PERBANDINGAN EFEKTIFITAS PEMBERIAN ASI DAN
NON-NUTRITIVE SUCKING UNTUK MENGURANGI RASA NYERI SAAT
PROSEDUR INVASIF MINOR PADA BAYI BARU LAHIR
TESIS
SEVINA MARISYA 077103014/IKA
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK - SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Judul Tesis : Perbandingan Efektifitas Pemberian ASI dan Non-Nutritive Sucking untuk Mengurangi Rasa Nyeri saat Prosedur Invasif Minor pada Bayi Baru Lahir Nama Mahasiswa : SEVINA MARISYA
Nomor Induk Mahasiswa : 077103014
Program Magister : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Kesehatan Anak
Menyetujui Komisi Pembimbing:
Ketua
Prof. Dr.Guslihan Dasa Tjipta, SpA(K)
Anggota
Dr. Supriatmo, SpA(K)
Ketua Program Magister Ketua TKP-PPDS
dr. Melda Deliana, SpA(K) dr. H. Zainuddin Amir, SpP(K)
PERNYATAAN
PERBANDINGAN EFEKTIVITAS PEMBERIAN ASI DAN NON-NUTRITIVE
SUCKING UNTUK MENGURANGI RASA NYERI SAAT PROSEDUR
INVASIF MINOR PADA BAYI BARU LAHIR
TESIS
Dengan ini saya menyatakan bahwa tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebut dalam daftar pustaka.
Medan, Desember 2010
Telah diuji pada
Tanggal : 26 Maret 2011
PANITIA PENGUJI TESIS
Ketua : Prof. dr. H. Guslihan Das Tjipta, SpA(K) ...
Anggota : 1. dr. Supriatmo SpA(K) ...
2. Prof. dr. Sabaroeddin Loebis, SpA(K) ...
3. dr. Muhammad Ali, SpA(K) ...
UCAPAN TERIMA KASIH
Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan
hidayah-Nya serta telah memberikan kesempatan kepada penulis sehingga
dapat menyelesaikan penulisan tesis ini.
Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas
akhir pendidikan magister Kedokteran Klinik Konsentrasi Ilmu Kesehatan
Anak di FK-USU/RSUP H. Adam Malik Medan.
Penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak di
masa yang akan datang.
Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan
penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:
1. Pembimbing utam Prof. dr. H. Guslihan Dasa Tjipta, SpA(K) dan dr
Supriamo, SpA(K) yang telah memberikan bimbingan, bantuan serta
saran-saran yang sangat berharga dalam pelaksanaan penelitian dan
penyelesaian tesis ini.
2. Prof. dr. H. Munar Lubis, SpA(K) selaku Ketua Program Studi
Pendidikan Dokter Speialis Anak FK-USU, dan dr. Hj. Melda Delyana,
SpA(K), sebagai Sekertaris Program Studi yang telah banyak
membantu dalam menyelesaikan tesis ini.
3. Rektor Universitas Sumatera Utara Prof. DR. dr. H. Syahril Pasaribu,
DTM&H, MSc (CTM), SpA(K) dan Prof. dr. H. Chairuddin P. Lubis,
tahun 1995 sampai 2010 dan dekan FK-USU yang telah memberikan
kesempatan untuk mengikuti program pendidikan Dokter Spesialis
Anak di FK-USU.
4. Dr. H. Ridwan Daulay, SpA(K), selaku Ketua Departemen Ilmu
Kesehatan Anak Fakultas USU/RSUP H. Adam Malik Medan yang
telah memberikan bantuan penyelesaian tesis ini.
5. Dr. Emil Azlin SpA(K), dr. Pertin Sianturi SpA(K), dr. Bugis Mardina
Lubis SpA(K) dan dr. Beby Sofyani Hasibuan, M.Ked.Ped, SpA yang
sudah membimbing saya dalam penyelesaian tesis ini.
6. Seluruh staf pengajar di Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU /
RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan sumbangan
pikiran dalam pelaksanaan penelitian dan penulisan tesis ini.
7. Bagian Perinatologi dan Bagian Obstetri Ginekologi RSHAM
8. Teman yang tidak mungkin bisa saya lupakan yang telah membantu
saya dalam keseluruhan penelitian maupun penyelesaian tesis ini,
Rizky Adriansyah, Suprapto, Ade Rachmad Yudiyanto, Badai Buana
Nasution, Naomi Riahta, Karina Sugiharto, Olga Rasyianti, Fastralina,
Inke Nadia Lubis, Schenni Regina Lubis, Widyastuti dan Fereza
Amalia. Terima kasih untuk kebersamaan kita dalam menjalani
9. Serta semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang
telah memberikan bantuan dalam terlaksananya penelitian serta
penulisan tesis ini.
Kepada yang sangat saya cintai dan hormati, orang tua saya dr.
Syafrizal Bustami, SpA, Maryati Nasution, Wirman Tabat BSc, Farida Bakar
BA, terima kasih atas pengertian serta dukungan yang sangat besar serta
selalu bersama saya melalui pendidikan ini. Jasa-jasanya tidak akan saya
lupakan dalam membimbing saya. Kepada seluruh keluarga besar saya,
terima kasih atas seluruh bantuan moril, materil, do’a dan dorongan selama
mengikuti pendidikan ini. Semoga budi baik yang telah diberikan mendapat
imbalan dari Allah SWT.
Terima kasih juga saya sampaikan kepada suami saya tercinta Fahrul
Azmi Tanjung yang telah ikhlas menerima istri separuh waktu dan telah setia
bersama sampai akhir bersama-sama menyelesaikan pendidikan ini. Kepada
buah hati bunda Kayla Aisyah Namira, terima kasih sedalam-dalamnya
karena selalu setia menunggu bunda sampai akhir pendidikan ini. Akhirnya
penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini dapat bermanfaat
bagi kita semua, Amin.
Medan, Desember 2010
DAFTAR ISI
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang 1
1.2. Rumusan Masalah 3
1.3. Hipotesis 3
1.4. Tujuan 4
1.5. Manfaat 4
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Fisiologi nyeri 5
BAB 3. METODE PENELITIAN
BAB 4. HASIL 27
BAB 5. DISKUSI 34
BAB 6. KESIMPULAN 38
BAB 7. RINGKASAN 39
Daftar Pustaka 42
Lampiran
1. Lembar informasi orang tua 46
2. Lembar Persetujuan Orang Tua 48
3. Premature Infant Pain Profile(PIPP) 49
4. Nilai Ballard 50
5. Formulir Pelaporan Penelitian 51
6. Riwayat Hidup 52
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1. Respon nyeri pada bayi 7
Tabel 2.2. Skala nyeri yang digunakan pada bayi 10
Tabel 2.3. Premature Infant Pain Profile (PIPP) 11
Tabel 2.4. Tabel rekomendasi prossedur terapi untuk mengurangi nyeri 12
Tabel 4.1. Karakteristik responden penelitian 28
Tabel 4.2. Kesesuaian penilaian skala nyeri PIPP antara dua penilai 29
Tabel 4.3. Perbedaan nilai skala nyeri PIPP dan lamanya tangisan pada kelompok bayi yang mendapat ASI dan NNS 31
Tabel 4.4. Perbedaan nilai skala nyeri PIPP dan lamanya tangisan
berdasarkan jenis kelamin 31
Tabel 4.5. Perbedaan nilai skala nyeri PIPP dan lama tangisan
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1. Skema diagram perkembangan persepsi sensori kulit, mielinisasi jalur nyeri, maturasi neokortek dan pola EEG pada fetus
dan neonatus 6
Gambar 2.2. Foto wajah bayi cukup bulan yang diambil dari empat situasi yang berbeda: istirahat (A), stimulus cahaya (B), heel friction (C), punksi vena (D) 9
Gambar 2.3. Kerangka konsep penelitian 16
Gambar 3.1. Alur penelitian 19
Gambar 4.1. Profil penelitian 27
Gambar 4.2. Penilaian skala nyeri PIPP oleh dua penilai 30
Gambar 4.3. Grafik frekuensi denyut jantung pada kelompok ASI dan NNS 33
DAFTAR SINGKATAN
IASP : The International Association for the Study of Pain
NNS : Non-Nutritive Sucking
ASI : Air Susu Ibu
PIPP : Premature Infant Pain Profile
NMDA : N-methyl-D-aspartate
NFCS : Neonatal Facial Coding System
IBCS : Infant Body Coding System
NIPS : Neonatal Infant Pain Scale
PAIN : Pain Assesment of Pain Inventory
LIDS : Liverpool Infant Distress Scale
NAPI : Neonatal Assesment of Pain Inventory
CRIES : Neonatal Postoperative Scale
PAT : Pain Assesment Tool
SUN : Scale for Use in Newborn
NICU : Neonatal Intensive Care Unit
RSHAM : Rumah Sakit Haji Adam Malik
USG : Ulta Sonography
DAFTAR LAMBANG
IK : Interval kepercayaan
SD : Standar deviasi
% : persen
ml : milliliter
zα : deviasi baku normal untuk α
P : Proporsi
d : Tingkat ketepatan absolut
ABSTRACT
Background Newborns endure many heel pricks and other uncomfortable invasive minor procedures during their first hospital stay.
Objective To compare the effectiveness of breast-milk and non-nutritive sucking (NNS) in reducing pain in newborns undergoing invasive minor procedure as measured by behavioral and physiological observation.
Methode This randomized open trial was perfomed at Haji Adam Malik Hospital on September to Desember 2009. Subjects were 98 healthy term infants who received intramuscular Hepatitis B immunization or vitamin K injection. Subjects were randomly allocated into two groups: breast milk group (N=48); NNS group (N=48). Two minutes before injection, 48 babies received two ml of breastmilk and 48 babies received NNS; and recorded by video recorder. Transcutan hearth rate, oxygen saturation, crying time were recorder, and than two observers modified PIPP scale in defferent time.
Result Baseline characteristics of the newborns were same in both groups. In breastmilk group, there was significant reduction in PIPP scale (P=0.001), crying times (P=0.03) compared to NNS group. There were no significant difference in PIPP scale and crying time due to gender (P=0.4; P=0.5), but there was significant due to injection type (P=0.002; P=0.06) between both group. There were significant difference in elevated oxygen saturation level after 30 second of injection between both groups (P=0.001), but there was not significant in heart rate.
Conclusion Two milliliters of breastmilk was given for two minutes before invasive minor procedure effectively in reduction pain in term neonates, shown as reduction of PIPP scale, crying time, and increased of oxygen saturation compared by NNS.
Keywords: breastmilk, non-nutritive sucking, pain, invasive minor procedure,
ABSTRACT
Background Newborns endure many heel pricks and other uncomfortable invasive minor procedures during their first hospital stay.
Objective To compare the effectiveness of breast-milk and non-nutritive sucking (NNS) in reducing pain in newborns undergoing invasive minor procedure as measured by behavioral and physiological observation.
Methode This randomized open trial was perfomed at Haji Adam Malik Hospital on September to Desember 2009. Subjects were 98 healthy term infants who received intramuscular Hepatitis B immunization or vitamin K injection. Subjects were randomly allocated into two groups: breast milk group (N=48); NNS group (N=48). Two minutes before injection, 48 babies received two ml of breastmilk and 48 babies received NNS; and recorded by video recorder. Transcutan hearth rate, oxygen saturation, crying time were recorder, and than two observers modified PIPP scale in defferent time.
Result Baseline characteristics of the newborns were same in both groups. In breastmilk group, there was significant reduction in PIPP scale (P=0.001), crying times (P=0.03) compared to NNS group. There were no significant difference in PIPP scale and crying time due to gender (P=0.4; P=0.5), but there was significant due to injection type (P=0.002; P=0.06) between both group. There were significant difference in elevated oxygen saturation level after 30 second of injection between both groups (P=0.001), but there was not significant in heart rate.
Conclusion Two milliliters of breastmilk was given for two minutes before invasive minor procedure effectively in reduction pain in term neonates, shown as reduction of PIPP scale, crying time, and increased of oxygen saturation compared by NNS.
Keywords: breastmilk, non-nutritive sucking, pain, invasive minor procedure,
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1. Latar belakang
The International Association for the Study of Pain (IASP) mendefenisikan
nyeri sebagai pengalaman yang tidak menyenangkan secara sensorik dan
emosional yang berhubungan dengan kerusakan jaringan baik yang telah
ataupun yang akan terjadi.1-4 The International Association for the Study of
Pain juga menetapkan bahwa nyeri bersifat subjektif dan dipelajari melalui
pengalaman yang berhubungan dengan luka pada awal kehidupan.
Bayi baru lahir mengalami nyeri yang berasal dari pemeriksaan darah
dari tumit, pengambilan darah melalui vena untuk pemeriksaan darah, injeksi
vitamin K intramuskular atau vaksinasi.
1
5
Beberapa prosedur menyakitkan
yang paling sering dilakukan di bagian perawatan intensif pada neonatal yaitu
pemeriksaan darah dari tumit, intubasi endotrakeal, suction nasal, trakeal dan
lambung.2
Bayi tidak dapat mengungkapkan dan memberikan respon pada rasa
nyeri.6 Sasaran penatalaksanaan nyeri pada bayi baru lahir yaitu untuk
meminimalkan intensitas lamanya nyeri dan kerugian fisiologis dari rasa
nyeri serta untuk memaksimalkan kemampuan neonatus dalam mengatasi
Setelah terjadi stimulus nyeri yang akut, bayi baru lahir akan
menunjukkan perubahan berbagai parameter fisiologis, tingkat stres hormon,
tahapan perilaku, lama menangis, ekspresi wajah, tahapan tidur, dan respon
terhadap penatalaksanaan suportif. Respon autonomik yang terjadi yaitu
peningkatan tekanan darah, nadi, pernafasan, dan keringat pada telapak
tangan, dan sebagainya.
Nyeri dapat ditatalaksana dengan intervensi farmakologi dan non
farmakologi berdasarkan lama dan beratnya. 7
1
Intervensi non-farmakologi
yang dapat dilakukan pada bayi baru lahir untuk mengurangi respon sakit
selama prosedur invasif yaitu dengan cara membedung, mengayun-ayun,
skin-to-skin contact, pemberian sukrosa, pemberian ASI, dan non-nutritive sucking (NNS).
Suatu penelitian yang dilakukan tahun 2002 pada 30 bayi cukup bulan
yang membandingkan efek analgesik membedung dan pemberian ASI
selama prosedur pengambilan darah, dihasilkan lamanya menangis
berkurang 91% pada bayi yang diberi ASI. 1,8
Pada suatu penelitian bulan September 2008 yang meneliti 150 bayi
cukup bulan yang membandingkan efek pemberian sukrosa, glukosa dan
kempeng untuk analgesik bayi baru lahir menunjukkan kompeng lebih efektif
dari pada larutan yang lainnya.
9
Pada penelitian lain yang meneliti 40 bayi kurang bulan
membandingkan efek pemberian glukosa dengan kempeng untuk analgesik
bayi baru lahir dihasilkan 30% glukosa oral lebih efektif.
Nyeri akan menimbulkan respon fisiologis, perilaku, dan biokimia. 11
5 Hal
ini menjadi dasar penilaian nyeri (skala nyeri) pada neonatus. Sebuah
systematic review menemukan 17 skala nyeri namun hanya 11 yang
dipublikasikan. Pemilihan skala nyeri berdasarkan validitas, realibilitas,
kegunaan klinis dan kemampuan pada saat penggunaan. Skala nyeri pada
bayi baru lahir cukup bulan ataupun kurang bulan yang paling banyak
digunakan yaitu Premature Infant Pain Profile (PIPP).
1.2. Rumusan masalah
1
Uraian ringkas dalam latar belakang masalah di atas memberikan dasar bagi
peneliti untuk merumuskan pertanyaan penelitian sebagai berikut :
Metode non-farmakologi manakah yang paling efektif sebagai efek analgesik
pada bayi baru lahir saat dilakukan prosedur invasif minor antara pemberian
ASI dengan NNS?
1.3. Hipotesis
Rerata skala nyeri PIPP dan lamanya tangisan berbeda antara yang diberi
1.4. Tujuan
Tujuan umum penelitian ini adalah untuk membandingkan intervensi
non-farmakologi mana yang paling efektif sebagai analgesik dalam tindakan
invasif minor pada bayi baru lahir antara pemberian ASI dengan NNS.
Tujuan khusus penelitian ini adalah untuk mengetahui perbedaan perubahan
skala nyeri PIPP pada bayi baru lahir saat dilakukan tindakan prosedur
invasif minor untuk setiap kelompok metode.
1.5. Manfaat
1. Di bidang pengembangan penelitian: sebagai landasan untuk dilakukan
penelitian lebih lanjut.
2. Di bidang akademik/ilmiah : meningkatkan pengetahuan peneliti di
bidang perinatologi tentang metode mana yang lebih efektif untuk
analgesik pada prosedur pengambilan darah tumit pada bayi baru lahir
antara pemberian ASI dengan NNS.
3. Di bidang pelayanan kesehatan: meningkatkan pelayanan kesehatan
baik itu perawat dan dokter agar metode yang lebih efektif dapat
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Fisiologi Nyeri
Guide to Physical Therapist Practice menyatakan nyeri adalah sensasi yang
mengganggu yang disebabkan penderitaan atau sakit.3 Sejak awal tahun
1980, pemahaman fetus dan bayi baru lahir dapat merasakan nyeri
meningkat. Nyeri pada bayi baru lahir merupakan suatu hal komplek yang
berasal dari perbedaan sumber dan tipe nyeri yang mempengaruhi berbagai
reseptor dan mekanisme yang berhubungan dengan sistem syaraf.
Pada usia gestasi 20 sampai 24 minggu jumlah dan tipe nosiseptor
perifer telah sama dengan dewasa sehingga densitas nosiseptor bayi per
satuan luas kulit lebih tinggi dibanding dewasa. Mielinisasi yang belum
sempurna baik pada serat saraf A delta dan C di perifer maupun saraf
spinalis pernah diajukan sebagai dasar pendapat bahwa neonatus tidak
merasakan nyeri. Namun pada orang dewasa impuls nyeri juga paling
banyak dibawa oleh serat C yang tidak bermielin dan serat A yang bermielin
tipis.
5
12
Gambar 2.1. Skema diagram perkembangan persepsi sensori kulit, mielinisasi jalur nyeri, maturasi neokorteks dan pola EEG pada fetus dan neonatus
Setelah suatu stimulus nyeri, impuls dari serabut saraf aferen akan
diteruskan ke korda spinalis yang dapat menyebabkan spasme otot sehingga
timbul withdrawal reflex.
7
12
Sensitisasi sentral dapat terjadi pada korda spinalis
imatur.7,12 Stimulasi reseptor N-methyl D-aspartate (NMDA) akan
meningkatkan eksitabilitas neuron di sekitarnya (wind-up phenomena).1,7,12
Hal ini akan menyebabkan bayi mengalami penurunan ambang nyeri
(hiperalgesia) dan peningkatan respons nyeri jaringan sekitar (alodynia).
Pada daerah yang mengalami nyeri terjadi pertumbuhan jumlah saraf
sensoris baru (hiperinervasi). Hiperinervasi akan lebih nyata dan lebih lama
bila terjadi pada periode perkembangan awal dibandingkan apabila terjadi
pada usia yang lebih dewasa.
Bayi baru lahir telah mampu mensekresi katekolamin dan kortisol pada
terlihat di saliva. Bahkan janin dalam kandungan yang mengalami prosedur
invasif menunjukkan peningkatan kadar kortisol dan beta-endorfin.
Perubahan fisiologi dan biokimia yang terjadi memungkinkan respon nyeri
diukur secara obyektif.
2.2. Dampak nyeri pada bayi baru lahir
7
Beberapa tahun yang lalu dipercaya bahwa bayi tidak merasa sakit karena
sistem syaraf mereka yang belum sempurna.4
Tabel 2.1. Respon nyeri pada bayi
Bayi baru lahir dapat
menunjukkan nyeri secara non verbal. Hal ini terlihat pada tabel berikut:
Perubahan fisiologis
4
Perubahan perilaku Perubahan Biokimia Peningkatan:
Denyut jantung Tekanan darah Pernafasan Konsumsi oksgen
Mean airway pressure
Kekuatan otot
Perubahan ekspresi wajah Meringis
Screwing up of eyes Nasal flaring
Lekuk nasolabial yang dalam
Lidah membelok Pipi bergetar Pergerakan tubuh Jari mengepal
Trashing of limbs Arching of back
Mengangkat kepala
Ekspresi wajah merupakan suatu parameter yang paling sensitif untuk
menyatakan nyeri. Penelitian menunjukkan bahwa ekspresi ini dapat dibaca
bahkan oleh orang awam. Ekspresi wajah yang diperlihatkan bayi yang
mengalami nyeri yaitu kerutan di dahi dan di antara alis, mata terpejam rapat,
tertarik secara horizontal dan vertikal, lidah terjulur kaku (taut tounge), pipi
bergetar (chin quiver).7,12
Ekspresi ini dipengaruhi oleh usia gestasi dan keadaan bayi saat
stimulus nyeri diberikan. Perubahan ekspresi wajah segera terlihat apabila
sebelumnya bayi berada dalam keadaan tenang dan waspada, dan menjadi
kurang jelas apabila bayi sedang tidur tenang. Satu penelitian menyatakan
bahwa ekspresi wajah bayi perempuan lebih nyata dibandingkan laki-laki
walaupun hasil pengukuran skala nyeri multi-dimensionalnya tidak berbeda.12
Ada banyak faktor yang mempengaruhi persepsi dan respon nyeri
pada bayi baru lahir antara lain: usia gestasi, jenis kelamin, kesadaran, jenis
stimulus, status kesehatan, jenis kelahiran, berat penyakit, dan sebagainya.1,4
Suatu penelitian tahun 1994 menyatakan bahwa bayi yang lahir
kurang bulan menunjukkan respon terhadap nyeri lebih sedikit dibandingkan
dengan bayi yang cukup bulan. Bayi dengan tahapan tidur dalam akan
kurang menunjukkan ekspresi wajah dibandingkan bayi yang sadar saat
2.3. Skala nyeri
Ada banyak metode untuk menilai beratnya nyeri pada bayi baru lahir (lihat tabel 2.2). Respon fisiologis dan perilaku merupakan indikator yang sangat sensitif namun tidak spesifik. Respon tersebut juga dipengaruhi oleh keadaan bayi sesaat sebelum nyeri dirasakan, apakah bayi tidur atau terjaga, berapa lama setelah makan, usia gestasi.4 Meskipun demikian penilaian respon fisiologis dan perilaku tetap merupakan metode yang paling mudah dan dapat diandalkan untuk menilai tingkat nyeri pada neonatus.12
Gambar 2.2. Foto wajah bayi cukup bulan yang diambil dari 4 situasi yang berbeda: istirahat (A), stimulus cahaya (B), heel friction (C), punksi vena (D)14
C
A B
Tabel 2.2. Skala nyeri yang digunakan pada bayi.4
Berdasarkan perubahan perilaku
• Neonatal Facial Coding System (NFCS)
• Infant Body Coding System (IBCS)
• Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)
• Pain Assestment in Neonates (PAIN)
Kombinasi fisiologis dan perubahan perilaku
• Neonatal Postoperative Scale (CRIES)
• Premature Infant Pain Profile (PIPP)
Penggunaan suatu skala nyeri pada berbagai jurnal menunjukkan bahwa skala nyeri tersebut merupakan skala nyeri yang sahih. American
Academy of Pediatrics menyatakan PIPP, NFCS, CRIES, NIPS sebagai skala
nyeri yang dapat diandalkan.15,16
Premature Infant Pain Profile merupakan skala nyeri yang banyak
digunakan pada bayi usia nol sampai tiga bulan, baik bayi kurang bulan maupun cukup bulan.17,18 Premature Infant Pain Profile memiliki tujuh indikator yang merupakan skala nyeri multidimensional karena menilai parameter fisiologis, perilaku, dan usia gestasi. Nilai PIPP berkisar antara nol sampai 21 yaitu kurang dari enam menunjukkan tidak nyeri atau nyeri minimal, nilai antara tujuh sampai 12 menunjukkan nyeri sedang, dan nilai lebih dari 12 menunjukkan nyeri hebat yang biasanya membutuhkan intervensi farmakologi dan non-farmakologi. Nilai tertinggi untuk bayi kurang bulan yaitu 21 dan untuk cukup bulan 18.17
Cara melakukan penilaian skala nyeri PIPP yaitu pertama dengan menentukan usia gestasi, kemudian nilai tahapan perilaku 15 detik sebelum prosedur invasif dimulai, dicatat data dasar laju jantung dan saturasi oksigen. Observasi bayi selama 30 detik setelah prosedur invasif, jumlahkan seluruh skor perubahan ekspresi wajah dan parameter fisiologis.17
• Liverpool Infant Distress Scale (LIDS)
• Neonatal Assesment of Pain Inventory
• Behavioral Pain Score
• Clinical scoring system
• Pain Assessment Tool (PAT)
Tabel 2.3. Premature Infant Pain Profile (PIPP)17
Proses Indikator Deskripsi nyeri Nilai
0 1 2 3 setelah 30 detik
Saturasi setelah 30 detik
Kerutan setelah 30 detik
Mata setelah 30 detik
Lipatan
2.4. Manajemen nyeri pada bayi baru lahir
Tujuan tatalaksana nyeri pada bayi baru lahir yaitu untuk mengurangi
intensitas, durasi nyeri dan membantu bayi mengendalikan rasa nyeri.1,4
Berbagai intervensi farmakologi dan non-farmakologi yang dapat
diberikan meliputi pemberian opioid, sedatif, anastesi regional, anastesi
topikal, dan analgesik-non-steroid.17
Semua intervensi yang digunakan untuk mengendalikan rasa nyeri
tanpa obat-obatan disebut intervensi farmakologi. Intervensi
non-farmakologi lebih disukai untuk prosedur invasif ringan dengan efek samping
yang minimal.1,4
Intervensi non-farmakologi yang diteliti dan efektif mengurangi rasa
nyeri antara lain: posisi, metode kangguru, larutan sukrosa, ASI, dan
non-nutritive sucking (NNS).4,19
Berikut ini merupakan rekomendasi terapi saat prosedur yang menimbulkan nyeri dilakukan (tabel 2.4.):
Tabel 2.4. Tabel rekomendasi prosedur terapi untuk mengurangi nyeri2
PROSEDUR TERAPI
Heel lance sukrosa dengan NNS, dibedung, containment, metode kangguru, lancet
Punksi vena sukrosa dengan NNS, dibedung, containment, facilitated tucking, farmakologi (EMLA)
Punksi arteri sukrosa dengan NNS, dibedung, containment, facilitated tucking, farmakologi (EMLA, lidokain)
Punksi lumbal sukrosa dengan NNS, farmakologi (EMLA dan lidokain) Intubasi farmakologi(opioid, sedasi, pelumpuh otot, lidokain topikal)
Injeksi hindari injeksi subkutan dan intramuskular, sukrosa dengan NNS, dibedung,
containment, farmakologi (EMLA)
Chest tube sukrosa dengan NNS, farmakologi (lidokain subkutan, opioid)
Kateter umbilikus sukrosa dengan NNS, dibedung, containment, facilitated tucking
Central line sukrosa dengan NNS, dibedung, containment, facilitated tucking, farmakologi (EMLA,
lidokain subkutan, opioid)
Suction
endotrakel
sukrosa dengan NNS, dibedung, containment, facilitated tucking, farmakologi (opioid)
Pipa nasogaster sukrosa dengan NNS, dibedung, containment, facilitated tucking Sirkumsisi sukrosa dengan NNS, farmakologi (EMLA, lidokain)
2.5. Air Susu Ibu (ASI)
Pada beberapa penelitian sebelumnya mengatakan bahwa beberapa rasa
tertentu mengurangi nyeri pada bayi baru lahir.20 Air Susu Ibu telah terbukti
memiliki efek analgetik untuk mengurangi rasa nyeri pada bayi baru
lahir.4,9,19,21
Suatu penelitian mengatakan bahwa 2 ml susu yang mengandung
lemak, komponen protein, atau rasa manis dapat mengurangi nyeri dengan
berkurangnya tangisan bayi.22
Penelitian tahun 2002 pada 30 neonatus sehat, cukup bulan dimana
15 bayi diberikan ASI dan 15 bayi sebagai kontrol dilakukan pembedungan.
Dari penelitian ini dihasilkan pemberian ASI selama prosedur pengambilan
darah dapat mengurangi tangisan, meringis, dan mencegah kenaikan denyut
nadi pada bayi baru lahir.9
Suatu uji acak klinis pada 180 bayi baru lahir yang dilakukan punksi
vena dibagi atas kelompok yang diberi ASI, dipeluk ibunya tanpa pemberian
ASI, diberi 1 ml air steril dan diberi 1 ml 30% glukosa dengan kompeng . Dari
penelitian ini dibandingkan dan dihasilkan pemberian ASI efektif mengurangi
rangsang nyeri selama prosedur invasif pada bayi baru lahir.23
Suatu systematic review menyimpulkan bahwa menyusui atau
pemberian ASI lebih baik digunakan untuk mengurangi rasa nyeri saat
Penggunaan glukosa/sukrosa sama efektifnya, namun ASI tetap lebih
dianjurkan karena lebih mudah dalam pemakaian.24
Suatu penelitian pada 101 bayi baru lahir yang membandingkan
kelompok menyusui dan sukrosa 25% sebanyak 1 cc selama prosedur invasif
dan dihasilkan menyusui lebih efektif mengurangi rasa nyeri.25
2.6. Non-nutritive sucking (NNS)
Non-nutritive sucking yaitu memasukkan dot ke mulut supaya bayi
menghisap, tanpa ASI atau susu formula untuk nutrisi. Non-nutritive sucking
yang diberikan pada bayi biasanya berupa kompeng yang dapat mengurangi
lama tangisan.4
Pada suatu penelitian dinyatakan bahwa NNS merupakan pilihan
pertama di Neonatal Intensive Care Unit (NICU) untuk mengurangi nyeri.
NNS dapat mengurangi nyeri karena stimulasi dari orotaktil dan
mekanoreseptor ketika kompeng dimasukkan ke dalam mulut bayi. Hal ini
terjadi karena NNS dapat mentranmisi proses nosiseptik dengan sistem
endogen nonopioid namun hal ini belum diketahui secara pasti.1
Kompeng yang digunakan pada 354 bayi di Brazil dapat mengurangi
stres pada bayi dan tidak menghasilkan pengaruh negatif terhadap
pemberian makan.26 Pada tahun 1997 suatu penelitian menyatakan bahwa
penggunaan kompeng dan botol susu selama 5 hari pertama kehidupan tidak
Suatu meta analisis menyatakan bahwa penggunaan kompeng sebelum
prosedur invasif dapat mengurangi denyut jantung secara signifikan.28
Suatu penelitian di Prancis tahun 2002 pada 150 bayi baru lahir cukup
bulan yang akan dilakukan punksi vena, dimana dibandingkan pemberian
glukosa 30%, sukrosa 30%, dan kompeng. Dari penelitian ini dihasilkan efek
analgesik kompeng lebih efektif daripada larutan yang lainnya.11 Namun pada
penelitiannya yang lain pada bayi kurang bulan dihasilkan glukosa lebih
2.5. Kerangka Konseptual
Keterangan:
Iv : intravena Im : intramuscular
ROP : Retinopathy of Prematurity NMDA : N-methyl-D-aspartate ASI : Air Susu Ibu
PIPP : Premature Infant Pain Profile
Gambar 2.3. Kerangka konsep penelitian : Variabel yang diteliti
MENURUNKAN AMBANG NYERI MENINGKATKAN RESPON NYERI
NYERI AKUT Prosedur invasif minor:
- pengambilan sampel - suntikan iv,im darah melalui tumit - pemeriksaan ROP
- dll • Respon perilaku • Laju jantung • Saturasi O2
• Mimik muka BAYI BARU LAHIR
BAB 3. METODOLOGI PENELITIAN
3.1. Desain
Desain penelitian ini adalah penelitian uji klinis terbuka (open trial) untuk
membandingkan NNS dan pemberian ASI terhadap rerata skala nyeri PIPP
dan lamanya menangis sebagai analgesik saat prosedur invasif minor pada
bayi baru lahir.
3.2. Tempat dan Waktu
Pengambilan data dilakukan pada bulan September 2009 sampai dengan
bulan November 2009 di ruang rawat perinatologi RS. Haji Adam Malik
Medan (RSHAM).
3.3. Populasi dan Sampel
Populasi target penelitian ini adalah semua bayi baru lahir, sedangkan
populasi terjangkau pada penelitian ini adalah bayi baru lahir atau dirawat di
ruang perinatologi RSHAM selama kurun waktu penelitian. Sampel adalah
populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Sampel
dipilih secara konsekutif kemudian dilakukan randomisasi sederhana dengan
3.4. Perkiraan Besar Sampel
Untuk menjawab tujuan khusus metode mana yang efektif apakah pemberian
ASI atau NNS, besar sampel dihitung dengan mempergunakan rumus besar
sampel untuk uji hipotesis terhadap 2 proporsi independen, yaitu:3029
(
)
= 0,05 = proporsi skala nyeri pada kelompok yang diberi ASI21
1 = 1 – P1 = P
0,94
2 = Q
0,25 = proporsi skala nyeri pada kelompok NNS
2 = 1 – P2
Dari rumus di atas didapat besar sampel minimal untuk
3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi
3.5.1. Kriteria inklusi :
- bayi baru lahir cukup bulan (usia gestasi 37-41 minggu)
- tidak ada kontraindikasi pemberian minum per oral
- nilai APGAR menit 1 dan 5 > 7
- Mendapat persetujuan dari orang tua
3.5.2. Kriteria eksklusi :
- ibu resiko tinggi saat hamil
- kelahiran dengan anastesi umum dengan nalokson atau metadon
- ibu yang menggunakan opioid
- bayi yang menggunakan naloxon dan phenobarbital dalam 48 jam
- bayi dengan kelainan kongenital termasuk gangguan neurologis
- bayi sepsis
3.6. Persetujuan (Informed Consent)
Semua subjek penelitian akan diminta persetujuan dari orang tua setelah
dilakukan penjelasan mengenai kondisi anak dan tindakan yang akan
dilakukan. Formulir persetujuan setelah penjelasan (PSP) dan naskah
3.7. Alur Penelitian
Gambar 3.1. Alur penelitian
Bayi baru lahir sesuai kriteria inklusi
Skala PIPP, lama tangisan oleh 2 peneli dalam 2 waktu yang berbeda
Randomisasi
Dinilai tahapan perilaku Dilakukan rekaman video dengan
kamera SONY 2 menit sebelum, selama, dan 3 menit setelah
penusukan jarum
Monitor laju jantung dan saturasi oksigen tiap 30 detik
Dua menit
Diberi ASI NNS
Prosedur invasif minor
3.8. Etika Penelitian
Izin dari Komisi Etika Penelitian Fakultas Kedokteran USU.
3.9. Cara Kerja
1. Peneliti menjelaskan pada orang tua bahwa bayi baru lahir akan menjalani
prosedur invasif minor berdasarkan indikasi medis dokter yang merawat.
Peneliti menjelaskan mengenai NNS dan pemberian ASI sebagai analgesik
pada prosedur invasif minor pada bayi baru lahir, juga mengenai penelitian
yang akan dilakukan. Kemudian orangtua diminta menandatangani formulir
persetujuan penelitian.
2. Peneliti kemudian memasang sensor pulse oxymetri pada telapak kaki
yang tidak dilakukan tindakan prosedur invasif minor. Laju jantung dan
saturasi oksigen transkutan dipantau dengan monitor. Pencatatan keduanya
dilakukan dengan interval tiap 30 detik selama seluruh fase penelitian.
3. Tahapan perilaku bayi dinilai dengan skala Prechtl dua menit sebelum
prosedur invasif minor dilakukan.
4. Peneliti membuka amplop berurutan yang berisi metode yang akan
diberikan pada setiap bayi baru lahir.
5. Bayi diletakkan pada setiap kelompok metode: pada kelompok pertama
diberikan dua milliliter ASI dengan menggunakan jarum suntik satu milliliter
yang dimulai dua menit sebelum prosedur dan kelompok kedua bayi
diletakkan di atas meja dengan pemberian kompeng dimulai dua menit
6. Bayi direkam dengan kamera video (SONY Cyber-shot 10.1 Mega Pixels)
oleh peneliti selama dua menit sebelum prosedur invasif minor dilakukan
(fase pertama), selama prosedur invasif minor (fase kedua) dan hingga tiga
menit setelah prosedur invasif minor dilakukan (fase ketiga). Awal setiap fase
akan ditandai dengan suara peneliti yang menyebutkan setiap fase
dimaksud.
7. Prosedur invasif minor dilakukan oleh perawat yang bertugas. Cara dan
tempat melakukan prosedur invasif minor sesuai dengan prosedur yang
berlaku di Divisi Perinatologi saat penelitian ini berlangsung.
8. Penilaian skala nyeri PIPP dilakukan 15 detik sebelum fase kedua dimulai,
saat antara bayi mulai dipegang dan penusukan jarum dilakukan, dan tiga
puluh detik setelah penusukan jarum melalui rekaman video. Penilaian skor
nyeri dan lamanya tangisan dilakukan oleh dua orang peneliti dengan melihat
rekaman video dalam dua waktu yang berbeda.
3.10. Identifikasi Variabel
Variabel bebas Skala
- pemberian ASI Nominal Dikotom
- Non nutritive sucking Nominal Dikotom
Variabel tergantung Skala
- Nilai skala nyeri PIPP Interval
3.11. Definisi Operasional
1. Bayi baru lahir
Bayi yang lahir atau dirawat di RSHAM dengan usia kronologis kurang dari
28 hari.
2. Penentuan masa gestasi
Masa gestasi ditentukan berdasarkan hari pertama haid terakhir Ibu dan bila
ada dengan USG pranatal, kemudian dikonfirmasi dengan kriteria Ballard
oleh peneliti. Apabila ibu lupa hari pertama haid terakhir dan tidak ada USG
pranatal, maka masa gestasi ditentukan dengan kriteria Ballard. Kriteria
Ballard dapat dilihat pada lampiran.
3. Usia kronologis
Usia sejak bayi dilahirkan hingga tindakan dilakukan, dinyatakan dalam jam.
4. Anastesi umum
Pembiusan pada ibu yang mengakibatkan ibu kehilangan kesadaran dan
sensasi nyeri di seluruh tubuh. Pembiusan dapat dilakukan secara inhalasi,
intravena, intramuskular, ataupun intrarektal.
5. Kelainan kongenital mayor
Kelainan bawaan yang mempengaruhi harapan hidup bayi secara langsung
termasuk kelainan neurologis seperti hidrosefalus, mikrosefali, palatoschizis,
atresia esofagus, dan lain-lain.
Suatu tindakan rutin yang dilakukan pada bayi baru lahir dapat berupa injeksi
vitamin K, pengambilan darah dari tumit untuk pemeriksaan kadar gula darah,
imunisasi, dan sebagainya.
7. Non-nutritive sucking
Memasukkan kompeng ke mulut supaya bayi menghisap tanpa ASI atau
susu formula sebagai nutrisi.
8. Air Susu Ibu (ASI)
Air Susu Ibu adalah susu yang berasal dari ibu bayi dimanan bayi disusui
langsung oleh ibunya.
9. Pengukuran suhu
Suhu tubuh diukur dengan menggunakan termometer air raksa di aksila
selama 5 menit.
10. Pengukuran berat badan
Berat badan bayi ditimbang dengan menggunakan timbangan bayi merek
Miyaki dengan ketepatan 50 gram. Bayi ditimbang tanpa menggunakan
pakaian. Timbangan diletakkan pada tempat datar dan alas keras.
11. Pengukuran skala nyeri
Skala nyeri ditentukan berdasarkan kriteria PIPP oleh peneliti dengan
menggunakan rekaman video. Skala PIPP dikelompokkan menjadi tiga
kategori, yaitu: nyeri minimal atau tidak nyeri (skor nol sampai enam), nyeri
sedang (skor tujuh sampai 12), dan nyeri hebat (skor 13 sampai 21).
Laju jantung dan saturasi oksigen perkutan diukur secara otomatis dengan
menggunakan monitor Ultraview SL. Sensor berupa plastik elastis seperti
cincin berisi lempeng logam kecil dilekatkan di telapak kaki yang tidak
dilakukan prosedur invasif minor. Pemasangan sensor ini tidak menimbulkan
rasa sakit.
13. Pengukuran lama prosedur
Lama prosedur dihitung sejak bayi dipegang hingga pengambilan darah
selesai (detik) dengan menggunakan stopwatch.
14. Lama tangisan
Lama suara tangisan yang diukur sejak mulai menangis hingga tangisan
berhenti sama sekali yang dihitung dengan menggunakan stopwatch (detik).
15. Rekaman video
Rekaman video bayi dilakukan dengan kamera video (SONY Cyber-shot 10.1
Mega Pixels) oleh peneliti dua menit sebelum prosedur invasif minor
dilakukan hingga tiga menit setelah prosedur invasif minor selesai. Rekaman
dalam bentuk digital dilihat oleh peneliti untuk menentukan skala nyeri pada
waktu yang berbeda.
16. Tahapan Perilaku
Tingkat kewaspadaan bayi sebelum intervensi dinilai berdasarkan skala
Precthl, yaitu (1) mata terpejam, pernafasan teratur, tidak ada gerakan, (2)
tidak ada gerakan kasar tubuh, (4) mata terbuka, ad gerakan kasar tubuh,
tidak menangis, (5) mata terbuka atau tertutup, bayi rewel atau menangis.
3.12. Rencana Pengolahan dan Analisis Data
Data yang terkumpul akan diolah, dianalisis, dan disajikan dengan
menggunakan program komputer (SPSS Versi 13.0 dan Microsoft Excell
tahun 2003). Disain analitik dipakai untuk menganalisis variabel yang
berperan. Uji statistik yang dipakai dalam penelitian ini adalah x2 untuk
kelompok independen. Dikatakan bermakna bila nilai P < 0.05. Kesesuaian
antar dua penilai dihitung dengan strength of agreement yaitu Koefisien
BAB 4. HASIL
Pada penelitian terdapat 96 bayi baru lahir yang memenuhi kriteria inklusi
dan tidak ada yang hilang dalam pemantauan. Bayi tersebut dibagi menjadi
dua kelompok responden yaitu kelompok bayi yang mendapat ASI dan
kelompok bayi yang mendapatkan NNS (Gambar 4.1).
Gambar 4.1. Profil penelitian
Bayi baru lahir sesuai kriteria inklusi (N=96)
ASI (n=48)
NNS (n=48)
Bayi yang mengikuti penelitian dari
awal hingga akhir (n=48)
Bayi yang mengikuti penelitian dari
awal hingga akhir (n=48)
Pada kelompok bayi yang memperoleh ASI, mayoritas berjenis
kelamin perempuan (62.5%) sedangkan pada kelompok NNS jumlah bayi
yang berjenis kelamin laki-laki dan perempuan hampir sama banyak yaitu
52.1% dan 47.9% (Tabel 4.1).
Prosedur invasif minor pada kedua kelompok bayi mayoritas adalah
jenis suntikan Hepatitis B, masing-masing 28 bayi (58.3%) pada kelompok
yang mendapat ASI dan 33 bayi (68.8%) pada kelompok NNS. Pada
kelompok bayi yang mendapat NNS, yang terbanyak dilahirkan secara
spontan (56.3%) sedangkan pada kelompok yang memperoleh ASI yang
dilahirkan secara spontan dan dengan sectio cessaria jumlahnya sama yaitu
sebanyak 24 bayi (tabel 4.1).
Tabel 4.1. Karakteristik responden penelitian
KARAKTERISTIK ASI NNS
(n=48) (n=48)
Jenis Kelamin n (%)
- Laki-laki 18 (37.5) 25 (52.1)
- Perempuan 30 (62.5) 23 (47.9)
Jenis Suntikan n (%)
- Vitamin K 20 (41.7) 15 (31.2)
- Hepatitis B 28 (58.3) 33 (68.8)
Partus n (%)
- Spontan 24 (50) 27 (56.3)
- Sectio cessaria 24 (50) 21 (43.7)
Usia gestasi (minggu), rerata (SD) 36.3 (3.7) 36.9 (4.1) Usia kronologis (hari), rerata (SD) 1.9 (1.2) 1.7 (1.0) Berat badan lahir (gram), rerata (SD) 3134.6 (356.3) 3165.4 (467.8) Berat badan sekarang (gram), rerata (SD) 3115.6 (361.2) 3133.8 (469.9) APGAR 1, rerata (SD) 8 (0.9) 8.4 (0.8) APGAR 5, rerata (SD) 9.8 (1.6) 10 (1.5)
Usia gestasi ditentukan dengan kriteria BALLARD, dimana kedua kelompok
ASI dan NNS menunjukkan usia gestasi yang cukup bulan yaitu
kedua kelompok juga tidak jauh berbeda yaitu 1.9 (1.2) hari dan 1.7 (1.0)
hari. Untuk kedua kelompok juga menunjukkan berat lahir dan berat saat
penelitian berlangsung tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna (P >
0.05).
Nilai Apgar 1 pada kelompok bayi yang memperoleh ASI berbeda bermakna
dengan nilai Apgar 1 pada kelompok bayi yang memperoleh NSS (P = 0.04).
Namun untuk nilai Apgar 5 tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna (P
= 0.52) dengan nilai masing-masing 9.8 (1.6) dan 10 (1.5).
Skala PIPP
Dari tabel 4.2 dapat dilihat kesesuaian antara kedua penilai yang digunakan
dalam menghitung koefisien Kappa. Nilai kosefisien Kappa untuk skala PIPP
adalah 0,8 (p = 0,0001), yang menunjukkan bahwa kekuatan kesesuaian
(strength of agreement) antara dua penilai sangat baik. Dengan
menggunakan korelasi Pearson diperoleh nilai r = 0,9 (p = 0,01), artinya
korelasi antara penilai pertama dan kedua sangat kuat.
Tabel 4.2. Kesesuaian penilaian skala nyeri PIPP antara 2 penilai
PIPP II ** Total
Nyeri minimal
Nyeri
sedang Nyeri hebat
PIPP I * Nyeri minimal 15 0 0 15
Nyeri sedang 0 42 0 42
Nyeri hebat 0 0 39 39
Total 15 42 39 96
PIPP I
20 10
0 -10
PI
PP I
I
30
20
10
0
-10
Gambar 4.2. Penilaian skala nyeri PIPP oleh kedua penilai
Terdapat perbedaan yang bermakna skala PIPP antara kelompok bayi yang
mendapat ASI dengan kelompok bayi yang mendapat NNS dengan P =
0.01. Skala PIPP pada kelompok bayi yang mendapat ASI jauh lebih rendah
dibandingkan kelompok bayi yang menggunakan NNS (Tabel 4.3). Selain itu,
terdapat perbedaan bermakna (P = 0.03) pada lama tangisan kelompok bayi
yang mendapat ASI dengan kelompok bayi yang mendapat NNS dengan nilai
rata-rata 19.1 (17.1) dan 29.4 (28.1). Dengan hasil ini diketahui lama tangisan
pada bayi yang mendapat ASI jauh lebih singkat dibandingkan kelompok bayi
Tabel 4.3. Perbedaan nilai skala nyeri PIPP dan lama tangisan pada kelompok bayi yang mendapat ASI dan NNS
Karakteristik
Kelompok*
IK 95% P
ASI NNS
(n=48) (n=48)
Skala nyeri (PIPP) 9.3 (3.6) 12.5 (3.3) -4.6 - -1.8 0,001 Lama Tangisan (detik) 19.1 (17,1) 29,4 (28.1) -19.7 - -0.9 0,03 *nilai berupa rerata (SD)
Pada tabel 4.4 tidak terdapat perbedaan yang bermakna skala PIPP
dan lamanya tangisan antara jenis kelamin laki-laki dan perempuan dengan
nilai P = 0.4 dan P = 0.4.
Tabel 4.4. Perbedaan nilai skala PIPP dan lama tangisan berdasarkan jenis kelamin
Karakteristik
Kelompok*
IK 95% P
Laki-Laki Perempuan
(n=43) (n=53)
Skala nyeri (PIPP) 11.3 (3.8) 10.6 (3.9) -4.0 – - 0.9 0.4 Lama Tangisan (detik) 22.3 (23.6) 25.9 (23.7) -4.1 – - 0.9 0.5 *nilai berupa rerata (SD)
Pada tabel 4.5 menunjukkan terdapat perbedaan bermakna skala
PIPP antara jenis suntikan vitamin K dan Hepatitis B dengan nilai P = 0.002.
Namun tidak terdapat perbedaan yang bermakna lama tangisan responden
antara suntikan vitamin K dan Hepatitis B (P = 0.06). Sehingga disimpulkan
jenis suntikan Hepatitis B lebih nyeri dibandingkan vitamin K, meskipun lama
Tabel 4.5. Perbedaan nilai skala PIPP dan lama tangisan berdasarkan jenis suntikan
Karakteristik
Kelompok*
IK 95% P
Vitamin K Hepatitis B
(n=35) (n=61)
Skala nyeri (PIPP) 9.3 (3.9) 11.8 (3.5) -19.3 – 0.4 0.002 Lama Tangisan (detik) 18.3 (17.7) 27.7 (26.0) -18.3 – 0.6 0.06 *nilai berupa rerata (SD)
Parameter Fisiologis
Frekuensi denyut jantung pada pengamatan detik ke-150 atau 30 detik
setelah tindakan invasif minor antara kedua kelompok metode tidak ada
perbedaan yang bermakna dengan uji T independen (p = 0.4) dengan IK
(-4,03 – 9,22) (Gambar 4.3). Tapi, pada saturasi oksigen terdapat perbedaan
yang bermakna dari pengamatan detik ke-150 untuk kedua kelompok studi (p
Gambar 4.3. Grafik frekuensi denyut jantung tiap kelompok ASI dan NNS
BAB 5. DISKUSI
Penelitian ini merupakan uji klinis terbuka untuk membandingkan efek
anagesik ASI dan NNS pada bayi baru lahir saat prosedur invasif minor
berupa injeksi vitamik K dan Hepatitis B.
Karakteristik demografi kedua kelompok tidak berbeda bermakna.
Pada kelompok bayi yang memperoleh ASI, mayoritas berjenis kelamin
perempuan (62,5%) sedangkan pada kelompok NSS jumlah bayi berjenis
kelamin laki-laki dan perempuan hampir berimbang yaitu 52.1% dan 47.9%.
Suatu penelitian tahun 1997 menemukan tidak terdapat perbedaan bermakna
pada skala nyeri antara laki-laki dan perempuan meskipun ekspresi wajah
lebih jelas terlihat pada bayi perempuan.30 Hal ini sesuai pada penelitian ini
tidak terdapat perbedaan yang bermakna skala nyeri PIPP dan lamanya
tangisan antara jenis kelamin laki-laki dan perempuan.
Sampai saat ini belum ada skala nyeri yang menjadi baku emas pada
bayi baru lahir.31,32 Pembacaan skala nyeri dilakukan oleh 2 orang secara
tersamar. Kedua penilai tidak mendapat pelatihan khusus mengenai skala
PIPP, namun kesesuaian penilaian skala PIPP oleh keduanya memiliki nilai
yang sangat baik. Hasil yang baik ini menunjukkan bahwa penilai memiliki
keandalan yang baik.
Skala nyeri yang digunakan yaitu skala nyeri PIPP, skala ini
Federal de Sao Paulo menyimpulkan dalam satu penelitiannya bahwa dari 7
skala nyeri yang diteliti, skala nyeri NFCS, NIPS dan PIPP merupakan skala
nyeri yang valid untuk mengevaluasi nyeri32 maupun mengevaluasi gerakan
ekspresi muka terhadap stimulus nyeri.33
Pada salah satu penelitian tahun 2007 yang membandingkan skala
PIPP dan NIPS menyimpulkan bahwa kedua skala tersebut sangat baik untuk
penelitian karena peneliti tidak memerlukan pembacaan skala nyeri saat itu
juga, melainkan data direkam dan dilihat pada waktu yang berbeda dan dapat
di ulang melalui video rekaman.34
Penelitian di Universitas Indonesia yang membandingkan glukosa oral
dan plasebo pada 80 bayi saat pengambilan darah dengan menggunakan
skala nyeri PIPP dan DAN menyimpulkan bahwa skala PIPP memberikan
hasil yang bermakna dibandingkan DAN. Penelitian ini menyatakan skala
DAN lebih subjektif dari PIPP,35 hal ini berbeda dengan penelitian lainnya di
Prancis dimana kedua skala DAN dan PIPP memiliki hasil yang serupa.23
Namun suatu penelitian NICU di Iceland menyimpulkan bahwa skala PIPP
merupakan suatu skala yang sensitif untuk menilai suatu nyeri dan
direkomendasikan digunakan oleh klinisi dan penelitian.36
Penelitian ini menggunakan skala PIPP karena skala ini merupakan
salah satu skala yang valid menurut konsensus nyeri internasional. Hasilnya
ASI memiliki skala PIPP lebih rendah dibanding NNS sesaat setelah prosedur
menyusui, pelukan ibu, air steril dan 30% glukosa dengan kompeng namun
lebih baik penggunaan menyusui karena lebih mudah.22
Pada penelitian tahun 2006 yang membandingkan kompeng dan
menyusui pada 20 bayi baru lahir dan disimpulkan bahwa mengisap dengan
kompeng baik digunakan untuk mengurangi nyeri namun menyusui jauh lebih
baik dalam mengurangi rasa nyeri pada bayi baru lahir saat prosedur
invasif.37 Penelitian ini menguatkan penelitian tersebut bahwa ASI
benar-benar memiliki efek lebih baik dibandingkan NNS bukan karena efek pelukan
dari ibunya.
Perubahan parameter fisiologis yang bermakna pada penelitian ini
ialah penurunan saturasi oksigen. Hal ini sesuai dengan tahun 1997 dimana
colostrum dapat menurunkan peningkatan denyut jantung dan penurunan
saturasi oksigen.31
Suatu penelitian di Turki menemukan tidak ada perbedaan bermakna
dengan pemberian ASI selama proses imunisasi. Namun hal ini disebabkan
karena kurangnya sensitifitas alat yang digunakan.38 Beberapa penelitian
yang membandingkan pemberian 5 ml ASI dengan 5 ml plasebo
menghasilkan ASI lebih diterima dan toleransi oleh bayi dengan
berkurangnya peningkatan denyut jantung, penurunan saturasi oksigen, dan
lama tangisan,39 dan merupakan suatu prosedur yang mudah dan dapat
Hal ini sesuai dengan penelitian ini dimana ada penurunan saturasi
oksigen secara bermakna, namun tidak terdapat penurunan peningkatan
denyut jantung yang mungkin disebabkan kurangnya sensitifitas alat.
Sehingga dapat disimpulkan bahwa pemberian ASI merupakan suatu
prosedur yang mudah dan dapat dipraktekkan dalam kehidupan sehari-hari
untuk mengurangi nyeri saat prosedur invasif minor.
Penelitian tahun 2001 menyimpulkan bahwa tidak ada perbedaan
bermakna lama tangisan bayi antara kelompok yang diberi kolostrum dengan
NNS.41 Namun pada penelitian ini terdapat perbedaan yang signifikan antara
bayi yang diberikan ASI dibandingkan NNS dimana lamanya tangisan
signifikan lebih rendah pada bayi yang diberi ASI. Hal ini sesuai dengan
beberapa penelitian yang menyimpulkan bahwa ASI efektif untuk mengurangi
rasa nyeri saat prosedur invasif minor dimana lamanya tangisan berkurang
secara spontan dibandingkan plasebo42,43,44 dan dapat direkomendasikan
BAB 6. KESIMPULAN
Dari penelitian ini didapati bahwa dua milliliter ASI yang diberikan dua menit
sebelum prosedur invasif minor efektif mengurangi nyeri pada bayi baru lahir
yang tampak pada berkurangnya skala PIPP dan lamanya tangisan dan
DAFTAR PUSTAKA
1. Walden M. Pain in the newborn and infant. Dalam Kenner C, Lott JW. Comprehensive neonatal care an interdisciplinary approach: edisi ke empat. St Louis: Saunders elsevier; 2007.h.360-71
2. Khurana S, Hall RW, Anand KJS. Treatment of Pain and stress in the neonatal: when and how. Neoreviews. 2005; 6:e76-87
3. O’rourke D. The measurement of pain in infants, children, and adolescents: from policy and practice. Physical therapy. 2004; 84:560-70
4. Derebent E, Yigit R. Non-pharmacological pain management in newborn. Firat university. 2008; 22:113-8
5. Anand KJS, Aranda JV, Berde CB, Buckman S, Capparelli EV, dkk. Summary Proceedings from the neonatal pain-control group. Pediatrics. 2005; 117:S9-22
6. Hummel P, Puchalski M, Creech SD, Weiss MG. Clinical reliability ang validity of N-PASS: neonatal pain, agitation, and sedation scale with prolonged pain. Journal of perinatology. 2008; 28:55-60
7. Hall RW, Anand KJS. Physiology of Pain and Stress in the Newborn. Neoreview. 2005; 6:e61-8
8. Koeppel R. Assessment and management of acute pain in the
newborn. AWHONN. Diunduh dari: www.awhonn.org/awhonn/binary.content.do?name=resources.html.
Diakses November 2008
9. Gray L, Miller LW, Phillip BL, Blass EM. Breastfeeding is analgesic in healthy newborn. Pediatrics. 2002; 109:590-3
10. Carbajal R, Lenclen R, Gajdos V, Jugie M, Paupe A. Crossover trial of analgesic efficacy of glucose and pacifier in very preterm neonates during subcutanteous injections. Pediatrics. 2002; 110:389-93
11. Carbajal R, Chauvet X, Couders S, Martin MO. Randomised trial of analgesic effects of sucrose, glucose, and pacifiers in term neonates. BMJ. 1999; 319:1393-7
12. Hall RW, Anand KJS. Short-and Long-term impact of neonatal pain and stress: more than an ouchie. Neoreviews 2005;6:e69-e75
13. Steven BJ. Factors that influence the behavioral pain renponses of premature infants. Pain. 1994; 59(1):101-9
15. Anand KJS. Consensus statement for the prevention and management of pain in the newborn. Arch Pediatrics. 2008; 155:173-80
16. Committee on fetus and newborn, committee on drugs, section on anaesthesiology, section on surgery and Canadian paediatric society, fetus and newborn committee. Prevention and management of pain and stress in the neonates. Pediatrics. 2000; 105:454-61
17. Maggio TJ, Gibbons MAE. Neonatal pain management in the 21st century. Dalam Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA. Avery’s Diseases of the newborn: edisi ke delapan. Elsevier saunders; 2004. h. 438-46
18. Bellieni CV, Burroni A, Perrone S, Cordelli DM, Nenci A, Lunghi A, dkk. Intracranial pressure during procedural pain. Biol Neonate. 2003; 8:202-5
19. Johnston CC, Filion F, Campbell-Yeo M, Goulet C, Bell L, McNaughton K, dkk. Kangaroo mother care diminishes pain from heel lance in very preterm neonates: A crossover trial. Pediatrics. 2008; 8:1-9
20. American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn, Canadian Paediatric society, Fetus and Newborn Committe. Prevention and management of pain in the neonates: an update. Pediatrics. 2006; 118:2231-41
21. Barret T, Kent S, Voudouris N. Does melatonin modulate beta-endorphin, cortecosteron, and pain threshold?. Life Sci. 2000; 66:467-76
22. Blass EM. Milk-induced hypoalgesia in human newborns. Pediatrics. 1997; 99:825-9
23. Carbajal R, Veerapen S, Couderc S, Jugie M, Ville Y. Analgesic effect of breast feeding in term neonates: randomised controlled trial. 2003; 326:73-9
24. Shah PS, Aliwalas L, Shah V. Breastfeeding or breasmilk to alleviate procedural pain in neonates: systematic review. Breastfeeding medicine. 2007; 2:74-82
25. Codipietro L, Ceccarelli M, Ponzone A. Breastfeeding or oral sucrose solution in term neonates receiving heel lance: a randomized, controlled trial. Pediatrics. 2008; 122:e716-21
26. Stevens B, Yamada J, Ohlsson A. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful prosedures. Cochrane database of systemic review. 2004; 3:1-39
27. Schubiger G, Schward U, Tonz O. UNICEF/WHO baby-friendly hospital initiative: does the use of bottles and pacifiers in the neonatal nursery prevent successful breastfeeding?. Eur J Pediatr. 1997; 156:874-7
oxygenation: research from the past 30 years. Issues Compr Pediatr Nurs. 1997; 20:11-24
29. Madiyono B, Moeslichan S, Sastroasmoro S, Budiman I, Purwanto SH. Perkiraan besar sampel. Dalam Sastoasmoro S, Ismael S. Dasar-dasar metodologi penelitian klinis: edisi ke tiga. Jakarta: Sagung Seto; 2008.h.302-30
30. Guinsburg R, Peres CA, Almeida MFB, Balda R, Berenguel RC, Toneletto J, dkk. Differences in pain expression between male and female newborn infant. Pain 2000; 85:127-33
31. Anand KJS. Pain assesment in preterm neonates. J Pediatrics. 2007; 119:605-7
32. Serpa ABM, Guinsburg R, Balda RCX, Santos AMN, Areco KCN, Peres CA. Multidimensional pain assessment of preterm newborns at the 1st, 3rd, and 7th days of life. Sao Paulo Med J. 2007; 125(1):29-33 33. Dijk M, Simon S, Tibboel D. Pain assessment in neonates. Paed
Perinatal Drig Ther. 2004; 83:549-52
34. Bellienni CV, Cordelli DM, Caliani C, Camila P, Franci N, Perrone S, dkk. Inter-observer reliability of two pain scale for newborns. J Earl Hum Dev. 2007; 83:549-52
35. Devaera Y. Larutan glukosa oral sebagai analgesik pada prosedur pengambilan darah tumit bayi baru lahir: suatu uji klinis acak tersamar ganda. Jakarta: Departemen Ilmu Kesehatan Anak Universitas Indonesia; 2006.h.1-39
36. Jonsdottir RB, Kristjansdottir G. The sensitivity of premature infant pain profile-PIPP to measure pain in hospitalized neonates. J of Evaluation in Clin Pract. 2005; 11(6):598-605
37. Abdulkader HM, Freer Y, Walker SM, Mcintosh N. Effect of suckling on the peripheral sensitivity of full-term newborn infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal. 2007; 92:F130-1
38. Efe E, Ozer ZC. The use of breastfeeding for pan relief during neonatal immunization injections. Applied Nursing Research. 2007; 20:10-6 39. Upadhyay A, Aggarwal R, Narayan S, Joshi M, Paul VK, Deorari AK.
Analgesic effect of expressed breast milk in procedural pain in term neonates: randomized, placebo-controlled, double-blind trial. Acta Pediatr. 2004; 93:518-22
40. Uga E, Candriella M, Perino A, Alloni V, Angilella G, Trada M, dkk. Heel lance in newborn during breastfeeding: an evaluation of analgesic effect of this procedure. Italian J of Pediatr. 2008; 34(3):1-5
42. Phillips RM, Chantry CJ, Gallagher MP. Analgesic effects of breastfeeding or pacifieruse with maternal holding in term infant. Ambul Pediatr. 2005; 5:359-64
43. Uyan ZS, Ozek E, Bilgen H, Cebecf D, Akman I. Effect of foremilk and hindmilk on simple procedural pain in newborns. Pediatrics International. 2005; 47:252-7
44. Gradin M, Finnstrom O,Schollin J. Feeding and oral glucose-addictive effects on pain reduction in newborns. Early Human Development. 2004; 77:57-65
45. Corbo MG, Mansi G, Stagni A, Romano A, Heuvel JV, Capasso L, dkk. Nonnutritive sucking during heelstick procedure decreases behavioral distress in the newborn infant. Biol Neonate. 2000; 77:162-7
Lampiran 1.
LEMBAR INFORMASI ORANG TUA
Bapak/Ibu Yang Terhormat,
Saat ini sub bagian perinatologi anak RSHAM sedang melakukan penelitian
mengenai “Perbandingan pemberian ASI dan NNS untuk mengurangi rasa
nyeri saat prosedur invasif pada bayi baru lahir ”.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui metode mana yang
lebih efektif untuk mengurangi rasa nyeri pada bayi cukup bulan apakah
dengan cara pemberian ASI atau NNS pada saat prosedur invasif. Kami akan
melakukan pemeriksaan fisik dan memberikan intervensi berupa penyuntikan
vitamin K 1 mg atau imunisasi Hepatitis B dan di nilai metode mana yang
paling efektif untuk mengurangi rasa nyeri apakah dengan cara pemberian
ASI atau NNS.
Bayi Ibu/Bapak ialah bayi baru lahir dan dalam kondisi stabil, serta
akan diinjeksi vitamin K yang merupakan permintaan dokter yang merawat,
sebagai bagian dari perawatan bayi baru lahir. Karena itu diminta
kesediaannya untuk ikut serta dalam penelitian ini.
Pada saat diinjeksi, bayi baru lahir sudah dapat merasakan nyeri.
Nyeri merupakan sesuatu yang tidak menyenangkan, dan merupakan suatu
Salah satu untuk mengurangi rasa nyeri yaitu dengan memberikan ASI
dan NNS yang merupakan cara yang aman dan efektif. Di Indonesia cara ini
belum pernah dilakukan.
Bila bersedia ikut, bayi ibu akan diberi ASI atau NNS dengan cara
dimasukkan ke mulut dua menit sebelum pengambilan darah. Kemudian
dilakukan pemantauan terhadap denyut jantung, dan kadar oksigen dalam
darah melalui alat monitor. Selama dua menit sebelum tindakan dan tiga
menit setelah tindakan, bayi bapak dan ibu akan direkam dengan kamera
video. Rekaman akan dilihat oleh peneliti untuk menilai ekspresi nyeri.
Penelitian ini diikuti dengan sukarela, tanpa dipungut biaya, dan
Bapak/Ibu diberi kesempatan untuk menanyakan hal-hal yang berhubungan
dengan keadaan putera/puteri Bapak/Ibu. Hal yang berhubungan dengan
penelitian akan kami simpan sebagai rahasia.
Bila Bapak/Ibu masih membutuhkan penjelasan, dapat menghubungi
Dokter Sevina Marisya di Departemen Ilmu Kesehatan Anak, atau melalui
Lampiran 2.
LEMBAR PERSETUJUAN ORANG TUA BAYI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :
Umur : Alamat : Telepon :
selaku ayah/ibu (sebutkan...) dari bayi...
setelah mendapat keterangan secukupnya tentang manfaat pemberian ASI dan NNS sebelum dilakukan tindakan penyuntikan vitamin K 1 mg atau imunisasi Hepatitis B, maka saya bersedia dengan sukarela menyetujui / tidak menyetujui*) putera/puteri kami untuk diikutsertakan dalam penelitian ”Perbandingan pemberian ASI dan NNS untuk mengurangi rasa nyeri saat
prosedur invasif minor pada bayi baru lahir”.
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa paksaan dan digunakan sebagaimana mestinya.
Medan, 2009
Penanggung jawab penelitian Orang tua
( dr. Sevina Marisya) (...)
Saksi
( )
*)
Lampiran 3.
Premature Infant Pain Profile (PIPP)9
Proses Indikator Deskripsi nyeri Nilai
0 1 2 3 setelah 30 detik
Saturasi setelah 30 detik
Kerutan setelah 30 detik
Mata setelah 30 detik
Nilai Ballard 46
Maturitas fisik
NILAI TOTAL USIA GESTASI
-10 20
NILAI TOTAL USIA GESTASI
20 32
Kulit lengket, rapuh, tembus pandang
garis kaki hanya di anterior
payudara Tidak teraba Hampir tidak teraba
Areola rata, tanpa bantalan
Daun telinga sedikit melengkung, lunak dengan rekoil yang
lambat
Lengkung terbentuk baik, lunak, tapi rekoil
cepat
Bentuk dan kekerasan baik,
segera rekoil
Tulang rawan atas kanal, guratan
kulit jarang labia minor kecil
Klitoris menonjol, labia minor lebih
besar
sama-Y T KRITERIA INKLUSI
Rencana pemeriksaan darah melalui tumit sesuai instruksi dokter yang merawat
Berat lahir > 1500 gram
Nilai Apgar menit ke-1 dan ke-5 >6 Boleh minum peroral
Tidak mendapat sedasi Usia kronologis < 28 hari
Y T KRITERIA INKLUSI
Ibu pengguna narkotika/zat adiftif lainnya
Ibu mendapat anastesi umum, nalokson atau metadon
Kelainan kongenital mayor/neurologis Bayi sepsis
Skala Prectl 5
Lama prosedur > 7 menit Menolak ikut penelitian
DATA DASAR
1. Mata terpejam, pernapasan teratur, tidak ada gerakan
2. Mata terpejam, pernapasan tidak teratur, ada gerakan kasar 3. Mata terbuka, tidak ada gerakan
kasar tubuh
4. Mata terbuka, ada gerakan kasar tubuh, tidak menangis
5. Mata terbuka atau tertutup, bayi rewel atau menangis PROSEDUR DAN HASIL
Lama prosedur : menit BAYI PULANG TANGGAL:
FORMULIR PELAPORAN PENELITIAN PERBANDINGAN PEMBERIAN ASI DAN NON-NUTRITIVE SUCKING
PADA PROSEDUR INVASIF PADA BAYI BARU LAHIR
No. Urut : No. MR :
Lampiran 6.
RIWAYAT HIDUP
Nama lengkap : Dr. Sevina Marisya
Tempat/ tanggal lahir : Medan/ 22 September 1982
Alamat : Jl M. Basyir no 72 Medan
Nama suami : Dr. Fahrul Azmi Tanjung
Riwayat Pendidikan
1. Sekolah Dasar Harapan 1 Medan, selesai tahun 1994.
2. Sekolah Menengah Pertama Harapan 1 Medan, selesai tahun 1997. 3. Sekolah Menengah Umum Negeri 1 Medan, selesai tahun 2000. 4. S1 Sarjana Kedokteran (S.Ked), Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara, selesai tahun 2004.
5. Pendidikan Profesi Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, selesai tahun 2006.
6. S2 Magister Kedokteran Klinik Bidang Pediatrik (M.Ked-Ped) dan Program Pendidikan Dokter Spesialis Anak (PPDSA) Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, tahun 2007 sampai sekarang.
