila skor 3-6
• Nyeri Berat : bila skor 7-8
• Nyeri Sangat Berat : bila skor 9-10
3.7. Etika Penelitian
Penelitian ini diajukan ke Komisi Etika Fakultas Kedokteran
Universitas untuk mendapatkan ethical clearance. Sebelum penelitian
dilakukan subjek penelitian diberitahu mengenai latar belakang, tujuan
penelitian dan manfaat penelitian. Jika subjek penelitian menyetujui untuk
ikut penelitian ini maka subjek penelitian diminta menandatangani lembar
3.8. Cara Kerja
1. Subyek penelitian harus memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
Selanjutnya dilakukan informed consent bahwa subyek secara sukarela ikut dalam penelitian. Proses rekrutmen sampel melalui
pedoman wawancara dan instrumen penyaring kejujuran dengan
kuesioner Skala L-MMPI. Instrumen untuk menilai kejujuran ini
dilakukan oleh karena pada penelitian ini dinilai berdasarkan
subjektifitas dari subjek penelitian sendiri sehingga sangat
dibutuhkan kejujuran dalam menilai rasa nyeri haid yang diukur
dengan VAS. Apabila subyek cenderung tidak jujur dari hasil
penilaian kuesioner Skala L-MMPI, maka peneliti akan merekrut
subyek yang lain. Cara ukur : Skala ini terdiri dari 15 butir
pertanyaan yang harus dijawab “Ya” atau “Tidak”. Diambil dari
jumlah jawaban ”tidak”. Bila skor >5 berarti responden tersebut
cenderung tidak jujur.
2. Setelah subjek memenuhi kriteria inklusi, subjek dicatat tanggal
haid, berat badan, tinggi badan, usia menarche dan dilakukan
penilain intensitas nyeri haid oleh subjek penelitian sendiri dengan
menggunakan VAS.
3. Subjek penelitian akan diminta untuk minum vitamin E 400 IU/hari
(200 IU dua kali sehari), selama haid dimulai dua hari sebelum
perkiraan haid. Jika subjek memenuhi kriteria eksklusi maka
Dan jika siklus haid subjek tidak normal, maka subjek juga batal
menjadi subjek penelitian.
4. Penilaian dilakukan selama 3 siklus haid. Sampai jumlah sampel
memenuhi besar sampel minimal.
5. Setelah tercapai besar sampel minimal dilakukan analisis statistik.
3.9. Alur Penelitian
Kriteria Inklusi
Vitamin E 400 IU selama haid mulai 2 hari sebelum perkiraan hari I haid
Sampel
Pre Test
Post Test
Analisa Statistik
Proses perekrutan sampel dengan kuesioner Skala
L-MMPI
Pencatatan tanggal haid terakhir dan penilaian nyeri haid
dengan VAS
Pencatatan tanggal haid terakhir dan penilaian nyeri haid
dengan VAS setiap bulan selama 3 siklus
haid berturut-turut (Subjek akan dieklsusikan jika memenuhi kriteria
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
Dari wawancara yang dilakukan pada mahasiswa akademi kebidanan
Senior Medan, didapatkan 112 mahasiswa yang mengaku mengalami
nyeri haid (dismenorea). Kemudian dilakukan penilaian L-MMPI untuk
menilai tingkat kejujuran terhadap penilaian rasa nyeri yang sangat
subjektif dirasakan oleh masing-masing individu. Dari penilaian L-MMPI
didapati 89 mahasiswa dengan nilai L-MMPI kurang dari 5. Kemudian
dilakukan penilaian terhadap derajat nyeri dan dilakukan penilaian pada
saat menstruasi bulan berikutnya. Dari pengamatan siklus haid pertama
didapati siklus haid yang tidak teratur sebanyak 9 mahasiswa haid kurang
dari 24 hari sehingga dikeluarkan dari penilaian. 10 mahasiswa tidak
dapat haid setelah 4 hari sejak diberikan vitamin E. Pada pengamatan
siklus haid kedua, dari 70 mahasiswa yang tersisa didapati 7 mahasiswa
tidak meminum obat pada hari kedua sebelum perkiraan haid, 9
mahasiswa didapati haid keluar setelah 4 hari pemberian vitamin E dan 2
mahasiswa haid tidak teratur. Pada pengamatan siklus ketiga 11
mahasiswa didapati haid keluar setelah 4 hari pemberian vitamin E. 12
mahasiswa tidak meminum vitamin E setelah haid keluar. 5 mahasiswa
tidak meminum vitamin E setelah haid keluar Penelitian ini dilakukan pada
mahasiswa sesuai dengan kriteria inklusi dengan umur rata-rata 17,59
Gambar 8. Consort Diagram
112 mahasiswa nyeri haid
23 mahasiswa nilai L-MMPI > 5
89 mahasiswa dilakukan penilai nyeri haid berdasarkan VAS
9 mahasiswa, haid < 24 hari. 10 mahasiswa, haid keluar setelah
4 hari minum vitamin E
70 mahasiswa dilakukan penilai nyeri haid berdasarkan VAS
siklus haid I
7 mahasiswa, tidak minum vit. E 9 mahasiswa, haid setelah 4 hari
minum vitamin E. 2 mahasiswa haid tidak teratur 52 mahasiswa dilakukan penilai
nyeri haid berdasarkan VAS siklus haid II
11 mahasiswa, haid setelah 4 hari minum vitamin E. 12 mahasiswa tidak meminum
vitamin E. 29 mahasiswa dilakukan penilai
nyeri haid berdasarkan VAS siklus haid III
Dilakukan analisa data sebelum dan sesudah pemberian vitamin E
Tabel 4.1. Karakteristik pasien
Karakteristik N = 29
Umur (Tahun), Rerata (SD) 17.59 (0.568) Usia Saat Menarche (Tahun), Rerata (SD) 12.66 (0.857) Berat Badan (kg), Rerata (SD) 47.38 (6.073) Tinggi Badan (cm), Rerata (SD) 151.97 (2.625) Lama Siklus Haid (hari), Rerata (SD) 28.32 (0.749) Lama Haid (hari), Rerata (SD) 5.54 (2.799) Index Massa Tubuh (n), (%)
• Underweight (< 18,5)
• Normoweight (18,5 – 24,9)
• Overweight (25 – 29,9)
4 (13.8) 23 (79.3)
2 (6.9)
Nilai VAS, Modus (Median)
• Sebelum Pemberian Vit. E
• Pemberian Vit. E Bulan I
• Pemberian Vit. E Bulan II
• Pemberian Vit. E Bulan III
5 (4) 3 (3) 3 (3) 3 (2)
Penelitian ini dilakukan pada wanita usia muda dengan riwayat haid
yang teratur. Dari data karakteristik subjek penelitian didapatkan usia
menarche rata-rata pada mahasiswa akademi kebidanan adalah 12,66
tahun. Rata-rata berat badan 47,38 kg, dengan tinggi badan 151,97 cm,
Rata-rata siklus haid adalah 28,32 hari dengan rata-rata lama haid adalah
5,54 hari.
Indeks Massa Tubuh dari subjek yang ikut penelitian adalah
normoweight (79,3%). Nilai modus VAS sebelum pemberian vitamin E
adalah 5 dan nilai modus VAS setelah pemberian vitamin E bulan
Tabel 4.2. Derajat nyeri sebelum pemberian vitamin E
Derajat Nyeri N %
Nyeri Ringan 7 24.1
Nyeri Sedang 20 69.0
Nyeri Berat 2 6.9
Berdasarkan data derajat nyeri yang dialami oleh mahasiswa akbid
sebelum pemberian vitamin E, diketahui bahwa 69% mahasiswa akbid
menderita nyeri derajat sedang, 24.1% nyeri ringan dan 6,9% mengalami
derajat nyeri berat.
Tabel 4.3. Derajat nyeri setelah pemberian vitamin E
Derajat Nyeri Tidak Nyeri (VAS 0) Nyeri Ringan (VAS 1-2) Nyeri Sedang (VAS 3-6) Nyeri Berat (VAS7-8) P Value Sebelum
Pemberian Vit. E, n (%)
0 (0) 7 (24,1) 20 (69) 2(6,9)
Pemberian Vit. E
Bulan I, n(%) 0 (0) 10 (34.5) 17 (58.6) 2 (6.9) 0,083
Pemberian Vit. E
Bulan II, n (%) 4 (13.8) 10 (34.5) 13 (44.8) 2 (6.9) 0,001
Pemberian Vit. E
Bulan III, n (%) 4 (13.8) 13 (44.8) 10 (34.5) 2 (6.9) <0,001
Pada pengamatan derajat nyeri saat haid pada bulan pertama
terlihat penurunan derajat nyeri pada derajat nyeri sedang (58,6%) dimana
sebelum pengobatan adalah 69%. Pada pengamatan bulan kedua
terdapat 13,8% subjek yang sebelumnya mengalami nyeri namun tidak
(44,8%). Pada pengamatan bulan ketiga, mahasiswa akbid yang
mengalami nyeri sedang berkurang menjadi 34,5%. Namun dari
pengamatan derajat ini, diketahui vitamin tidak berpengaruh pada derajat
nyeri berat.
Pada suatu penelitian Randomised Controlled Trial (RCT)
sebelumnya yang dilakukan oleh Zaiea et al, 2001. Dimana dilakukan
pemberian vitamin E 500 iu pada wanita usia muda didapatkan nilai VAS
sebelum pemberian vitamin E adalah 5,5 (3,0-7,5) dan terjadi penurunan
nilai VAS setelah 2 bulan pemberian vitamin E, dimana nilai VAS adalah
3,5 (0 – 5). Pada penelitian selanjutnya pada tahun 2005, dengan
pemberian vitamin E dengan dosis lebih rendah yaitu 400 iu per hari
didapati median nilai VAS setelah pemberian vitamin E 2 bulan adalah 3
dan setelah 4 bulan pemberian vitamin E median nilai VAS yang
didapatkan 0,5.
Penelitian lain juga dilakukan oleh Akhlaghi et al, 2009 di Iran, pada
wanita muda usia 19-26 tahun, dengan pemberian vitamin E 200 iu per
hari. Setelah 2 bulan pemberian vitamin E yang diberikan selama 5 hari
didapatkan penurunan nilai VAS dari derajat nyeri pada penderita
dismenorea dari 5,18 menjadi 3,4.
Vitamin E diisolasi oleh Evans dkk pada 1936 dari minyak biji
gandum. Telah diketahui delapan tocoferol yang terbentuk secara alami
dengan aktivitas vitamin E. Alpha-tocopherol dipertimbangkan sebagai
vitamin E terpenting yang mencegah peroksidase asam lemak tidak jenuh.
rangkap, diturunkan dari asam arakhidonat. Pada plasma, 1-2% dari
jumlah total asam lemak terdiri dari asam arakhidonat bebas, sebagian
besar asam arakhidonat berikatan dengan fosfolipid dan ester kolesterol.
Tahap yang membatasi laju dalam pembentukan prostaglandin adalah
pelepasan asam arakhidonat bebas. Berbagai hidrolase dapat terlibat
dalam pelepasan asam arakhidonat, dengan fosfolipase A2 sebagai yang
terpenting. Fosfolipase diaktivasi oleh endotoksin, peregangan mekanis,
katekolamin, angiotensin dan steroid seks. Penurunan kadar progesteron
pada fase luteal siklus menstruasi memicu aksi litik enzimatis,
mengakibatkan peroksidase fosfolipid dan pelepasan asam arakhidonat,
dengan aktivasi pathway cyclo-oxygenase. Karena dismenorea dikarakteristikkan oleh peningkatan konsentrasi prostaglandin di cairan
menstruasi, penekanan sintesa prostaglandin menjadi terapi yang utama
pada dismenorea primer. Prostaglandin juga memiliki kontribusi terhadap
iskemia uterus, dan sensitisasi serabut saraf afferen terhadap rangsang
nyeri. NSAID merupakan terapi yang efektif tetapi dikontraindikasikan
pada sejumlah wanita, dan hanya memiliki efektifitas moderat pada
sebagian lainnya. Pil kontrasepsi kombinasi (PKK) menekan proliferasi
endometrium sekretoris yang dipicu progesteron saat fase luteal,
menyebabkan penurunan sintesis Prostaglandin dan volume cairan
menstruasi. PKK adalah terapi yang diterima untuk dismenorea pada
wanita diluar usia remaja, tetapi efektivitas PKK dosis rendah pada
dismenorea usia remaja masih belum diketahui. Terlebih lagi, peresepan
(Davis AR, 2001). Antioksidan vitamin E mencegah peroksidase fosfolipid,
pelepasan asam arakhidonat dan konversinya menjadi prostaglandin.
Penggunaan vitamin E untuk dismenorea pada wanita usia remaja
menjadi menarik karena efek signifikan yang ditunjukkan ditambah lagi
dengan ketiadaan efek samping yang signifikan dari pemberian vitamin E
[image:56.595.114.507.266.562.2]dosis terapeutik.
Gambar 9. Derajat nyeri sebelum dan sesudah pemberian vitamin E
Pada penelitian ini didapat penurunan derajat nyeri yang tidak
bermakna pada bulan pertama (p = 0,083), namun pada bulan kedua dan
bulan ketiga dijumpai penurunan derajat nyeri yang bermakna (p=0,001
dan p = 0,0001). Hal sama juga ditemukan oleh Zaiea et al, dengan
adanya penurunan derajat nyeri pada bulan kedua dengan pemberian
0 10 20 30 40 50 60 70
sebelum Bulan I Bulan II Bulan III %
Tidak Nyeri
Nyeri Ringan
Nyeri Sedang
vitamin E 500 IU, dan pada pemberian 400 IU dijumpai penurunan derajat
nyeri pada bulan kedua, dan keempat.
Pada penelitian ini tidak ada perubahan pada derajat nyeri berat.
Hal ini dimungkinkan nyeri haid disebabkan oleh adanya kelainan lain
yang harus dilakukan pemeriksaan yang lebih lengkap apakah adanya
keterlibatan organik pada timbulnya rasa nyeri, seperti misalnya adanya
lesi endometriosis yang harus dibuktikan dengan pemeriksaan laparoskopi
diagnostik. Dari penelitian dilakukan oleh Nasir et al. 2004, pada
manajemen nyeri pelvik yang disebabkan dismenorea ditemukan 80%
wanita yang mengalami nyeri menstruasi yang tidak adekuat dengan
pengobatan NSAID, PKK dan pengobatan alternatif lain ditemukan lesi
endometriosis pada pemeriksaan laparoskopi. Suatu Systemic Review
juga menemukan bahwa dari wanita muda yang mengeluhkan
dismenorrhea, 70% diantaranya ditemukan endometriosis dari
pemeriksaan laparoskopik yang tidak respon terhadap pengobatan
(Janssen et, al. 2013).
Penelitian yang dilakukan oleh Nasehi et al, 2009 menemukan
pemberian kombinasi sejenis herbal (ekstrak buah abas) dengan vitamin
E yang dibandingkan dengan pemberian NSAID (ibuprofen) menunjukkan
adanya ada perbaikan pada derajat nyeri pada kedua kelompok yang
menilai pemberian NSAID dan pemberian kombinasi herbal dan vitamiin E
mempunyai efektifitas yang sama dalam mengurangi derajat nyeri pada
Pada penelitian yang dilakukan oleh Kryzhanovskii dkk, dengan
memberikan vitamin E intramuscular 2 ml pada wanita yang menderita
dismenore didapatkan peningkatan plasma β-endorphin like immunoreactivity (β-EP IR) (Kryzhanovskii et al, 1989). Endorphin diketahui suatu protein yang dapat berikatan dengan opioid reseptor pada
jaringan syaraf yang berefek mengurangi rasa nyeri (analgesic effect), memberikan rasa euphoria dan mengurangi tingkat stres (Kryzhanovskii et
al, 1989). Sehingga dengan pemberian Vitamin E dapat menjadi
penghilang rasa nyeri secara sentral. Namun bukan vitamin E berikatan
dengan reseptor opioid atau sebagai reseptor antagonis opioid, melainkan
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1. KESIMPULAN
Dismenore sering dijumpai pada wanita usia muda. Pada
pemberian Vitamin E dosis 400 IU perhari yang diberikan pada 2 hari
sebelum menstruasi sampai selesai menstruasi terbukti bermanfaat dalam
mengurangi intensitas nyeri haid (dismenore) yang terjadi setelah
pemberian selama 2 dan 3 bulan pengobatan. Vitamin dengan
efektifitasnya mengurangi nyeri, dapat digunakan sebagai terapi alternatif
pada pengobatan nyeri haid (dismenorea).
5.2. SARAN
Diharapkan dilakukan penelitian lebih lanjut untuk membuktikan
kadar prostaglandin pada darah menstruasi yang dapat menimbulkan rasa
DAFTAR PUSTAKA
Akhlaghi, F; Zyrak, N;Nazemian, S,Effect of Vitamin E on primary
dysmenorrhea, Hayat, 2009 Vol. 15 No. 1 pp. Pe13-Pe19, en82.
Berry, PH., 2006. Pain : Current Understanding of Assessment,
Management, and Treatments. American Pain Society.
Bolton, PJ., et al. 2009. et al. 2009. Exercise for Primary dysmenorrhoea
(Protocol). The Cochrane Collaboration. Cochrane Library.
Cunningham, et al. 2008. Pelvic Pain : Dysmenorrhea. Chapter 11.
Williams Gynecology. The McGraw-Hill Companies. New York.
Davis AR, Westhoff CL. Primary dysmenorrhea in adolescent girls and
treatment with oral contraceptives. J Pediatr Adolesc Gynecol
2001;14(1):3– 8.
Dawood MY, 2006. Primary Dysmenorrhea : advance in Pathogenesis and
Management. Departement of Obstetrics and Gynecology, West
Virginia University School of Medicine. The American College of
Obstetricians and Gynecology. Lippincott williams and Wilkins. 2006.
Ernawati, dkk. 2010. Terapi Relaksasi Terhadap Nyeri Dismenore Pada
Mahasiswi Universitas Muhammadiyah Semarang. Fakultas Ilmu
Keperawatan dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Semarang.
Flohe, RB., et al. 1999. Vitamin E : Function and Metablism. German
Fortier, MA., 2008. A Postgenomic Integrated View of Prostaglandin :
Implication for Other Body systems. Journal of Physiology and
Pharmacology; 59, Sppl 1, 65-89.
Fritz, Marc A. 2005, Clinical Gynecology Endocrinology and Infertility, 7 th
Edition, Prostaglandins. Lippincott Williams and Wilkins. 289-295.
French, L., 2005. Dysmenorrhea. Michigan State University College of
Human Medicine, East Lansing Michigan, USA. Am Fam Physician.
(2005) 15;71 (2):285-291.
Harel, Z., 2006. Dysmenorrhea in Adolescents and Young Adults :
Etiology and Management. Division of Adolescent Medicine/Hasbro
Children’s Hospital and Departement of Pediatrics, Brown University,
Rhode Island. J Pediatr Adolesc Gynecol (2006) 19:363e371.
Harlow SD., et al. 1996. Longitudinal Study of Risk Factors for Occurence,
Duration and Severity of Menstrual Cramps in a Cohort of College
Women. British Journal Obstetrics and Gynaecology, 1996;
103:1134-1142.
Hata, AN
