Komisi Pemilihan Umum Provinsi DKI Jakarta

Loading.... (view fulltext now)

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Teks penuh

(1)

JADWAL SELEKSI RELAWAN DEMOKRASI:

NO WAKTU KEGIATAN TEMPAT

1 2 3 4

1. Sosialisasi tentang Relawan Demokrasi Lewat website

2. 5-22 Oktober 2016 Pengumuman Pendaftaran KPU Provinsi dan KPU

Kab./Kota

3. 5-26 Oktober 2016 Penerimaan Pendaftaran KPU Kab./Kota

4. 26-30 Oktober 2016 Seleksi Wawancara KPU Kab./Kota

5. 31 Oktober 2016 Pengumuman Relawan Demokrasi yang Lolos

KPU Kab./Kota

6. 1 November 2016 Pelantikan dan Pembekalan Relawan Demokrasi

KPU Provinsi

7. 1 November 2016 - 1 Februari 2017

Relawan Demokrasi turun ke lapangan, mulai melaksanakan tugasnya

KPU Kab./Kota

(2)

FORMULIR PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON RELAWAN DEMOKRASI

DALAM

PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DKI JAKARTA TAHUN 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

:

………

Jenis Kelamin

:

………

Tempat, Tanggal Lahir/Usia :

………

Pekerjaan/Jabatan

:

………

Alamat

:

………

………

………

Nomor Telepon/HP

:

………

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Relawan Demokrasi dalam Pemilihan Gubernur dan

Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017 berdasarkan Pengumuman Pendaftaran Relawan

Demokrasi Nomor: 426/KPU-Prov-010/X/2016 tanggal 4 Oktober 2016.

Bersama ini kami lampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

persyaratan pendaftaran, meliputi:

1. Fotokopi KTP Elektronik;

2. Fotokopi Ijasah terakhir (jika ada);

3. Surat Pernyataan;

4. Daftar Riwayat Hidup.

Demikian Surat Pendaftaran ini kami sampaikan dan diucapkan terima kasih.

Jakarta,

……… 201

6

PENDAFTAR,

(3)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

:

………

Jenis Kelamin

:

………

Tempat, Tanggal Lahir/Usia :

………

Pekerjaan/Jabatan

:

………

Alamat

:

………

………

………

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. bersedia dengan sepenuh hati menjadi Relawan Demokrasi dalam Pemilihan Gubernur dan

Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017;

2. tidak pernah menjadi anggota Partai Politik selama 5 (lima) tahun terakhir dan Tim Sukses

Pasangan Calon Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017;

3. tidak pernah terlibat pidana atau sedang menjalani proses hukum atas tindak pidana;

4. bukan sebagai Penyelenggara Pemilu;

5. membuat laporan kegiatan dan disampaikan kepada KPU Kota/Kabupaten sesuai wilayah

kerja.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti

pemenuhan syarat menjadi Relawan Demokrasi dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur

DKI Jakarta Tahun 2017.

(4)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : ...

2. NIK : ...

3. Tempat dan Tanggal Lahir : ...

4. Alamat tempat tinggal : ...

5. Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan*)

6. Agama : ...

12. Pengalaman yang mendukung

tugas kepemiluan **) : a. ...

b. ...

c. ...

d. ...

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti

pemenuhan syarat calon Relawan Demokrasi dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta

Tahun 2017.

Jakarta, ……… 2016

Yang Membuat Pernyataan,

(5)

LAMPIRAN FORMULIR LAPORAN KEGIATAN RELAWAN DEMOKRASI

DALAM

PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DKI JAKARTA TAHUN 2017

Bulan: ……… Tahun: ………..

Yang Membuat Laporan

Relawan Demokrasi,

(6)

ID CARD RELAWAN DEMOKRASI

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA

……….

NAMA

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...