FORM SELF ASSESMENT
IDENTITAS
Nama : ... Jenis Kelamin : Laki‐laki Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : ...
Bahasa yang dikuasai : Indonesia Inggris Lain‐lain... Anak ke : ... dari ... bersaudara
DATA KELUARGA
Nama Status Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir Pekerjaan
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
PENDIDIKAN FORMAL
Pendidikan Nama Sekolah Tahun Jurusan NEM/IPK/Prestasi
Dari Sampai
SD
SLTP
SLTA
Universitas
PELATIHAN/SEMINAR/KONFERENSI/WORKSHOP YANG PERNAH DIIKUTI
Nama Pelatihan Penyelenggara Waktu Prestasi
KEAHLIAN UTAMA ANDA
... ...
... ...
PHOTO
PENGALAMAN ORGANISASI
Nama Organisasi Periode Jabatan Uraian Mengenai Tugas Jabatan
URAIKAN SECARA SPESIFIK ALASAN MENGAPA ANDA KULIAH DI JURUSAN YANG ANDA JALANI SAAT INI:
... ... ... ... URAIKAN SECARA SPESIFIK APA YANG AKAN ANDA LAKUKAN SETELAH LULUS DARI KULIAH STRATA‐1 (S‐1) DI UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA:
... ... ... ... URAIKAN SECARA SPESIFIK MENGAPA ANDA LAYAK DIPILIH UNTUK MENERIMA BEASISWA UNGGULAN UII INI:
... ... ... ... PEMETAAN KONDISI DIRI
Kekuatan Anda Kelemahan Anda
1.
Semua data yang saya tuliskan di atas, diisi dengan sepenuh hati dan sejujur‐jujurnya.
Yogyakarta, ...
