D I ARE KRON I K
SRI M ARYAN I SUTAD I
Fa k u lt a s Ke dok t e r a n Ba gia n I lm u Pe n ya k it D a la m
Un ive r sit a s Su m a t e r a Ut a r a
PEN D AH ULUAN
Diare adalah suat u k eadaan m eningk at ny a berat dari fases ( > 200 m g/ hari) yang dapat dihubungkan dengan m eningkat nya cairan, frekuensi BAB, t idak enak
pada perinal, dan rasa t erdesak unt uk BAB dengan at au t anpa inkont inensia fekal.1- 4
Diare t erbagi m enj adi diare Ak ut dan Kronik.Diare ak ut berdurasi 2 m inggu at au kurang, sedangkan diare kronis lam anya lebih dari 2 m inggu. Selanj ut nya
pem bahasan dik hususk an m engenai diare k ronis.5, 6
Diare m enet ap selam a beberapa m inggu at au bulan,baik y ang m enet ap at au int erm it t en, m em erluk an evaluasi.Mesk ipun pada um um ny a sebagian besar k asus disebabkan oleh I rit able Bow el Syndrom e( I BS) , diare dapat m ew akili m anifest asi dari peny ak it serius y ang m endasariny a. Pencarian y ang sek sam a t erhadap peny ak it ini
harus dilakukan.7
PATOFI SI OLOGI
Beberapa hal yang dapat m enebabkan diare adalah 910 Menurunnya absorbsi norm al larut an dalam air,( 2) Meningkat nya sekresi elekt rolit kedalam lum en int est inal,( 3) Adanya absorbsi yang buruk secara osm osis larut an akt if di lum en usus,( 4) Meningkat nya m ot ilit as int est inal,( 5) Penyakit I nflam asi yang m enghasilkan
darah,pus dan m ucus.2- 3
Diare sek ret ori biasany a disebabk an abnorm alit as baik absorbsi m aupun sekresi elekt rolit . Diare Sekret ori secara norm al berhubungan dengan m eningkat nya cam p int t raselular. Meningk at ny a cam p disebabk an oleh rangk aian k ej adian y ang dim ulai dengan adanya m olekukl penanda. Sesudah m olekul penanda m engk om plek sk an perm uk aan resept or sel, suat u G- prot ein diak t iv asi k edalam
m em bran sel dan m enst im ulasi produk sicAMP. 1, 3, 6
Hal ini dapat dilihat dari gam bar
Sepert i y ang diperlihat k an oleh gam bar diat as, m eningk at ny a cam p m engham bat absorbsi NaCL dan m enst im ulasi sekresi klorida t anpa m erubah m ekanism e t ransport lainnya. Hal ini m em buat t oksin yang labil dalam keadaan panas sepert i basil kolera, m enyebabkan diare dengan m eningkat nya cam p int raseluler t anpa m erusak perm ukaan m ukosa. Jalur penanda m elalui prot ein spesifik sangat lan spesifik sehingga hidrasi dapat dipert ahank an dengan pem berian larut an Nat rium Gluk osa, dim ana m elalui j alan lain hal ini t idak dipengaruhi. Diare sekret ori m em punyai peny ebablain, t et api sebagian besar sedik it dim engert i. Meningk at ny a cGNP at au kalsium int rasel j uga m enyebabkan sekresi. Kelainan Usus Halus yang m enyebabkan at rofi villi sepert i celiacsprue sering dihubungkan dengan sekresi yang abnorm al dari elekt rolit . Agak ny a hal ini disebabk an t idak m em adainy a perm uk aan absort if dari sekr esi kr ipt a nor m al.
Na+,K+,CL, dan HCO 3- dengan ‘gap” larut an fecal ( osm olalit as plasm a –2( Na+ + K+)
m endekat i nol.4
Diare osm ot ic disebabk an oleh ak um ulasi larut an y ang sulit diserap dalam lum en int est inal. Terdapat t iga m ekanism e ut am a yang m enyebabkan hal ini. ( 1)
Makan larut an yang sulit diabsorbsi sepert i lakt ulosa,SO4- 2,PO4- 3at au Mg2+, ( 2)
Malabsorbsi secara m enyeluruh, ( 3) Kegagalan m engabsorbsi kom ponen diet yang spesifik sepert i lact ose.
Diare osm ot ic dapat dicegah secara sem purna m elalui puasa dengan m engelim inasi int ak e larut an y ang m eny ebabk an diare. Kolon t idak dapat m em pert ahankan gradien air, konsent rasi Nat rium dan Kalium akan t urun dengan
adany a larut an ak t if secara osm ot ic abnorm al. Penguk uran elekt rolit feses [2( Na++
K+)] t idak dapat m enilai osm olalit as cairan faeces. Osm olalit as cairan feses
diperkirakan sam a dengan osm olalit as serum . Pada kasus int ake m akanan yang sulit
diabsorbsi, anion sepert i SO42- dan PO4- 3, diare osm ot ic m ungkin akan m em iliki gap
larut an norm al sebab perhit ungan dengan k at ion lebih baik dari pada anion. Malabsorbsi Karbohidrat m enyebabkan diare osm ot ic, m enghasilan fases yang asam
karena ferm ent asi bakt eri t erhadap karbohidrat . 3, 4, 6 Perubahan elekt rolit yang cepat
pada lum en selam a m em proses m akanan norm al dan m em proses m akanan yang m eny ebabk an diare osm ot ic diperlihat k an pada skem a dibaw ah ini : .
KLASI FI KASI D AN GAM BARAN KLI N I S
KLASI FI KASI Diare Kronik berdasark an peny ebabny a t erdiri dari : proses inflam asi, osm ot ic ( m alabsorbsi) , sekret ori dan dism ot ilit as.
D ia r e I n fla m a si :
Diare I nflam asi dit andai dengan adany a dem am , ny eri perut , fases y ang berdarah dan berisi lek osit sert a lesi inflam asi pada biopsy m uk osa int est inal. Pada beberapa k asus t erdapat hipoalbum inem ia, hipoglobulinem ia, prot ein losing ent erophat y . Mek anism e inflam asi ini dapat bersam aan dengan m alabsorbsi dan m eningkat nya sekr esi int est inal.
Pada pasien t anpa penyakit sist em ik, adanya fases yang ber isi cairan at au darah t ersam ar kem ungkinan suat u neoplasm a kolon at au prokt it is ulcerat ive. Terj adinya diare kronik yang berdarah dapat disebabkan oleh Collit is Ulcerat iva at au Chron’s Disease. Manisfest asi ekst raint est inal yang t im bul art hrit is, lesi pada kulit ,uveit is at au vaskulit is.
Diare y ang t erj adi pada I BD peny ebabny a adalah k erusak an absorbsi perm uk aan epit el dan pelepasan k edalam sirkulasi oleh sek ret agogue sepert i leukot riens, prost aglandins, hist am in dan sit oksin lain yang m erangsang sekresi int est inal at au syst em saraf ent eric.
Diare inflam asi dapat dilihat pada pasien dengan ent erokolit is radiasi kronik ak ibat iradasi m alignansi t erhadap t ract us urogenit al w anit a at au prost at pria. Sek m en y ang biasany a t erlihat adalah ileum t erm inal, caecum dan rek t osigm oid.
Kolonoskopi dapat m elihat m eny em pit ny a lum en, ulcerasi, perubahan inflam asi difus dan k arak t erist ik m uk osa t elengiek t asi y ang dapat m eny ebabk an perdarahan berat .
Diare j uga t erj adi sebagai hasil m alabsorbsi asam em pedu y ang disebabk an oleh inflam asi ileal at au pert um buhan bak t eri dari st rik t ur inst est inal at au st asis.
t erm asuk infeksi,I BD, kondisi yang berhubungan dengan abst ruksi lim fat ik dan
ak hir- ak hir ini t erkait dengan infek si y ang disebabk an oleh HI V/ AI DS. 1, 5, 6
D ia r e Osm ot ik
Diare osm ot ic t erj adi j ika cairan yang dicerna t idak seluruhnya aiabsorbsi oleh usus halus akibat t ekanan osm ot ic yang m endesak cairan kedalam lum en int est inal. Peningkat an volum e cairan lum en t ersebut m eliput i kapasit as kolon unt uk reabsorbsi, nut rien dan obat sebagai cairan y ang aggal dicerna dan diabsorbsi.
Pada um um ny a peny ebab diare osm ot ic adalah m alabsorbsi lem ak at au k arbohidrat . Malabsorbsi prot ein secara k linik sulit dik et ahui nam un dapat m eny ebabk an m alnut risi at au berak ibat k epada defisiensi spesifik asam am ino. Variasi kelainan ini dihubungkan dengan m alabsorbsi dan m aldigest i. Maldigest i int ralum inal t erj adi oleh karena insufisiensi eksokt rin pancreas j ika kapasit as sekresi berkurang sam pai 90% . Keadaan ini t erj adi pada pankreat it is kronik, obst ruksi duk t us pancreas, som ast ost aninom a, k olest asis dan bact erial overgrow t h.
Diare osm ot ic dapat t erj adi ak ibat gangguan pencernaan k ronik t erhadap m akanan t ert ent u sepert i buah,gula/ m anisan, perm en karet ,m akanan diet dan pem anis obat berupa k arbohidrat y ang t idak ddiabsorbsi sepert i sorbit ol at au frukt osa. Kelainan congenit al spesifik sepert i t idak adanya hidrolase karbohidrat at au defisiensi lact ase pada lak t osa int olerans dapat j uga m eny ebabk an diare k ronik.
Malabsorbsi m uk osa t erj adi pada celiac sprue at au ent eropat i sensit ive glut ein. Pasien dengan celiac sprue m em iliki present asi at ipik yait u gangguan pert um buhan, ot ot k ecil, dist ensi abdom en, defisiensi besi, ret ardasi dan anoreksia. Pada t ropical sprue dit andai dengan m alabsorbsi dan perubahan hist ologik usus halus berupa at rofi villus, hiperplasia kript a, kerusakan epit el perm ukaan dan in filt rasi m ononuclear ke lam ina propria.
Malabsorbsi I nt est inal ( Whipp; e’s Disease) disebabk an t ropehy m a w hippeli, um um ny a t erj adi pada usia dew asa. Manisfest asi berupa art ralgia, dem am , m enggigil,hipot ensi,lim fadenopat i dan k et erlibat an syst em saraf.
A bet alipoprot einem ia disebabk an k arena t idak adany a Apo B ak ibat defek form assi k ilom ik ron. Pada anak - anak dengan k elainan ini dit andai dengan st eat ore, sel darah m erah ak ant osit ik ,at ak sia,pigm ent osa ret init is. St eat ore disebabk an j uga oleh Giardia,I sospora,St rogy loides dan k om plek s m y cobact erium av ium . St eat ore y ang disebabk an oleh obet t erj adi k erusak an pada ent erosit m isalny a k olkisine, neom isin dan paraam inosalisilic acid. Lim pangiekt asia m enyebabkan prot ein losing ent erophat y dengan st eat orea, t et api absorbsi k arbohidrat t et ap baik m isalny a pada post m ukosal obst ruct ion of lym phat ic channels. Penyakit ini dapat congenit al at au didapat m isalny a t raum a,lim fom a,karsinom a at au Peny ak it w hipple.
Resek si I nt est inal y ang luas dapat m eny ebabk an short bow el syndrom e berupa st eat ore akibat t idak adekuat nya absorbsi, m enurunnya t ransit t im e, dan m enurunnya pool garam em pedu. Fakt or lain yang m ungkin m endukung diare dan short bow el syndrom e adalah efek osm ot ic cairan non absorbsi, hipersekresi gast er
dan beberapa peny ebab dari pert um buhan bak t eri.1, 4, 6
D ia r e Se k r e t or i
Diare Sekret ori dit andai oleh volum e feses yang besar oleh karena abnorm alit a cairan dan t ransport elekt rolit y ang t idak selalu berhubungan dengan m ak anan y ang dim ak an. Diare ini biasany a m enet ap dengan puasa. Pada k eadaan ini t idak ada m alabsorbsi larut an. Osm olalit as feses dapat diuk ur dengan unsure ion norm al t anpa adany a osm ot ic gap pada feses.
disebabk an right sided v alvular lesions. Sindrom ini t erj adi ak ibat subst ans v asoak t if sebagai secret agogue pot en int est inal, m isalnya serat onin, hist am in, kat ekolam in, prost aglandin dan k inin.
Sepert iga kasus diare ini adalah Sindrom a Zollinger Ellison dan sim t om ini t erj adi 10% k asus. Diare t erj adi k arena sek resi dengan v olum e t inggi asam hidroklorik, m aldigest i lem ak akibat inakt ivasi lipase pancreas dan rendahnya pH asam em pedu.
Pada adenom a pank reat ik sel non bet a, diare ini t erj adi ak ibat sek resi v asoak t if int est inal polypept ide( VI P) dihubungk an dengan Wat ery Diarrhea Hypoklem ia Achlorhydria ( WDHA) yang sering t erj adi diare m assif, akhlohidria, hipok alem ia,hipom agnesem ia,hiperk alsem ia t anpa hiperparat iroidism e. Beberapa k asus dij um pai adany a flushing,m iopat i at au nefropat i.
Carcinom a Medular pada t hy roid m ungk in sek ali m enggam bark an sindrom m ult iple neoplasia endokrin t ype I I a dengan feokrom osit om a dan hiperparat iroidism e. Diare ini dim ediasi oleh kalsit onin yang dihasilkan oleh t um or. Adanya diare pada m edullari t um or m enunj ukkan suat u prognost ic yang buruk.
Mast osiosis Sist em ik diare t erj adi ak ibat m ediasi hist am in at au am alabsorbsi yang disebabkan oleh infilt rasi m ukosa int est inal oleh sel m ast . Diare yang disebabkan oleh Adenom a Villous pada rect um at au rekt osigm oid biasanya t erj adi pada t um or y ang besar dengan diam et er 3- 4 cm . Sering j uga disert ai dengan hipokalem ia.
Kolit is lim fosit ik dan Kolit is kollagenous, karakt erist ik penyakit ini dit andai lesi hist ologik berupa infilt rasi sel inflam asi dan lim fosit int raepit helial ke lam ina propria dan adany a subepit elial k olagen band pada colit is k olagen. Gam baran m uk osa kolonoskopi norm al.
Diare Sek ret ori berat dapat t erj adi pada resek si at au by pass dari ileum dist al sedik it ny a 100 cm . Diare t erj adi ak ibat st im ulasi sek resi k olon oleh garam em pedu dihidroksi yang absorbsinya pada illeum t erm inal ( diare kolerik) . Dengan m encegah k ont rak si k andung em pedu dan m em baw a sej um lah besar em pedu k e int est ine m elalui puasa dapat m engelim inasi diare ini. Jik a lebih dari 100 cm direk sesi, sint esis hepat ic t idak dapat m em pert ahank an pool asam em pedu int ralum inal secara m em adai daan st eat ore t erj adi. Asam em pedu y ang m eny ebabk an diare dapat t erj adi sesudah k olisist ek t om i k arena k ehilangan k apasit as peny im panan dari kandung em pedu.
Kasus y ang j arang adalah m alabsorbsi prim er asam em pedu idiopat ik
( prim er) dari I lleium t erm inal. Terj adiny a diare sek ret orik ini dapat dit erangk an.
Diare ini disebabkan oleh kelainan yang m enyebabkan perubahan m ot ilit as int est inal. Kasus paling sering adalah I rrit able Bow el Syndrom e. Diare ini dit andai dengan adany a k onst ipasi, ny eri abdom en, passase m ucus dan rasa t idak sem purna dalam defak si. Pada beberapa pasien dij um pai k onst ipasi dengan k ej ang perut y ang berkurang dengan diare, kem ungkinan disebabkan kelainan m ot ilit as int est inal. Diare t erj adi ak ibat pengaruh fek al at au obst ruk si t um or dengan m elim pahny a cairan k olon diant ara feses at au obst ruksi.
dism ot ilit as int est inal, insufisiensi eksokrin pancreas, celiac sprue( j arang) , t raum at ic
neuriphat y, t he shy Drager Syndrom e at au lesi pada cauda equina. 3, 6
D ia r e Fa ct it ia ( Fa ct it iou s D ia r r h e a )
Diare ini t erj adi pada pasien yang diduga m em iliki riw ayat penyakit psikiat rik at au t anpa riw ay at peny ak it diare sebelum ny a. Peny ebabny a dapat berupa infek si int est inal, penggunaan yang salah t erhadap lakt sant ia. Pasien ini um um nya w anit a dengan diare k ronik berat , ny eri abdom en, berat badan m enurun, oedem perifer dan
hipok alem ia. Kej adian ini t erj adi pada sek it ar 15 % pasien diare k ronik, 5, 6, 9
PENDEKATAN DI AGNOSTI K
Pendekatan diagnostik Diare Kronik, anamnesa dan pemeriksaan fisik yang teliti
dapat mendasari katagori patofisiologi yang menuntun diagnosa kerja.
Diare Kronik
Eksklusi : 1. Penyebab diare akut 2. I nt oleran Lakt osa 3. Riw ayat operasi gast er
at au reseksi ileum 4. I nfeksi parasit
5. Medikasi
6. Penyakit Sist em ik
Lek osit fek al dan darah t ersam at Sigm oidoskopi fleksibel dgn biopsy Upper GL series,barium enem a
Abnorm al Norm al
Elekt rolit feses
osm olalit as, Berat
Feses/ 24j am ,lem ak
I BD Kanker Kuant it aif
Meningk at ny a osm ot ic gap Norm al osm ot ic gap
Sindrom e Malabsorbsi I nt oleran Lak t osa I BS > 1000g : Sek ret
I nsufisiensi Pankreas Sorbit ol,Lakt ulosa Diare Fact it ia Laxat ive abuse
Bact erial Grow t h
Gam bar 3 : Diagram Pendekat an Diagnost ik Terhadap Diare Kronik dik ut ip dari 1 dan 8
PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN PENUNJANG LAINNYA
Pem erik saan Laborat orium y ang dapat dilak uk an pada diare k ronik adalah sebagai berik ut :
1. Lek osit Feses ( St ool Leuk ocy t es) : Merupak an pem erik saan aw al t erhadap diare kronik. Lekosit dalan feses m enunj ukkan adanya inflam asi int est inal. Kult ur Bact eri dan pem eriksaan parasit diindikasikan unt uk m enent ukan adanya infeksi. Jik a pasien dalam k eadaan im m unocom prom isedd, pent ing sek ali k ult ur organism a y ang t idak biasa sepert i Kript ok ok us,I sospora dan M.Av ium I nt racellulare. Pada pasien y ang sudah m endapat ant ibiot ik, t ok sin C difficle harus diperik sa.
2. Volum e Feses : Jik a cairan diare t idak t erdapat lek osit at au erit rosit , infek si ent eric at au im falasi sedik it k em ungk inanny a sebagai peny ebab diare. Feses 24 j am harus dikum pulkan unt uk m engukur out put harian. Sekali diare harus dicat at ( > 250 m l/ day ) , k em udian perlu j uga dit ent uk an apak ah t erj adi st eat ore at au diare t anpa m alabsorbsi lem ak .
3. Menguk ur Berat dan Kuant it at if fecal fat pada feses 24 j am : Jik a berat feses > 300/ g24j am m engk onfirm asik an adany a diare. Berat lebih dari 1000- 1500 gr m engesankan proses sekt ori. Jika fecal fat lebih dari 10g/ 24h m enunj ukkan proses m alabsorbst if.
4. Lem ak Feses : Sekresi lem ak feses harian < 6g/ hari. Unt uk m enet apkan suat u st eat ore, lem ak feses k ualit at if dapat m enolong y ait u > 100 bercak m erak orange per ½ lapang pandang dari sam ple noda sudan adalah posit if. False negat if dapat t erj adi j ika pasien diet rendah lem ak. Test st andard unt uk m engum pulkan feses selam a 72 j am biasany a dilak uk an pada t ahap ak hir. Eksresi y ang bany ak dari lem ak dapat disebabk an m alabsorbsi m uk osa int est inal sek under at au insufisiensi pancreas.
5. Osm olalit as Feses : Dipeerlukan dalam evaluasi unt uk m enent ukan diare osm ot ic at au diare sekret ori. Elekrolit feses Na,K dan Osm olalit as harus diperiksa. Osm olalit as feses norm al adalah –290 m osm . Osm ot ic gap feses adalah 290 m osm dikurangi 2 kali konsent rasi elekt rolit faeces ( Na&K) dim ana nilai norm alny a < 50 m osm . Anion organic y ang t idak dapat diuk ur, m et abolit k arbohidrat prim er ( aset at ,propionat dan but irat ) y ang bernilai unt uk anion gap, t erj adi dari degradasi bak t eri t erhadap k arbohidrat di k olon k edalam asam lem ak rant ai pendek. Selanj ut nya bakt eri fecal m endegradasi yang t erkum pul dalam suat u t em pat . Jik a feses bert ahan beberapa j am sebelum osm olalit as diperik sa, osm ot ic gap sepert i t inggi. Diare dengan norm al at au osm ot ic gap y ang rendah biasanya m enunj ukkan diare sekret ori. Sebalinya osm ot ic gap t inggi m enunj ukkan suat u diare osm ot ic.
6. Pem eriksaan parasit at au t elur pada feses : Unt uk m enunj ukkan adanya Giardia E Hist olit ika pada pem erik saan rut in. Crist osporidium dan cyclospora y ang didet ek si dengan m odifik asi noda asam .
post m uk osa. Prot om bin t im e,karot in dan k olest erol m ungk in t urun t et api Fe,folat dan album in m engkin sekali rendaah j ika penyakit adalah m ukosa prim er dan norm al j ika m alabsorbsi akibat penyakit m ukosa at au obst ruksi lim fat ik.
8. Tes Laborat orium lainny a : Pada pasien y ang diduga sek ret ori m ak a dapat diperiksa sepert i serum VI P ( VI Pom a) , gast rin ( Zollinger- Ellison Syndrom e) , calcit onin ( m edullary t hyroid carcinom a) , cort isol ( Addison’s disease) , anda urinary 5- HI AA ( carcinoid syndrom e) .
9. Diare Fact it ia : Phenolpt alein lax at iv es dapat didet ek si dengan alk alinisasi feses dengan NaOH yang kan berubah w arna m enj adi m erah. Skrining laksat if feses t erhadap peny ebab lain dapat dilak uk an pem erik saan analisa feses lainny a.
Diant arany a Mg,SO4 dan PO4 dapat m endet eksi k at art ik osm ot ic sepert i
MgSO4,m gcit rat Na2 SO4 dan Na2 PO4.
Biopsi Usu s H a lu s
Biopsi usus halus diindik asik an pada ( a) pasien dengan diare y ang t idak dapat dij elaskan at au st eat ore,( b) anem ia defisiensi Fe y ang t idak dapat dij elaskan yang m ungkin m enggam barkan absorbsi Fe yang buruk pada celiac spure dan ( c) Ost eoporosis idiopat ik y ang m enggam bark an defisiensi t erisolasi t erhadap absorbsi kalsium .
En t e r osk opi Usu s H a lu s
Mem erlukan ket eram pilan khusus yang dapat m em bant u m enident ifikasi lesi pada usus halus.
Pr ot osigm oidosk opi de n ga n Biopsi M u k osa : Pem erik saan ini dapat m em bant u
dalam m endet eksi I BD t erm asuk colit us m ikroskopik,m elanosis coli dan indikasi penggunaan k ronis ant hraguinone lak sat if.
Ra n gk a ia n Pe m e r ik sa a n Usu s H a lu s
Pem eriksaan yang opt im al diperlukan bagi klinisi unt uk m enget ahui segala sesuat u ay ng t erj adi di abdom en. Radiologis dapat m elak uk an flouroskopi dalam m em eriksa keseluruhan bagian usus halus at au ent eroclysis yang dapat m enj elaskan dalam 6 j am pem erik saan dengan int erval 30 m enit . Tube dim asuk k an k e usus halus m elew at i ligam ent um t reit z, k em udian diij eksik an suspensi barium m elalui t ube dan sesudah it u 1- 2 lit er 0,5% m et il selulosa diinj eksikan.
I m a gin g
Peny ebab diare dapat secara t epat dan j elas m elalui pem erik saan im aging j ik a diindik asik an. Klasifikasi pada radiografi plain abdom inal dapat m engk onfirm asi pankreat it is kronis. St udi Seri Gast roint est inal aat as at au ent erokolosis dapat m em bant u dalam m engevaluasi Chron’s disease, Lim fom a at au sindrom a carcinoid. Kolososkopi dapat m em bant u m engevaluasi I BD. Endoskopi dengan biopsy usus halus berguna dalam m endiagnosa dugaan m alabsorbsi ak ibat peny ak it pada m uk osa. Endoskopi dengan aspirasi duodenum dan biopsy usus halus berguna pada pasien AI DS, Cry pt osporidium , Mccrosporida, I nfek si M Av ium I nt raseluler. CT Abdpm inal dapat m enolong dalam m endet eksi pank reat it is k ronis at au endok rin pancreas.
Be be r a pa Te s Un t u k M a la bsor bsi 4
Te s Un t u k M e n ila i Abn or m a lit a s M u k osa
rendah k urang dari 4 gram urine set elah pem berian 25 gr dosis oral. False posit if t erj adi pada renal insufisiensi, hipert ensi port al dan penggunaan NSAI D.
2. Breat h Hidrogen Test : Hidrogen dihasilkan dari ferm ent asi bak t eri dari k arbohidrat , dim ana ak an m eningk at pada pert um buhan bak t eri dan int olerans lak t osa. Hidrogen Breat h Test ak an m encapai pucak ny a 2 j am set elah pert um buhan bak t eri dan 3- 6 j am pada pasien dengan defisiensi lact ase at au insufisiensi pancreas. Mem bedakan defisiensi lact ase dan insufisiensi pancreas, pem berian enzim pancreas akan m enurunkan Breat h hydrogen.
Te st M e n ila i Fu n gsi pa n cr e a s 3 ,4
1. Schiling t est : Prot ease pancreas dari ikat an R- prot ein diperlukan unt uk
pem belahan B12 sebelum bergabung dengan fact or int rinsic dim ana pada
insufisiensi pancreas berat kan m enurunkan absorbsi B12. Label yang digunakan
adalah Cobalam in ( CO) dengan isot op y ang berbeda. CO ini m engikat R prot ein dan fact or int rinsic. Pada insufisiensi pancreas CO t idak diabsorbsi.
2. Test St im ulasi Pank reas : Pank reas dapat dist im ulasi dengan CCK int rav ena at au sekret in at au m akanan yang m engandung lem ak,prot ein dan karbohidrat . Cairan pancreas diaspirasi m elalui k at et er dari duodenum sebagai bik arbonat at au enzim pancreas spesifik. Tidak adany a peningk at an bik arbonat at au enzim pancreas set elah dist im ulasi m enunj ukkan insufisiensi pancreas.
Te st M e n ila i Pe r t u m bu h a n Ba k r e r i4
Kult ur bakt eri kuant it at if : Dilakukan int ubasi pada duodenum at au j ej unum proksim al kem udian diinj eksikan NaCl st eril kedalam lum en dan kem udian
ddiaspirasi. Terdapat ny a > 105 bakt eri/ m l m enunj ukkan pert um buhan bakt eri.
Algarit m a Pem eriksaan penunj ang
Mengk aj i uraian diat as dapat digam bark an dalam algorit m a sepert i dibaw ah ini :
Pem eriksaan fisik, gross dan pem eriksaan m ikroskopik feses
I nflam asi
Ya Pem eriksaan Feses I BD
Tidak Unt uk Parasit I sk em ia
Radiografi Am ebiasis
Biopsi Skist osom iasis
Riw ay at Penggunaan Ya
Lak sant ia at au absorbsi Observasi Abuse lak sant ia
KH y ang buruk Sorbit ol,lact ose,lak t ulosa
Tidak
Test Skrining Malabsorbsi Celiac Sprue
( fecal fat st ain,serum karot in, Posit if Evaluasi Chron’s Disease
prot om bin t im e,t anda k linik Malabsorbsi Bact erial overgrow t h
m alabsorbsi) Whipple’s disease
Negat if I nsufisiensi Pankreas
Radioraf
Riw ay at Pem .fsik
Pem bedahan, kelainan m ot ilit as, Evaluasi pert um buhan Post pem bedahan
I BD Bact eri dan kelainan m obilit as
Pert im bangk an ent eropat i D
Negat if Garam em pedu
Test Tiroid Diare sekret ori Kronik
Horm on Secret ing Tum or Kadar Horm on Serum
CT Scan at au pem erik saan lain
Pem erik saan ulang penggunaan lak sant ia dan absorbsi y ang buruk k arbohidrat Biopsi ( Kolit is Mikroskopis)
Ganbar 4 : Algorit m a Pem eriksaan Penunj ang dikut if dari 3
PEN GOBATAN 1 ,8
Pengobat an diare k ronik dit uj uan t erhadap peny ak it y ang m endasari. Sej um lah agen ant i diare dapat digunak an pada diare k ronik. Opiat m ungk in dapat digunak an dengan am an pada k eadaan gej ala st abil.
1. Loperam id : 4 m g dosis aw al, k em udian 2 m g set iap m encret . Dosis m ak sim um 16 m g/ hari.
2. Dhy penox y lat dengan at ropin : diberik an 3- 4 k ali per hari.
3. Kodein, paregoric : Disebabkan m em iliki pot ensi addit if, obat ini sebaiknya dihindari. Kecuali pada k eadaan diare y ang int ract able. Kodein dapat diberik an dengan dosis 15- 60 m g set iap 4 j am . Paregoric diberik an 4- 8 m l.
4. Klonidin : ∝2 adrenergic agonis yang m engham bat sekresi elekt rolit int est inal.
Diberik an 0,1- 0,2 m g/ hariselam a 7 hari. Berm anfaat pada pasien dengan diare sek ret ori, k ript ospdidiosis dan diabet es.
5. Oct reot ide : Suat u analog som at ost at in y ang m enst im ulasi cairan inst est inal dan absorbsi elekt rolit dan m engham bat sek resi m elalui pelepasan pept ida gast roint est inal. Berguna pada pengobat an diare sek ret ori y ang disebabk an oleh VI Pom a dan t um or carcinoid dan pada beberapa k asus diare k ronik y ang berkait an dengan AI DS. Dosis efekt if 50m g –250m g sub k ut an t iga k ali sehari. 6. Cholest iram in : Garam em pedu y ang m engikat resin, berguna pada pasien diare
sekunder karena garam em pedu akibat reseksi int est inal at au penyakit ileum . Dosis 4 gr 1 s/ d 3 kali sehari.
KESI M PULAN
Diare k ronik sam pai saat ini dan dim asa m endat ang t et ap m enj adi problem dibidang gast roent erologi. Pendekat an Diagnost ik y ang t epat unt uk m endapat k an pengobat an y ang opt im al t et ap m enj adi harapan k it a.
KEPUSTAKAAN
1. Kearney David et al. Chronic Diarrhea. Current Diagnosis & Treat m ent in Gast roent erology , Prent ice- Hall I nt ernat ional,I nc,1996: 14- 17.
2. Tarigan Pengarapen,Marpaung Bet t hin. Diare Kronik.I n. Suparm an ( Ed) . I lm u Penyakit Dalam Jilid I I . Balai Penerbit FK UI 1990: 163
3. Andreoli Thom as et al Diarrhea Cecil Essent ials Of Medicine 3t h Ed W.B Saunders
Com pany , 1993 : 271
4. Daldiyono. Diare.Gast roent erologi- Hepat ologi.I nfom edik a Jak art a,1990 : 14- 41
5. Spiro Hoow ard M et . Chronic Diarrhea. Clinical Gast roent erology 4t h Ed, Mc Graw
6. Hadi Suj ono. Gast roent erologi.Alum ni Bandung, 1995 : 42- 55.
7. Friedm an Law rence 14t h Ed Mc Graw Hill,1998 : 239
