B UP A T I P A C I T A N
P R O V I N S I J A W A T I M U R
P E R A T U R A N B UP A T I P A C I T A N
N O M O R 3 4 T A H UN 2 0 1 6
T E N T A N G
T A T A C A R A P E N GA N GGA R A N , P E L A K S A N A A N DA N P E N A T A US A H A A N ,
P E R T A N GGUN GJ A WA BA N DA N P E L A P O R A N , S E R T A M O N I T O R I N G DA N
E V A L U A S I H I B A H Y A N G B E R S U M B E R D A R I A N GGA R A N P E N DA P A T A N DA N
B E L A N J A D A E R A H K A B U P A T E N P A C I T A N
DE N GA N R A H M A T T UH A N Y A N G M A H A E S A
B UP A T I P A C I T A N ,
M e n i m ba n g
zyxwvutsrponmlkjihgfedcbaYWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
: ft b a h w a g u n a ter tib a d m in is tr a s i, a k u n ta b il ita s d a n
tr a n s p a r a n s i pengelola a n d a n a h ib a h ya n g b er s u mb er d a r i
A n gga r a n Pen d a p a ta n d a n B ela n ja D a er a h , p e r l u d i s u s u n
p ed oma n pengelola a n H ib a h ;
b . b a h w a d en ga n b er l a k u n ya P er a tu r a n M en ter i D a l a m N egeri
N omor 14 T a h u n 2 0 1 6 te n ta n g P er u b a h a n Ked u a a ta s
P er a tu r a n M en ter i D a l a m N egeri N omor 32 T a h u n 2 0 1 1
ten ta n g Pedoma n Pemb eria n H i b a h d a n B a n tu a n S os ia l
ya n g b er s u mb er d a r i a n gga r a n Pen d a p a ta n d a n B ela n ja
D a er a h , m a k a P er a tu r a n B u p a ti Pa cita n N omor 3 1 T a h u n
2 0 1 5 ten ta n g Ta ta C a r a Penga ngga ra n, Pela ks a n a a n d a n
Pen a ta u s a h a a n , Perta n ggu n gja w a b a n d a n Pela pora n, s erta
M on itor in g d a n E va lu a s i H ib a h ya n g b er s u mb er d a r i
An gga r a n Pen d a p a ta n d a n B ela n ja D a er a h Ka b u p a ten
Pa cita n tid a k s es u a i la gi s ehingga p er l u d ig a n ti;
c. b a h w a b er d a s a r k a n p er tim b a n g a n s eb a ga ima n a d i m a k s u d
p a d a h u r u f a d a n h u r u f b d a n s es u a i d en ga n k e te n tu a n
Pasal 42 a ya t (1) P er a tu r a n M en ter i D a l a m N egeri N omor 3 2
T a h u n 2 0 1 1 ten ta n g Ped oma n Pemb eria n H ib a h d a n
B a n tu a n S os ia l Ya n g B er s u m b er D a r i An gga r a n Pen d a p a ta n
d a n B ela n ja D a er a h s eb a ga ima n a tela h b eb era pa k a l i
d i u b a h te r a k h ir d en ga n P er a tu r a n M en ter i D a l a m N egeri
N omor 14 T a h u n 2 0 1 6 , m a k a p e r l u m en eta p k a n P er a tu r a n
B u p a ti ten ta n g Ta ta C a r a Penga ngga ra n, Pela ks a n a a n d a n
Pen a ta u s a h a a n , Perta n ggu n gja w a b a n d a n Pela pora n s erta
M on itor in g d a n E va lu a s i H ib a h Ya n g B er s u m b er D a r i
An gga r a n Pen d a p a ta n d a n B ela n ja D a er a h Ka b u p a ten
Pa cita n
M e n g i n g at
: 1. U n d a n g - U n d a n g N omor 17 T a h u n 2003 ten ta n g Keu a n ga n
N egara;
2. U n d a n g - U n d a n g N omor 1 T a h u n 2 0 0 4 ten ta n g
Per b en d a h a r a a n N egara;
4 . P er a tu r a n Pemer in ta h N omor 2 T a h u n 2 0 1 2 ten ta n g H ib a h
D a er a h ;
5. P er a tu r a n M en ter i D a l a m N egeri N omor 3 2 T a h u n 2 0 1 1
ten ta n g Ped oma n Pemb eria n H i b a h d a n B a n tu a n S os ia l ya n g
B er s u m b er d a r i An gga r a n Pen d a p a ta n d a n B ela n ja D a er a h
s eb a ga ima n a tela h b eb era p a k a l i d i u b a h ter a k h ir d en ga n
P er a tu r a n M en ter i D a l a m N egeri N omor 14 T a h u n 2 0 1 6 ;
M E M UT US K A N :
M e n e t a p k a n : P E R A T U R A N B UP A T I T E N T A N G T A T A C A R A
P E N GA N GGA R A N , P E L A K S A N A A N DA N P E N A T A US A H A A N ,
P E R T A N GGUN GJ A WA BA N DA N P E L A P O R A N , S E R T A
M O N I T O R I N G DA N E V A L U A S I H I B A H Y A N G B E R S U M B E R
D A R I A N GGA R A N P E N DA P A T A N DA N B E L A N J A D A E R A H
K A B U P A T E N P A C I T A N
BA B I
K E T E N T U A N UM UM
P a s a l 1
D a l a m P er a tu r a n B u p a ti i n i , ya n g d i m a k s u d d en ga n :
1. Pemer in ta h D a er a h a d a la h p em er in ta h d a er a h Ka b u p a ten Pa cita n .
2. B u p a ti a d a la h B u p a ti Pa cita n .
3. An gga r a n Pen d a p a ta n d a n B ela n ja D a er a h ya n g s ela n ju tn ya d is in g k a t APB D
a d a la h A n gga r a n Pen d a p a ta n d a n B ela n ja D a er a h Ka b u p a ten Pa cita n .
4 . Pejab at Pengelola Keu a n ga n D a er a h ya n g s ela n ju tn ya d is in g k a t PPKD a d a la h
kep a la s a tu a n k er ja pengelola k eu a n g a n d a er a h ya n g m e m p u n ya i tu ga s
m el a k s a n a k a n pengelola a n APB D d a n b e r tin d a k s eb a ga i b en d a h a r a u m u m
d a er a h .
5. S a tu a n Kerja Pengelola Keu a n ga n D a er a h ya n g s ela n ju tn ya d is in g k a t S KPKD
a d a la h p er a n gk a t d a er a h p a d a P emer in ta h D a er a h ya n g m el a k s a n a k a n
pengelola a n APB D .
6. S a tu a n Kerja Pera n gka t D a er a h ya n g s ela n ju tn ya d is in g k a t S KPD a d a la h
p er a n gk a t d a er a h p a d a p em er in ta h d a er a h s ela ku p en ggu n a
a n gga r a n / b a r a n g.
7. T i m A n gga r a n Pemer in ta h D a er a h ya n g s ela n ju tn ya d is in g k a t TAPD a d a la h
t i m ya n g d i b e n tu k d en ga n Kep u tu s a n B u p a ti d a n d i p i m p i n oleh S ekreta ris
D a er a h ya n g m e m p u n ya i tu ga s m en yia p k a n s er ta m el a k s a n a k a n k eb ija k a n
B u p a ti d a l a m r a n g k a p e n yu s u n a n APB D ya n g a n ggota n ya ter d ir i d a r i p eja b a t
p er en ca n a d a er a h , PPKD d a n peja b a t l a in n ya s es u a i d en ga n k e b u tu h a n .
8. Ren ca n a Kerja d a n A n gga r a n PPKD ya n g s ela n ju tn ya d is in g k a t RKA- PPKD
a d a la h r en ca n a kerja d a n a n gga r a n B a d a n / D in a s / B a g ia n k eu a n g a n s ela ku
B en d a h a r a U m u m D a er a h .
9. Ren ca n a Kerja d a n An gga r a n S KPD ya n g s ela n ju tn ya d is in g k a t RKA- S KPD
a d a la h d o k u m e n p er en ca n a a n d a n p en ga n gga ra n ya n g b er is i p r og r a m ,
kegia ta n d a n a n gga r a n S KPD .
10. D o k u m e n Pela ks a n a a n An gga r a n PPKD ya n g s ela n ju tn ya d is in g k a t D
PA-PPKD m e r u p a k a n d o k u m e n p ela k s a n a a n a n gga r a n b a d a n / d in a s / b a gia n
k eu a n g a n s ela ku B en d a h a r a U m u m D a er a h .
12. H ib a h a d a la h p emb er ia n u a n g / b a r a n g a ta u j a s a d a r i p em er in ta h d a er a h
kep a d a p em er in ta h a ta u p em er in ta h d a er a h la in n ya , p er u s a h a a n d a er a h ,
B a d a n U s a h a M i l i k N ega ra / B a d a n U s a h a M i l i k D a er a h , B a d a n , lemb a ga ,,
d a n or ga n is a s i k em a s ya r a k a ta n b er b a d a n h u k u m In d on es ia , ya n g s eca ra
s pes iflk tela h d iteta p k a n p e r u n tu k a n n ya , b ers ifa t ti d a k w a jib d a n ti d a k
m en g ik a t, s erta ti d a k s eca ra ter u s m en er u s ya n g b e r tu j u a n u n t u k
m en u n j a n g penyelengga ra a n u r u s a n p em er in ta h d a er a h .
13. N a s k a h Perja n jia n H i b a h D a er a h s ela n ju tn ya d is in g k a t N PH D a d a la h n a s k a h
p eija n jia n h i b a h ya n g b er s u m b er d a r i A n gga r a n Pen d a p a ta n d a n B ela n ja
D a er a h a n ta r a p em er in ta h d a er a h d en ga n p en er im a h i b a h .
B A B I I
R UA N G U N G K U P
P a s a l 2
R u a n g l i n g k u p P er a tu r a n B u p a ti i n i m e l i p u ti p en ga n gga ra n , p ela ks a n a a n d a n
p en a ta u s a h a a n , p ela p or a n d a n p er ta n ggu n gja w a b a n s erta m o n ito r in g d a n
eva lu a s i p em b er ia n h i b a h ya n g b er s u m b er d a r i A P B D .
P a s a l 3
H ib a h s eb a ga ima n a d i m a k s u d d a l a m Pasal 2 d a p a t b er u p a :
a. U a n g;
b . B a r a n g ; d a n / a ta u
c. ja s a .
B A B I I I
H I B A H
Ba g i a n K e s a t u
U m u m
P a s a l 4
(1) Pemer in ta h D a er a h d a p a t m em b er ik a n hib eih s es u a i k e m a m p u a n k eu a n g a n
d a er a h .
(2) Pemb eria n h i b a h s eb a ga ima n a d im a k s u d p a d a a ya t (1) d i l a k u k a n s etela h
m em p r ior ita s k a n p em en u h a n b ela n ja u r u s a n w a jib d a n b ela n ja u r u s a n
p il ih a n
(3) Pemb eria n h i b a h s eb a ga ima n a d i m a k s u d p a d a a ya t (1) d i tu j u k a n u n t u k
m en u n j a n g p en ca p a ia n s a s a r a n p r og r a m d a n k egia ta n p em er in ta h d a er a h
s es u a i u r g en s i d a n k ep en tin g a n d a er a h d a l a m m e n d u k u n g ters elen gga ra n ya
fu n gs i p em er in ta h a n , p em b a n g u n a n d a n k em a s ya r a k a ta n d en ga n
m em p er h a tik a n :
a. a za s k ea d ila n ;
b . a za s k e p a tu ta n ;
c. a za s r a s ion a lita s ; d a n
d . a za s m a n fa a t u n t u k ma s ya r a k a t.
(4) Pemb eria n h i b a h s eb a ga ima n a d i m a k s u d p a d a a ya t (1) m e m e n u h i k r iter ia
p a lin g s ed ikit:
a. p e r u n tu k a n n ya s eca ra s pes ifik tela h d iteta p k a n ;
b . b ers ifa t ti d a k w a jib , tid a k m en g ik a t a ta u ti d a k s eca ra ter u s m en er u s s etia p
t a h u n a n gga r a n s es u a i d en ga n k e m a m p u a n k eu a n g a n d a er a h kecu sdi
d ite n tu k a n l a in oleh p e r a tu r a n p er u n d a n g - u n d a n g a n ;
c. m em b er ik a n n il a i m a n fa a t b a gi p em er in ta h d a er a h d a l a m m e n d u k u n g
ters elengga ra nya fu n gs i p em er in ta h a n , p e m b a n g u n a n d a n
k em a s ya r a k a ta n ; d a n
Ba g i a n K e d u a
P e n e r i m a H i b a h
P a s a l 5
B ela n ja h i b a h d a p a t d ib er ik a n kep a d a :
a. Pemer in ta h Pu s a t;
b . Pemer in ta h D a er a h l a in ;
c. B a d a n U s a h a M i l i k N ega ra / B a d a n U s a h a M i l i k D a er a h ;
d . B a d a n / lemb a ga ; d a n / a ta u
e. orga n is a s i k em a s ya r a k a ta n ya n g b er b a d a n h u k u m In d on es ia .
P a s a l 6
H ib a h kep a d a p em er in ta h p u s a t s eb a ga ima n a d i m a k s u d d a l a m Pa s a l 5 h u r u f a
d ib er ik a n k ep a d a s a tu a n kerja d a r i kemen ter ia n / lemb a ga p em er in ta h n o n
k em en ter ia n ya n g w il a ya h ker ja n ya b era d a d a l a m d a er a h ya n g b er s a n g k u ta n .
P a s a l 7
H i b a h kep a d a p em er in ta h d a er a h l a in n ya s eb a ga ima n a d i m a k s u d d a l a m Pa s a l 5
h u r u f b d ib er ik a n kep a d a d a er a h oton om b a r u h a s il p em ek a r a n d a er a h
s eb a ga ima n a d ia m a n a tk a n p e r a tu r a n p er u n d a n g - u n d a n g a n .
P a s a l 8
H i b a h kep a d a B a d a n U s a h a M i l i k N ega ra s eb a ga ima n a d i m a k s u d d a l a m Pasal 5
h u r u f c d ib er ik a n d a l a m r a n g k a u n t u k m e n in g k a tk a n p ela ya n a n kep a d a
m a s ya r a k a t s es u a i d en ga n k e te n tu a n p e r a tu r a n p er u n d a n g - u n d a n g a n .
P a s a l 9
H ib a h kep a d a B a d a n U s a h a M i l i k D a er a h s eb a ga ima n a d i m a k s u d d a l a m Pasal 5
h u r u f c d ib er ik a n d a l a m r a n g k a u n t u k m en er u s k a n h i b a h ya n g d iter im a
p em er in ta h d a er a h d a r i p em er in ta h p u s a t s es u a i d en ga n k e te n tu a n p e r a tu r a n
p er u n d a n g - u n d a n g a n .
P a s a l 1 0
(1) H ib a h kep a d a b a d a n / lemb a ga s eb a ga ima n a d i m a k s u d d a l a m Pa s a l 5 h u r u f d
d ib er ik a n kep a d a b a d a n / lemb a ga ya n g m e m e n u h i p er s ya r a ta n s eb a ga i
b er ik u t:
a. b ers ifa t n ir l a b a , s u k a r ela d a n s os ia l;
b . d ib e n tu k b er d a s a r k a n P er a tu r a n p er u n d a n g - u n d a n g a n a ta u m e m il ik i
S u r a t Ketera n ga n Terd a fta r a ta u m e m i l i k i p en ges a h a n ;
c. m e m i l i k i k ep en g u r u s a n ya n g jela s d i Ka b u p a ten Pa cita n ;
d . b e r k e d u d u k a n d a l a m w il a ya h a d m in is tr a s i p em er in ta h d a er a h ya n g
d i b u k ti k a n d en ga n s u r a t k eter a n ga n d om is il i d a r i l u r a h / k ep a l a des a
d en ga n m en g eta h u i C a m a t s etemp a t
(3) M e m il ik i S u r a t Ketera n ga n Terd a fta r s eb a ga ima n a d i m a k s u d p a d a a ya t (1)
h u r u f b a d a la h b a h w a b a d a n / lemb a ga ter s eb u t m e m i l i k i S u r a t Ketera n ga n
Terd a fta r ya n g d ite r b itk a n oleh M en ter i D a l a m N egeri, G u b e m u r , B u p a ti
s es u a i d en ga n kew en a n ga n n ya .
(4) M e m il ik i S u r a t p en ges a h a n s eb a ga ima n a d i m a k s u d p a d a a ya t (1) h u r u f b
a d a la h b a h w a b a d a n / lemb a ga ter s eb u t m e m i l i k i S u r a t p en ges a h a n / s u r a t
p en eta p a n / izin op er a s ion a l/ s u r a t p en ca ta ta n d a r i p i m p i n a n in s ta n s i ver tik a l
a ta u kep a la S KPD ter k a it s es u a i d en ga n kew en a n ga n n ya .
P a s a l 1 1
(1) H ib a h kep a d a orga n is a s i k em a s ya r a k a ta n ya n g b er b a d a n h u k u m In d on es ia
s eb a ga ima n a d i m a k s u d d a l a m Pa s a l 5 h u r u f e d ib er ik a n kep a d a orga n is a s i
k em a s ya r a k a ta n b er b a d a n h u k u m ya n g m e m e n u h i p er s ya r a ta n s eb a ga i
b er ik u t:
a. b er b en tu k ya ya s a n a ta u p e r k u m p u l a n ;
b . tela h m e n d a p a tk a n penges a ha n b a d a n h u k u m d a r i k em en ter ia n ya n g
m em b id a n g i u r u s a n h u k u m d a n h a k a s a s i m a n u s ia ;
c. tela h ter d a fta r p a d a k em en ter ia n h u k u m d a n h a k a s a s i m a n u s i a p a lin g
s in g k a t 3 t a h u n , k ecu a li d i te n tu k a n l a in oleh P er a tu r a n p er u n d a n g
-u n d a n g a n ;
d . b e r k e d u d u k a n d a l a m w il a ya h a d m in is tr a s i p em er in ta h d a er a h ; d a n
e. m e m il ik i s ekr eta r ia t teta p d i Ka b u p a ten Pa cita n .
(2) B e n tu k d a n p en ges a h a n b a d a n h u k u m s eb a ga ima n a d i m a k s u d p a d a a ya t (1)
b d ik ecu a l ik a n ter h a d a p :
a. O r ga n is a s i Kema s ya r a k a ta n ya n g tela h b er b a d a n h u k u m s eb elu m
b er l a k u n ya U n d a n g - U n d a n g N omor 17 T a h u n 2 0 1 3 ten ta n g O r ga n is a s i
Kema s ya r a k a ta n , d i a k u i k eb er a d a a n n ya s es u a i d en ga n U n d a n g - U n d a n g
N omor 17 T a h u n 2 0 1 3 ;
b . O r ga n is a s i Kema s ya r a k a ta n ya n g tela h b er b a d a n h u k u m b er d a s a r k a n
yvutsrponmlkjihgfedcbaVUSRPKDC
Staatsblad
1870 N omor 6 4 ten ta n g P e r k u m p u l a n - P e r k u m p u l a n B er b a d a n
H u k u m
(Rechtspersoordijkheid van Vereenigingen]
ya n g b er d ir i s eb elu m
P r ok la ma s i Kemer d eka a n Rep u b lik In d on es ia d a n k on s is ten
m e m p e r ta h a n k a n N ega ra Kes a tu a n Rep u b lik In d on es ia , teta p d i a k u i
keb er a d a a n d a n kes eja r a h a n n ya s eb a ga i a s et b a n gs a , ti d a k p e r l u
m e l a k u k a n p en d a fta r a n s es u a i d en ga n U n d a n g - U n d a n g N omor 17 T a h u n
2 0 1 3 ; d a n
c. O r ga n is a s i k em a s ya r a k a ta n ya n g tela h m e m i l i k i S u r a t Keter a n ga n
Terd a fta r ya n g s u d a h d ite r b itk a n s eb elu m U n d a n g - U n d a n g N omor 17
T a h u n 2 0 1 3 , teta p b er l a k u s a m p a i a k h i r m a s a b er l a k u n ya .
(3) Keten tu a n p er s ya r a ta n s eb a ga ima n a d i m a k s u d p a d a a ya t (1) h u r u f d d a n
h u r u f e, d ik ecu a l ik a n u n t u k orga n is a s i k em a s ya r a k a ta n p er w a k ila n / ca b a n g
ya n g b a d a n h u k u m i n d u k n y a b er a d a d i l u a r w il a ya h Pemer in ta h D a er a h .
(4) D a l a m h a l orga n is a s i masyaxEikat ya n g b a d a n h u k u m i n d u k n y a b er a d a d i
l u a r w il a ya h Pemer in ta h D a er a h s eb a ga ima n a d i m a k s u d p a d a a ya t (3), h a r u s
m e m p u n ya i k ep en g u r u s a n d a n s ekr eta r ia t p er w a k ila n / ca b a n g d i w ila ya h
Pemer in ta h D a er a h .
P a s a l 1 2
Pen erima d a n p en a n ggu n gja w a b h i b a h a d a la h :
a. u n t u k h i b a h kep a d a Pemer in ta h , p en er im a d a n p en a n ggu n gja w a b n ya a d a la h
p i m p i n a n s a tu a n ker ja a ta u peja b a t ya n g d i t u n j u k d a r i kemen ter ia n / lemb a ga
p em er in ta h n o n k em en ter ia n ;
I
c. u n t u k h i b a h kep a d a B a d a n U s a h a M i l i k N ega r a / B a d a n U s a h a M i l i k D a er a h
p en er ima d a n p en a n ggu n gja w a b n ya a d a la h p i m p i n a n / d i r e k tu r B a d a n U s a h a
M i l i k N ega r a / B a d a n U s a h a M i l i k D a er a h ;
d . u n t u k h i b a h kep a d a b a d a n / lemb a ga / or ga n is a s i k em a s ya r a k a ta n ya n g
b er b a d a n h u k u m In d on es ia , p en er ima d a n p en a n ggu n gja w a b n ya a d a la h
Ketu a / P im p in a n b a d a n / lemb a ga / orga n is a s i k em a s ya r a k a ta n ter s eb u t.
e. U n t u k h i b a h orga n is a s i k em a s ya r a k a ta n ya n g b er b a d a n h u k u m In d on es ia
d en ga n s ta tu s seb a ga i p er w a k ila n / ca b a n g, p en er ima d a n
p en a n ggu n gja w a b n ya a d a la h k e tu a / p im p in a n p er w a k ila n / ca b a n g ter s eb u t
Ba g i a n K e t i g a
P e n g an g g ar an
P a s a l 1 3
(1) C a lon p en er im a h i b a h s eb a ga ima n a d i m a k s u d d a l a m Pa s a l 5 m en ya m p a ik a n
p er m oh on a n h i b a h s eca ra ter tu l is kep a d a B u p a ti d a l a m b e n tu k p r op os a l.
(2) Propos a l s eb a ga ima n a d i m a k s u d p a d a a ya t (1) u n t u k p er m oh on a n h i b a h
b er u p a u a n g m e m u a t a n ta r a l a in :
a. la ta r b ela ka n g, b er is i u r a i a n ten ta n g g a m b a r a n u m u m men gen a i fa k ta
-fa k ta d a n p er ma s a la h a n - p er ma s a la h a n ya n g mela ta r b ela k a n gi
d il a k s a n a k a n n ya kegia ta n d a n d ia j u k a n n ya u s u l a n h ib a h oleh ca lon
p en er ima h ib a h ;
b . m a k s u d d a n tu j u a n , b er is i u r a i a n ten ta n g m a k s u d d a n t u j u a n
d il a k s a n a k a n n ya kegia ta n ya n g a k a n d ib ia ya i oleh d a n a h i b a h ;
e. b e n tu k kegia ta n , b er is i u r a i a n ten ta n g kegia ta n ya n g a k a n d il a k s a n a k a n
oleh ca lon p en er ima h i b a h ;
f. j a d w a l p ela k s a n a a n kegia ta n , b er is i u r a i a n ten ta n g w a k t u d a n tem p a t
p ela k s a n a a n k egia ta n ya n g a k a n d ila ks a n eika n oleh ca lon p en er ima
h i b a h ; d a n
g. r en ca n a a n gga r a n b ia ya , b er is i u r a i a n ten ta n g p e r h itu n g a n men gen a i
k e b u tu h a n b ia ya p ela ks a n a a n kegia ta n te r m a s u k r i n c i a n k e b u t u h a n
b a h a n d a n p er a la ta n s erta ga mb a r tek n is u n t u k p ekerja a n k o n s tr u k s i .
(3) A p a b ila kegia ta n ya n g d ia j u k a n b er u p a p eker ja a n k o n s tr u k s i d en ga n n il a i
Rp 100.000.000,00 (s era tu s j u t a r u p ia h ) a ta u leb ih , m a k a r en ca n a a n gga r a n
b ia ya s eb a ga ima n a d i m a k s u d p a d a a ya t (2) h u r u f g h a r u s d i b u a t d a n
d ita n d a ta n g a n i oleh or a n g a ta u b a d a n ya n g m e m i l i k i k om p eten s i d a l a m
b id a n g k o n s tr u k s i.
(4) Propos a l s eb a ga ima n a d i m a k s u d p a d a a ya t (1) u n t u k p er m oh on a n
h i b a h b er u p a b a r a n g m e m u a t a n ta r a l a in :
a. l a ta r b ela ka n g, b er is i u r a i a n ten ta n g g a m b a r a n u m u m men gen a i fa k ta
-fa k ta d a n p er ma s a la h a n - p er ma s a la h a n ya n g mela ta r b ela ka n gi
d il a k s a n a k a n n ya kegia ta n d a n d ia j u k a n n ya u s u l a n h i b a h oleh ca lon
p en er ima h ib a h ;
b . m a k s u d d a n tu j u a n , b er is i u r a i a n ten ta n g m a k s u d d a n t u j u a n
d il a k s a n a k a n n ya kegia ta n ya n g a k a n d ib ia ya i oleh d a n a h i b a h ; d a n
c. j e n is d a n j u m l a h b a r a n g ya n g d im o h o n , b er is i u r a i a n ten ta n g j en is d a n
j u m l a h b a r a n g ya n g d i m o h o n oleh ca lon p en er im a h i b a h kep a d a
Pemer in ta h D a er a h .
(5) B u p a ti m e l im p a h k a n kew en a n ga n ter k a it p en er im a a n p r op os a l h i b a h
s eb a ga ima n a d i m a k s u d p a d a a ya t (1) k ep a d a S ekr eta r is D a er a h .
(6) S ekreta ris D a er a h m e n u n j u k S KPD ter k a it u n t u k m e l a k u k a n eva lu a s i
ter h a d a p p r op os a l ya n g d ia j u k a n .
(8) D a l a m m el a k s a n a k a n pros es eva lu a s i s eb a ga ima n a d i m a k s u d p a d a a ya t (6),
S KPD ter k a it d a p a t m e l a k u k a n pros es eva lu a s i d en ga n b a n t u a n S KPD
tek n is , a ta u d a p a t m e m b e n tu k t i m eva lu a s i ya n g d iteta p k a n d en ga n
Kep u tu s a n Kepa la S KPD .
(9) Tu j u a n d i l a k u k a n n ya eva lu a s i s eb a ga ima n a d i m a k s u d p a d a a ya t (6) a d a la h
s eb a ga i b e r i k u t:
a . u n t u k m em a s tik a n keb er a d a a n d a n d om is ili ca lon p en er ima h i b a h (tid a k
fiktil);
b . u n t u k m e m a s tik a n kegia ta n ya n g a k a n d ib ia ya i d en ga n d a n a h i b a h
ter s eb u t la ya k d il a k u a n ; d a n
c. u n t u k m e m in ta d o k u m e n - d o k u m e n p e n d u k u n g ya n g d ip e r l u k a n
s es u a i k e b u tu h a n .
(10) Kepa la S KPD ter k a it s eb a ga ima n a d i m a k s u d p a d a a ya t (6) m e n ya m p a ik a n
h a s il eva lu a s i b er u p a r ek om en d a s i kep a d a Ketu a TAPD .
(11) Ketu a TAPD m em b er ik a n p er tim b a n g a n a ta s r ekomen d a s i s eb a ga ima n a
d i m a k s u d p a d a a ya t (10) kep a d a B u p a ti s es u a i d en ga n p r ior ita s d a n
k e m a m p u a n k eu a n g a n d a er a h .
(12) D a l a m m e n yu s u n p er tim b a n g a n s eb a ga ima n a d i m a k s u d p a d a a ya t (11),
TAPD m en g a d a k a n r a p a t ya n g m i n i m a l d ih a d ir i oleh Ketu a , W a k il Ketu a d a n
S ekreta ris
P a s a l 1 4
(1) Rekomen d a s i Kepa la S KPD d a n p er tim b a n g a n Ketu a TAPD s eb a ga ima n a
d i m a k s u d d a l a m Pasal 13 a ya t (10) d a n a ya t (11) m en ja d i d a s a r p e n c a n tu m a n
a loka s i a n gga r a n h i b a h d a l a m r a n ca n g a n KU A d a n PPAS.
(2) P en ca n tu m a n a lok a s i a n gga r a n s eb a ga ima n a d i m a k s u d p a d a a ya t (1),
m e l ip u ti a n gga r a n h i b a h b er u p a u a n g , b a r a n g, d a n / a ta u ja s a .
P a s a l 1 5
(1) H ib a h b er u p a u a n g s eb a ga ima n a d i m a k s u d d a l a m p a s a l 14 a ya t (2)
d ia n g g a r k a n d a l a m k elom p ok b ela n ja ti d a k la n g s u n g , j e n is b ela n ja h i b a h ,
ob yek b ela n ja h ib a h , d a n r in c ia n ob yek b ela n ja h i b a h p a d a PPKD .
(2) H ib a h b er u p a b a r a n g a ta u j a s a s eb a ga ima n a d i m a k s u d p a d a p a s a l 14 a ya t (2)
d ia n g g a r k a n d a l a m k elom p ok b ela n ja l a n g s u n g ya n g d ifor m u l a s ik a n ke d a l a m
p r og r a m d a n k egia ta n , ya n g d i u r a i k a n k ed a la m j e n is b ela n ja b a r a n g d a n ja s a ,
ob yek b ela n ja b a r a n g ya n g a k a n d is er a h k a n k ep a d a m a s ya r a k a t/ p ih a k ketiga
d a n r in c ia n ob yek b ela n ja b a r a n g a ta u j a s a ya n g d is er a h k a n k ep a d a p i h a k
ketiga p a d a S KPD .
Ba g i a n K e e m p a t
P e l a k s a n a a n d a n P e n a t a u s a h a a n
P a s a l 1 6
(1) Pela ks a n a a n a n gga r a n h i b a h b er u p a u a n g b er d a s a r k a n a ta s D PA- PPKD .
(2) Pela ks a n a a n a n gga r a n h i b a h b er u p a b a r a n g a ta u j a s a b er d a s a r k a n a ta s D
PA-S KPD .
P a s a l 1 7
(2) Kew en a n ga n p en a n d a ta n g a n a n N PH D oleh B u p a ti s eb a ga ima n a d i m a k s u d
p a d a a ya t (1) d i l i m p a h k a n kep a d a :
a. u n t u k h i b a h b er u p a u a n g p en a n d a ta n g a n a n d i l a k u k a n oleh PPKD ;
b . u n t u k h i b a h b er u p a b a r a n g a ta u j a s a p en a n d a ta n g a n a n d i l a k u k a n oleh
k ep a la S KPD p em il ik kegia ta n .
(3) N PH D s eb a ga ima n a d i m a k s u d p a d a a ya t (1) p a l in g s ed ik it m e m u a t k e te n tu a n
men gen a i:
a. p emb er i d a n p en er im a h ib a h ;
b . t u j u a n p em b er ia n h i b a h ;
c. b es a r a n / r in cia n p en g g u n a a n h i b a h ya n g a k a n d iter im a ;
d . h a k d a n kew a jib a n ;
e. ta ta ca r a p en ya lu r a n / p en yer a h a n h i b a h ;
f. ta ta ca r a p ela p or a n h i b a h ; d a n
g. p en gemb a lia n s is a a n gga r a n .
P a s a l 1 8
(1) B u p a ti m en eta p k a n d a fta r p en er ima h i b a h , b es a r a n u a n g a ta u j e n is
b a r a n g/ ja s a ya n g a k a n d i h i b a h k a n d en ga n Ke p u tu s a n B u p a ti b er d a s a r k a n
P er a tu r a n D a er a h ten ta n g APB D d a n P er a tu r a n B u p a ti ten ta n g Pen ja b a ra n
APB D .
(2) Kep u tu s a n B u p a ti b er is i d a fta r p en er im a h i b a h s eca ra r i n c i
yutsrponmkjihgfedbaSPLJHC
[by name by
addresSf)
b es a r a n u a n g a ta u j e n is b a r a n g/ ja s a ya n g a k a n d i h i b a h k a n
sebagaim£ina d i m a k s u d p a d a a ya t (1) d a p a t d i b u a t d a l a m s a tu Kep u tu s a n
a ta u leb ih .
(3) Ta n g g u n g j a w a b p e n yu s u n a n Kep u tu s a n B u p a ti s eb a ga ima n a d im a k s u d p a d a
a ya t (1) d a n (2) a d a l ^ :
a. u n t u k h i b a h b er u p a u a n g b er a d a d i S KPKD b er k oor d in a s i d en ga n S KPD
ter k a it; d a n
b . u n t u k h i b a h b er u p a b a r a n g/ ja s a b er a d a d i S KPD p em il ik k egia ta n
(4) D a fta r p en er im a h i b a h s eb a ga ima n a d i m a k s u d p a d a a ya t (1) men ja d i d a s a r
p en ya lu r a n / p en yer a h a n h ib a h .
(5) Pen ya lu r a n / p en yer a h a n h i b a h d a r i P emer in ta h D a er a h kep a d a p en er im a
h i b a h d i l a k u k a n s etela h p en a n d a ta n g a n a n N PH D .
(6) D a l a m h a l h i b a h b er u p a b a r a n g , p en ya lu r a n / p en yer a h a n h i b a h d a r i
Pemer in ta h D a er a h kep a d a p en er im a h i b a h d ilen g k a p i d en ga n b er ita a ca r a
s er a h te r im a b a r a n g .
(7) Pen ca ira n h i b a h d a l a m b e n tu k u a n g d i l a k u k a n d en ga n mek a n is me
p em b a ya r a n la n g s u n g (LS) s es u a i d en ga n k e te n tu a n P er a tu r a n p er u n d a n g
-u n d a n g a n .
(8) Pen ca ira n h i b a h b er u p a u a n g s eb a ga ima n a d i m a k s u d p a d a a ya t (7) d a p a t
d i l a k u k a n s eka ligu s a ta u s eca ra b er ta h a p s es u a i k e m a m p u a n k eu a n g a n
d a er a h ya n g d ia tu r leb ih l a n j u t d a l a m N PH D .
(9) Pen ca ira n h i b a h b er u p a u a n g s eb a ga ima n a d i m a k s u d p a d a a ya t (8)
d ilE iku ka n s etela h a d a p er m oh on a n p en ca ir a n d a r i p en er im a h ib a h .
(10) P er moh on a n p en ca ir a n s eb a ga ima n a d i m a k s u d p a d a a ya t (9) d is a m p a ik a n
kep a d a PPKD , d ilen g k a p i d en ga n :
a. r ek om en d a s i d a r i S KPD ter k a it;
b . rincian p en g g u n a a n a n gga r a n s es u a i d en ga n b es a r a n d a n a h i b a h ya n g
te r c a n tu m d a l a m APB D ;
P a s a l 1 9
(1) Penga da a n b a r a n g d a n / a ta u j a s a oleh p en er im a h i b a h d il a k s a n a k a n d en ga n
k eten tu a n s eb a ga i b e r ik u t:
a. u n t u k p emb er ia n h i b a h kep a d a Pemer in ta h , P emer in ta h D a er a h la in n ya ,
d a n B U M N / B U M D , pros es p en ga d a a n b a r a n g d a n j a s a d il a k s a n a k a n s es u a i
k e te n tu a n P er a tu r a n P er u n d a n g - u n d a n g a n p en ga d a a n b a r a n g d a n j a s a
p em er in ta h .
b . u n t u k p emb er ia n h i b a h kep a d a b a d a n / lemb a ga / or ga n is a s i m a s ya r a k a t,
pros es p en ga d a a n b a r a n g d a n j a s a d il a k s a n a k a n oleh p en er im a h i b a h
d en ga n p r in s ip efis iens i, efektifita s d a n a k u n ta b e l .
(2) Pen ggu n a a n d a n a h i b a h h a r u s s es u a i d en ga n r i n c i a n p en ggu n a a n a n gga r a n
ya n g tela h d ia j u k a n d a n d is etu j u i s eb a ga ima n a te r tu a n g d a l a m N PH D , k ecu a li
teija d i k ea d a a n mema k s a .
(3) Kea d a a n m em a k s a s eb a ga ima n a d i m a k s u d p a d a a ya t (2) a d a la h k eja d ia n
-keja d ia n ya n g d en ga n segala d a ya d a n u p a ya ti d a k d a p a t d id u g a d a n tid a k
d a p a t d ia ta s i oleh P ih a k ya n g m en g a la m in ya ya n g a n ta r a l a in a d a la h :
b en ca n a a la m , w a b a h p en ya kit, p em b er on ta k a n / h u r u - h a r a / p er a n g ,
k eb a k a r a n , s a b ota s e, p emogoka n u m u m , p e r a tu r a n d a n / a ta u la r a n g a n
p em er in ta h ya n g tid a k d a p a t d i t u n t u t
Ba g i a n K e l i m a
P e l ap o r an d a n P e r t an g g un g j aw aban
P a s a l 2 0
(1) Pen erima h i b a h b er u p a u a n g m en ya m p a ik a n la p or a n p en ggu n a a n h i b a h
kep a d a B u p a ti m el a l u i PPKD d en ga n tem b u s a n Kep a la S KPD ter k a it.
(2) Pen erima h i b a h b er u p a b a r a n g a ta u j a s a m e n ya m p a ik a n la p or a n p en ggu n a a n
h i b a h kep a d a B u p a ti m el a l u i k ep a la S KPD ter k a it.
P a s a l 2 1
(1) H ib a h b er u p a u a n g d ica ta t s eb a ga i rea lis a s i j e n is b ela n ja h ib a h p a d a PPKD
d a l a m t a h u n a n gga r a n b er k en a a n .
(2) H ib a h b er u p a b a r a n g a ta u j a s a d ica ta t s eb a ga i rea lis a s i ob yek b ela n ja
b a r a n g d a n j a s a p a d a S KPD ter k a it.
P a s a l 2 2
Perta n ggu n gja w a b a n Pemer in ta h D a er a h a ta s p emb er ia n h i b a h m e l ip u ti:
a . U s u l a n d a r i ca lon p en er im a h i b a h kep a d a B u p a ti ;
b . Kep u tu s a n B u p a ti ten ta n g p en eta p a n d a fta r p en er im a h ib a h ;
c. N PH D ;
d . P a k ta in tegr ita s d a r i p en er ima h i b a h ya n g m en ya ta k a n b a h w a h i b a h ya n g
d iter im a a k a n d ig u n a k a n s es u a i d en ga n N PH D ; d a n
e. B u k t i tr a n s fer u a n g a ta s p emb er ia n h i b a h b er u p a u a n g a ta u b u k t i s er a h
ter im a b a r a n g/ ja s a a ta s p em b er ia n h i b a h b er u p a b a r a n g/ ja s a .
P a s a l 2 3
(2) Perta n ggu n gja w a b a n p en er ima h i b a h ter d ir i d a r i:
a. la p or a n p en ggu n a a n h i b a h m el ip u ti:
1) p e n d a h u l u a n , b er is i u r a i a n ten ta n g g a m b a r a n u m u m men gen a i
p ela k s a n a a n kegia ta n / p en ggu n a a n d a n a h i b a h ya n g tela h d i l a k u k a n
oleh p en er im a h i b a h ;
2) m a k s u d d a n tu j u a n , b er is i u r a i a n ten ta n g m a k s u d d a n tu j u a n
d is u s u n n ya la p or a n p en ggu n a a n d a n a h i b a h ;
3) rea lis a s i p en g g u n a a n d a n a , b er is i u r a i a n ten ta n g a n gga r a n ya n g tela h
d ib ela n ja k a n te r m a s u k s is a a n gga r a n ya n g tid a k d i g u n a k a n u n t u k
m em b ia ya i k egia ta n ya n g tela h d il a k s a n a k a n s es u a i d en ga n p r op os a l
h i b a h ya n g tela h d ia j u k a n kep a d a P emer in ta h D a er a h ;
4) p e n u tu p , b er is i u ra da n ten ta n g h a l - h a l ya n g p er l u u n t u k d is a m p a ik a n
oleh p en er ima d a n a h ib s ih ter k a it d en ga n k egia ta n ya n g tela h
d il a k s a n a k a n , te r m a s u k p er m a s a la h a n ya n g d ih a d a p i.
5) ta n d a ta n g a n d a n s tempel/ ca p.
b . s u r a t p e m ya ta a n ta n g g u n g j a w a b ya n g m e n ya ta k a n b a h w a h ib a h ya n g
d iter im a tela h d ig u n a k a n s es u a i p r op os a l d a n N PH D ; d a n
c. b u k t i - b u k t i p en gelu a r a n ya n g len gka p d a n s a h s es u a i P er a tu r a n
P er u n d a n g - u n d a n g a n b a gi p en er ima h i b a h b er u p a u a n g a ta u s a lin a n b u k t i
ser£ih ter im a b a r a n g/ ja s a b a gi p en er im a h i b a h b er u p a b a r a n g/ ja s a .
(3) Perta n ggu n gja w a b a n s eb a ga ima n a d i m a k s u d p a d a a ya t (2) h u m f a d a n
h u r u f b d is a m p a ik a n kep a d a B u p a ti p a l in g l a m b a t ta n gga l 10 b u l a n J a n u a r i
t a h u n a n gga r a n b e r ik u tn ya , k ecu a li d i te n tu k a n l a in s es u a i P er a tu r a n
P em n d a n g - u n d a n g a n .
(4) Perta n ggu n gja w a b a n s eb a ga ima n a d i m a k s u d p a d a a ya t (2) h u r u f c a s li
d is im p a n oleh p en er im a h i b a h s ela k u ob yek p em er ik s a a n , s ed a n gka n s a l in a n
d is a m p a ik a n kep a d a S KPD ter k a it.
P a s a l 2 4
(1) Rea lis a s i h i b a h d i c a n tu m k a n p a d a l a p or a n k eu a n g a n P emer in ta h D a er a h
d a l a m t a h u n a n gga r a n b er k en a a n .
(2) H ib a h b e m p a b a r a n g ya n g b e l u m d is er a h k a n k ep a d a p en er im a h i b a h s a m p a i
d en ga n a k h i r t a h u n a n gga ra n b er k en a a n d il a p o r k a n s eb a ga i p ers ed ia a n .
B A B I V
M O N I T O R I N G DA N E V A L U A S I
P a s a l 2 5
(1) S KPD ter k a it m e l a k u k a n m o n ito r in g d a n eva lu a s i a ta s p em b er ia n h i b a h
d a l a m t a h u n a n gga r a n b er k en a a n .
(2) M o n ito r in g d a n eva lu a s i s eb a ga ima n a d i m a k s u d p a d a a ya t (1) d a p a t
d i l a k u k a n p a d a s a a t p ela k s a n a a n p eker ja a n d a n / a ta u p a d a a k h i r
p ela ks a n a a n p eker ja a n .
(3) M o n ito r in g d a n eva lu a s i s eb a ga ima n a d i m a k s u d p a d a a ya t (1) d ititik b e r a tk a n
p a d a :
a. p en ggu n a a n d a n a ;
b . kes es u a ia n p eker ja a n d en ga n p r op os a l d a n / a ta u N PH D ; d a n
c. p er m a s a la h a n ya n g d ih a d a p i.
(4) D a l a m p ela k s a n a a n m o n ito r in g d a n eva lu a s i s eb a ga ima n a d i m a k s u d p a d a
a ya t (1), S KPD ter k a it d a p a t m e m b e n tu k t i m m o n ito r in g d a n eva lu a s i ya n g
d iteta p k a n d en ga n Kep u tu s a n Kepa la S KPD .
(6) D a l a m h a l h a s il m o n ito r in g d a n eva lu a s i s eb a ga ima n a d i m a k s u d p a d a
a ya t (2) ter d a p a t p en ggu n a a n d a n a h i b a h ya n g d is a la h g u n a k a n , p en er ima
h i b a h ya n g b er s a n g k u ta n d ik e n a k a n s a n k s i s es u a i d en ga n P er a tu r a n
P er u n d a n g - u n d a n g a n .
B A B V
K E T E N T U A N L A I N -L A I N
P a s a l 2 6
B e n tu k for m a t d o k u m e n a d m in itr a s i h i b a h s eb a ga ima n a ter s eb u t p a d a L a m p ir a n
ya n g m e r u p a k a n b a gia n tid a k ter p is a h k a n d a r i P er a tu r a n B u p a ti i n i
B A B V I
K E T E N T U A N P E R A L I H A N
P a s a l 2 7
Pa da s a a t P er a tu r a n B u p a ti i n i m u l a i b er l a k u , h i b a h T a h u n A n gga r a n 2 0 1 6 d a p a t
d il a k s a n a k a n s ep a n ja n g tela h d ia n g g a r k a n d a l a m APB D T a h u n A n gga r a n 2 0 1 6
d a n tela h s es u a i d en ga n k eten tu a n d a l a m P er a tu r a n B u p a ti i n i p a d a s a a t pros es
p en ca ir a n n ya .
BA B V I I
K E T E N T U A N P E N UT UP
P a s a l 2 8
D en ga n b er l a k u n ya P er a tu r a n B u p a ti i n i m a k a P er a tu r a n B u p a ti Pa cita n N omor
3 1 T a h u n 2 0 1 5 ten ta n g Ta ta C a r a Pen ga n gga ra n , Pela ks a n a a n d a n
Pen a ta u s a h a a n , Perta n ggu n gja w a b a n d a n Pela pora n , s erta M on itor in g d a n
E va lu a s i H ib a h ya n g b er s u mb er d a r i A n gga r a n Pen d a p a ta n d a n B ela n ja D a er a h
Ka b u p a ten Pa cita n , d ica b u t d a n d in ya ta k a n ti d a k b e r l a k u la gi.
P a s a l 2 9
P er a tu r a n B u p a ti i n i m u l a i b e r l a k u p a d a ta n gga l d i u n d a n g k a n
Aga r s etia p or a n g d a p a t m en g eta h u in ya m e m e r in ta h k a n p en g u n d a n g a n
P er a tu r a n B u p a ti i n i d en ga n p en em p a ta n n ya d a l a m B er ita D a er a h Ka b u p a ten
Pa cita n .
D i t e t a p k a n d i P a c i t a n
P a d a t a n g g a l :
\| - /O
- 2 0 1 6
B UP A T I P A C I T A N
L A M P I R A N : P E R A T U R A N B UP A T I P A C I T A N
N O M O R : 3 4 T A H UN 2 0 1 6
T A N G G A L ; 11 - 1 0 - 2 0 1 6
D O K UM E N A D M I N I S T R A S I H I B A H
A . P R O P O S A L P E R M O H O N A N H I B A H
A . I . C O N T O H S US UN A N P R O P O S A L :
1. C over / H a la ma n J u d u l
2. S u r a t Pen ga ju a n P er moh on a n Pen ga ju a n D a n a
3. Is i Propos a l m e l ip u ti:
(pa ket, or a n g, u n i t, dll)
(jelaskan)
Q'elaskan)
(jelaskan)
(jelaskan)
( h a r i/ b u l a n / ta h u n )
Rp /
a. K e g i a t a n ••••••
1. N a m a Kegia ta n
2. V olu me Kegia ta n
3. L ok a s i Kegia ta n
4. La ta r B ela k a n g
5. M a k s u d d a n T u j u a n
6. Pen erima
7. H a s il Ya n g D ih a r a p k a n
8. Pela ks a n a Kegia ta n
9. J a d w a l Pela ks a n a a n
10. j u m l a h u a n g / jen is b a r a n g
1 1 . P en u tu p .
L a m p i r a n :
1. N a ma , s u s u n a n k ep en g u r u s a n d a n a l a m a t p en er ima .
2. Rencana Angga ra n B ia ya (RAB)
b. K e g i a t a nyutsrponmkjihgfedbaSPLJHC
(*Jika terkait pekerjaan konstruksi)
1. N a m a Kegia ta n
2. V olu m e Kegia ta n
3. Lok a s i Kegia ta n
4 . L a ta r B ela k a n g
5. M a k s u d d a n t u j u a n
6. S a s a ra n / Pen erima M a n fa a t:
7. H a s il Ya n g D ih a r a p k a n
8. Pela ks a n a Kegia ta n
9. J a d w a l Pela ks a n a a n
10. j u m l a h u a n g / jen is b a r a n g
1 1 . P en u tu p .
(pa ket, or a n g, u n i t, dll)
(jelaskan)
Q'elaskan)
(jelaskan)
(jelaskan)
( h a r i/ b u l a n / ta h u n )
Rp /
L a m p i r a n :
1. N a ma , s u s u n a n k ep en g u r u s a n d a n a l a m a t p en er ima .
2. Rencana Angga ra n B ia ya (RAB)
3. Foto k ea d a a n 0 % .
4. G a m b a r Tek n is .
Catatan :
A . 2 . C O N T O H C O V E R P R O P O S A L
P R O P O S A L
P E R M O H O N A N H I B A H
K E G I A T A N
L O K A S I
T A H UN
N a m a P e m o h o n
K e g i a t a n
A l a m a t
A . 3 . C O N T O H S U R A T P E R M O H O N A N H I B A H
Pacitan,
zyxwvutsrponmlkjihgfedcbaYWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
2 0
N omor : Kep a d a
S ifa t : Y th . B u p a ti Pa cita n
L a m p : 1 (satu ) b er ka s
Perih a l : P er moh on a n B a n tu a n D a n a d i
-H ib a h APB D Ka b u p a ten Pa cita n
T a h u n
P a c i t a n
B er s a ma i n i d is a m p a ik a n d en ga n h o r m a t Propos a l P er m oh on a n
B a n t u a n D a n a H i b a h APB D Ka b u p a ten Pa cita n
T a h u n , d i L ok a s i d a l a m r a n g k a
k egia ta n d en ga n rincigu i k e b u t u h a n a n gga r a n / b a r a n g
s eb a ga ima n a ter la m p ir .
D e m ik ia n a ta s b a n tu a n n ya d is a m p a ik a n ter im a k a s ih .
H o r m a t k a m i
P e m o h o n
A . 4 . C O N T O H R A B
R E N C A N A A N GGA R A N B I A Y A
K E G I A T A N
V O L U M E
D E S A / K E L .
K A B
T A H UN
NO UR A I A N
V O L U M E
S A T UA N
H A R G A
S A T UA N (R p.)
J U M L A H
(R p.)
J U M L A H
Te r b il a n g :
Pa cita n ,
P e m o h o n / p e n y u s u n *
(Nam a T e r a n g & S t e m p e l )
B . C O N T O H K W I T A N S I
N o m o r :
K W I T A N S I
Ter im a d a r i : B u p a ti Pa cita n
S eb esa r :
yvutsrponmlkjihgfedcbaVUSRPKDC
(nominal dalam huruf)
U n t u k Pemb a ya ra n : B ela n ja h i b a h APB D Ka b u p a ten Pa cita n d a l a m
r a n g k a k egia ta n
T a h u n
Ter b ila n g :
Ka b u p a ten Pa cita n....
Pen erima
Materai Rp.
C . C O N T O H N A S K A H P E R J A N J I A N H I B A H D A E R A H (NPHD)
N A S K A H P E R J A N J I A N H I B A H D A E R A H (NP HD)
Pa da h a r i i n i ,ta n gga l b u l a n t a h u n ,
(diisikan hari tanggal bulan dan tahun pada saat dilaksanakannya kegiatan)
ya n g
b er ta n d a - ta n g a n d ib a w a h i n i :
I . N a m a
NIP
Pa n gka t
J a b a ta n
In s ta n s i
A la m a t
Ya n g b er tin d a k u n t u k d a n a ta s n a m a B u p a ti Pa cita n ya n g s ela n ju tn ya d is eb u t
P I H A K P E R T A M A
{PPKD untuk hibah uang/ kepala SKPD untuk hibah barang)
I I . N a m a :
No.KTP :
J a b a ta n : Ketu a
A la m a t Lemb a ga :
Kegia ta n :
Ya n g b er tin d a k u n t u k d a n a ta s n a m a
yutsrponmkjihgfedbaSPLJHC
[diisi nama Lembaga Penerima
Hibah)
s ela n ju tn ya d a l a m N a s k a h Perja n jia n H i b a h D a er a h i n i d is eb u t
P I H A K
K E D U A .
Ked u a b ela h p i h a k s ep a ka t u n t u k m e l a k u k a n Perja n jia n H ib a h D a er a h
d en ga n k e te n tu a n seb a ga i b e r i k u t :
BA B I
J U M L A H DA N T UJ UA N H I B A H
P a s a l 1
(1) PIH AK PE RTAM A m em b er ik a n h i b a h k ep a d a PIH AK KE D U A, b er u p a u a n g
seb esar
R p ( R up i a h
) / b a r a n g s eju m la h ya n g
b er s u mb er d a r i B ela n ja H ib a h D a er a h , A n gga r a n Pen d a p a ta n d a n B ela n ja
D a er a h Ka b u p a ten Pa cita n T a h u n ;
(2) D a n a s eb a ga ima n a a ya t (1) d ip ergu n a kE in u n t u k p r oga m/ kegia ta n
d i, D es a / Kelu r a h a n , Keca ma ta n , ,
s eb a ga ima n a Propos a l/ RAB ter l a m p ir ya n g m e r u p a k a n b a gia n ti d a k
ter p is a h k a n d a r i N PH D i n i ;
BA B I I
P E N C A I R A N DA NA H I B A H D A E R A H
P a s a l 2
(1) Penca ira n b ela n ja h i b a h d a er a h ya n g b er s u mb er d a r i An gga ra n Pen d a p a ta n
B ela nja D a er a h (APBD ) Ka b u p a ten Pa cita n ta h u n d il a k u k a n
b er d a s a r ka n p er a tu r a n p er u n d a n g u n d a n g a n ya n g b er l a k u d a n p r in s ip
-p r in s i-p k e-p a tu ta n d a l a m -pengelola a n Keu a n ga n D a er a h s es u a i d en ga n
propos a l/ RAB s eb a ga ima na p a s a l 1 a ya t (2);
(2) Penca ira n b ela nja h i b a h d i l a k u k a n d en ga n ca r a b er ta h a p d en ga n
pros enta s e/ s eka ligu s
(pUih salah satu]
(4) Penga ju a n p er m oh on a n PIH AK KE D U A k ep a d a PIH AK PE RTAM A d en ga n
d il a m p ir i m a s in g - m a s in g 4 r a n g k a p :
a. S u r a t Per moh on a n B a n tu a n D a n a kep a d a B u p a ti Pa cita n ya n g d i k e ta h u i
oleh Kep a la D es a / L u r a h d a n / a ta u C a ma t;
b . N a s k a h Perja n jia n H ib a h D a er a h ;
c. Kw ita n s i a s li d a n b er ma ter a i c u k u p , ya n g tela h d ita n d a ta n g a n i d a n
d is temp el;
d . F otok op i Reken in g B a n k Pen erima H i b a h D a er a h ya n g m a s ih a k ti f
( a ta s ' n a ma lemb a ga ).
e. Propos a l / Ren ca n a A n gga r a n B ia ya .
f. Fotocopy KTP PIH AK KE D U A.
g. Fotocopy Lega lita s Lemb a ga .
h . S u r a t P em ya ta a n B erta n ggu n gja w a b M u tl a k / P a k ta In tegr ita s .
(5) PIH AK KE D U A s etela h m en er im a b ela n ja h i b a h d a r i PIH AK PE RTAMA, segera
m el a k s a n a k a n kegia ta n s es u a i Propos a l/ Ren ca n a A n gga r a n B ia ya ;
(6) Pekerja a n k egia ta n T a h u n d in ya ta k a n selesai a p a b ila
PIH AK KE D U A tela h m em b er ik a n l a p or a n p er ta n ggu n gja w a b a n k eu a n g a n
ya n g d is er a h k a n p a d a Pih a k PE RTAM A.
BA B I I I
K E W A J I B A N P I H A K K E D U A
P a s a l 3
(1) M ela k s a n a k a n d a n b erta n ggu n gja w a b p e n u h a ta s p ela ks a n a a n p r og r a m d a n
kegia ta n ya n g d id a n a i d a r i b ela n ja h i b a h d a er a h ya n g tela h d is etu j u i PIH AK
PE RTAM A d en ga n p r in s ip - p r in s ip k e p a tu ta n d a l a m pengelola a n Keu a n ga n
D a er a h ;
(2) M e m b u a t d a n m en ya m p a ik a n Perta n ggu n gja w a b a n penggu ns ia n b ela n ja
h i b a h d a er a h b es erta fotocopy b u k t i tr a n s a k s i kep a d a PIH AK PE RTAM A
s ela mb a tn ya 1 (satu ) b u l a n s etela h p ela k s a n a a n kegia ta n ;
(3) Perta n ggu n gja w a b a n s eb a ga ima n a d i m a k s u d p a d a a ya t (2) d a l a m b e n tu k
b u k t i ta n d a ter im a u a n g d a n b u k t i - b u k t i p en ggu n a a n d a n a ya n g s a h s es u a i
d en ga n N a s k a h Perja n jia n H i b a h D a er a h (NPHD ) d a n Propos a l/ RAB ;
(4) A p a b ila d a l a m b a ta s ya n g tela h d i te n tu k a n ti d a k m en ya m p a ik a n la p or a n
s eb a ga ima n a d i m a k s u d d a l a m a ya t (3) m a k a a k a n d ik e n a k a n s a n k s i h u k u m
s es u a i d en ga n p e m n d a n g - u n d a n g a n ya n g b e r l a k u ;
(5) M en yim p a n la p or a n Rea lis a s i p en ggu n a a n d a n a h i b a h s erta b u k t i - b u k t i
l a in n ya ya n g s a h s es u a i d en ga n Propos a l;
(6) A p a b ila p en er im a b ela n ja h i b a h s a mp a i d en ga n b a ta s a k h i r p ela k s a n a a n
ter d a p a t s is a d a n a m a k a h a m s d is etor k e Reken in g Ka s U m u m D a er a h d a n
m e n g ir im k a n b u k t i s etor ke PIH AK PE RTAM A;
(7) A p a b ila d a l a m p en ggu n a a n b ela n ja h i b a h teij a d i p en yim p a n g a n ya n g
m en yeb a b k a n k e m g j a n nega ra , m a k a m en ja d i ta n g g u n g j a w a b p e n u h d a r i
Pih a k KE D U A .
BA B I V
K E W A J I B A N P I H A K P E R T A M A
P a s a l 4
(1) PIH AK PE RTAM A w a jib m e n c a ir k a n b ela n ja h i b a h s eb a ga ima n a Pa sa l 1 a ya t
(1) a p a b ila PIH AK KE D U A tela h m e m e n u h i p er s ya r a ta n p en ca ir a n b ela n ja
h i b a h s eb a ga ima n a k e te n tu a n ya n g b e r l a k u ;
(3) PIH AK PE RTAM A d a p a t m el a k s a n a k a n m o n ito r in g d a n eva lu a s i a ta s
p en ggu n a a n d a n a h i b a h d a er a h b er d a s a r k a n Propos a l d a n la p or a n
p er ta n ggu n gja w a b a n p en ggu n a a n d a n a h i b a h ;
B A B V
P E R UB A H A N R E N C A N A A N GGA R A N B E L A N J A (R A B)
P a s a l 5
(1) D a l a m h a l ter d a p a t p er u b a h a n r en ca n a a n gga r a n b ela n ja s eb a ga ima n a
te r c a n tu m d a l a m p rop os a l/ RAB , PIH AK KE D U A m en g a ju k a n p er u b a h a n
d i m a k s u d k ep a d a PIH AK PE RTAM A d en ga n ti d a k m e n a m b a h j u m l a h
a n gga r a n d a n t u j u a n p en ggu n a a n b ela n ja h i b a h ;
(2) P er u b a h a n RAB h a n ya d a p a t d i l a k u k a n d a l a m f o r u m M u s ya w a r a h
s eb a ga ima n a d i a tu r d a l a m k e te n tu a n ya n g b e r l a k u d a n d itu a n g k a n d a l a m
B er ita Aceira P er u b a h a n ya n g m e r u p a k a n b a gia n ya n g ti d a k ter p is a h k a n d a r i
N PH D i n i .
BA B V I
F O R C E M A J E U R E
P a s a l 6
(1) Tid a k d il a k s a n a k a n n ya a ta u te r tu n d a n ya p ela k s a n a a n s eb a gia n a ta u
k es el u r u h a n k e te n tu a n Perja n jia n i n i oleh s a la h s a tu a ta u Pa ra Pih a k, ti d a k
d ia n gga p s eb a ga i p ela n gga ra n ter h a d a p i s i Perja n jia n a p a b ila h a l ter s eb u t
ter ja d i a k ib a t a d a n ya Force M a jeu re.
(2) Ya n g d i m a k s u d d en ga n Force M a jeu re d a l a m Perja n jia n i n i a d a la h k eja d ia n
-keja d ia n ya n g d en ga n segala d a ya d a n u p a ya tid a k d a p a t d id u g a d a n ti d a k
d a p a t d ia ta s i oleh P ih a k ya n g menga leu ninya ya n g a n ta r a l a in adzdah s eb a ga i
b er ik u t: b en ca n a a l a m , w a b a h p en ya k it, p em b er on ta k a n / h u r u - h a r a / p er a n g ,
k eb a k a r a n , s a b ota s e, p emogoka n u m u m , p e r a tu r a n d a n / a ta u la r a n g a n
p em er in ta h ya n g tid a k d a p a t d i tu n tu t.
(3) Pih a k ya n g ti d a k d a p a t m el a k s a n a k a n k ew a jib a n n ya h a r u s m en ya m p a ik a n
p em b er ita h u a n ter tu l is kep a d a Pih a k l a in n ya d a l a m w a k t u p a lin g l a m b a t 3 0
(tiga p u l u h ) h a r i ka len d er seja k teij a d in ya p er is tiw a ya n g d ia n gga p n ya
seb a ga i Force M a jeu re ter s eb u t b egitu j u g a s a a t b e r a k h im ya .
(4) S emu a k er u g ia n d a n b ia ya yeing d id er ita oleh s a la h s a tu p i h a k seb a ga i
a k ib a t teija d in ya Force M a jeu re b u k a n m e r u p a k a n ta n g g u n g j a w a b p i h a k
ya n g l a in n ya .
B A B V I I
P E N Y E L E S A I A N P E R S E L I S I H A N
P a s a l 7
(1) A p a b ila teij a d i p er s elis ih a n d a l a m p er ja n jia n h i b a h i n i , m a k a Pa ra
Pih a k a k a n b er u p a ya m e l a k u k a n m u s ya w a r a h u n t u k m en ca r i penyeles a ia n
b er s a ma s eca ra m u s ya w a r a h m u fa k a t d a n k ek elu a r g a a n .
l l
B A B V I I I
P E N UT UP
P a s a l 8
N PH D i n i m u l a i b e r l a k u p a d a ta n gga l d ita n d a ta n g a n i
D em ik ia n p er ja n jia n i n i d i b u a t d a n d ita n d a ta n g a n i p a d a h a r i, ta n gga l, b u l a n , d a n
t a h u n s eb a ga ima n a ter s eb u t d ia w a l p er ja n jia n , d a l a m r a n g k a p 2 (du a) b er ma ter a i
c u k u p , d a n m a s in g - m a s in g m e m p u n ya i k e k u a ta n h u k u m ya n g s a ma .
P I H A K K E D U A
P I H A K P E R T A M A
6.000,-D. C O N T O H P A K T A I N T E G R I T A S H I B A H B E R U P A UA N G
Ya n g b er ta n d a ta n g a n d i b a w a h i n i , saya:
N a m a :
N omor KTP :
A l a m a t :
J a b a ta n :
B er tin d a k u n t u k d a n a ta s n a m a :
D a l a m r a n g k a p el a k s a n a a n k eg ia ta n ya n g d ib ia ya i d a r i d a n a h i b a h ,
d en g a n i n i m e n ya ta k a n b a h w a s a ya :
1. t i d a k a k a n m e l a k u k a n p r a k te k Ko r u p s i, Ko l u s i, d a n N ep otis me (KKN );
2. a k a n m e l a p o r k a n k ep a d a p i h a k ya n g b er w a jib / b er w en a n g a p a b ila
m e n g e ta h u i a d a i n d i k a s i Ko r u p s i, Ko l u s i, d a n N ep otis me (KKN) d a l a m
p r os es p el a k s a n a a n k eg ia ta n ya n g d ib ia ya i d a r i d a n a h i b a h i n i ;
3. a k a n m e n g g u n a k a n d a n a h i b a h s es u a i d en g a n u s u l a n p r op os a l h i b a h d a n
N a s k a h Per ja n jia n H i b a h D a er a h s er ta p el a k s a n a a n n ya a k a n m e m a t u h i
P er a tu r a n p e r u n d a n g - u n d a n g a n ya n g b e r l a k u ;
4. a p a b ila s a ya mela n gga r h a l - h a l ya n g tel a h s a ya n y a ta k a n d a l a m P a k ta
In teg r ita s i n i , s a ya b er s ed ia d i k e n a k a n s a n k s i s es u a i d en g a n P er a tu r a n
P er u n d a n g - u n d a n g a n ya n g b e r l a k u .
P a c i t a n ,
P e n e r i m a h i b a h
M eter a i Rp . 6 0 0 0 / t t d
E . C O N T O H P A K T A I N T E G R I T A S H I B A H B E R U P A B A R A N G / J A S A
Ya n g b er ta n d a ta n g a n d i b a w a h i n i , s a ya :
N a ma :
N omor KTP :
A l a m a t :
J a b a ta n :
B er tin d a k u n t u k d a n a ta s n a m a :
D a l a m r a n g k a p en g g u n a a n b a r a n g h i b a h d a r i p e m e r in ta h d a er a h ,
d en g a n i n i m e n ya ta k a n b a h w a s a ya :
1. a k a n m e n g g u n a k a n b a r a n g h i b a h s es u a i d en g a n u s u l a n p r op os a l
h i b a h d a n N a s k a h Per ja n jia n H i b a h D a er a h s er ta p el a k s a n a a n n ya
a k a n m e m a t u h i P er a tu r a n P er u n d a n g - u n d a n g a n ya n g b e r l a k u ;
2. a p a b il a s a ya mela n gga r h a l - h a l y a n g te l a h s a ya n y a ta k a n d a l a m
P a k ta In teg r ita s i n i , s a ya b er s ed ia d i k e n a k a n s a n k s i s es u a i d en ga n
P er a tu r a n p e r u n d a n g - u n d a n g a n ya n g b e r l a k u .
P a c i t a n ,
P e n e r i m a h i b a h
M eter a i Rp. 6 0 0 0 / t t d
F . C O N T O H S U R A T P E R N Y A T A A N T A N GGUN GJ A WA B H I B A H
B E R U P A UA NG
Ya n g b er ta n d a ta n g a n d i b a w a h i n i , saya:
N a m a :
N omor KTP :
A la m a t :
J a b a ta n :
B er tin d a k u n t u k d a n a ta s n a m a :
D en ga n i n i m en ya ta k a n b a h w a s a ya s eb a ga i p en er im a d a n a h i b a h
tela h m en g g u n a k a n d a n a h i b a h ter s eb u t s es u a i d en ga n u s u l a n p r op os a l
h i b a h d a n N a s k a h Per ja n jia n H i b a h D a er a h s er ta p el a k s a n a a n n ya tel a h
m e m a t u h i P er a tu r a n p e r u n d a n g - u n d a n g a n ya n g b e r l a k u s erta s a ya a k a n
b er ta n g g u n g ja w a b m u t l a k ter h a d a p p en g g u n a a n d a n a h i b a h d i m a k s u d .
A p a b ila d i k e m u d i a n h a r i d ik e ta h u i ter ja d i p en yimp a n ga in d a l a m
p en g g u n a a n n ya s ehingga k e m u d i a n m e n i m b u l k a n k er u g ia n d a er a h ,
m a k a sa ya b ers edia men gga n ti d a n m en yetor k a n k er u g ia n ter s eb u t ke
k a s d a er a h s erta b ers ed ia m en er im a s a n k s i s es u a i d en ga n p e r a tu r a n
p er u n d a n g - u n d a n g a n ya n g b er l a k u .
D e m ik ia n s u r a t p em ya ta a n i n i d i b u a t d en ga n p e n u h kes a d a r a n d a n
r a s a ta n g g u n g j a w a b s erta u n t u k d ip er g u n a k a n s eb a ga ima n a mes tin ya .
P a c i t a n ,
P e n e r i m a h i b a h
M eter a i Rp . 6 0 0 0 / t t d
G. C O N T O H ST HI A T P E R N Y A T A A N T A N GGUN GJ A WA B H I B A H
B E R U P A B A R A N G
Ya n g b er ta n d a ta n g a n d i b a w a h i n i , saya:
N a m a :
N omor KTP :
A l a m a t :
J a b a t a n :
B er tin d a k u n t u k d a n a ta s n a m a :
D en ga n i n i m en ya ta k a n b a h w a sa ya s eb a ga i p en er im a h i b a h b er u p a
b a r a n g tela h m en g g u n a k a n b a r a n g ter s eb u t s es u a i d en ga n u s u l a n
p r op os a l h i b a h d a n N a s k a h Per ja n jia n H i b a h D a er a h s er ta
p el a k s a n a a n n ya tel a h m e m a t u h i p e r u n d a n g u n d a n g a n ya n g b e r l a k u
s erta sa ya a k a n b er ta n g g u n g j a w a b m u t l a k ter h a d a p p en g g u n a a n b a r a n g
d im a k s u d .
A p a b ila d i k e m u d ia n h a r i d ik e ta h u i ter ja d i p en yim p a n g a n d a l a m
p en ggu n a a n n ya s ehingga k e m u d i a n m e n i m b u l k a n k er u g ia n d a er a h ,
m a k a s a ya b ers edia m en er im a s a n k s i s es u a i d en ga n p e r a tu r a n
p er u n d a n g - u n d a n g a n ya n g b er l a k u .
D e m ik ia n s u r a t p em ya ta a n i n i d i b u a t d en ga n p e n u h k es a d a r a n d a n
r a s a ta n g g u n g j a w a b s erta u n t u k d ip er g u n a k a n s eb a ga ima n a m es tin ya .
P a c i t a n ,
P e n e r i m a h i b a h
M eter a i Rp . 6 0 0 0 / t t d
( Nam a l e n g k ap )
BUP A T I P A C I T A N
