BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

(1)

BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Nomor

:

Paket Kegiatan

: Rehabilitasi dan Peningkatan Jaringan Irigasi Sprinkler Kab Belu (Paket II)

Satuan Kerja

: SNVT AIR TANAH DAN AIR BAKU NUSA TENGGARA II PROVINSI NUSA

TENGGARA TIMUR

Tahun Anggaran

: Tahun Anggaran 2021

Pada hari ini, Selasa tanggal Sembilan Belas bulan Januari tahun dua ribu dua puluh satu, berdasarkan

Undangan Pembuktian Kualifikasi yang dikirimkan melalui SPSE, telah dilaksanakan pembuktian kualifikasi

untuk pekerjaan Rehabilitasi dan Peningkatan Jaringan Irigasi Sprinkler Kab Belu (Paket II) pada tanggal 19

Januari 2021 secara online mengacu Surat Edaran Direktur Jenderal Bina Konstruksi Nomor

136/SE/DK/2020 tentang Penyesuaian Sistem Kerja Pegawai dalam Mencegah Penyebaran COVID-19.

Perusahaan yang diundang untuk melakukan Pembuktian Kualifikasi adalah perusahaan yang masuk dalam calon

daftar pendek berdasarkan evaluasi kualifikasi yang dilakukan oleh Tim Pokja Pemilihan 02 TPBJK Bidang Sumber

Daya Air Kementerian PUPR pada paket pekerjaan Rehabilitasi dan Peningkatan Jaringan Irigasi Sprinkler Kab

Belu (Paket II), sebagai berikut:

NO

PESERTA

1. PT. YOLA DANA TAMA

2. PT. BUMI ARTHA REKAPERDANA

Pembuktian kualifikasi dimulai pukul 10.30 WIB sampai dengan selesai yang dihadiri oleh Kelompok Kerja

(Pokja) Pemilihan 02 TPBJK Bidang Sumber Daya Air Kementerian PUPR dan Calon Penyedia, PT. YOLA

DANA TAMA yang diwakili oleh Adianto Nugraha Emanuel Pongrangga (Pegawai Tetap PT YOLA DANA

TAMA) sebagai Penerima Kuasa dari Direktur PT. YOLA DANA TAMA dan Andreas B. Suwarto selaku

Direktur Utama PT. BUMI ARTHA REKAPERDANA

Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara memverifikasi kesesuaian data pada informasi formulir elektronik

isian kualifikasi pada SPSE yang disediakan dengan melihat dokumen asli melalui video conference, salinan

dokumen yang sudah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang dan meminta salinan dokumen tersebut, dan/atau

melalui fasilitas elektronik yang disediakan penerbit dokumen. Dokumen yang dibuktikan adalah sebagai berikut:

1. Formulir isian kualifikasi, termasuk pernyataan-pernyataan tertulis yang dipersyaratkan;

2. IUJK dan SBU;

3. NPWP dan SPT Tahunan;

4. Kontrak pekerjaan sejenis, termasuk kontrak pada pengalaman pekerjaan sejenis dengan nilai tertinggi;

5. Akte pendirian perusahaan dan akta perubahan perusahaan (apabila ada perubahan);

6. Sertifikat Manajemen Mutu, Manajemen Lingkungan, dan Keselamatan dan Kesehatan Kerja;

7. Dokumen lain yang dipersyaratkan dalam dokumen kualifikasi;

Hasil dari pembuktian kualifikasi sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

D I R E K T O R A T J E N D E R A L S U M B E R D A Y A A I R

POKJA PEMILIHAN 02 TPBJK BIDANG SUMBER DAYA AIR

Jln. Pattimura No. 20, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110, Telp. (021) 27515350, Fax. (021) 27515350

(2)

(3)

Lampiran Berita Acara Pembuktian Data Isian Kualifikasi

Nomor

:

Paket Kegiatan

:

Rehabilitasi dan Peningkatan Jaringan Irigasi Sprinkler Kab Belu (Paket II)

Satuan Kerja

:

SNVT AIR TANAH DAN AIR BAKU NUSA TENGGARA II PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

Tahun Anggaran

:

Tahun Anggaran 2021

No

Uraian

Persyaratan

Kualifikasi

PT. YOLA DANA TAMA

Jenis

Data Kualifikasi Peserta

Sumber

Data

Kualifikasi

di SPSE

Kesimpulan

Evaluasi

Kesimpulan

Pembuktian

Pemenuhan

-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 1. Evaluasi Izin Usaha Jasa Konstruksi Peserta yang berbadan usaha harus memiliki Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)

Nomor 1-2304-2-00035-001556 Upload Dok. _Kualifikasi Memenuhi Sesuai Memenuhi

Tanggal 13 April 2018 Upload Dok.

Kualifikasi Memenuhi Sesuai Memenuhi

Berlaku sampai 12 April 2021 Upload Dok.

Instansi penerbit Bupati Sumbawa Upload Dok.

Kualifikasi Memenuhi Sesuai Memenuhi Catatan 2. Evaluasi Sertifikat Badan Usaha Memiliki Sertifikat Badan Usaha (SBU) dengan Kualifikasi Usaha: Besar, serta disyaratkan: Klasifikasi: Bangunan Sipil; Subbidang klasifikasi/layanan: Jasa Pelaksana Konstruksi Saluran Air, Pelabuhan, Dam,

Nomor 0-5204-07-002-1-23-001556 Upload Dok.

Tanggal 27 Maret 2018 Upload Dok.

Berlaku sampai 26 Maret 2021 Upload Dok.

Instansi Penerbit LPJK Upload Dok.

Kualifikasi Perusahaan Non Kecil Upload Dok. _Kualifikasi Memenuhi Sesuai Memenuhi

Klasifikasi Bangunan Sipil Upload Dok.

(4)

dan Prasarana Sumber Daya Air

Lainnya (SI001). Subklasifikasi

SI001 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Saluran Air, Pelabuhan, Dam dan Prasarana Sumber Daya Air Lainnya

Upload Dok.

Catatan 3. Evaluasi Perpajakan Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan (SPT Tahunan) tahun pajak 2019 NPWP 01147.608.2.913.000 Upload Dok.

SPT Tahun 2019 Upload Dok. _Kualifikasi Memenuhi Sesuai Memenuhi

Nomor Bukti

Lapor 42082406521201030322

Upload Dok.

Tanggal 30 April 2020 Upload Dok.

Kualifikasi Memenuhi Sesuai Memenuhi Catatan 4. Evaluasi Kemampuan Dasar (KD) Kualifikasi Usaha Menengah dan Besar, memiliki Kemampuan Dasar (KD) dengan nilai KD sama dengan 3 x NPt (Nilai pengalaman untuk kualifikasi Usaha Menengah, pengalaman pekerjaan sesuai sub bidang klasifikasi/layanan SBU yang disyaratkan). Nama Paket Tertinggi

Pembangunan Jaringan Transmisi Air Baku Bendungan Rotiklot di Kabupaten Belu

Upload Dok.

Sub bidang klasifikasi/layanan

Jasa Pelaksana untuk Konstruksi Saluran Air, Pelabuhan, Dam, dan Prasarana Sumber Daya Air Lainnya - SI001

Upload Dok.

Lokasi Kabupaten Belu Upload Dok.

Nama Pemberi Tugas

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Direktorat Jenderal Sumber Daya

Upload Dok.

Alamat Jalan S.K Lerik Kelapa Lima, Telp./Fax. _0380-8436030 Upload Dok. _Kualifikasi Memenuhi Sesuai Memenuhi

Nomor Kontrak HK.02.03/SNVT/AT&AB NT.II/AT&AB.I/9/V/20

Upload Dok.

Tanggal Kontrak 28 Mei 2019 Upload Dok.

Kualifikasi Memenuhi Sesuai Memenuhi Tanggal BA

Serah Terima 17 Desember 2019

Upload Dok.

(5)

Nilai Paket Tertinggi (Rp)

19.904.232.000

Upload Dok.

Nilai KD (3 x NPt) 59.712.696.000

Upload Dok.

Kualifikasi Memenuhi Sesuai Memenuhi Catatan 5. Evaluasi Akta Pendirian Perusahaan Memiliki akta pendirian perusahaan dan akta perubahan perusahaan (apabila ada perubahan) Akte Pendirian

Nomor 55 Upload Dok.

Tanggal 16 Februari 2008 Upload Dok.

Notaris I GEDE SUTAMA, SH Upload Dok. _Kualifikasi Memenuhi Sesuai Memenuhi

Pengesahan Kemen. Hukum & HAM

AHU-22345.AH.01.01.Tahun 2008 Upload Dok.

Perubahan Akte Pendirian

Nomor 10 Upload Dok.

Tanggal 13 Juli 2018 Upload Dok.

Notaris AHSAN RAMALI, SH Upload Dok.

Kualifikasi Memenuhi Sesuai Memenuhi Pengesahan

Kemen. Hukum & HAM

AHU.AH.01.03-0222531 Upload Dok.

Catatan 6. Evaluasi Pengalaman 4 Tahun Terakhir Pengalaman paling kurang 1 (satu) pekerjaan dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta, termasuk pengalaman

Nama Paket Pembangunan Jaringan Transmisi Air Baku _{Bendungan Rotiklot di Kabupaten Belu} Upload Dok. _Kualifikasi Memenuhi Sesuai Memenuhi

Subklasifikasi

Jasa Pelaksana untuk Konstruksi Saluran Air, Pelabuhan, Dam, dan Prasarana Sumber Daya Air Lainnya - SI001

Upload Dok.

Lokasi Kabupaten Belu Upload Dok.

Nama Pemberi Tugas

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Direktorat Jenderal Sumber Daya

Upload Dok.

(6)

subkontrak,

kecuali bagi

Pelaku Usaha yang baru berdiri kurang dari 3

(tiga) tahun

Alamat Jalan S.K Lerik Kelapa Lima, Telp./Fax. _0380-8436030 Upload Dok. _Kualifikasi Memenuhi Sesuai Memenuhi

Nomor Kontrak HK.02.03/SNVT/AT&AB NT.II/AT&AB.I/9/V/20

Upload Dok.

Tanggal Kontrak 28 Mei 2019 Upload Dok.

Kualifikasi Memenuhi Sesuai Memenuhi Tanggal BA

Serah Terima 17 Desember 2019

Upload Dok.

Kualifikasi Memenuhi Sesuai Memenuhi Nilai Paket

Tertinggi

19.904.232.000

Upload Dok.

Kualifikasi Memenuhi Sesuai Memenuhi Catatan 7. Evaluasi Sisa Kemampuan Nyata (SKN) Memiliki Sisa Kemampuan Nyata (SKN) dengan nilai paling kurang sama dengan 10% (sepuluh perseratus) dari nilai total HPS, yang disertai dengan laporan keuangan (untuk pekerjaan yang diperuntukkan bagi Usaha Menengah dan Besar; Khusus untuk Usaha Besar, laporan keuangan wajib telah diaudit). Nomor Laporan Keuangan 00001.TR.SDL./11.2.0838/AU.2/05/0260-1/1/II/2020 Upload Dok.

Tanggal 3 Februari 2020 Upload Dok.

Nama KAP Drs. Benny & Veto Upload Dok.

Perhitungan SKN KB 9.880.946.650,00 Upload Dok. Kualifikasi Memenuhi Fl 0,6 Memenuhi MK 5.928.567.990,00 Memenuhi Fp 7 Memenuhi KN 41.499.975.930,00 Memenuhi Σ Paket yang sedang dikerjakan 11.733.033.000,00 Upload Dok.

Nilai SKN 29.766.942.930,00 Memenuhi Catatan

(7)

(8)

(9)

(10)