Blangko tematik Copy PDF

FORMULIR SURVEI INFORMASI LAIN

Nomor : ……… Tahun : ………

I.

IDENTITAS PEMOHON

Nama

Alamat

II.

LOKASI

Alamat Bidang Tanah

Nomor Induk Bidang (NIB)

Desa/Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Kabupaten/Kota

Koordinat Lokasi

III.

KETERANGAN SURVEI

Petugas Survei

Surat Tugas

Tanggal Survei

Tanda Tangan

IV.

SKET LOKASI/FOTO LOKASI

Sket Lokasi

N

O. T

IT

IK

PEN

GAMAT

AN

KOORDINAT (TM3°)

X

Y

ZONE

Sosial Ekonomi Pemilik/Pemohon

 Jenis Kelamin (Pria/Wanita*) *)coret yang tdk perlu



Mata Pencaharian………..

 Status Perkawinan (Kawin/Belum*) *)coret yang tdk perlu



Jumlah Anggota Keluarga………



Pendapatan perbulan (Rp)………..

 Pengeluaran rata-

rata perbulan (Rp)……….



Pendidikan terakhir………



Agama/Kepercayaan...………



Jumlah Anggota Keluarga……….



Kelompok Etnis………

 Lain-

lain……….

Keberadaan Infrastruktur

Kondisi Fisik Bangunan/rumah



Permanen



Semi Permanen



Tidak Permanen Infrastruktur sekitar



Jaringan Jalan



Jaringan Listrik



Jaringan Air Minum



Jaringan Telepon



Saluran Air



Saluran pipa/minyak



Saluran gas



Lain-lain...

Kualitas Lingkungan

 Longsor

 Banjir

 Gempa Bumi

 Tsunami

 Gunung meletus

 Kebakaran

 Polusi (suara/udara/air)

 Industri

 Lain-

lain……….

U

Mengetahui,

Kepala Seksi Survei, Pengukuran dan Pemetaan Kantor Pertanahan Kabupaten Lombok Tengah

RU RY IRAWAN,S.SiT. NIP.1 9 7 6 0 1 1 8 9 9 5 0 3 1 00 0 1

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

KANTOR PERTANAHAN

KABUPATEN

DO

MPU

FORMULIR SURVEI PEMETAAN TEMATIK

No

. . Be

r

k

a

s

: /

: ………

: ………

: ………

……….

……….

: ………

………

:

………

: ………

: Dompu

: Dompu

: Lintang………Bujur………...

: ………

: Tanggal : ………

Nomor : ………

: ………

: ………

FORMULIR SURVEI PENGGUNAAN TANAH

FORMULIR SURVEI PEMANFAATAN TANAH

N

O. T

IT

IK

PEN

GAMAT

AN

KOORDINAT (TM3°)

X

Y

ZONE

Perumahan/ Perkampungan Tanah tidak ada bangunan Tanah Industri/ Pergudangan

 Rumah Tinggal

 Rumah Toko

 Rumah Kantor

 Rumah Adat

 Apartemen

 Rumah Susun

 Lapangan olahraga

jenis……….

 Kompleks olahraga

jenis………

 Kuburan/ pemakaman

 Kuburan Islam

 Kuburan Kristen

 Kuburan Hindu/ Budha

 Pemakaman Pahlawan



Pemakaman khusus…………



……….



Sawah irigasi sebutkan………

 Sawah tadah hujan

 Sawah pasang surut



Ladang/ Tegalan jenis tanaman…………

 Kebun Campura

n jenis ………..



Kebun jenis………..

 Perkebunan

 Tanah kosong sudah ada peruntukannya

 Tanah kosong belum ada peruntukannya

 Semak



Hutan jenis tanaman……….



Peternakan jenis ternak………



Peternakan ternak besar jenis……….

 Peternakan unggas j

enis………..



Kolam/ empang jenis……….



Tambak jenis …..………



………...

 Aneka makanan & minuman

 Aneka sandang/ tekstil

 Aneka pengolahan kayu & bahan bangunan

 Aneka kimia/serat, farmasi

 Industri logam

 Industri mesin dan listrik

 Industri grafik

 Industri strategis

 Industri kerajinan kecil

 Industri minyak gas

 Perbengkelan militer

 Perbengkelan kepolisian

 Perbengkelan sipil

 Pergudangan umum

 Pergudangan khusus

 Depo minyak gas

 Instalasi listrik

 Instalasi air bersih

 Instalasi minyak/ gas

 Instalasi telekomunikasi

 Instalasi lainnya



………..

Taman Perairan

 Jalur hijau

 Hutan Kota

 Taman kota



……….

 Danau/situ/telaga

 Rawa

 Sungai

 Saluran irigasi

 Bendungan



………

Tanah Perusahaan

 Pasar semi permanen

 Pasar permanen

 Pasar khusus

 Pusat perbelanjaan/ mall

 Pertokoan

 Hotel/ motel/ penginapan

 Rumah makan/ restoran

 Bioskop/ theatre

 Tempat rekreasi

 Hiburan khusus



Lembaga keuangan/ bank sebutkan………..



Lembaga keuangan/ non bank sebutkan………



Lembaga Jasa Usaha lainnya Sebutkan……….

 Kantor/ perusahaan swasta

 Terminal umum/ bis

 Stasiun kereta api

 Pelabuhan laut

 Bandar udara

 Terminal khusus

 Lapangan/ tempat parker



……….

 Tanah Jasa



Kantor/ instansi pemerintah sebutkan………..



Kantor/ bangunan militer sebutkan………..

 Kantor/ bangunan kepolisian

 Perguruan tinggi

 Pendidikan menengah

 Pendidikan dasar

 Pusat balai penelitian dan kebudayaan

 Rumah sakit umum

 Rumah sakit khusus

 Puskesmas/ balai pengobatan

 Masjid/ langgar/ surau

 Gereja

 Vihara/ kuil

 Pura

 Kantor pos/ telepon

 Gedung serbaguna



Gedung olahraga (GOR) jenis……….

 Gedung pertemuan



………

Pemanfaatan Tanah *)



Pemanfaatan Pertanian Tanah Basah



Pemanfaatan Pertanian Tanah Kering



Pemanfaatan Pembibitan/Penangkaran



Pemanfaatan Sarana Penunjang Pertanian



Pemanfaatan Perikanan



Pemanfaatan Peternakan



Pemanfaatan Penggembalaan



Pemanfaatan Pertanian Lainnya Jenis………….



Pemanfaatan Sarana Hiburan



Pemanfaatan Sarana Olah Raga



Pemanfaatan Sarana Perdagangan



Pemanfaatan Sarana Persewaan



Pemanfaatan Sarana Telekomunikasi



Pemanfaatan Sarana Jasa Revarasi



Pemanfaatan Sarana Perkantoran



Pemanfaatan Sarana Jasa Profesi



Pemanfaatan Sarana Jasa Keuangan



Pemanfaatan Sarana Transportasi



Pemanfaatan Sarana Perbengkelan



Pemanfaatan Sarana Pergudangan



Pemanfaatan Sarana Industri



Pemanfaatan Sarana Perhotelan/Penginapan



Pemanfaatan Sarana Kost/Kontrakan



Pemanfaatan Jasa Lainnya



Pemanfaatan Sarana Keagamaan/Peribadatan



Pemanfaatan Sarana Pendidikan



Pemanfaatan Sarana Kesehatan



Pemanfaatan Sarana Publik



Pemanfaatan Sarana Pemakaman



Pemanfaatan Sarana Aktifitas Sosial Kemasyarakatan



Pemanfaatan Kegiatan Sosial Lainnya jenis…………



Pemanfaatan Campuran, Jenis…………..



Pemanfaatan Campuran, Jenis………….



Tidak Ada Pemanfaatan



*)……….

Ket :

- Titik – titik agar diisi sesuai kondisi di lapangan.

- Klasifikasi Sesuai dengan NSPK Pemetaan Tematik

- Jika tidak terdapat dalam daftar isian ini maka diisi sesuai klasifikasi

penggunaan tanah (pada isian terakhir)

N

O. T

IT

IK

PEN

GAMAT

AN

KOORDINAT (TM3°)