SI ROSI S H EPATI TI S
SRI M ARYAN I SUTAD I
Fa k u lt a s Ke dok t e r a n Ba gia n I lm u Pe n ya k it D a la m
Un ive r sit a s Su m a t e r a Ut a r a
PEN D AH ULUAN
Di negara m aj u, sirosis hat i m erupak an peny ebab k em at ian t erbesar k et ifa pada pasien yang berusia 45 – 46 t ahun ( set elah penyakit kardiovaskuler dan kanker) . Diseluruh dunia sirosis m enem pat i urut an ke t uj uh penyebab kem at ian. Sekit ar 25.000 orang m eninggal set iap t ahun akibat penyakit ini. Sirosis hat i m erupakan peny ak it hat i y ang sering dit em uk an dalam ruang peraw at an Bagian Peny ak it Dalam . Peraw at an di Rum ah Sak it sebagian besar k asus t erut am a dit uj uk an unt uk m engat asi berbagai peny ak it y ang dit im bulk an sepert i perdarahan saluran cerna bagian at as, k om a pept ik um , hepat orenal sindrom , dan asit es, Spont aneous bact erial perit onit is sert a Hepat osellular carsinom a.
Gej ala klinis dari sirosis hat i sangat bervariasi, m ulai dari t anpa gej ala sam pai dengan gej ala y ang sangat j elas. Apabila diperhat ikan, laporan di negara m aj u, m ak a k asus Sirosis hat i y ang dat ang berobat k e dok t er hany a k ira- k ira 30% dari seluruh populasi penyakit in, dan lebih kurang 30% lainnya dit em ukan secara k ebet ulan k et ik a berobat unt uk peny ak it lain, sisany a dit em uk an saat at opsi.
D EFEN I SI
I st ilah Sirosis hat i diberikan oleh Laence t ahun 1819, yang berasal dari kat a Khirros yang berart i kuning orange ( orange yellow ) , karena perubahan w arna pada nodul-nodul y ang t erbent uk . Pengert ian sirosis hat i dapat dik at ak an sebagai berik ut y ait u suat u k eadaan disorganisassi y ang difuse dari st ruk t ur hat i y ang norm al ak ibat nodul regenerat if yang dikelilingi j aringan m engalam i fibrosis.
Secara lengk ap Sirosis hat i adalah suat u peny ak it dim ana sirkulasi m ik ro, anat om i pem buluh darah besar dan seluruh sit em arsit ekt ur hat i m engalam i perubahan m enj adi t idak t erat ur dan t erj adi penam bahan j aringan ikat ( fibrosis) disek it ar parenkim hat i yang m engalam i regenerasi.
I n side n s
Penderit a sirosis hat i lebih bany ak dij um pai pada k aum lak i- lak i j ik a dibandingk an dengan k aum w anit a sek it a 1,6 : 1 dengan um ur rat a- rat a t erbany ak ant ara golongan um ur 30 – 59 t ahun dengan puncaknya sekit ar 40 – 449 t ahun.
KLASI FI KASI
Berdasark an m orfologi Sherlock m em bagi Sirosis hat i at as 3 j enis, y ait u : 1. Mikronodular
2. Makronodular
3. Cam puran ( y ang m em perlihat k an gam baran m ik ro- dan m ak ronodular)
Secara Fungsional Sirosis t erbagi at as :
Sering disebut dengan Lat en Sirosis hat i. Pada at adiu k om pensat a ini belum t erlihat gej ala- gej ala y ang ny at a. Biasany a st adium ini dit em uk an pada saat pem erik saan screening.
2 . Sir osis h a t i D e k om pe n sa t a
Dik enal dengan Act iv e Sirosis hat i, dan st adium ini biasany a gej ala- gej ala sudah j elas, m isalnya ; ascit es, edem a dan ikt erus.
ETI OLOGI
1. Virus hepat it is ( B,C,dan D) 2. Alk ohol
3. Kelainan m et abolic :
1. Hem akhom at osis ( kelebihan beban besi) 2. Peny ak it Wilson ( k elebihan beban t em baga) 3. Defisiensi Alphal- ant it ripsin
4. Glikonosis type- I V 5. Galakt osem ia 6. Tirosinem ia
4 . Kole st a sis
Saluran em pedu m em baw a em pedu y ang dihasilkan oleh hat i k e usus, dim ana em pedu m em bant u m encerna lem ak . Pada bay i peny ebab sirosis t erbanyak adalah akibat t ersum bat nya saluran em pedu yang disebut Biliary at resia. Pada penyakit ini em pedum em enuhi hat i karena saluran em pedu t idak berfungsi at au rusak. Bayi yang m enderit a Biliary berw arna kuning ( kulit k uning) set elah berusia sat u bulan. Kadang bisa diat asi dengan pem bedahan unt uk m em bent uk saluran baru agar em pedu m eninggalkan hat i, t et api t ransplant asi diindikasikan unt uk anak- anak yang m enderit a penyakit hat i st adium ak hir. Pada orang dew asa, saluran em pedu dapat m engalam i peradangan, t ersum bat , dan t erluka akibat Prim ary Biliary Sirosis at au Prim ary Sclerosing Cholangit is. Secondary Biliary Cirrosis dapat t erj adi sebagai k om plikasi dari pem bedahan saluran em pedu.
5. Sum bat an saluran vena hepat ica - Sindrom a Budd- Chiari
- Payah j ant ung
6. Gangguan I m unit as ( Hepat it is Lupoid)
7. Tok sin dan obat - obat an ( m isalny a : m et ot et rexat , am iodaron,I NH, dan lain-lain)
8. Operasi pint as usus pada obesit as 9. Kript ogenik
10. Malnut risi
11. I ndian Childhood Cirrhosis
GEJALA KLI N I S
Manifest asi k linis dari Sirosis hat i disebabk an oleh sat u at au lebih hal- hal y ang t ersebut di baw ah ini :
1. Kegagalan Prekim hat i 2. Hipert ensi port al 3. Asit es
Keluhan dari sirosis hat i dapat berupa :
a. Merasa kem am puan j asm ani m enurun
b. Nausea, nafsu m akan m enurun dan diikut i dengan penurunan berat badan c. Mat a berw arna k uning dan buang air k ecil berw arna gelap
d. Pem besaran perut dan k ak i bengk ak e. Perdarahan saluran cerna bagian at as
f. Pada k eadaan lanj ut dapat dij um pai pasien t idak sadarkan diri ( Hepat ic Enchephalopat hy
g. Perasaan gat al y ang hebat
Sepert i t elah disebut k an diat as bahw a pada hat i t erj adi gangguan arsit ek t ur hat i yang m engakibat kan kegagalan sirkulasi dan kegagalan perenkym hat i yang m asing-m asing asing-m easing-m perlihat kan gej ala klinis berupa :
1. Kegagalan sirosis hat i a. edem a
b. ikt erus c. kom a d. spider nev i
e. alopesia pect oralis f. ginekom ast ia g. ker usakan hat i h. asit es
i. ram but pubis ront ok j . erit em a palm aris k . at ropi test is
l. k elainan darah ( anem ia,hem at on/ m udah t erj adi perdaarahan)
2. Hipert ensi port al
a. varises oesophagus b. spleenom egali
c. perubahan sum - sum t ulang d. caput m eduse
e. asit es
f. collat eral veinhem orrhoid
g. k elainan sel darah t epi ( anem ia, leuk openi dan t rom bosit openi)
Klasifikasi Sirosis hat i m enurut crit eria Child- pugh :
Sk or / param et er 1 2 3
Bilirubin ( m g% ) < 2,0 2 - < 3 > 3,0 Album in ( gr% ) > 3, 5 2,8 - < 3,5 < 2,8 Prot hrom bin t im e ( Quick% ) > 70 40 - < 70 < 40
Asit es 0 Minim al – sedang
( + ) – ( + + )
Bany ak + + + )
Hepat ic enchepha Lopat hy Tidak ada St d 1 dan I I St d I I I dan I V
KOM PLI KASI
1. Perdarahan gast roint est inal
Hipert ensi port al m enim bulkan varises oesopagus, dim ana suat u saat akan pecah sehingga t im bul perdarahan yang m asih.
2. Kom a Hepat ik um . 4. Ulkus Pept ikum
Kem ungkinan t im bul karena adanya hiperflasia noduler yang akan berubah m enj adi adenom at a m ult iple dan akhirnya m enj adi karsinom a yang m ult iple. 6. I nfeksi
Misalny a : perit onisis, pnem onia, bronchopneum onia, t bc paru, glom erulonephrit is kronis, pielonephrit is, sist it is, perit onit is, endokardit is, srisipelas, sept ikem a
6. Peny ebab k em at ian
PEN ATALAKSAN AAN
Pengobat an sirosis hat i pada prinsipny a berupa : 1. Sim t om at is
2. Support if, yait u : a. I st irahat y ang cuk up
b. Pengat uran m akanan yang cukup dan seim bang; m isalnya : cukup kalor i, pr ot ein 1gr / kgBB/ har i dan vit am in
c. Pengobat an berdasark an et iologi
Misalny a pada sirosis hat i ak ibat infek si v irus C dapat dicoba dengan int erferon. Sek arang t elah dik em bangk an perubahan st rat egi t erapi bagian pasien dengan hepat it is C k ronik y ang belum pernah m endapat k an pengobat an I FN sepert i a) k om binasi I FN dengan ribav irin, b) t erapi induk si I FN, c) t erapi dosis I FN t iap hari
A) Terapi k om binasi I FN dan Ribav irin t erdiri dari I FN 3 j ut a unit 3 x sem inggu dan RI B 1000- 2000 m g perhari t ergant ung berat badan ( 1000m g unt uk berat badan k urang dari 75k g) y ang diberik an unt ukj angka w akt u 24- 48 m inggu.
B) Terapi induk si I nt erferon y ait u int erferon diberik an dengan dosis y ang lebih t inggi dari 3 j ut a unit set iap hari unt uk 2- 4 m inggu y ang dilanj ut kan dengan 3 j ut a unit 3 x sem inggu selam a 48 m inggu dengan at au t anpa k om binasi dengan RI B.
C) Terapi dosis int erferon set iap hari.
Dasar pem berian I FN dengan dosis 3 j ut a at au 5 j ut a unit t iap hari sam pai HCV- RNA negat if di serum dan j aringan hat i.
3. Pengobat an y ang spesifik dari sirosishat i ak an diberik an j ik a t elah t erj adi kom plikasi sepert i
1. Ast ises
2. Spont aneous bact erial perit onit is 3. Hepat orenal syndrom e
4. Ensefalophat y hepat ic
Ad. Asit e s
Dalat dik endalikan dengan t erapi k onserv at if y ang t erdiri at as : - ist irahat
- diet rendah garam : unt uk asit es ringan dicoba dulu dengan ist irahat dan diet rendah garam dan penderit a dapat berobat j alan dan apabila gagal m ak a penderit a harus diraw at .
- Diuret ik
Te r a pi la in :
Sebagian k ecil penderit a asit es t idak berhasil dengan pengobat an k onserv at if. Pada keadaan dem ikian pilihan kit a adalah parasint esis. Mengenai parasint esis cairan asit es dapat dilakukan 5 10 lit er / hari, dengan cat at an harus dilakukan infus album in sebany ak 6 – 8 gr/ l cairan asit es y ang dik eluark an. Terny at a parasint esa dapat m enurunk an m asa opnam e pasien. Prosedur ini t idak dianj urkan pada Child’s C, Prot rom bin < 40% , serum bilirubin > dari 10 m g/ dl, t rom bosit < 40.000/ m m3, creat inin > 3 m g/ dl dan nat rium urin < 10 m m ol/ 24 j am .
Ad. Spont aneus Bact erial Perit onit is ( SBP)
I nfek si cairan dapat t erj adi secara spont an, at au set elah t indak an parasint ese. Tipe y ang spont an t erj adi 80% pada penderit a sirosis hat i dengan asit es, sek it ar 20% kasus. Keadaan ini lebih ser ing t er j adi pada sir osis hat i st adium kom pesat a yang berat . Pada k ebany ak an k asus peny ak it ini t im bul selam a m asa raw at an. I nfek si um um nya t erj adi secara Blood Borne dan 90% Monom icroba. Pada sirosis hat i t erj adi perm iabilit as usus m enurun dan m ikroba ini beraasal dari usus. Adanya kecurigaan ak an SBP bila dij um pai k eadaan sebagai berik ut :
Spont aneous bact erial perit onit is
Sucpect grade B dan C cirrhosis w it h ascit es Clinical feat ure m y be absent and WBC norm al Ascit es prot ein usually < 1 g/ dl
Usually m onom icrobial and Gram - Negat ive St art ant ibiot ic if ascit es > 250 m m polym orphs 50% die
69 % recur in 1 y ear
Pengobat an SBP dengan m em berikan Cephalosporins Generasi I I I ( Cefot axim e) , secara parent al selam a lim a hari, at au Qinolon secara oral. Mengingat ak an rek urenny a t inggi m ak a unt uk Profilax is dapat diberik an Norflox acin ( 400m g/ hari) selam a 2- 3 m inggu.
Ad. Hepat orenal Sindrom e
Adapun crit eria diagnost ik dapat k it a lihat sebagai berik ut : Crit eria for diagnosis of hepat o- renal syndrom e
Maj or
Chronic liver disease w it h asciet es Low glom erular fit rat ion rat e
Serum creat in > 1,5 m g/ dl
Creat ine clearance ( 24 hour) < 4,0 m l/ m inut e
Absence of shock, severe infect ion,fluid losses and Nephrot oxic drugs Prot einuria < 500 m g/ day
No im provem ent follow ing plasm a volum e expansion Minor
Urine volum e < 1 lit er / day Urine Sodium < 10 m m ol/ lit re
Urine osm olarit y > plasm a osm olarit y
Serum Sodium concent rat ion < 13 m m ol / lit re
cairan,garam , pot assium dan prot ein. Sert a m enghent ikan obat - obat an yang Nefrot oxic.
Manit ol t idak berm anfaat bahk an dapat m eny ebabk an Asifosis int ra seluler. Diuret ik dengan dosis y ang t inggi j uga t idak berm anfaat , dapat m encet usk an perdarahan dan shock . TI PS hasil j elek pada Child’s C, dan dapat dipert im bangk an pada pasien y ang ak an dilak uk an t ransplant asi.
Pilihan t erbaik adalah t ransplant asi hat i yang diikut i dengan perbaikan dan fungsi ginj al.
Ad.Perdarahan karena pecahnya Varises Esofagus
Kasus ini m erupakan kasus em ergensi sehingga penent uan et iologi sering dinorduakan, nam un yang paling pent ing adalah penanganannya lebih dulu. Prrinsip penanganan y ang ut am a adalah t indak an Resusit asi sam pai k eadaan pasien st abil, dalam keadaan ini m aka dilakukan :
- Pasien diist irahat k an daan dpuasak an
- Pem asangan I VFD berupa garam fisiologis dan k alau perlu t ransfusi
- Pem asangan Naso Gast ric Tube, hal ini m em punyai banyak sekali kegunaannya
yait u :
unt uk m enget ahui perdarahan, cooling dengan es, pem berian obat - obat an, evaluasi
darah
- Pem berian obat - obat an berupa ant asida,ARH2,Ant ifibrinolit ik,Vit am in K, Vasopressin,
Oct riot ide dan Som at ost at in
- Disam ping it u diperluk an t indak an- t indak an lain dalam rangk a
m enghent ikan perdarahan m isalny a Pem asangan Ballon Tam ponade dan Tindak an Sk lerot erapi / Ligasi aat au Oesophageal Transect ion.
Ad. Ensefalopat i Hepat ik
Suat i syndrom e Neuropsik iat ri y ang didapat k an pada penderit a peny ak it hat i m enahun, m ulai dari gangguan rit m e t idur, perubahan kepribadian, gelisah sam pai ke pr e kom a dan kom a.
Pada um um ny a enselopat i Hepat ik pada sirosis hat i disebabk an adany a fact or pencet us, ant ara lain : infek si, perdarahan gast ro int est inal, obat - obat y ang Hepat ot ox ic.
Prinsip penggunaan ada 3 sasaran :
1. m engenali dan m engobat i fact or pencet ua
2. int ervensi unt uk m enurunkan produksi dan absorpsi am oniak sert a t oxin- t oxin yang berasal dari usus dengan j alan :
- Dier rendah prot ein
- Pem berian ant ibiot ik ( neom isin) - Pem berian lact ulose/ lact ikol
3. Obat - obat yang m em odifikasi Balance Neut ronsm it er - Secara langsung ( Brom ocript in,Flum azem il)
- Tak langsung ( Pem berian AARS)
KESI M PULAN :
KEPUSTAKAAN :
1. Rosenack,J, Diagnosis and Therapy of Chronic Liver and Biliarry Diseases 2. Hadi.Suj ono, Gast roent erology ,Penerbit Alum ni / 1995 / Bandung
3. Sherlock.S, Penyakit Hat i dan Sit im Saluran Em pedu, Oxford,England Blackw ell 1997
4. Hak im Zain.L, Penat alak sanaan Penderit a Sirosis Hepat it is
5. Soeparm an, I lm u Penyakit Dalam j ilid I , Edisi I I , Penerbit Balai FK UI , Jakart a 1987
6. Anonym ous ht t p: / / alcoholism .about .com / library/ blcirrosis.ht m
