B UP A T I P A C I T A N
1 P R O V I N S I J A W A T H H UR
i P E R A T U R A N B UP A T I P A C I T A N
N O M O R 3 7 T A H UN 2 0 1 4
! T E N T A N G
T A R I F L A Y A N A N K E S E H A T A N
P A DA R i n O A H S A K I T UBSUH D A E R A H K A B U P A T E N P A C I T A N
DE N GA N R A H BI A T T UH A N Y A N G M A H A E S A
B UP A T I P A C I T A N
Me ni m bang
a.
b-c .
d."
Me ngi ngat
1. !
2 . ,
bah w a R u m a h Sak i t Um u m Dae r ah K abup at e n P ac i t an
t e l ah m e n e r ap k an po la pe nge lo laan se bagai Ba d a n
L a y a n a n Um u m Dae r ah , se hi ng g a dapat m e m un g ut
bi ay a k e p ad a m asy ar ak at se bagai i m bal an at as bar an g
d a n / a t a u j a s a l ay an an y an g di be ri k an d al am be nt uk
t ari f l ay an an ;
bah w a se suai k e t e n t uan P a s a l 5 8 ay at (3) P e r at ur an
Me nt c ri Da l a m Negeri No m o r 6 1 T a h u n 2 0 0 7 t e nt ang
P e do m an T e k n i s Pe nge lo laan K e uan g an Ba d a n
L a y a n a n Um u m Dae r ah , t ari f l ay an an di t e t apk an
d al am P e rat uran K e p al a Dae r ah ;
bah w a P e rat uran Bup a t i P ac i t an No m o r 2 7 . B T a h u n
2 0 1 0 t e nt ang T a r i f L a y a n a n K e se h at an P ad a R u m a h
Sak i t U m u m Dae r ah K abup at e n P ac i t an s ud a h t i dak
s e s ua i lagi de ng an pe rk e m bang an d a n k e but uh a n
pe l ay anan k e se h at an d i R u m a h S a k i t Um u m Dae r ah
K abup at e n P ac i t an, s e h i n ^ a p e r l u d i se suai k an ;
bah w a be r d asar k an pe rt i m bang an se bag ai m ana
d i m ak sud p a d a h ur uf a , h ur uf b d a n h u m f c , pe rl u
m e ne t apk an P e r at ur an Bup at i t e nt ang T ar i f L a y a n a n
K e se h at an p ad a R u m a h S a k i t Um u m Dae r ah
K abup at e n P ac i t an .
Un d an g -un d an g No m o r 17 T a h u n 2 0 0 3 t e nt ang
K e uan g an Ne gara (L e m baran Ne gara R e publ i k
I n d o n e si a T a h u n 2 0 0 3 No m o r 4 7 , t am bah an L e m bar an
Ne gara R e publ i k I ndo ne si a No m o r 4 2 8 6 ) ;
Un d an g -un d an g No m o r 1 T a h u n 2 0 0 4 t e nt ang
P e r be n d ah ar aan Ne gara (L e m baran Ne gara R e publ i k
I n d o n e si a T a h u n 2 0 0 4 No m o r 1 2 5 , t am bah an
L e m ba r a n Ne gara R e publ i k I ndo ne si a Nomor 4 4 3 7 ) ;
2 I
3
xvutsrponmlkjihgfedcbaZXWVTSRPMLKJIHEDCBA
I
Un d an g -un d an g No m o r 3 6 T a h u n 2 0 0 9 t e nt ang
: K e se h at an (L e m baran Ne gara R e publ i k I ndo ne si a
• T a h u n 2 0 0 9 No m o r 1 4 4 , t am bah an L e m bar an Ne gara
R e publ i k I n d o n e si a No m o r 5 0 6 3 ) ;
4 i Un d an g -un d an g No m o r 4 4 T a h u n 2 0 0 9 t e nt ang
I R u m a h S a k i t (L e m baran Ne gara R e publ i k I ndo ne si a
' T a h u n 2 0 0 9 No m o r 1 5 3 , t am bah an L e m bar an Ne gara
R e publ i k I n d o n e si a No m o r 5 0 7 2 ) ;
5 '< Undang-Undang Nomor 12 T ahun 2011 tentang
Pembentukan Perat uran Perundang-Undangan (Lembaran
i Negara Republik Indonesia T ahun 2011 Nomor 8 2 ,
I T am bahan Le m baran Negara Republik Indonesia Nomor
; 5234);
6 ; Un d an g -un d an g No m o r 2 3 T a h i m 2 0 1 4 t e nt ang
P e m e ri nt ahan Dae r ah (L e m baran Ne gara R e publ i k
j I n d o n e si a T a h u n 2 0 1 4 No m o r 2 4 4 , t am bah an
! L e m bar an Ne gara R e publ i k I ndo ne si a Nomor 5 5 8 7 );
se bag ai m ana t e l ah d i ubah t e rak hi r de ngan P e rat uran
• P e m e r i n t ah Pe nggant i Un d an g -un d an g No m o r 2 T a h u n
• 2 0 1 4 (L e m baran Ne gara R e publ i k I ndo ne si a T a h u n
2 0 1 4 No m o r 2 4 6 , t am bah an L e m bar an Ne gara R e publ i k
I n d o n e si a No m o r 5 5 8 9 ) ;
7 .
1
P e r at ur an P e m e ri nt ah No m o r 2 3 T a h u n 2 0 0 5 t e nt ang
; Pe nge lo laan K e uan g an Ba d a n L a y a n a n Um u m
(L e m baran Ne gara R e publ i k I ndo ne si a T a h u n 2 0 0 5
: No m o r 4 8 , T a m ba h a n L e m bar an Ne gara R e publ i k
I ndo ne si a No m o r 4 5 0 2 ) se bag ai m ana t e l ah d i ubah
: de ng an P e rat uran P e m e ri nt ah No m o r 7 4 T a h u n 2 0 1 2
; ( L e m bar an Ne gara R e publ i k I ndo ne si a T a h u n 2 0 1 2
; No m o r 1 7 1 , T a m ba h a n L e m bar an Ne gara R e publ i k
I n d o n e si a
Homor
5 3 4 0 ) ;
8 . j P e r at ur an P e m e ri nt ah No m o r 3 8 T a h u n 2 0 0 7 t e nt ang
P e m bag i an Ur u s a n P e m e ri nt ah an t ar a P e m e ri nt ah,
! P e m e ri nt ahan Dae r ah P ro v i nsi d a n P e m e ri nt ahan
> Dae r ah K abup at e n /K o t a (L e m baran Ne gara R e publ i k
i I n d o n e si a T a h u n 2 0 0 7 No m o r 8 2 , T a m ba h a n L e m bar an
• Ne gara R e publ i k I ndo ne si a No m o r 4 9 8 7 ) ;
9 .
i
P e r at ur an P e m e ri nt ah No m o r 41 T a h u n 2 0 0 7 t e nt ang
iI
i
Or g an i sasi P e rang k at Dae r ah (L e m baran Ne gara
R e publ i k I ndo ne si a t a h un 2 0 0 7 No m o r 8 9 , t am bah an
• L e m bar an Ne gara R e publ i k I n d o n e si a Nomor 4 7 4 1 ) ;
10 P e r at ur an P r c si d e n No m o r 8 7 T a h u n 2 0 1 4 t e nt ang
P e r at ur an P e l ak san aan Un d an g -Un d an g No m o r 12
T a h u n 2 0 1 1 t e nt ang P e m be n t uk an P e rat uran
; P e rundang -Undang an (L e m baran Ne gara R e publ i k
' I ndo ne si a T a h u n 2 0 1 4 No m o r 199)
111 K e p ut usan P re si de n No m o r 4 0 T a h u n 2 0 0 1 t e nt ang
; P e do m an K e l e m bag aan d a n Pe nge lo laan R u m a h Sak i t
Dae r ah ;
12.
P e rat uran Me nt e ri Dal am Negeri No m o r 61 T a h u n 2 0 0 7
1 t e nt ang P e do m an T e k n i s Pe nge lo laan K e uan g an Ba d a n
• L a y a n a n Um u m Dae r ah ;
I
14. P e r at ur an Me nt e ri Da l a m Negeri No m o r 1 T a h u n 2 0 1 4
t e nt ang P e m be n t uk an P ro duk H u k u m Dae r ah ;
15. P e r at ur an Dae r ah K abup at e n P ac i t an No m o r 21 T a h u n
2 0 0 7 t e nt ang O i g a n i s a s i L e m bag a T e k n i s Dae r ah
\ K abup at e n P ac i t an se bag ai m ana t e l ah be be rapa k al i
xvutsrponmlkjihgfedcbaZXWVTSRPMLKJIHEDCBA
I
d i ubah t e r ak h i r de ng an P e r at ur an Da e r a h K abup at e n
; P ac i t an No m o r 5 T a h u n 2 0 1 2 ;
16. P e r at ur an Dae r ah P ac i t an No m o r 6 2 T a h u n 2 0 0 7
I t e nt ang Ur a i a n T ug as, F un g s i d a n T a t a K e rj a R u m a h
i Sak i t U m u m Dae r ah K abup at e n P ac i t an;
17. P e r at ur an Bup at i P ac i t an No m o r 3 6 T a h u n 2 0 1 4
t e nt ang P o l a T ar i f P e l ay an an K e se h at an Ba d a n L a y a n a n
; U m u m Dae r ah p a d a R u m a h Sak i t Um u m Dae r ah
j K abup at e n P ac i t an;
M E H U T U S K A N :
M e n e t ap k an : P E R A T U R A N B UP A T I T E N T A N G T A R I F L A Y A N A N
K E S E H A T A N P A DA R UBSA H S A K I T UBI UBI D A E R A H
K A B U P A T E N P A C I T A N
B A B I
K E T E N T U A N UBiIUBlI
' P a s a l 1
Da l a m P e r at ur an Bup at i i n i y a n g d i m a k s ud de ng an :
1. Dae r ah ad al ah K abup at e n P ac i t an;
2 . P e m e rm t ah Dae r ah ad al ah P e m e ri nt ah K abup at e n P ac i t an ;
3 . Bup at i ad al ah Bup at i P ac i t an ;
4 . Ba d a n L a y a n a n Um u m Dae r ah y a n g se l anj ut ny a di si ng k at B L UD ad al ah
s a t ua n k e rj a \ pe rang k at d ae r ah a t a u un i t k e rj a p ad a sat uan k e i j a
pe rang k at d ae r ah di l i ng k ung an pe m e ri nt ah d ae r ah y an g di be nt uk
un t uk m e m be r i k an pelay einan k e pada m a ^ a r a k a t be rupa pe ny e di aan
barang d a n / a t a u j a s a y an g di j ual t an p a m e n g ut am ak an m e n c ar i
k e un t un g an , d a n d al am m e l a k uk a n k e g i at anny a d i d asar k an p ad a
p r i n si p e f i si e nsi d a n pro duk t i v i t as;
5 . Po la Pe nge lo laan K e uan g an B L U D y a n g se l an j ut n y a di si ng k at P P K -BL UD
ad al ah po l a pc nge lo laan k e uan g an y an g m e m bc r i k an fleksibilitas be r up a
k e l e l uasaan r i n t uk m e n e r ap k an prak t e k -prak t e k bi sn i s y an g se hat
u n t u k m e n i n g k at k an p e l ay an an k e p ad a m asy ar ak at dalz im r an g k a
m e m aj uk an k e se j aht e raan u m u m d a n m e n c e r d ask an k e h i d up an
bang sa, se bagai pe ng e c ual i an dari k e t e nt uan pe nge lo laan k e uan g an
d ae r ah p ad a um um n y a ;
6 . R u m a h Sak i t a d a l a h r u m a h sak i t m i l i k pe m e ri nt ah k abupat e n p ac i t an
y an g se l anj ut ny a di se but r u m a h sak i t u m u m d ae r ah k abup at e n pac i t an;
7 . P e m i m pi n B L U D ad al ah di re k t ur r u m a h sak i t u m u m d ae r ah k abupat e n
pac i t an; '
8 . T ar i f L a y a n a n K e se h at an ad al ah i m bal an a t a s barang d an /at au j a s a
l ay an an k e se h at an y an g di be ri k an o le h r u m a h sak i t t e r m asuk i m bal
h a s i l y an g waj ar dari i nv e st asi d an a, y an g be rt uj uan un t uk m e n ut up
s e l ur uh a t a u se bag i an d ar i bi ay a o pe rasi o nal pe r un i t l ay an an ;
10. P e l ay anan K e se h at an ad al ah k e g i at an y an g d i l ak uk an o le h r u m a h sak i t
y an g d i t uj uk an k e p ad a i ndi v i du, k e l uar g a d a n m asy ar ak at m e l al ui
up a y a promot if, prev ent if, k ur at i f d a n re habi l i t at i f se rt a pe ni ng k at an
de rajat k e se h at an l ai n n y a;
11. P e l ay anan A d m i n i st m si R aw at J a l a n ad al ah pe l ay anan pe ndaf t aran,
pe ny e di aan d a n pe nc at at an s t a t us p asi e n , p e n c at at an r e k a m m e di k, d a n
pe ny e di aan r i n c i an bi ay a p e l ay an an r aw at j a l a n ;
1 2 . P e l ay anan A d m i n i st r asi I n st al asi Gaw at Da r ur a t ad al ah p e l ay an an
pe ndaf t aran, pe ny e di aan d a n pe nc at at an st at us p asi e n , pe nc at at an
r e k am m e di k , d a n pe ny e di aan r i n c i an bi ay a pe l ay anan Gaw at Dar ur at ;
13. A d m i n i st r asi R aw at I n ap ad al ah m e l i put i ad m i n i st r asi r e k a m m e di k,
pe ny e di aan ge lang i de nt i t as p asi e n , s ur a t k e t e rang an di rawat , d a n
pe ny e di aan rincian bi ay a se l am a p asi e n rawat i n ap di r um a h saldt ;
14. J a s a P e l ay anan ad al ah i m bal an y a n g di t e ri m a R u m a h Sak i t at as
p e l ay an an y an g d i be r i k an k e p ad a m asy ar ak at bai k o rang pe rse o rang an
d a n / a t a u bad an h u k u m d al am r an g k a p e m e r i k saan , di ag no si s,
pe ngo bat an, o bse rv asi , pe rawat an, k o n sul t asi , v i si t e , re habi l i t asi m e di k ,
d a n pe l ay anan l ai n n y a;
1 5 . J a s a S a r a n a ad al ah bi ay a y an g di t e ri m a R u m a h S a k i t at as p e m ak ai an
s a r a n a d a n f asi li t as r u m a h sak i t y an g d i g un ak an m asy ar ak at bai k o rang
pe rse o rang an • d a n / a t a u bad an h u k u m d al am r an g k a p e m e r i k saan ,
di agno si s, pe ngo bat an, o bse rv asi , pe rawat an, k o n sul t asi , v i si t e ,
re habi l i t asi m e di k, d a n pe l ay anan j a s a l ai n n y a;
1 6 . P e nj am i n ad al ah o rang pe rse o rang an d a n / a t a u bad an h u k u m se bagai
pe nang g ung bi ay a p e l ay an an k e se h at an d ar i se se o rang y a n g m e nj adi
t an ^; un g an n y a;
17. Pe lajranan Me di k ad al ah pro se s a t a u r an g k ai an k e g i at an d al am up ay a
p e n y e m buh an pe ny ak i t p asi e n y a n g m e l i put i p e m e r i k saan , di agno st i k,
pe ngo bat an, t i n d ak an pe m be dahan, t i n d ak an t e rapi m e ng g unak an al at
d a n t i n d ak an l ai n y a;
1 8 . Vi si t e ad al ah k un j un g an t e naga m e di k di r uan g pe rawat an d al am r an g k a
o bse rv asi , di ag no si s d a n t e rapi bai k at as i n d i k asi m e di k m a up un a t a s
d a s a r pe rm i nt aan k o n sul t asi p asi e n d a n / a t a u t e nag a m e di k l ai n d al am
r an g k a v i si t e be r sam a;
19. P e l ay anan A s u h a n K e pe rawat an ad al ah pro se s a t a u r an g k ai an k e g i at an
p ad a prak t e k k e pe rawat an y a n g l an g sun g di be ri k an d al am up ay a
p e m e n uh an k e but uh a n d asar m a n u s i a de ng an m e n g g un ak an
met odologi pro se s k e pe rawat an m e l al ui t ah ap an -t ah ap an pe ng k aj i an,
pe ndi ag no saan, p e r e n c an aan , p e l ak san aan d a n e v al uasi ;
2 0 . P e l ay anan R aw at Ga bun g ad al ah pe l ay anan rawat i n ap k e bi d an an y a n g
m e rawat p asi e n i bu d a n bay i n y a d al am s a t u r uan g pe rawat an;
2 1 . P e l ay anan pe ri nat o lo gi ad al ah pe l ay anan rawat i n ap i nt e nsi f k h u s u s
un t uk bay i bar u l ah i r y an g m e m p un y ai m a s a l a h k e se h at an ;
2 2 . P e l ay anan R aw at I n t e n si f ad al ah pe l ay anan p ad a p asi e n de ng an
o bse rv asi d a n t e rapi y a n g i nt e nsi f un t uk pe ny c l am at an j i w a p asi e n
d a n / a t a u m e nc e g ah ke gagalan f ungsi o rgan ut am a;
2 3 . P e l ay anan P e nunj ang Me di k ad al ah p e l ay an an y an g d i l ak san ak an un t uk
m e n d uk un g pe nc g ak an di ag no si s d a n t e rapi ;
2 4 . K e g i at an No n; P e l ay an an ad al ah p e l ay an an y an g di be ri k an di r u m a h
sak i t y an g s e c a r a t i dak l ang sung be r k ai t an de ng an pe lay ane i n
k e se h at an ;
2 5 . T i n d a k a n m e di k o pe rat i f ad al ah t i n d ak an y an g d i l ak san ak an o le h t e naga
m e di k un t uk ; k e p e r l uan t e rapi de ng an c a r a pe m be dahan/ o pe rasi
d a n / a t a u pe rt o lo ngan p e r sal i n an de ng an t i n d ak an y an g m e n g g un ak an
p e m bi usan u m u m , p e m bi usan re gi o nal d a n p e m bi usan l o k al ;
2 7 . T i n d a k a n Me di k No n Ope rat i f ad al ah t i n d ak an y an g d i l ak san ak an o le h
t e naga m e di k j t an p a pe m be dahan bai k di se rt ai t i n d ak an an e st e si a t a u
t an p a t i n d ak an an e st e si u n t u k m e m ban t u pe ne g ak an di ag no si s
d a n / a t a u t e rapi ;
2 8 . P e l ay anan Pat ologi K l i n i k ad al ah pe lay e m an pe nunj ang m e di k y an g
m e l a k uk a n p e m e r i k saan p a d a sp e si m e n bi o l o ^s un t uk m e n d uk un g
pe ne g ak an di ag no sa pe ny ak i t ;
2 9 . P e l ay an an Pat ologi A nat o m i ad al ah pe l ay anan pe nunj ang m e di k y a n g
m e l a k uk a n p e m e r i k saan hi st o pat o lo gi d a n sit opat ologi d al am r an g k a
m e n d uk un g pe ne g ak an di ag no sa pe ny ak i t ;
3 0 . P e l ay anan R adi o lo gi ad al ah p e l ay an an pe nunj ang y an g d al am
p e m e r i k saan n y a m e n g g un ak an r ad i asi pe ngi o n, d a n n o n pe ngi o n d al am
r an g k a m e n e g ak k an di ag no si s d a n t e rapi ;
3 1 . P e l ay an an R e habi l i t asi Me di k ad al ah p e l ay an an k e se h at an t e rhadap
g ang g uan Hsi k d a n f ungsi y an g d i ak i bat k an o le h k e ad aan a t a u k o n d i si
sak i t , pe ny ak i t a t a u c e de ra m e l al ui i nt e rv e nsi m e di k , t e rapi fisik,
p si k o l o ^s, a k up un t ur d a n / a t a u re habi l i t asi u n t u k m e n c ap ai
k e m a m p ua n y an g o pt i m al;
3 2 . P e l ay anan K a m a r J e n a z a h ad al ah k e g i at an y an g m e l i put i k o n se r v asi
j e n az ah , penyimpan£in j e n a z a h d a n be dah m ay at y a n g d i l ak uk an o le h
r u m a h sak i t un t uk k e pc nt i ng an p e l ay an an k e se h at an , p e m ak am an
d a n / a t a u k e pe nt i ng an pro se s pe ng adi l an/pe ny i di k an;
3 3 . P e l ay anan
xvutsrponmlkjihgfedcbaZXWVTSRPMLKJIHEDCBA
ambulance
R uj uk a n ad al ah pe l ay anan t ranspo rt asi r uj uk a n
pasi e n de ng an m o bi l k h u s u s pe ng ang k ut p asi e n
{ambulance)
d a n
di se rt ai pe ndam pi ng an pe rawat r uj uk ;
3 4 . P e l ay an an
ambulance
J e n a z a h ad al ah pe l ay anan t ranspo rt asi
pe ng hant aran : j e n a z a h y an g m e ni ngggal d i r u m a h sak i t a t a u di l ua r
r u m a h sak i t de ng an m o bi l k h u s u s pe ng ang k ut an j e n a z a h ;
3 5 . P e ng uj i an K e se h at an ad al ah se r an g k ai an k e g i at an pe nguji an t e nt ang
t i ngkat k e se h at an se se o rang y an g d Uak uk an o le h do kt e r y a n g d i t un j uk
g un a m e n d ap at k an s ur a t k e t e rang an m e di k a t a s st at us k e se h at an n y a
u n t u k be rbagai k e pe rl uan;
3 6 . P e l ay anan
Visum Bt Repertum
a d a l a h p e l ay an an p e m e r i k saan m e di k
d a n / a t a u t i n d ak an y an g d i l a k uk a n u n t u k m e n c ar i se bab k e sak i t an ,
j e j as, a t a u se bab k e m at i an y a n g d i l a k s a n a k a n o le h t e nag a m e di k y an g
h asi l n y a d i g un ak an u n t u k m e n g uat k an di ag no sa pe nde ri t a g un a
k e p e r l uan pe ny i di k an a t a u pe ne g ak an h u k u m ;
3 7 . P e l ay anan Gi z i ad al ah s e m ua p e l ay an an y an g be rk ai t an de ngan di e t
un t uk m e n un j an g pro se s pe ng o bat an d a n pe rawat an pasi e n;
3 8 . P e l ay an an R e k a m Me di k ad al ah pe l ay anan pe nge lo laan r e k am m e di k
p asi e n , m e l i put i p c m bc r i an no m o r i de nt i t as pasi e n, pe m be ri an k o di ng
pe ny ak i t , pe ng i si an d at a demografi, p e n c ar i an k e m bal i d o k um e n m e di k
k un j un g an ul ang , pe ng hant aran d o k um e n m e di k an t ar un i t pe l ay anan
d a n p e n y i m p an an n y a;
3 9 . Do k um e n R e k a m Me di k ad al ah d o k um e n y an g m e r up ak an k um p ul a n
c at at an m e di k y a n g be rsi f at r a h a s i a be ri si d at a demografi, c at at an
be rk ai t an de ng an pe rj al anan pe ny ak i t se se o rang /pasi e n, di ag no sa,
t e rapi d a n t i n d ak an m e di k se r t a a s u h a n k e pe rawat an se l am a di rawat di
r u m a h sal dt ; :
4 0 . R e sum e Me di k ad al ah s ur a t keter£mgan y an g be ri si t e nt ang c at at an
ri ng k as y an g t e rk ai t de ng an pe rj al anan pe ny ak i t se se o rang;
i
4 2 . K o n sul t asi Gi z i ad al ah p e l ay an an k o n sul t asi o le h ah l i giz i y a n g
b e r h u b u n g a n d e n g a n di e t m a k a n a n un t uk m e nunj ang pro se s
p e n y e m buh an ;
4 3 . K o n sul t asi Me di k ad al ah pe rm o ho nan p e m e r i k saan spe si al i st i k d a n
pe ngo bat an y an g d i l a k uk a n o le h do k t e r bag i an t e rt e nt u k e p ad a do kt e r
b a ^ a n l a i n u n t u k k e pe nt i ng an up a y a p e n y e m buh an p asi e n ;
4 4 . K o n sul t asi C h a t ad al ah pe l ay anan k o n sul t asi o le h ah l i f arm asi /
apo t e ke r y an g be r h ubun g an de ng an o bat y an g m e n un j an g pro se s
pe ny e m buhan;
4 5 . P e l ay anan F a r m a s i ad al ah p e l ay an an pe ny e di aan d a n pe nge lo laan
t e rhadap k e but uh an o bat , al at k e se h at an d a n gas m e di k bagi p asi e n di
r u m a h sak i t ; |
4 6 . P e n e r i m aan P e ndapat an L a y a n a n ad al ah pe ne ri m aan y an g di pe ro le h
se bagai i m bal an a t a s p e l ay an an be r up a bar an g a t a u j a s a y an g di t e ri m a
o le h r u m a h sak i t d al am m e n j al an k an f i m g si ny a m e l ay ani m asy ar ak at ;
4 7 . T e n ag a Me di k ad al ah t e nag a do k t e r spe si al i s, do kt e r u m u m , do k t e r
spK isialis gjgi d a n do kt e r y an g m e m be r i k an pe l ay anan m e di k di
r u m a h sak i t u m u m d ae r ah k abup at e n p ac i t an ;
4 8 . T e n ag a K e pe rawat an ad al ah t e nag a parEimedik k e pe rawat an bai k
pe rawat d a n / a t a u bi dan y an g m e m be r i k an pe l ay anan k e pe rawat an
d a n / a t a u k e bi d an an di r u m a h sak i t u m u m d ae r ah k abup at e n pac i t an;
4 9 . B a h a n H abi s P a k a i ad al ah ba h a n d a n al at k e se h at an h abi s p ak ai y a n g
d i g un ak an l an g sun g un t uk t i ndal m n d al am r an g k a o bse rv asi , di ag no si s,
pe ngo bat an, t i n d ak an m e di k d a n a t a u p e l ay an an l ai n n y a;
5 0 . Bi a y a A k o m o dasi ad al ah pe ng g unaan f asi li t as r uan g rawat i n ap ,
t e r m asuk l i n e n , f asi li t as k a m a r d a n bi ay a m a k a n t e t api t i dak t e r m asuk
m a k a n a n diet ;
5 1 . Bi a y a M al m n Di e t ad al ah bi ay a pe ny e di aan m a k a n p asi e n se suai di e t
y an g di t e t apk an o l e h t e nag a m e di k y an g m e rawat , y an g d i se d i ak an o le h
r u m a h sal dt ; i
5 2 . P e l ay anan P e m bak ar an S a m p a h Me di k /I nc e ne rat o r ad al ah pe l ay anan
pe nunj ang m e di k d al am be nt uk p e m bak ar an s a m p a h m e di k dari h a s i l
ke gi at an pe l ay anan r u m a h sak i t d a n / a t a u f asi li t as k e se h at an m i l i k
p i h ak ke t i ga be r d asar k an pe rj anj i an k e r j asam a y an g t e l ah dl se pak at i ;
5 3 . Pe lay anEi n P e hdi di k an d a n P e l at i han ad al ah pe l ay anan pe m bi m bi ng an
prak t e k k l i ni k d a n pe m anf aat an f asi li t as r u m a h sak i t un t uk pe se rt a
di di k d a n / a t a u pe se rt a pe l at i han dari i n st i t usi pe ndi di k an y an g t e l ah
m e l a k uk a n k e r j asam a pe ndi di k an;
5 4 . P e l ay anan St e r i l i sasi d a n Bi n a t u ad ak i h p e l ay an an pe nunj ang m e di k
m e l i put i p e n c u d a n l i ne n d a n st e ri l i sasi l i n e n , ba h a n m a up un i n st r um e n
m e di k s e s ua i st an d ar y a n g t e l ah di t e t apk an;
5 5 . Do k t e r Sp e si al i s T a m u ad al ah do k t e r spe si al i s m e r up ak an t e naga m e di k
d i r u m a h sak i t y an g t e ri k at de ng an pe i j anj i an k e r j asam a un t uk
m e l a k uk a n p e l ay an an m e di k t e rt e nt u d i r u m a h s a k i t
B A B n
O B Y E K T A R I F
I
P a s a l 2
Oby e k t ari f ad al ah se t i ap k e ^ a t a n p e l ay an an d a n n o n pe l ay anan di R u m a h
S a k i t Um u m Dae r ah K abup at e n P ac i t an .
I
I *
i
J
!
B A B ra
K E G I A T A N P E L A Y A N A N
I
Ba g i a n K e s a t u
U m u m
i! P a s a l 3
t >
K e g i at an pe l ay anan. di R u m a h S a k i t se bag ai m ana d i m a k s ud dctlcim p asal 2
di k e l o m po k k an be r d asar k an :
a. t e m pat pe l ay anan; d a n
b. j e n i s p e l ay an an . '
\ Ba g i a n K e d o a
T e m p a t p e l a y a n a n
P a s a l 4
(1) T e m p at p e l ay an an se bag ai m ana d i m a k s ud d al am p asal 3 h ur uf a t e rdi ri
a t a s :
a. t e m pat p e l ay an an rawat jale m ;
b. t e m pat pe l ay anan rawat i nap; d a n
c . t e m pat pe l ay anan gawat darurat .
i
(2) T e m p at p e l ay an an r aw at j a l a n se bag ai m ana d i m ak sud p ad a ay at (1) h ur uf
a m e l i p ut i :
a. po l i k l i ni k ;
b. re habi l i t asi m e di k ; d a n
c . k a m a r t i n d ak an l ai n n y a.
(3) T e m pat pe l ay anan r aw at i n ap se bag ai m ana d i m a k s ud p ad a ay at (1) h ur uf
b m e l i p ut i :
a. r uan g pe rawat an;
b. k a m a r be rsal i n; d a n
c . r uan g r aw at i nt e nsi f .
P a s a l 6
(1) P o l i k l i ni k se bag ai m ana d i m ak sud d al am p asal 4 ay at (2) h ur af a t e rdi ri
a t a s : '
a. po li kli ni k be d ah u m u m ;
b. po l i k l i ni k pe ny ak i t k an d un g an d a n k e bi d an an
c . po l i k l i ni k k e se h at an an ak ;
d. po l i k l i ni k l an j ut us i a ;
e. po li kli ni k pe ny ak i t d al am ;
f. po li kli ni k pe ny ak i t gigi d a n m ul ut ;
g. po li kli ni k pe ny ak i t m at a;
h . po l i k l i ni k pe ny ak i t saraf ;
i . po l i k l i ni k pe gawai ;
j , po l i k l i ni k V C T ;
k. po li kli ni k T H T ;
1. po li kli ni k pe ny ak i t p ar u; d a n
m . po l i k l i ni k psi k i at ri .
(2) R ua n g r aw at i nt e nsi f se bag ai m ana d i m ak sud d al am p asal 4 ay at (3) h ur uf
c t e rdi ri at as :
a. r ua n g l n t e n s i f Car e Un i t ( I C U) ;
b. r uan g Perinat ologi;
c . r ua n g Un i t P e rawat an I n t e n si f (UPI).
1
Ba g i a n K e t i g a
J e n i s P e l a y a n a n
iP a s a l 6
(1) J e n i s pe l ay anan se bag ai m ana d i m a k s ud d al am p asal 3 h i i r uf b t e rdi ri at as
a. pe l ay anan m e di k;
b. pe l ay anan a s u h a n k e pe rawat an; d a n
c . p e l ay an an pe nunj ang m e di k .
(2) J e n i s p e l ay an an m e di k se bag ai m ana d i m a k s ud d al am ay at (1) h ur uf a
m e l i p ut i : t
a. p e m e r i k saan d a n k o n sul t asi ;
b. v i si t e d a n k o n sul t asi ;
c . t i n d ak an m e di k operat if;
d. t i n d ak an m e di k n o n operat if;
e. p e r sal i n an ; I
f. pe l ay anan re habi l i t asi m e di k ; d a n
g. pe lajranan k a m a r j e n a z a h .
(3) P e m e r i k saan d a n k o n sul t asi se bag ai m ana d i m ak sud p ad a ay at (2)
h u r u f a m e r up ak an p e l ay an an m e di k y a n g d i l a k uk a n di rawat j a l a n d a n
i n st al asi g awat d ar ur at .
(4) Vi si t e d a n k o n sul t asi se bag ai m ana d i m a k s ud p ad a ay at (2) h ur uf b
m e r up ak an p e l ay an an m e di k y an g d i l a k uk a n di rawat i nap d a n r aw at
i nt e nsi f d a n r aw at i so l asi p a r u.
(5) T i n d a k a n medik* o pe rat i f s e b ^ a i m c i n a d i m a k s ud p ad a ay at (2) h u r u f c
m e r up ak an t i n d ak an pe m be dahan y a n g m e ng g unak an p e m bi usan u m u m ,
re gi o nal a t a u p e m bi usan l o k al y an g m e l i p ut i :
a. t i n d ak an m e di k o pe rat i f k e c i l ;
b. t i n d ak an m e di k o pe rat i f se dang ;
c . t i n d ak an m e di k o pe rat i f be sar; d a n
d. t i n d ak an m e di k o pe rat i f k h u s u s .
(6) T i n d a k a n m e di k n o n o pe rat i f se bag ai m ana d i m a k s ud p ad a ay at (2)
h ur uf d m e r up ak an t i n d ak an m e di k t an p a pe m be dahan y an g m e l i p ut i :
a. t i n d ak an m e di k n o n o pe rat i f k e c i l ;
b. t i n d ak an m e di k n o n o pe rat i f se dang ;
c . t i n d ak an m e di k n o n o pe rat i f be sar; d a n
d. t i n d ak an m e di k n o n o pe rasi k h u s u s .
(7) J e n i s pe l ay anan p e r sal i n an se bag ai m ana d i m a k s ud p ad a ay at (2) h ur uf e
t e rdi ri dari p e r sal i n an n o r m al a t a u p e r sal i n an de ng an t i n d ak an
pe rv ag i nam d a n p e l ay an an bay i ba r u l ahi r.
(8) P e l ay an an re habi l i t asi m e di k se bag ai m ana d i m a k s ud p ad a ay at (2) h ur uf f
t e rdi ri a t a s : '
i
(9) P e l ay an an k a m a r j e n a z a h se bag ai m an a d i m ak sud p a d a ay at (2) h ur uf g
t e rdi ri at as : |
a. k o nse rv asi j e n a z a h ;
b. p e n y i m p an an j e n az ah ;
c . be d ah m ay at ; d a n
d . p e l ay an an l ai n n y a.
i
P a s a l 7
(1) P e l ay an an A s u h a n K e pe rawat an se bag ai m ana d i m a k s ud pada p asal 6 ay at
(1) h ur uf b ad al ah l a y a n a n k e pe rawat an y an g d i l a k uk a n di rawat j a l a n ,
i n st al asi gawat d ar ur at d a n r aw at i n ap .
(2) P e l ay anan A s u h a n K e pe rawat an se bag ai m ana d i m a k s ud d al am p a s a h 6
ay at (1) m e l i p ut i :
a. m e n g uk ur v i t al si gn;
b. s k i n t e s; :
c . pe rpo ri um ;
xvutsrponmlkjihgfedcbaZXWVTSRPMLKJIHEDCBA
I
d . suc t i o n ; |
e . o ral h y ^ e n e ; ;
f. pe rawat an I m t e t e r t e t ap;
g. e k spl o rasi v agi na;
h. pe ngo bat an e pi st ak si s;
i . t et es m a t a m e di at ri k ;
j . m e m a s uk k a n o bat dul c o l ax suppo si t o ri a;
k. m e m asuk k ar i o bat pe rso nde , le wat d ubur d an /at au le wat i nf us;
1. m e rawat t al i p usat d a n m e m an d i k an bay i ;
m . p asan g o k si g e n, p asan g pi pa d ubur , p asan g r an se l v e rban d a n p asan g
spal k ; ;
n . l e pas t am po n v ag i na, l e pas t am po n re c t al , l e pas drai nage , le pas N GT
d a n l e pas k at c t c r.
f
P a s a l 8
(1) P e l ay anan P e nunj ang Me di k se bag ai m ana d i m a k s ud d al am p asal 6 ay at (1)
h ur uf c m e r up a k a n pe l ay anan un t uk m e n d uk un g pe ne g ak an di ag no sa d a n
t e rapi . |
(2) J e n i s pe l ay anan' pe nunj ang m e di k se bag ai m ana d i m a k s ud p ad a ay at (1)
m e l i p ut i : ]
a. p e l ay an an pat ologi k l i ni k ;
b. pe l ay anan pat ologi anat o m i ;
c . pe l ay anan radiologj;
d . p e l ay an an di ag no st i k e le kt ro m e di k;
e. p e l ay an an d ar ah ;
f. p e l ay an an f arm asi ;
g. p e l ay an an gi z i ;
h . p e l ay an an st e ri l i sasi d a n bi n at u;
i . pe l ay anan
ambulance;
d a n
j . p e l ay an an p o i un j a n g l ai n n y a.
P a s a l 9
(1) P e l ay anan pat ologi k l i ni k se bag ai m ana d i m a k s ud d al am P asal 8 ay at (2)
h u r u f a t e rdi ri a t a s :
f
(2) P e l ay anan p at o l o ^ anat o m i se bag ai m ana d i m ak sud d al am P asal 8
ay at (2) h ur uf b t e rdi ri at as :
a. p e m e r i k saan hist opat ologi;
b. p e m e r i k saan sit opat ologi.
I
(3)
P e l ay an an r ad i o l o ^ se bag ai m ana d i m a k s ud d al am P a s a l 8 ay at (2) h ur uf c
t e rdi ri a t a s :
a . pe l ay anan radi o di agno st i k;
b. p e l ay an an i m aj i ng di agno st i k;
c . p e l ay an an radiologi i nt e rk o nv e nsi o nal .
i(4) P e l ay an an f arm asi se bag ai m ana d i m a k s ud d al am P a s a l 8 ay at (2) h ur uf f
t e rdi ri a t a s : ;
a. pelay et nan f arm asi k l i ni k ; d a n
b. p e l ay an an re se p.
i
(5) P e l ay an an Gi z i se bag ai m ana d i m a k s ud d al am p asal 8 ay at (2) h ur uf g
t e rdi ri a t a s :
a . k o n sul t asi gi z i ;
b. p e l ay an an fooding;
c . p e l ay an an di e t e x t ra; d a n
d. p e l ay an an di e t k h u s u s .
(6) E^l ay an an st e ri l i sasi d a n bi n at u se bag ai m ana d i m ak sud p asal 8 ay at (2)
h ur uf h t e rdi ri at as :
a. p e l ay an an st e ri l i sasi al at m e di k ; d a n
b. pe l ay anan l i n e n st e ri l.
(7) P e l ay an an
ambulance
se bagEi i m ana d i m a k s ud d al am P a s a l 8 ay at (2) h ur uf
i t e rdi ri at as : |
a. p e l ay an an
ambulance
r uj uk a n ; d a n
b. pe l ay anan a/nbufcmce j e n a z a h .
B A B I V
K E G I A T A N NON P E L A Y A N A N
P a s a l 1 0
j
(1) J e n i s k e g i at an n o n pe l ay anan se bag ai m ana d i m a k s ud d al am p asal 2
m e l i p ut i : ;
a. pe ndi di k an, pe l at i han d a n pe ne l i t l an;
b. p e m bak ar an s a m p a h m e di k ;
c . l e g al i sasi ; d a n
d. n o n pe l ay anan l ai nny a,
(2) P e ndi di k an pe l at i han d a n pe ne l i t l an se bag ai m ana d i m a k s ud d al am ay at
(1) h ur uf a ad al ah bl m bi ng an d a n pe m be ri an m at e ri k e p ad a pe se rt a
m ag ang , o ri e nt asi , st udi bandi ng , prak t e k l apang an de ngan m e m anf aat
-k a n f asi li t as d a n sum be r d ay a r u m a h sal dt , se r t a pe ny e di aan d at a y an g .
d i p e r l uk an u n t u k pc ne l i t i an.
(3) P e m bak ar an s a m p a h m e di k se bag ai m ana d i m ak sud p ad a ay at (1) h ur uf
b ad al ah p e m us n a h a n l i m bah m e di k padat y an g t e rdi ri d ar i l i m bah
i nf e k si us, l i m bah p at o l o ^, be n d a t aj am , l i m bah f arm asi d a n limbz ih
si t o t o k si s de ng an m e n ^ u n a k a n i ndne raf o r.
(4) L e g al i sasi se bag ai m ana d i m a k s ud p ad a ay at (1) h ur uf c ad al ah pe ng e sahan
sal i n an s ur a t | k e t e rang an o le h pe jabat y an g di t unj uk ag ar dapat
d i bc r l ak uk an s a m a de ng an asl i n y a.
(5) J e n i s k e g i at an, n o n p e l ay an an l ai n n y a se bag ai m ana d i m a k s ud p a d a
ay at (1) h ur uf d di t e t apk an o le h EHmpinan B L U D R u m a h Sal dt .
B A B V
S U B Y E K T A R I F
P a s a l 1 1
S uby e k t ar i Cad al ah o rang pe rse o rang an d a n a t a u bad an h u k u m pe nj am i n
pe se rt a, y an g m e n d ap at k an j a s a p e l ay an an d a n n o n pe l ay anan di R u m a h
Sal d t Um u m Dae r ah K abup at e n P ac i t an .
>
P a s a l 1 2
rB a d a n h u k u m pe nj am i n pe se rt a se bag ai m ana d i m ak sud d al am p a s a l 11
a d a l a h l e m bag a y an g t e ri k at de ng an k e r j asam a pe l ay anan d a n pe m bl ay aan
d e n g an r u m a h sal dt at as p e l ay an an k e pe se rt aanny a.
B A B V I
B E S A R A N T A R I F
P a s a l 1 3
T ar i f k e g i at an p e l ay an an se bag ai m ana d i m a k s ud d al am p a s a l 2 di -k e l o m po k an
be r d asar k an j e n i s pe l ay anan y an g t e rdi ri d a r i :
a. p e l ay an an ad m i n i st r asi ;
b. p e l ay an an r aw at j a l a n ;
c . p e l ay an an gawat d ar ur at ;
d . pe l ay anan rawat i nap;
e. pe l ay anan
ambulance;
f. pe l ay anan k a m a r j e n az ah ;
g. p e l ay an an t i n d ak an m e di k operat if;
h . p e l ay an an do kt e r gigi;
i . pe l ay anan t i n d ak an m e di k n o n operat if;
j . p e l ay an an pe rsal i nsm ;
k. p e l ay an an di ag no st i k e le kt ro m e di k;
1. pe l ay anan f lsi o t e rapi ;
m . pe l ay anan psi ko lo gi ;
n . pe l ay anan psi k i at ri ;
o. p e l ay an an pe nunj ang m e di k ;
p. pe l ay anan n o n pe l ay anan;dan
q. pe l ay anan p a r u. '
P a s a l 1 4
(1) T ar i f p e l ay an an ad m i n i st r asi se bag ai m ana d i m ak sud d al am p a s a l 13
h ur uf a m e l i p ut i :
a. ad m i n i st r asi r aw at j a l a n ;
b. ad m i n i st r asi rawat d ar ur at ;
c . ad m i n i st r asi r aw at i n ap ;
d . c e t ak k a r t u k un j un g p asi e n ;
e. ad m i n i st r asi m e di k o le gal;
f. pe ne rbi t an s ur a t k e t e rang an di ag no si s;
g. pe ne rbi t an s ur a t v i sum ;
(2) T ar i f p e l ay an an r aw at j a l a n se bag ai m ana d i m a k s ud d al am p a s a l 13
h ur uf b m e l i p ut i :
a. p e m e r i k saan do kt e r spe si al i s;
b. p e m e r i k saan do kt e r u m u m ;
c . k o n sul t asi do kt e r spe si al i s;
d. a s u h a n k e pe rawat an.
(3) T ari f p e l ay an an g awat d ar ur at se bag ai m an a d i m ak sud d al am p asal 13
h ur uf c m e l i p ut i :
a. p e m e r i k saan do kt e r spe si al i s;
b. p e m e r i k saan do kt e r u m u m ;
c . k o n sul t asi do k t e r spe si al i s;
d . a s u h a n k e pe rawat an.
f
(4) T ar i f p e l ay an an rawat i n ap se bag ai m an a d i m ak sud d al am p a s a l 13
h ur uf d s e s ua i k e l as pe rawat an d a n k e but uh a n a s up a n giz i m e l i p ut i :
a. ak o m o dasi r aw at i n ap ;
b. v i si t e do kt e r;
c . k o n sul t asi ; ;
d. p e l ay an an gi z i ; d a n
e . a s u h a n k e pe rawat an.
(5) T ar i f p e l ay an an
xvutsrponmlkjihgfedcbaZXWVTSRPMLKJIHEDCBA
ambulance
se bag ai m ana d i m a k s ud d al am p a s a l 13
h ur uf e m e l i p ut i :
a. d al am k o t a;
b. l ua r k o t a. ;
r
(6) T ar i f pe l ay anan k a m a r j e n a z a h se bag ai m ana d i m a k s ud d al am p asal 13
h ur uf f m e l i p ut i :
a. k o nse rv asi j e n az ah ;
b. pe njf i m panan j e n az ah ;
c . be d ah m ay at ; d a n
d . pe l ay anan l ai n n y a.
(7) T ar i f p e l ay an an t i n d ak an m e di k o pe rat i f se bag ai m an a d i m ak sud d al am
p asal 13 h ur uf g, pe l ay anan r aw at i nap m e n y e suai k an k e l as pe rawat an
d a n p e l a y a n a n ' rawat j a l a n be r l ak u t ari f k e l as I I y an g m e l i p ut i :
a. t i n d ak an m e di k o pe rat i f k e c i l ;
b. t i n d ak an m e di k o pe rat i f se dang ;
c . t i n d ak an medxk o pe rat i f be sar; d a n
d. t i n d ak an m e di k o pe rat i f k h u s u s .
(8) T ar i f p e l ay an an m e di k do kt e r gigi s e b ^ a i m a n a d i m a k s ud d al am
p asal 13 h ur uf h m e l i put i :
a. t i n d ak an m e di k do k t e r spe si al i s pro st o do nsi a;
b. t i n d ak an m e di k do k t e r spe si al i s k o nse rv asi gigi;
c . t i n d ak an m e di k do kt e r gigi;
d. t i n d ak an m e di k do kt e r spe si al i s pe ny ak i t m ul ut ;
c . t i n d ak an m e di k do kt e r spe si al i s be d ah m ul ut
(9) T ar i f p e l ay an an t i n d ak an m e di k n o n o pe rat i f se bag ai m ana d i m ak sud
d al am p a s a l 13 h ur uf i , p e l ay an an r aw at i nap m e n y e suai k an k e l as
pe rawat an d a n | p e l ay an an rawat j a l a n be r l ak u t ari f k e l as I I m e l i p ut i :
a. t i n d ak an m e di k n o n o pe rat i f se d e r h an a;
b. t i n d ak an m e di k n o n o pe rat i f se dang ;
c . t i n d ak an m e di k n o n o pe rat i f be sar; d a n
d . t i n d ak an m e di k n o n o pe rat i f k h u s u s .
1
iI
(10) T ar i f p e l ay an an p e r sal i n an se bag ai m ana d i m ak sud d al am p asal 13
h ur uf j , m e n y e suai k an k e l as pe rawat an.
(11) T ari f p e l ay an an di agno st i k e le kt ro m e di k se bag ai m ana d i m ak sud d al am
p asal 13 h ur uf k, be r l ak u t ari f n o n k e l as.
r h
(12) T ar i f pe l ay anan fisioterapi se bag ai m ana d i m ak sud d al am p asal 13
h ur uf 1, un t uk t i n d ak an de ng an al at be r l ak u t ari f n o n k e l as d an t i n d ak an
t an p a al at m e n y e suai k an k e l as pe rawat an.
(13) T ar i f pe l ay anan psi ko lo gi se bag ai m ana d i m ak sud d al am p asal 13
h ur uf m , be r l ak u t ari f n o n k e l as.
i
(14) T ar i f p e l ay an an p si k i at r i se bag ai m ana d i m a k s ud d al am p asal 13 h ur uf
n , m e l i p ut i : ]
a. p e m e r i k saan do kt e r spe si al i s k e se h at an j i w a;
b. k o n sul t asi do kt e r spe si al i s k e se h at an j i w a;
c . a s u h a n k e pe rawat an;
d. t i n d ak an m e di k do k t e r spe si al i s k e se h at an j i w a .
(15) T ar i f p e l ay an an pe nunj ang m e di k pat ologi k l i ni k , pat ologi anat o m i d a n
radiologi se bag ai m ana d i m a k s ud d al am p asal 13 h ur uf o, pe l ay anan
rawat i n ap m e n y e suai k an k e l as pe rawat an d a n a t a u t ari f n o n k e l as,
pe l ay anan r aw at j a l a n be r l ak u t ari f k e l as I I d a n a t a u t ari f n o n k e l as.
(16) T ar i f k e g i at an ; n o n p e l ay an an se bag ai m ana d i m ak sud d al am p asal 13
h ur uf p, m e l i p ut i :
a. t ari f pe ndi di k an d a n pe l at i han;
b. t ari f sam p ah m e di k ;
c . t ari f ge di m g;
d. t ari f l e g al i sasi s ur a t k e t e rang an.
«
(17) T ar i f p e l ay an an p a r u se bag ai m ana d i m a k s ud d al am p asal 13 h ur uf q
m e l i p ut i : '
a . p e m e r i k saan do kt e r spe si al i s p ar u;
b. k o n sul t asi do k t e r spe si al i s p ar u;
c . a s u h a n k e pe rawat an;
d. t i ndak an m e di k do kt e r spe si al i s p ar u.
P a s a l 1 5
B e s a r a n t ari f se t i ap k e g i at an pe l ay anan d a n n o n p e l ay an an t e r c an t um d al am
L a m p i r a n y a n g m e r up ak an bagplan t i dak t e r p i sah k an dari P e rat uran Bup at i i n i .
! B A B v n
P E L A Y A N A N DA N P E N GA WA S A N
; P a s a l 1 6
(1) P e m i m pi n B L UD se bagai p e n an g g un ^aw ab at as p e l ak san aan P e rat uran
Bup at i i n i .
(2) P e ng awasan f ungsi o nal at as p e l ak san aan P e r at ur an Bup at i i ni d i l a k uk a n
o le h I nspe k t o rat K abup at e n P ac i t an .
B A B v m
; K E T E N T U A N L A I N -L A I N
I
P a s a l 1 7
(1) Da l a m h a l t e rjadi p c r uba h a n t ari f l ay an an ak i bat p e r ubah an harg a ba h a n
h abi s p ak ai sam p al p ad a t i ngkat y an g t i dak bi sa di t o l e ransi o le h bi ay a
o pe rasi o nal r u m a h sal dt , d a n / a t a u k a r e n a ad an y a p e n am bah an objek
l a y a n a n b a m , pe m i m pi n B L U D dapat m e ne t apk an t ari f l ay an an
se m e n t ar a d al am s ua t u p e r at ur an ,
(2) T ar i f l ay an an ; se m e n t ar a se bag ai m ana d i m a k s ud p ad a ay at (1) waji b
d i sam p ai k an k e p ad a Bup at i se l am bat -I am bat ny a pada ak h i r t a h un
ang g aran un t uk di t e t apk an.
i
B A B DC
K E T E N T U A N P E N UT UP
' P a s a l 1 8
P a d a saat be r l ak un y a P e r at ur an Bup at i i n i , m a k a P e r at ur an Bup at i P ac i t an
No m o r 2 7 . B T a h u n 2 0 1 0 t e nt ang T ar i f L a y a n a n K e se h at an P ada R u m a h Sak i t
Umxrni Dae r ah K abup at e n P ac i t an di c abut d a n d i n y at ak an t i dak be r l ak u.
P a s a l 1 9
P e rat uran Bup a t i i n i m ul ai be r l ak u p ad a t anggal d i un d an g k an .
iA g ar se t i ap o rang m e ng e t ahui ny a, m e m e n n t a h k a n pe ng undang an P e r at ur an
Bup at i i n i de ng an pe ne m pat anny a d al am Be r i t a Dae r ah K abup at e n P ac i t an.
i Di t e t apk an di P ac i t an
P ad a t anggal 18 - 12 - 2 0 1 4
I
^ B UP A T I P A C I T A N
C a p . t t d
I N D A R T A T O
D i u n d a n g k a n d i I ^ c i t a n
P a d a t an g g al 1 8 De s e m be r 2 0 1 4
S E K R E T A R I S D A E R A H
K A B UP A T E N P A C I T A N
D r s . S UK O WI Y O N O J t M ,
P e m b i n a Ut a m a M a d y a
NI P . 1 9 5 9 1 0 1 7 1 9 8 5 0 3 1 0 1 5
B E R I T A D A E R A H K A B U P A T E N P A C I T A N T A H UN 2 0 1 4 N O H O R 3 8
1
LAMPI R AN : P ER A T UR A N BUP A T I P A CI T A N
NOMOR : 3 ^ T AHUN 2 0 1 4
T A NGGA L : (p _ ijt - 2 0 1 4
) T A R I F LAY ANAN K E S E H A T A N
PADA R UMA H S A K I T UMUM DA E R A H K A BUP A T EN P A CI T A N
T A R I F A D U H n S T I U ^ I
No U r a ia n T a r i f
a. Rawat J a l a n lO.OOO
b . Rawat D a r u r a t 15.000
c. D ok u m en media Rawat In a p 30.000
d . Ka r tu Id en tita s Pasien 15.000
e. S u r a t Keteranf!;an M edis 20. 000
f. S u r a t V i s u m 10.000
s- S u r a t B eb a s N a rkob a 10.000
h . S u r a t Ketera nga n S eha t M en ta l 10.000
n. T A R I F R A WA T J A L A N
m .
No ' U r a ia n T a r i f
a. Pemeriks a a n d okter Spesialis 22. 500
b . Pemeriks a a n d okter U m u m 15.000
c. Kon s u lta s i d okter Spesialis 22.500
d . A s u h a n Kepera wa ta n Rawat J a la n 10.000
T A R I F GA WA T DA R UR A T
No < U r a ia n T a r i f
a. Pemeriks a a n d okter Spesialis 25. 000
b . Pemeriks a a n d okter U m u m 17.500
c. Kon s u lta s i d okter Spesialis 25.000
d . A s u h a n Kepera wa ta n G awat D a r u r a t 15.000
I V . T A R I F R A WA T I NA P
A . A K O M O DA S I
No « Ur ai an T a r i f
a . R . R aw at I nap
1. VIP - W K 450.000
2 . VIP - Anggrek 300.000
3. Kelas I 150.000
4 . Kelas 11 125.000
5. Kelas III 100.000
b. R . I C U
1. V I P - W K 450.000
2. VIP - Anggrek 300.000
3. Kelas I 250.000
4 . Kelas U 200.000
5. Kelas III 160.000
c . R . P e r i n at o l o g i 187.500
d . R . H C U 187.500
e R . I s o l a s i 187.500
f. Obse r v asi > 6 j a m 100.000
_g- Obse r v asi < 6 j a m 50.000
h . B a y l r aw at gabung 2 5 % kela s r a w a t in a p ib u
1. R e c o v e r y r o o m /p asl e n 100.000
J - Se w a O K (per j a m ) 100.000
I
i
[
B. V I S I T E •
No Ur ai an T a r i f
a. Visite Dokter Vmum
1. R . R a w a t I n ap
a)zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA VIP - W K 50.000
b ) VIP - Anggrek 43. 500
c) Kela s I 27. 000
d) Kela s 11 20. 000
e) Kelas 111 13.000
2 . R . I C U
a) V IP - W K 66.500
b ) V IP - Anggrek 56.500
c) Kelas I 43.500
d) Kelas I I 33.000
e) Kela s III 26.500
3 . R . P e r i n at o l o g i 26.500
4 , R . H C U 26.500
5 . R . I s o l a s i 26.500
b, Visite Dokter Spesialis
1. R . R a w a t I n ap
a) VIP - W K 75.000
b) VIP - Anggrek 60.000
c) Kela s I 40.000
d l Kela s I I 30.000
e) Kela s III 20.000
2 . R . I C U
a) VIP - W K 100.000
b ) V IP - Anggrek 85.000
c) Kela s I 65. 000
d) Kelas I I 50.000
e) Kela s I I I 40.000
3 . R . P e r i n at o l o g i 40.000
4 . R . H C U 40.000
5 . R . I s o l a s i 65. 000
C . K O N S UL T A S I
Ho Ur ai an T a r i f
1 2 3
a . Konsultasi dokter umum/dokter gigi umum
1. R . R a w a t I n ap
a) V IP - W K 50.000
b) V IP-A n g g r e k 43. 500
c) Kela s I 26. 500
d) Kela s I I 20. 000
e) Kela s III 13.000
2 . R . I C U
a) VIP - W K 66.500
b) V IP - Anggrek 56.500
c) Kela s I 43. 500
d) Kelas I I 33.000
e) Kelas H I 26, 500
3 . R . P e r i n at o l o g i 26. 500
4 . R . H C U 26.500
S. R . I s o l a s i 26.500
6 . K o n s ul t a s i v i a t e l e p o n 5 0 % d a r i ta r if
b. Konsultasi dokter spesialis
1. R . R a w a t I n a p
a) V IP - W K 75. 000
b) V IP - Anggrek 60. 000
c) Kelas I 40, 000
d) Kela s I I 30.000
e) Kela s III 20, 000
I
iI
I * '( \
1 > 2 3 2 . R . I C U
a)zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA VIP - W K 100.000
b) VIP - Anggrek 85.000
c) Kelas I 65.000
d) Kelas I I 50. 000
e) Kelas III 40. 000
3 . R . P e r i n at o l o g i 40. 000
4 . R . H C U 40. 000
5 . R . I s o l a s i 40. 000
6 . K o n s ul t a s i v i a t e l e p o n 5 0 % d a r i ta r if
e.
xvutsrponmlkjihgfedcbaZXWVTSRPMLKJIHEDCBA
Konsultast penunjang1. K o n s u l t a s i Gi z i
a] R awat J a l a n 7.500
b) R awat In a p 12.500
2 . K o n s ul t a s i P si k o l o g i
a) Rawat J a la n 7.500
b) Ra w a t In a p 12.500
3 . K o n s ul t a s i R a w a t a n R o h a n l
a] - Rawat In a p 12.500
4 . K o n s ul t a s i F a r m a s i
a) Ra w a t J a la n 7.500
b) Ra w a t In a p 12.500
5 . K o n s u l t a s i F l s i o t e r a p i
a) Ra w a t J a l a n 7.500
b) Ra w a t In a p 12.500
D. T A R I F GI Z I
No Ur ai an T a r i f
a. DietEkstra
1. TKTP 4.900
2 . E x tr a telu r 6.450
3 . E x tr a j u s 5.400
4. D M B 5.400
5. D M B l S elinga n 26.850
b. met Khusus
1. M a k a n a n C a ir 9.600
2. S onde D ia b eta s ol 17.500
3. S onde Pa n E n ter a l 15.100
4 . Sonde E n tr a s ol 13.600
j
E . A SUH A N K E P E R A W A T A N
No Ur ai an T a r i f
a . R . R a w a t I n ap
1. V I P - W K 72. 000
2 . VIP - Anggrek 60. 000
3. Kelas I 45.000
4 . Kelas I I 40.000
5. Kelas III 35. 000
b. R . I C U
1. V I P - W K 130.000
2. VIP - Anggrek 108.000
3. Kelas I 87. 000
4 . Kelas I I 72.000
5. Kelas I I I 58.000
c . R . F l a m bo y a n |VK )
1. VIP - W K 77.000
2. VIP - Anggrek 65.000
3 Kelas I 50.000
4 Kelas I I 45. 000
5 Kelas III 40.000
d. R . P e r i n at o l o g i 60. 000
e . R . H C U 50.000
i
T A M P A M BUL A N C E
No Ur ai an T a r i f
a. Dalam Kabupaten
1. Amb u la n s / Amb u la n ce Jen a za h a) S a mp a i denga n 5 K m
p er ta ma 75.000
b) S etcla h 5 Km , setiap
p en a mb a h a n I K m 7.500
b. Luar Kabupaten
1. Amb u la n s / Amb u la n ce Jena za h - Tota l Kilometer x 7.500 1
T A M P K A M A R J E N A Z A H
No Ur a i a n T a r i f
a. Sewa k a m a r jen a za h per h a r i 50.000
b . V is u m et r cp cr tu m / lu a r 50.000
c. Paket b a h a n kons erva s i jenazah 50.000
d . O top s i 500.000
e. Kons erva s i jenazah n or m a l 200.000
f. Kons erva s i jen a za h a b n or ma l 300.000
R- Paket k a i n k a fa n 250.000
h . Pema ka ma n jenazah 500.000
I
T A R I P T I NDA K A N H E D I K O P E R A T I P
NO UR A I A N T I N DA K A N T A R i r
NO
No n I I I u I V I P
I 2 3 4 5 6 7
a. T i n d a k a n Me di k Op e r at i f K e c U
1 An gka t im p l a n oleh B id a n 6 8 . 0 0 0 85. 000 102.000 153.000 2 An gka t im p l a n oleh D okter 112.000 140.000 168.000 2 5 2 . 0 0 0 3 B iops i m u l u t r a h i m 4 0 . 0 0 0 50. 000 60.000 90. 000
4 EpLsiotomi rep a ir 2 8 0 . 0 0 0 3 5 0 . 0 0 0 420.000 630.000
5 Incis i h ymen / s ela p u t d a r a 160.000 2 0 0 . 0 0 0 240.000 360.000 6 J a h it epis iotonol/ perineu m 6 0 . 0 0 0 7 5 . 0 0 0 90.000 135.000 7 Pasang la m in a r ia ' 4 0 0 . 0 0 0 5 0 0 . 0 0 0 600.000 9 0 0 . 0 0 0
8 E ks is i cla vu s '• 112.000 140.000 168.000 252.000
9 E ks is i keloid < 5 c m 80. 000 100.000 120.000 180.000
10 E ks is i keloid > 5 c m 128.000 160.000 192.000 288.000
11 E ks terp a s i/ eks is i/ in cis i r in g a n 136.000 170.000 204.000 306.000 12 E ks terp a s i/ eks is i/ in cis i sedang 184.000 2 3 0 . 0 0 0 276.000 4 1 4 . 0 0 0
13 E kterp a s i l ib r om a 160.000 200- 000 240.000 360.000
14 E kterp a s i k is ta a terom/ U poma > 5 c m 160.000 2 0 0 . 0 0 0 240.000 3 6 0 . 0 0 0 15 E kterp a s i Id s ta a terom/ U poma < 5 c m 120.000 150.000 180.000 270.000
16 Incis i Epu U s 80. 000 100.000 120.000 180.000
17 In cis i fu ru n kel/ a b ces 80. 000 100.000 120.000 180.000
18 S ir ku ms is i denga n b iu s lok a l 2 3 2 . 0 0 0 2 9 0 . 0 0 0 348.000 5 2 2 . 0 0 0 19 S ir ku ms ts i denga n pen yu U t 536.000 6 7 0 . 0 0 0 804.000 1.206.000 2 0 S ir k u ms is i denga n b iu s lok a l 4 0 0 . 0 0 0 500.000 600.000 9 0 0 . 0 0 0 2 1 J a h it l u k a 10 ke atas (>10) 72. 000 90. 000 108.000 162.000 2 2 J a h it l u k a 10 ke a ta s (<10) 48. 000 60. 000 72.000 108.000 23 Cyste con ju n gtiva peJpeb ra 540.000 6 7 5 . 0 0 0 810.000 1.215.000 2 4 Echocleasi h or d eolu m a n a k d en ga n
na rkos e u m u m
25 Echocleasi h or d eolu m/ ch a la zion 312.000 3 9 0 . 0 0 0 468.000 7 0 2 . 0 0 0 2 6 E ks is i nevu s con ju n gtiva 208.000 2 6 0 . 0 0 0 312.000 4 6 8 . 0 0 0 2 7 E ks terpa s i gr a n u loma con ju n gtiva 2 0 8 . 0 0 0 2 6 0 . 0 0 0 312.000 4 6 8 . 0 0 0 2 8 Cyste con ju n gtiva p a lp eb ra 5 4 0 . 0 0 0 6 7 5 . 0 0 0 810.000 1.215.000 29 Paracentese COA gla u coma 2 4 . 0 0 0 3 0 . 0 0 0 36.000 54. 000 3 0 E ks terpa s i p ter igyu m (b ar sklera) 3 6 0 . 0 0 0 4 5 0 . 0 0 0 540.000 810.000 3 1 E ks terpa s i p ter igyu m d u a s is i 4 5 0 . 0 0 0 5 6 2 . 5 0 0 675.000 1.012.500 33 E ks terpa s i p ter igyu m CIX5 540.000 6 7 5 . 0 0 0 810.000 1.215.000 34 E ks terpa s i k is ta pa lpeb ra 3 6 0 . 0 0 0 4 5 0 . 0 0 0 540.000 8 1 0 . 0 0 0 . 35 Ins is i ab ses p id p cb r a 208.000 2 6 0 . 0 0 0 312.000 4 6 8 . 0 0 0 37 E ks tirp a s i U poma / a theroma m a ta 576.000 7 2 0 . 0 0 0 864.000 1.296.000 3 8 B iops i tu m or kelopeik ' 576.000 7 2 0 . 0 0 0 864.000 1.296.000 39 Reposisi p a lp eb ra s imple 240.000 3 0 0 . 0 0 0 360.000 540.000 4 0 E ks is i / Konts a s i / C a u teris a s i 7 2 0 . 0 0 0 9 0 0 . 0 0 0 1.080.000 1.620.000 4 1 E ks plora s i va gina ' 7 2 0 . 0 0 0 9 0 0 . 0 0 0 1.080.000 1.620.000 4 2 MOW (open opera tifl 7 2 0 . 0 0 0 9 0 0 . 0 0 0 1.080.000 1.620,000
43 Vena s eks i 6 0 0 . 0 0 0 7 5 0 . 0 0 0 900.000 1.350.000
4 4 C orpu s a lin eu m s ederha na 6 0 0 . 0 0 0 7 5 0 . 0 0 0 9 0 0 . 0 0 0 1.350.000
b. T i n d a k a n Me di k Op e r at i f S e d a n ?
1 Ku retase 9 6 0 . 0 0 0 1.200.000 1.440.000 2.160.000
2 Ma rs u pia U s a s i 9 6 0 . 0 0 0 1.200.000 1.440.000 2.160.000 3 S ir k u ms is i denga n p em b iu s a n 960.000 1.200.000 1.440.000 2.160.000 4 S is tos tomi p er cu ta n 9 6 0 . 0 0 0 1.200.000 1.440.000 2.160.000 5 Reposisi fa ktu r / d is loka s i d en ga n n a rkos e 8 8 0 . 0 0 0 1.100.000 1.320.000 1.980.000 6 E ks tir p a s i mu cocele 1.120.000 1.400.000 1.680.000 2.520.000 7 Pu n ks i p n eu motor a ks /W SD 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000
8 Tra cheos tomi 9 6 0 . 0 0 0 1.200.000 1.440.000 2.160.000
9 Va s ektomi 1.200.000 1.500.000 1.800.000 2.700.000
10 Paracentese H yp ema 1.200.000 1.500.000 1.800.000 2.700.000
11 E ks is i xa nteles ma 1.200.000 1.500.000 1.800.000 2.700.000
12 E va ku a s i ma s a lens a < 1.200.000 1.500.000 1.800.000 2.700.000
13 Reposisi iris 1.200.000 1.500.000 1.800.000 2.700.000
14 Amp u ta s i j a r i 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000
15 A mp u ta s i ta n ga n 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000
1 2 3 4 5 6 7
18 Anopla s ty 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000
19 Appen dektomi a k u t/ k r on is 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000 2 0 B iops i d a la m n a rkos e u m u m 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000
2 1 D is a r tiku la s i - 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000
22 D eb ridemen fr a k tu r ter b u k a 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000 23 D eb ridemen lu k a / r ep a ir 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000 24 D eb ridemen n ek r otik tissu e/Kanggren 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000 25 D is eks i kelenja r in g u in a l 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000 26 E ks is i FAM m u ltip le 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000 27 E ks is i h ema n gioma komp leks 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000 2 8 E ks is i kelenja r l iu r s u b m a n d ib u l a 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000 2 9 E ks is i m a m m a a b eir en ' 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000 3 0 E ks terpa s i tu m o r k u l i t d gn p em b iu s a n 1.440.000 1.800.000 2.160.000
2 ri 60^000
3.240.000 3 1 E ks terp a s i/ eks is i/ in cis i d g n penyu U t 1.440.000 1.800.000
2.160.000
2 ri 60^000 3.240.000
3 2 H emoroid ektomi ' 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240,000
3 3 H emiotora i 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240,000
3 4 E ks is i k is ta tiroglos u s 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240,000 Koreks i k ela in a n j a r i / eks tremita s
sederhana 1 4 4 n n n n 0 1 fin n n n
36 Ligasi 1 p er a b u lu h d a r a h 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240,000 37 M a s tektomi s u b k u ta n eu s 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000 3 8 Repair ten d on denga n n a rkos e u m u m 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000 3 9 O rchydectomy / orchidopexiy 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240,000 4 0 Pa rotidektomi s u p crfis ia l 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240,000 4 1 Repair p eria n a l fistel 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240,000 4 2 Pengangkatan G a n glion p op litca 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240,000 4 3 Release k o n tr a k tu r s imple 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000
4 4 H id rocolektomi 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000
4 5 E ks is i tu m o r rongga m u l u t 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000
4 6 Tendora phy 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000
4 7 V a ricolektomi 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000
3 . 2 4 6 ' 0 0 0 4 8 B ib ir s u m b in g s imp el 1.440.000 1.800.000 2.160.000
3.240.000 3 . 2 4 6 ' 0 0 0 4 9 Revisi pa rote TH T < 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000 5 0 E xters i geb om m yo m a 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000
5 1 Repair p er in eu m 1.520.000 1.900.000 2.280.000 3.420.000
5 2 La pa ra s kopi op era tif / M O W 1.520.000 1.900.000 2.280.000 3.420.000 S3 C orpu s a lin eu m s eda ng < 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000 5 4 S k in gra ftin g tid a k lu a s • 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000 c. T i n d a k a n M e d i k O p e r a tif B es a r
1 Ton s ilektomi 2.040.000 2.550.000
2. 556. 000
3.O6O.000
3 . 0 6 0
iI
. 0 0 64.590.000
4 . 5 9 0. 6 6 6
2 Tons ilo a d en oikd ektomi ' 2.040.000
2.550.000 2. 556. 000
3.O6O.000
3 . 0 6 0. 0 0 6
4.590.000
4 . 5 9 0. 6 6 6
3 Ton s ilektomi St PTA 2.200.000 2.750.000 3.300.000 4.950.000
B iopsi n a s op h a r in g '• 2.200.000 2.750.000 3.300.000 4.950.000 - 4 - E ks tirp a s i/ in cis i d en ga n n a rkos e 2.200.000 2.750.000 3.300.000 4.950.000 6 E ks tir p a s i tu m o r j i n a k > 5cm 1.720.000 2.150.000 2.580.000 3.870.000 7 E ks is i r ek on s tr u k s i < 1.720.000 2.150.000 2.580.000 3.870.000 8 La b iopla s ti u n ila ter a l ' 1.720.000 2.150.000 2.580.000 3.870.000 9 La p a ra tomi percob a a n ' 1.720.000 2.150.000 2.580.000
2.580^000
3.870.000 10 La pa ra tora i in va gin a s i • 1.720.000 2.150.000
2.580.000
2.580^000 3.870.000 11 C orpu s a lin eu m p en yu lit 1.720.000 2.150.000 2.580.000 3.870.000 12 Pa rotidektomi p a r s ia l 1.720.000 2. 150. 000 2.580.000 3.870.000 13 Pa rotidektomi tota l • • 1.880.000 2.350.000 2.820.000 4.230.000 14 S kin gr a ftin gju a s 1.880.000 2. 350. 000 2.820.000 4.230.000 15 Fr a ktu r s imp el d en ga n p ema s a n ga n
imp la n (ORlF) ( 1 720 0 0 0 2 ISO n n n 2 580
0 0 0 3 870 000
16 La p a ra tomi tu m o r a b d omen d i l u a r
u s u s 1
vutrfXVOMJFCA
• .OOuftVVV 2. 350. 000 X.OX.\J M\f\f\J 4 9'^n on o17 La b topla s d 2.040.000 2.550.000 3.060.000 4.590.000
18 Repair fistel 1.800.000 2.250.000 2.700.000 4.050.000
19 Ka p s u lektomi p os terior ' 1.440.000 1.800.000 1.800.000
2.160.000 3.240.000 2 0 Reposisi pros tes is lens a ' 1.440.000
1.800.000
1.800.000 2.160.000 3.240.000 2 1 Remove im p l a n lens a ' 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000
2 2 S inekiolis is ' 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000
2 3 Toilet l u k a (mata) 3.200.000 4.000.COO 4.800.000 7.200.000
24 Tr a b eku lektomi 1.520.000 1.90O.OO0 2.280.000 3.420.000
25 E ks tirp a s i cor p u s a lien u m d g p en yu lit 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240,000 t
i I
>
ywvutrpnljihfdaXVUTSQPOMLJIHFDCA
1
i
1 3 3 4 5 6 7
S eku nder im p l a n ' 4 d d 4 4 44
1,440.000
4
ywvtrmlkjifXWMJICA
fvyk t^k fk fk fk1.800.000
ft t ^ A k A k A k A k
2.160.000 3.240.000
Zl IC C E / E C C B 2.400.000 4 4 4 4 444
3.000.000
A ^ 44 44A 3.600.000
^w M A t A k A k A k A k
5.400.000 2 8 D esisi eva ku a s i ' 1.440.000 k1.800.000 fk fk Mk Mk ^k A k M ^ A m A k A i^ A m 2.160.000 3.240.000
2 9 C yclodia termi ' 1.760.000 2.200.000 2.640.000 3.960.000
3 0 Palatoplasti 4 4 4 444
2.200.000
A k Ak ^M fk ^k ^k A k
2.750.000
fk A k A k A k A k A k A k
3.300.000 4.950.000
3 1 Kh on kotomi 2.200.000 2.750.000 3- 300.000 4.950,000
32 Fis tu lektomi fA y-l44 444
2.200.000
A k WW Wk Wk Wk ^k
2.750.000
A t A k A k A k A k A k A k
3.300.000 4.950,000 4 4
33 Repair b ib ir s u m b in g 1.720.000 2.150.000 2.580.000 3.870.000 34 Lab ioplasti b ila tera l • ^k Jk jk ^k
1.720.000 2.150.000
A k 4 A k A k A k A k A k
_ 2 . S 8 0 J 3 0 0 3.870.000 4 f
35 B ladder n eck in cis ion ' 1.720.000
A k 4 4* Wk Wk A k A k
2.150.000
A k A k A k A m A m A k
2.580.000 3.870,000
36 Amp u ta s i k a k i 4 444 444
1,720.000 n 4 4*42.150.000 4 4 4
A 4A4 A A A
2.580.000 3.870.000 3 7 Ap p en d iktomi d en ga n p en yu lit 1.720.000 42.150.000 % 4 ^A Wk A k A k A k A k2.580.000 ^A A k A k A m A k A m 3.870,000 4 O
38 Ap p en d iktomi perfora ta '
4 4 4 4 4 4 4 1,720.000
4 A k A k A k A k
2.150.000
A t 1** f \ A k A k A k A k
2.580.000 3.870.000 A A
39 Ap p en d iktomi p er iton itis
• 444 444 1.720.000
A k 4 ^A A k A k A k A k
2.150.000
A t ^A A k A k A k A k A k
2.580.000 3.870.00C 4 0 D eb u lk mg M Wk Mk Jk Jk ^k 1.720.000 2.150.000 A k A k A k A k A k A k 2.580.000 3.870.000 4 1 D iseksi K C 8 p elvis / In gu in ia l 4 444 444
1,720.000
A k 4 ^A A k A k A k A k
2,150.000
A t ^A A k A k A m A k A k
2.580.000 3.870.000 4 2 D is eks i leher r a d ika l/ mod ifika s i
fu ngs iona l 1.960.000 2.450.000 2.940.000 4.410.000
M A
4 3 E ks is i os teoma
« Pv44 444 1.720.000
A k 4 ^A fk A k A k A k
2.150.000
ft A k A k A k A k A k
2.580.000 3.870.000 4 4 F r a k tu r ma ks ila / Z ygoma • 4#-t4 444
1.720.000
A k 4 ^A A k A k A k A k
2.150.000
ft A k A k A k A k A k
2.580.000 3.870.000
4 5 H emiotor a i b ila tera l 4 4 4 4 444
1.720.000 n 4 ^ 42.150.000 4 4 4
4 4A4 A A A 2.580.000
A t A t WW A k A k A k A k
3.870.000 4 6 H em iotom i in ca rs era ta ' 4 444 444
1.720.000
n « ^ 4 444 2.150.000
4 444 4A4 2.580.000
A t A k A k fk
3.870.000 A 4
4 7 In tern a l u r etr otomi (s p u r- s p u r)
4 444 444 1.720.000
n 4 ^ 4 444 2.150.000
4 444 4A4 2.580.000
^1 A k WW A k A k A k A t
3.870.000
4 8 La b iopla s ti b ila tera l 4 444 444
1.720.000 4 4 442.150.000 4 4 4
A t ^A A k A k A k A k A k
2.580.000
A t A k WW A t A t A k A k
3.870.000 49 La p a ra tomi p er iton itis - 4 444 444 1.720.000 A k2.150.000 4 ^A ^k ^k A k ft J k A k A k A k A k
2.580.000
A t A k Wm A t fm A m ft
3.870,000 5 0 M a s tektomi s imple 1,720.000 A k 4 ^A A k A k A k A k
2.150.000
A k ^M A k A k A k A k A k
2.580.000 _ 3 ^ 8 7 0 . 0 0 0 5 1 M a s tektomi r a d ik a l 4 rk ^ ^k #V /V Mk
1.960.000 2.450.000 2.940.000 4.410.000 52 Pemb edahan komp a r temen ta l 4 444 444
1.720.000
4 4 ^ 4 444 2.150.000
A 444 444
2.580.000 3.870.000 F 4
5 3 Regional flap
4 444 444
1.720,000 4 4 ^ 42.150.000 4 4 4
ft 444 A A A 2.580.000
ft A t WW A t A k A k ft
3.870.000 5 4 Release k o n tr a k tu r s imple 4 4f«4 444
1.720.000
A k 4 ^A A k A k A k A k
2.150.000
ft 44A A A A
2.580.000 3.870.000 55 Reposisi fr a k tu r p a d a w a ja h 4 n 44 444 1.720.000 4 4 ^ 4 4 4 4
2,150.000
A 44A A A A 2.S8O.C00
A t 'v 3.870.000 56 Reseksi a na s tomos is u s u s 4 4 44 444 1,880.000 A t2. 350. 000 4^ 4 444 A A A A A A A
2.82O .000
d ft ft ft 44A 4.230.000
57 Thyroidectomie tota l 1 4^ 4 444
1.960.000
f\ jt rA t 444 2.450,000
A A J1 A A A A 2.940.000
Jt It t ft 44A 4,410.000
t 4
5 8 Thyroidectomie p a r s ia l •
V rvr\/ \ 1.720,000
A t * r A tj-hJ-L4 2.150,000
ft 4 44 A A A 2.580.000
ft fX fWft ftft^t
3.870.000 59 U retropla s ty 1,720.000 A k W2.150.000 ^A ^k A k A k A k A t 4 ^ \ A k A k A k A k
2.580.000
A t A k A k fk
3.870.000 6 0 Ves icolitotomi 1.720.000 A k 4 ^A A k A k A k A k
2.150.000
4 444 A A A 2.580.000
ft 'v 3.870.000 6 1 S pleenektomi •• • rk ^1.950.000 4 444 A t M2.450.000 ^A fk A k A k A k 4 4 M A t A A A
2.940.000
M MM A k A t A k fk
4.410.000
6 2 La pa rotomi eks p lora s i • 4 44 444
1.880.000
A t ^A fk A k A k A k
2.350.000
ft 444 444 2.820.000
M A k A k A k A k A k fk
4.230.000 6 3 Keh a mila n E k top ik Terga nggu (KET) • aw44 444
1.720.000
4 • ^ 4 444 2.150.000
ft 444 444 2.580.000
A A A A A44 3.870.000 6 4 M yomectomi 4 n 44 444 1.720.000 n 4 ^ 4 444 2.150.000 ft 444 444
2.580.000
A A A A A A A 3.870- 000 6 5 O va riektomi 4 T4 4 4 4 4 1.720.000 4 4 P A A44
2.150.000
4 C O A A A A 2.580.000
A ft A W ft ft ft ft
3.870.000 6 6 Sectio cesa ria fk M2.400.000 44 444 n 4 4 43.000.000 A k A k A k ft f ft ft A A 4
3.600.000
fw M A tA k A A A 5.400.000 67 Sectio cesaria gemeli ' 2.800.000 A t ^A A k A k Wk A k A k
3.500.000
M 4A4 A A A 4.200.000
JW Ak A k ft A t A k fk
6.300.000 6 8 La p a rotomi in va gin a s i i 1.880.000 A A P 4 r\f\F\
2.350.000
A C A A A A A 2.820.000
1 A O A A ftf\f\
' 4.230.000
6 9 Kis tektomi 4 '444 444 1.720.000 A 4 44 444
2.150.000
A Citft A A A 2.580.000
A ftwWft A A A 3.870.000 7 0 H is terektomi p a r s ia l m tw44 444
1.720.000
A t. 4 44 444 2.150.000
A C 4A A A A 2.580.000
A t ftwWft A A A 3.870.000
7 1 H is terektomi tota l * 4^ 4 444
1.960.000
A t It 44 444 2. 450. 000
ft ft A ft A A A 2.940.000
It Jt 9 ft A A A 4.410,000 7 2 Tu b ek tomi ^k ^k Jk ^k fk J^k 2.000.000 A k ^A A k A k A k A k A k 2. 500. 000 4 444 444 3.000.000 4.500.000 M P A A A A A 7 3 Pros ta tektomi op en 4 444 444 2.330.000 ft2. 900. 000 ^^44 AA4 4 J 44 444
3.480.000
4 A A A 44A 5.220,000 7 4 Pros ta tektomi r etr op u b ik 4 444 444 2.320.000 n f^ 44 4 4 4 2.900.000 A t ft ft 444
3.480.000
4 A A A A A A 5.220,000 75 Limp a d e
