BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Kepatuhan dalam Mengonsumsi Tablet Zat Besi (Fe)
Kepatuhan berasal dari kata dasar patuh yang berarti taat, suka menurut perintah. Kepatuhan adalah tingkat pasien melaksanakan cara pengobatan dan perilaku yang disarankan dokter atau oleh orang lain (Santoso, 2005). Menurut Arisman (2004) mengartikan kepatuhan adalah sebagai tingkat pasien melaksanakan cara pengobatan dan perilaku yang disarankan oleh bidannya atau oleh orang lain. Kepatuhan dalam penelitian ini menunjuk pada kepatuhan ibu hamil dalam mengkonsumsi zat besi (Fe).
Perilaku mengonsumsi obat merupakan perilaku peran sakit yaitu tindakan atau kegiatan yang dilakukan penderita agar dapat sembuh.Kepatuhan menjalankan aturan pengobatan sangat penting untuk mencapai kesehatan secara optimal.Perilaku kepatuhan dapat berupa perilaku patuh dan tidak patuh yang dapat diukur melalui dimensi kemudahan, lama pengobatan, mutu, jarak dan keteraturan pengobatan. Kepatuhan akan meningkat bila instruksi pengobatan jelas, hubungan obat terhadappenyakit jelas dan pengobatan teratur serta adanya keyakinan bahwa kesehatan akan pulih, petugas kesehatan yang menyenangkan dan berwibawa, dukungan sosial keluarga pasien dan lain sebagainya (Medicastore, 2007).
Kepatuhan menurut Sackett pada pasien sebagai “Sejauh mana perilaku individu sesuai dengan ketentuan yang diberikan oleh profesional kesehatan”(Afnita, 2004).
Kepatuhan mengkonsumsi tablet zat besi diukur dari ketepatan jumlah tablet yang dikonsumsi, ketepatan cara mengkonsumsi tablet zat besi, frekuensi konsumsi perhari. Suplementasi besi atau pemberian tablet Fe merupakan salah satu upaya penting dalam mencegah dan menanggulagi anemia, khususnya anemia kekurangan besi. Suplementasi besi merupakancaraefektif karena kandungan besinya yang dilengkapi asam folat yang sekaligus dapat mencegah anemia karena kekurangan asam folat (Afnita, 2004).
Menurut Afnita (2004) yang dikutip Hartati (2014), kepatuhan tergantung pada banyak faktor, diantaranya adalah pasien sering kali tidak mengakui bahwa merekatidak melakukanapayang dianjurkan dokter.Untuk itu diperlukan pendekatan yang baik dengan pasien agar dapat mengetahui kepatuhan mereka dalam melaksanakan pengobatan.
Menurut Dinicola dan Dimatteo (1984) yang dikutip Niven (2002) cara meningkatkan kepatuhan diantaranya melalui perilaku sehat dan pengontrolan perilaku dengan faktor kognitif, dukungan sosial dalam bentuk dukungan emosional dari anggota keluarga yang lain, teman, waktu dan uang merupakan faktor yang penting dalam kepatuhan dalam program-program medis, dan dukungan dari profesional kesehatan.
Tablet zat besi sebagai suplementasi yang diberikan pada ibu hamil menurut aturan harus dikonsumsi setiap hari. Namun karena berbagai alasan misalnya,
pengetahuan, sikap, dan praktek ibu hamil yang kurang baik, efek samping dari tablet zat besi, motivasi petugas kesehatan yang kurang sering kali terjadi ketidak patuhan ibu hamil dalam mengkonsumsi tablet zat besi tersebut. Hal ini dapat mengakibatkan tujuan dari pemberian tablet zat besi tidak tercapai.
2.1.1. Cara Mengukur Kepatuhan
Beberapa ahli mengemukakan cara mengukur kepatuhan berobat antara lain pengukuran kepatuhan berobat yang dinyatakan oleh Sacket, dkk (1985) dan Sarafino (1990). Sacket, dkk (1985) menyatakan bahwa kepatuhan berobat dapat diketahui melalui 7 cara yaitu: keputusan dokter yang didasarkan pada hasil pemeriksaan, pengamatan terhadap jadwal pengobatan, penilaian pada tujuan pengobatan, perhitungan jumlah tablet/pil pada akhir pengobatan, pengukuran kadar obat dalam darah dan urin, wawancara pada pasien dan pengisian formulir khusus. Pernyataan Sarafino (1990) hampir sama dengan Sacket yaitu kepatuhan berobat pasien dapat diketahui melalui tiga cara yaitu perhitungan sisa obat secara manual, perhitungan sisa obat berdasarkan suatu alat elektronik serta pengukuran berdasarkan biokimia (kadar obat) dalam darah/urin).
Sebagai sebuah perilaku, aspek-aspek kepatuhan pasien dalam mengkonsumsi obat dapat diketahui dari metode yang digunakan untuk mengukurnya. Berdasarkan pendapat Lailahtushifah (2012) yang mengutip pendapat Horne (2006), merangkum beberapa metode untuk mengukur kepatuhan dalam mengkonsumsi obat seperti berikut:
a. Metode langsung
Metode langsung dapat dilakukan dengan observasi langsung, mengukur metabolisme dalam tubuh dan mengukur aspek biologis dalam darah.
b. Metode tidak langsung
Metode tidak langsung dengan cara memberikan kuesioner kepada pasien atau pelaporan diri pasien, melihat jumlah pil atau obat yang dikonsumsi,rate beli ulang resep (kontiniutas), monitoring pengobatan secara elektronik, catatan harian pasien dan kuesioner terhadap orang-orang sekitar.
Terdapat teori utama yang diungkapkan oleh Lailahtushifah dikutip dari pendapat Weinman dkk, menjelaskan perilaku patuh dalam mengkonsumsi obat yaitu, :
a. Health Belief Model
Health Belief Model menjelaskan perilaku sehat (misal memeriksakan diri) merupakan fungsi dari keyakinan personal terhadap besarnya ancaman penyakit dan penularannya serta keuntungan dari rekomendasi yang diberikan petugas kesehatan. Ancaman yang dirasakan berasal dari keyakinan tentang keseriusan yang dirasakan terhadap penyakit dan kerentanan orang tersebut. Individu kemudian menilai keuntungan tindakan yang diambil (misal: berobat akan memperingan simptom), meskipun dibayang-bayangi oleh resiko-resiko dari tindakan yang diambilnya, seperti takut akan efek samping atau pun biaya pengobatan. Berdasarkan dinamika tersebut dapat dipahami bahwa kepatuhan dalam mengkonsumsi obat merupakan proses yang diawali oleh keyakinan seseorang akan keseriusan penyakitnya, yang berujung pada
tindakan untuk berobat ke petugas kesehatan, termasuk kepatuhan dalam mengkonsumsi obat,.
b. Theory of Planned Behavior (TBP)
Teori ini berusaha menguji hubungan antara sikap dan perilaku yang focus utamanya adalah pada intense (niat) yang mengantarkan hubungan antara sikap dan perilaku norma subjektif terhadap perilaku, dan control terhadap perilaku yang dirasakan. Sikap terhadap perilaku merupakan produk dari keyakinan tentang hasil akhir,(misal : frekuensi kekambuhan epilepsy berkurang) dan nilai yang dirasakan dari hasil akhir tersebut (kondisi jarang kambuh sangat penting bagi orang tersebut). Norma subjektif berasal dari pandangan orang-orang disekitar tentang perilaku berobat (misal: suami atau istri ingin agar orang tersebut mengikuti rekomendasi dari dokter), dan motivasi untuk mendukung pandangan-pandangan orang-orang disekitar tersebut. Contoh ibu hamil termotivasi untuk mengkonsumsi tablet zat besi didukung ingin menyenangkan hati pasangannya dengan mengikutin saran dan rekomendasi bidan atau dokter. Kontrol perilaku yang dirasakan menggambarkan tentang seberapa jauh orang tersebut merasakan bahwa perilaku patuh dapat dikendalikannya. Hal ini tergantung keyakinan orang tersebut bahwa dirinya mampu untuk mengontrol tindakannya
2.1.2. Tablet Zat Besi (Fe)
Zat besi merupakan mikroelemen yang esensial bagi tubuh. Zat ini terutama diperlukan dalam pembentukan darah yaitu sintesis hemoglobin (Hb). Hemoglobin
Hemoglobin terdiri dari Fe (zat besi), protoporfirin, dan globin (1/3 berat Hb terdiri dari Fe).
Sumber zat besi adalah makan hewani, seperti daging, ayam dan ikan. Sumber baik lainnya adalah telur, serealia tumbuk, kacang-kacangan, sayuran hijau dan beberapa jenis buah. Disamping jumlah besi, perlu diperhatikan kualitas besi di dalam makanan, dinamakan juga ketersediaan biologic (bioavability). Pada umumnya besi di dalam daging, ayam, dan ikan mempunyai ketersediaan biologik tinggi, besi di dalam serealia dan kacangkacangan mempunyai ketersediaan biologik sedang, dan besi dalam sebagian besar sayuran, terutama yang mengandung asam oksalat tinggi, seperti bayam mempunyai ketersediaan biologik rendah. Sebaiknya diperhatikan kombinasi makanan sehari-hari, yang terdiri atas campuran sumber besi berasal dari hewan dan tumbuh-tumbuhan serta sumber gizi lain yang dapat membantu sumber absorbsi. Menu makanan di Indonesia sebaiknya terdiri atas nasi, daging/ayam/ikan, kacang-kacangan, serta sayuran dan buah-buahan yang kaya akan vitamin C.
Kebutuhan zat besi (Fe) pada ibu hamil terjadi peningkatan, asupan kurang atau rendah, dapat menimbulkan anemia. Berbagai gangguan akan dialami ibu hamil yang terkena anemia, dan menyebabkan terjadinya abortus, lahir prematur, pendarahan post partum, dan rentan infeksi. Pada ibu hamil, anemia meningkatkan frekuensi komplikasi pada kehamilan dan persalinan.Resiko kematian matermal, angka prematur, berat badan rendah dan angka kematian perinatal yang meningkat (Soeprono, 1998).
Tablet zat besi (Fe) adalah tablet untuk suplementasi penanggulangan anemia gizi yang setiap tablet mengandung Fero sulfat 200 mg atau setara 60 mg besi elemental dan 1,25 mg asam folat. Pelayanan pada ibu hamil baik pada K1 maupun K4 ibu hamil akan dibekali dengan tablet zat besi (Fe), hal ini merupakan upaya dari penanggulangan anemia pada ibu hamil. Ini diberikan oleh pemerintah sebagai cara untuk mengatasi anemia gizi besi pada ibu hamil (Depkes RI, 1999).
Anemia adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin (Hb) dalam darahnya kurang dari 12 gram/dl (Wiknjosastro, 2002). Sedangkan anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin dibawah 11 gram/dl pada trimester I dan III atau kadar <10,5 gram/dl pada trimester II (Saifuddin, 2002). Penyebab utama anemia karena defisiensi zat besi khususnya dinegara berkembang adalah konsumsi gizi yang tidak memadai. Banyak orang bergantung hanya pada makanan nabati yang memiliki absorbsi zat besi yang buruk dan terdapat beberapa zat dalam makanan tersebut yang mempengaruhi absorbsi besi (Gibney,et.al, 2009).
Penyebab lainnya adalah karena darah akan bertambah banyak dalam kehamilan yang lazim disebut Hidremia atau Hipervolemia. Akan tetapi, bertambahnya sel darah kurang dibandingkan dengan bertambahnya plasma sehingga terjadi pengenceran darah. Perbandingan tersebut adalah sebagai berikut: plasma 30%, sel darah 18% dan haemoglobin 19%. Bertambahnya darah dalam kehamilan sudah dimulai sejak kehamilan 10 minggu dan mencapai puncaknya dalam kehamilan antara 32 dan 36 minggu (Wiknjosastro, 2002).
Dalam beberapa kasus, penanganan anemia kekurangan zat besi memerlukan secara berhati-hati sesuai dengan dosis yang dianjurkan, karena asupan zat besi (Fe) secara berlebihan tidak dibenarkan tetapi dapat menimbulkan gangguan kesehatan.Mengkonsumsi suplemen zat besi dapat menimbulkan mual, nyeri lambung, kosntipasi, ataupun diare sebagai efek sampingnya.Untuk mengatasinya dengan mengkonsumsi setangah dosis yang ditinkatkan secara berlahan-lahan sampai dosis yang dianjurkan (Depkes, 1998).
Menurut Smet (1994) beberapa sebab rendahnya kepatuhan ibu hamil meminum tablet zat besi (Fe) antara lain karena faktor program dan faktor individu yang meliputi :
1) Individu tidak merasa dirinya sakit.
2) Ketidaktahuan akan gejala atau tanda-tanda dan dampak yangditimbulkan.
3) Kelainan ibu hamil atau rendahnya motivasi ibu hamil dalam tablet zat besi setiap hari sampai waktu yang cukup lama.
4) Adanya efek samping gastrointestinal seperti mual, rasa nyeri lambung
5) Kurang diterimanya warna, rasa dan beberapa karateristik lain dari suplemen besi (Fe).
6) Rasa takut terhadap suplemen besi (Fe) dapat memperbesar janin dan akan menyulitkan dalam persalinan.
Menurut WHO (1996) manfaat dan kepatuhan ibu hamil meminum tablet zat besi yaitu :
a. Bisa mencegah anemia defesiensi besi (Fe)
Karena pada wanita hamil cenderung mengalami defesiensi baik zat besi maupun folat. Oleh karena itu penting sekali bagi ibu hamil untuk meminum tablet zat besi setiap hari.
b. Bahaya selama kehamilan, persalinan dan nifas dapat dihindari.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Kautshar dkk, menunjukkan kepatuhan ibu hamil dalam mengkonsumsi tablet Fe di Puskesmas Bara-Baraya tahun 2013 dipengaruhi oleh faktor pengetahuan, dukungan keluarga dan peran petugas kesehatan serta ketersediaan tablet zat besi.(Kautshar, 2013).
2.1.3. Manfaat Tablet Fe bagi Ibu Hamil
Menurut Almatsier (2003) manfaat tablet Fe bagi ibu hamil adalah : 1. Metabolisme Energi
Di dalam tiap sel, besi bekerja sama dengan rantai protein pengangkut elektron yang berperan dalam langkah-langkah akhir metabolisme energi. Protein inimemindahkan hidrogen dan elektron yang berasal dari zat gizi penghasil energi ke oksigen sehingga membentuk air. Dalam proses tersebut dihasilkan molekul protein yang mengandung besi dari sel darah merah dan mioglobin di dalam otot.
2. Sistem Kekebalan
Besi memegang peranan penting dalam sistem kekebalan tubuh, respon kekebalan oleh limfosit-T terganggu karena berkurangnya pembentukan sel-sel tersebut, yang kemungkinan disebabkan oleh berkurangnya sintesis DNA, disamping
itu sel darah putih yang menghancurkan bakteri tidak dapat bekerja secara aktif dalam keadaan tubuh kekurangan besi.
3. Pelarut Obat-obat
Obat-obatan yang tidak larut oleh enzim yang mengandung besi dapat dilarutkan sehingga dapat dikeluarkan dari tubuh.
2.1.4. Konsumsi Tablet Zat Besi (Fe)
Konsumsi tablet Fe ibu hamil adalah jumlah tablet Fe yang dikonsumsi ibu hamil sesuai dengan usia kehamilan. WHO menganjurkan untuk memberikan 60 mg besi selama 6 bulan untuk memenuhi kebutuhan fisiologik selama kehamilan.Namun, banyak literature menganjurkan dosis 100 mg besi setiap hari selama 16 minggu atau lebih pada kehsmilan (Saifuddin, 2008).
Menurut anjuran Depkes, ibu hamil dianjurkan mengkonsumsi tablet zat besi (Fe) setiap hari selama 90 hari pada masa kehamilan dan 40 hari setelah melahirkan, dimana ketika hamil seorang ibu tidak saja dituntut memenuhi kebutuhan zat besi (Fe) untuk dirinya, tetapi juga harus memenuhi kebutuhan zat besi untuk pertumbuhan janinnya. Pendarahan saat melahirkan juga bias menyebabkan seorang ibu kehilangan lebih banyak lagi zat besi (Fe), karena itu setiap ibu hamil disarankan untuk mengkonsumsi tablet zat besi (Fe). Tablet zat besi (Fe) yang digunakan adalah obat generik yang harganya terjangkau oleh masyarakat yang bungkusnya putih yang berisi 30 tablet perbungkus dengan merek dagang yang memenuhi spesifikasi (mengandung 60 mg besi elemental dan 0,25 asam folat) (Depkes, 1998)
Menurut Waterbury (2001), pengobatan dengan tablet besi diberikan dalam keadaan perut kosong (1 jam sebelum makan) dan bila timbul efek samping maka dapat diberikan tablet besi bersamaan dengan makanan (meskipun terjadi penurunan penyerapan zat besi sebesar 50%), tetapi tidak bersamaan dengan obat maag (antasida) dan dengan teh (penyerapan sangat menurun). Biasanya ibu hamil diberikan tablet zat besi untuk mencukupi kebutuhan zat besi, untuk perkembangan otak janin dan pembentukan sel darah merah. Namun sebaiknya ibu hamil tidak berlebihan dalam mengonsumsizat besi, sebab hal itu akan menyebabkan peningkatan tekanan darah, padahal tekanan darah yang tinggi akan menyulitkan proses persalinan.Kekurangan zat besi menyebabkan anemia, pada kondisi hamil pada ibu-ibu yang aktif bekerja membutuhkan zat besi lebih banyak, karena zat besi dikeluarkan untuk energi bersama dengan kalori. Fungsi persiapan zat besi dalam tubuh ibu hamil adalah untuk kebutuhan aktifitas tubuh setiap hari, untuk stabilitas kadar Hb darah supaya aliran oksigen ke janin optimal dan menghindari kelelahan saat bersalin sehingga tidak terjadi perdarahan yang berlebihan (Mandriwati, 2008).
2.1.5. Anemia pada Kehamilan
Anemia atau sering disebut kurang darah adalah keadaan dimana darah merah kurang dari normal. Dan biasanya yang digunakan sebagai dasar adalah kadar Hemoglobin (Hb). Anemia kehamilan adalah anemia karena kekurangan zat besi.Anemia pada kehmilan merupakan masalah nasional mencerminkan nilai kesejahteraan sosial ekonomi masyarakat, dan pengaruhnya sangat besar terhadap
yang berasal dari makanan yang dikonsumsi ibu hamil tidak mencukupi kebutuhan dimana makanan yang kaya akan kandungan zat besi seperti makanan sumber hewani (daging dan ikan) serta makanan yang mengandung sumber nabati (sayuran hijau), meningkatnya kebutuhan tubuh akan zat besi yaitu pada masa hamil.
2.1.6. Penyebab Anemia Kehamilan
Ada beberapa hal yang menyebabkan anemia pada masa kehamilan yaitu: a. Kurangnya mengkonsumsi makanan kaya zat besi, terutama yang berasal dari
sumber hewani yang mudah diserap.
b. Kekurangan zat besi karena kebutuhan yang meningkat seperti pada kehamialn c. Kehilangan zat besi yang berlebihan pada pendarahan termasuk haid yang
berlebihan, sering melahirkan dengan jarak yang dekat. d. Pemecahan eritrosit terlalu cepat (hemolisis) (Gultom, 2005).
2.1.7. Gejala-gejala Penderita Anemia
Menurut Manuaba, (2001) gejala-gejala yang sering muncul pada penderita anemia :
a. 5 L (letih, lelah, lemah, lesu dan lunglai) b. Nafsu makan menurun atau anoreksia c. Sakit kepala
d. Konsentrasi menurun
e. Pandangan berkunang-kunang terutama bila bangkit dari duduk f. Nafas pendek (pada anemia yang parah)
Pada pemeriksaan didapat gejala anemia a. Kulit pucat
b. Kuku-kuku jari pucat
c. Rambut rapuh (pada anemia yang parah)
Menurut Manuaba, (2001) Pengaruh anemia terhadap kehamilan a. Penyakit yang timbul akibat anemia :
1) Abortus
2) Partus prematur
3) Partus lama karena inerlia uteri
4) Perdarahan post partum karena atonia uteri 5) Syok
6) Infeksi baik intra partum maupun post partum
7) Anemia yang sangat berat dengan Hb kurang dari 4 gr/100ml dapat mneyebabkan dekompensasi kordis.
b. Terhadap hasil konsepsi, anemia dalam kehamilan memberi pengaruh kurang baik, seperti :
1) Kematian janin 2) Kematian perinatal 3) Prematuritas
4) Dapat terjadi cacat bawaan 5) Cadangan besi kurang
Menurut Herlina, (2007) Cara mencegah anemia adalah:
a. Meningkatkan konsumsi zat besi terutama dari sumber hewani yang mudah diserap.
b. Minum 1 tablet tambah darah setiap hari bagi ibu hamil minimal 1 tablet selama kehamilan
c. Mengantur jarak kelahiran dengan menjadi peserta keluarga berencana (KB)
2.1.8. Efek Samping Tablet Fe
Efek samping yang paling sering timbul berupa intoleransi terhadap sediaan oral, dan ini sangat tergantung dari jumlah Fe yang dapat larut dan yang diabsorpsi pada tiap pemberian. Gejala dan yang timbul dapat berupa mual dan nyeri lambung (± 7-20%), konstipasi (±10%), diare (±5%) dan kolik. Gangguan ini biasanya ringan dan dapat dikurangi dengan mengurangi dosis atau dengan pemberian sesudah makan, walaupun dengan cara ini absorpsi dapat berkurang. Perlu ditenangkan kemungkinan timbulnya feses yang berwarna hitam kepada pasien.
Untuk menghindari akibat yang tidak diinginkan, maka ibu hamil dengan anemia perlu ditangani segera dengan asupan nutrisi yang baik sesuai dengan kebutuhan antara lain makanan yang mengandung zat besi dan protein cukup (bahan pangan hewani dan nabati seperti daging, ikan, telur, kacang-kacangan) dan sayuran berwarna hijau yang mengandung mineral dan vitamin (Paath, dkk, 2005).
2.2. Perilaku
Perilaku merupakan suatu kegiatan atau aktivitas manusia, baik yang dapat diamati secara langsung ataupun tidak langsung yang dapat diamati pihak luar.Perilaku seseorang atau subyek untuk patuh dipengaruhi atau ditentukan oleh faktor-faktor baik dari dalam maupun dari luar subyek.Skinner (1938) seorang ahli psikologi, merumuskan bahwa perilaku merupakan respons atau reaksi seseorang terhadap rangsangan dari luar (stimulus). Proses perubahan perilaku merupakan hasil dari suatu yang kompleks, memerlukan waktu yang cukup lama (Notoatmodjo, 2010). Proses tersebut terdiri dari 4 tahap, yaitu:
1. Pengetahuan (knowledge) yaitu subyek yang mulai mengenal ide barudan baru dapat memahaminya.
2. Persuasi yaitu individu yang membentuk sikap positif atau negatif dari ide baru tersebut.
3. Mengambil keputusan yaitu individu dapat aktif dalam menentukan keputusan untuk menerima atau menolak ide tersebut.
4. Konfirmasi yaitu individu mulai mencari dukungan dari orang-orang disekitar terhadap keputusan yang dibuatnya.
Dalam perilaku kesehatan menurut Lawrence Green dalam Notoatmodjo (2003) terbagi tiga teori penyebab masalah kesehatan yaitu:
1. Faktor – faktor predisposisi (predisposing factors) yaitu faktor-faktor yang mempermudah atau mempredisposisi terjadinya perilaku seesorang, antara lain
2. Faktor pemungkin (enabling factors) adalah faktor-faktor yang memungkinkan atau menfasilitasi perilaku atau tindakan. Artinya faktor pemungkin adalah sarana dan prasarana atau fasilitas untuk terjadinya perilaku kesehatan, serta jarak sarana pelayanan kesehatan.
3. Faktor-faktor penguat (reinforcing factors) adalah faktor-faktor yang mendorong atau memperkuat terjadinya perilaku. Dari uraian diatas dapat disimpulkan bahwa perilaku berawal dari adanya pengalaman seseorang serta didukung oleh faktor luar (lingkungan) baik fisik maupun non fisik, kemudian dipersepsikan, diyakini, sehingga menimbulkan motivasi, niat untuk bertindak, yang pada akhirnya terjadilah perwujudan niat yang berupa melakukan perilaku.
Dari uraian diatas dapat disimpulkan bahwa perilaku berawal dari adanya pengalaman seseorang serta didukung oleh faktor luar (lingkungan) baik fisik maupun non fisik, kemudian dipersepsikan, diyakini, sehingga menimbulkan motivasi, niat dan bertindak, yang pada akhirnya terjadilah perwujudan niat yang berupa melakukan perilaku.
Gambar 2.1. Faktor yang Memengaruhi Perilaku
(Sumber : Lawrence Green dalam Soekidjo Notoatmodjo,2003)
Internal a. Persepsi b. Pengetahuan c. Keyakinan d. Motivasi e. Niat f. Sikap Respon PERILAKU Eksternal a. Pengalaman b. Fasilitas c. Sosio Budaya
2.3. Ibu Hamil
Ibu hamil merupakan salah satu kelompok dalam masyarakat yang paling mudah menderita gangguan kesehatan atau rawan kekurangan gizi, sehingga pada masa kehamilan ibu hamil, memerlukan unsur-unsur gizi lebih banyak dibandingkan dengan keadaan biasanya (Hall,2000). Selama kehamilan, ibu hamil akan mengalami proses fisiologis yaitu keadaan kesehatan fisik dan mental sebelum dan selama hamil berpengaruh terhadap keaaan janin dan waktu persalinan.
Lamanya kehamilan mulai ovulasi sampai partus adalah kira-kira 280 hari (40 minggu) dan tidak lebih dari 300 hari (43 minggu). Pada kehamilan 40 minggu disebut kehamilan matur (cukup bulan), bila kehamilan lebih dari 43 minggu disebut kehamilan postmatur, sedangkan kehamilan antara 28 dan 36 minggu disebut kehamilan premature. Kehamilan yang ditinjau dari umur kehamilan dibagi dalam tiga bagian, yaitu kehamilan trisemester I (antara 1-11 minggu), trisemester II (antara 12-28 minggu) dan trisemester III (antara 29-40 minggu) (Wiknjosastro,1999).
Ditinjau dari fisiologis kehamilan, kehamilan adalah periode khusus dimana kebutuhan akan sebagian nutrisi meningkat selama masa tersebut. Penambahan berat badan yang terjadi selama kehamilan disebabkan oleh meningkatnya ukuran jaringan reproduksi, adanya janin dalam kandungan dan cadangan lemak dalam tubuh ibu. Selama hamil, seorang ibu akan bertambah beratnya sebanyak kurang lebih 12,5 kg, dimana penambahan sebesar kurang lebih 9 kg diantaranya terjadi dalam 20 minggu terakhir (Hadyanto,2002).
Moehji (2003), pada umumnya selama kehamilan ibu hamil memiliki karakteristik pada tiap triwulan sebagai berikut :
a. Pada trisemester pertama dari kehamilan, biasanya nafsu makan sangat kurang, karena timbul rasa mual dan muntah, serta dari bentuk tubuh yang semakin melebar, payudara yang semakin kencang. Kondisi psikis ibu juga mengalami tingkat kepekaan yang sangat tinggi. Ibu akan mudah marah atau akan segera sangat sedih jika terjadi sesuatu.
b. Pada trisemester kedua, kehamilan, metabolisme basal mulai meningkat, berat badan juga meningkat. Pada masa ini tingkat konsumsi protein sangat diutamakan. Hal ini disebabkan oleh kadar protein yang sangat berpengaruh dengan janin hingga akan dilahirkan kelak.
c. Pada trisemester ketiga, metabolisme basal tetap mengalami kenaikan dimana keadaan ini umumnya nafsu makan ibu semakin membaik. Selain itu kandungan pada trisemester ketiga menjadi besar, sehingga menyebabkan lambung terdesak. Perubahan fisik misalnya perut ibu semakin membesar. Keadaan janin juga semakin membesar, dan ibu siap melahirkan. Kondisi emosi ibu kembali tidak stabil karena menanti masa kelahiran.
2.3.1. Kebutuhan Gizi pada Ibu Hamil
Bagi ibu hamil pada dasarnya semua zat gizi memerlukan tambahan, namun yang seringkali menjadi kekurangan adalah energi protein dan beberapa mineral seperti zat besi dan kalsium. Kebutuhan energi untuk kehamilan yang normal perlu tambahan kira-kira 80.000 kalori selama kehamilan kurang lebih dari 280 hari. Hal
ini berarti perlu tambahan ekstra sebanyak kurang lebih 300 kalori setiap hari selama kehamilan.
Kebutuhan energi pada semester I meningkat secara minimal. Kemudian sepanjang trisemester II dan III kebutuhan energi terus meningkat sampai akhir kehamilan. Energi tambahan selama trisemester II diperlukan untuk jaringan ibu seperti penambahan volume darah, pertumbuhan uterus, dan payudara, serta penumpukan lemak. Selama trisemester III energi tambahan digunakan untuk pertumbuhan janin dan plasenta. Karena banyaknya perbedaan kebutuhan energi selama hamil, maka WHO menganjurkan jumlah tambahan sebesar 150 Kkal sehari pada semester I, 350 Kkal sehari pada semester II dan III (Depkes, 2001).
Tabel 2.1. Rata-rata AKG yang Dianjurkan Perorangan Perhari Khusus Ibu Hamil
Gizi Wanita tidak Hamil
(20-45 th) BB (52-55) TB (154-156)
Ibu Hamil
Energi (kal) 2200 +180 (Trimester I)
+300 (Trimester II &III) PROTEIN (gr) 50 17 Vitamin A (RE) 500 300 Vitamin D (Ug) 5 5 Vitamin E (Mg) 15 15 Vitamin K 55 55 Vitamin C 75 0,3 Vitamin B12 2,4 0,3 Fosfor 600 4 Asam Folat 400 200 Yodium 150 50 Kalsium 800 150 Besi 26 600 +0(trimester I) +9(trimester II) +13(trimester III) Seng 15 5 Selenium 30 10
Selama kehamilan, ibu hamil menyimpan zat besi kurang lebih 1.000 mg termasuk untuk keperluan janin, plasenta dan hemoglobin ibu sendiri. Berdasarkan Widya Karya Nasional Pangan dan Gizi 2004, seorang ibu hamil perlu tambahan zat gizi rata 20 mg perhari, kebutuhan sebelum hamil atau pada kondisi normal rata-rata 26 mg per hari (umur 20-45 tahun). Adapun kebutuhan ibu hamil selama kehamilan (Almatsier, 2003) yaitu :
a. Energi
Sebagai salah satu hasil metabolisme karbohidrat, protein, lemak.Kebutuhan energi selama ibu hamil adalah untk membentuk atau membangun jaringan baru (fetus, plasenta, uterus, cairan amniotic breast), peningkatan volume darah dan mensuplai jaringan baru.
b. Zat Gizi Mikro
Selama kehamilan, disamping zat gizi makro yaitu energy dan protein, ibu juga membutuhkan tambahan zat gizi mikro seperti diuraikan sebagai berikut :
1) Asam Folat
Kekurangan asam folat pada ibu hamil akan menyebabkan resiko terjadinya cacat tabung syaraf (Neural Tube Defect/NTD), berat bayi lahir rendah (BBLR) dan resiko lahirnya premature. Sumber pangan yang banyak mengandung asam folat adalah brokoli, jeruk, bayam, roti dan susu.
2). Vitamin A
Adanya pertumbuhan janin, berarti terjadi peningkatan pertumbuhan dan pembelahan sel dalam tubuh ibu.Vitamin A dalam bentuk retinoic acid
mengatur pertumbuhan dan pembelahan sel dalam jaringan. Namun demikian ibu tidak dianjurkan untuk mengkonsumsi suplementasi vitamin A selama hamil karena dosis tinggi vitamin A akan memberikan efek teratogenik (keracunan). Dengan mengkonsumsi buah-buahan, daging, unggas, ikan, telur, sayuran berdaun hijau, akar dan umbi-umbian sehari-hari akan membantu ibu memenuhi kebutuhan vitaminnya.
3). Kalsium
Kalsium dibutuhkan untuk membantu tulang, gigi, jantung yang sehat, saraf dan otot. Kekurangan kalsium akan menyebabkan pertumbuhan tulang dan gigi jadi terhambat. Sumber pangan yang banyak mengandung kalsium adalah susu, ikan, biji-bijian, sayuran hijau dan kacang-kacangan.
4). Magnesium
Magnesium merupakan zat gizi lainnya yang berperan dalam membantu membangun dan memperbaiki jaringan tubuh. Kekurangan magnesium akan menyebabkan preeklasmsia, bayi cacat dan kematian bayi. Sumber pangan yang banyak mengandung magnesium adalah sayur-sayuran, sumber makanan laut, ikan tawar segar dan kacang-kacangan.
5). Zat Besi
Kekurangan zat besi akanmenghambat pembentukan hemoglobin yang berakibat pada terhambatnya pembentukan sel darah merah. Ibu hamil dan ibu menyusui merupakan kelompok yang beresiko terhadap anemia yang
darah yang dikeluarkan selama masa persalinan.Sumber pangan yang banyak mengandung zat besi adalah nabati kedelai, kacang-kacangan, sayuran dan hijau rumput laut.
6). Iodium
Kekurangan iodium selama hamil akan berefek pada keguguran, penyimpangan perkembangan otak janin, berat bayi lahir rendah dan kretinisme. Di Indonesia kekurangan iodium dialami oleh masyarakat, sehingga pemerintah dapat mencanangkan kebijakan tentang garam beryodium, sumber yang banyak mengandung iodium misal ikan, kerang dan rumput laut.
2.4. Faktor-faktor yang Memengaruhi Kepatuhan Ibu Hamil dalam Mengonsumsi Tablet Zat Besi (Fe)
Ada beberapa faktor yang mendukung kepatuhan pasien dalam pengobatan yaitu: (1) pengetahuan yang diperoleh pasien, misalkan membaca buku-buku, mendengarkan kaset tentang kesehatan; (2) kepribadian pasien, (3) adanya dukungan sosial dari keluarga atau teman-teman; (4) perawatan dibuat sederhana; dan (5) meningkatkan interaksi profesional antara pasien dengan petugas kesehatan
2.4.1. Tingkat Pengetahuan
Pengetahuan dapat membentuk suatu sikap ibu hamil dan menimbulkan suatu prilaku pada ibu hamil dalam mematuhi dalam mengonsumsi tablet zat besi (Fe) setiap harinya. Tingkat pengetahuan ibu hamil tentang zat besi (Fe) yang tinggi dapat membentuk sikap positif terhadap kepatuhan dalam mengkonsumsi tablet Fe. Tanpa
adanya pengetahuan tentang zat besi (Fe) maka ibu sulit menanamkan kebiasaan dalam menggunakan bahan makanan sumber zat besi (Fe) yang penting bagi kesehatan (Soekirman, 1990).
Pengetahuan pada dasarnya terdiri dari sejumlah fakta dan teori yang memungkinkan seseorang dapat memecahkan masalah yang dihadapinya. Pengetahuan tersebut diperoleh baik dari pengalaman langsung maupun melalui pengalaman orang lain.
Pengetahuan tentang zat besi (Fe) akan berdampak pada sikap terhadap pangan yang akan terlihat dari praktek dalam penyediaan makanan sumber zat besi (Fe) yaitu kemampuan untuk menerapkan informasi yang dimiliki dalamkehidupan sehari- harinya. Pengetahuan ibu hamil tentang zat besi (Fe) yang baik diharapkan dapat menerapkan khususnya dalam pemilihan bahan makanan sumber zat besi (Fe) (Soekirman, 1990).
Kurangnya pengetahuan sering dijumpai sebagai faktor yang penting dalam masalah defesiensi zat besi (Fe). Hal ini dapat terjadi karena masyarakat kurang mampu dalam menerapkan informasi tentang zat besi (Fe) dalam kehidupan sehari-hari (Khumaidi,1994). Semakin tinggi pengetahuan ibu hamil tentang zat besi (Fe) maka akan semakin patuh dalam mengkonsumsi zat besi (Fe). Ibu hamil dengan pengetahuan tentang zat besi (Fe) yang rendah akan berperilaku kurang patuh dalam mengkonsumsi tablet besi (Fe) serta dalam pemilihan makanan sumber zat besi (Fe) juga rendah. Sebaliknya ibu hamil yang memiliki pengetahuan tentang zat besi (Fe)
yang baik, maka cenderung lebih banyak menggunakan pertimbangan rasional dan semakin patuh dalam mengkonsumsi tablet zat besi (Fe) (Sediaoetama, 1999).
2.4.2. Sikap
Sikap adalah reaksi atau respon seseorang yang masih tertutup terhadap suatu stimulus atau objek Notoatmodjo (2003). Dengan perkataan lain dapat dikatakan bahwa sikap adalah tanggapan atau persepsi seseorang terhadap apa yang diketahuinya. Jadi sikap tidak dapat langsung dilihat secara nyata, tetapi hanya dapat ditafsirkan sebagai perilaku yang tertutup. Sikap belum merupakan suatu tindakan atau aktifitas, tetapi merupakan predisposisi tindakan
Suatu contoh sikap adalah sering ibu yang dalam masa kehamilannyamendengarkan bahwa akibat anemia atau kurang darah selama kehamilanadalah keguguran, kematian bayi, berat badan lahir rendah dan bahkan kematian ibu.pengetahuan ini akan membawa ibu untuk berpikir dan berusaha supaya dia tidak menderita anemia selama kehamilan. Dalam berpikir ini komponen emosi dan keyakinan ikut bekerja sehingga ibu berniat untuk mengkonsumsi tablet zat besi selama masa kehamilan agar tidak menderita anemia. Akhirnya dapat dikatakan bahwa ibu tersebut mempunyai sikap terhadap objek yang berupa anemia.
2.4.3. Dukungan Keluarga
Dalam melaksanakan program suplementasi zat besi sering terdapat kendala yang sering dihadapi ibu hamil dalam mentaati konsumsi zat besi antara lain pengetahuan ibu hamil yang rendah tentang manfaat zat besi, rasa mual, dukungan keluarga, sikap petugas posyandu yang kurang baik. Dalam pencapaian konsumsi
tablet zat besi ini dukungan keluarga sangat berperan sekali. Keluarga merupakan lingkungan yang paling dekat dengan ibu hami.Keluarga adalah unit terkecil dari masyarakat yang terdiri atas kepala keluarga dan beberapa orang yang terkumpul dan tinggal disuatu tempat di bawah suatu atap dalam keadaan saling ketergantungan. Menurut Salvicion G. Bailon dan Aracelis Maglaya (1998) dalam Murbarak (2009) di dalam keluarga terdapat dua atau lebih dari dua pribadi yang tergabung karena hubungan darah, hubungan perkawinan atau pengangkatan, hidupnya dalam satu rumah tangga, berinteraksi satu sama lain dan di dalam perannya
Menurut Muhlisin yang dikutip dariFriedman (2008) bahwa keluarga berfungsi sebagai sistem pendukung bagi anggotanya. Dukungan tersebut dapat dilakukandengancara meningkatkan dukungan emosional, penghargaan, instrumental,dan informatif, yang diberikan oleh anggota keluarganya. Dalam hal ini yang paling berperan adalah sang suami, yang berlaku sebagai pengingat ibu hamil untuk mengkonsumsi tablet zat besi.
2.4.4. Motivasi Tenaga Kesehatan
Motivasi adalah satu variabel penyelang (yang ikut campur tangan) yang digunakan untuk menimbulkan faktor-faktor tertentu didalam organisme, yang membangkitkan, mengelolah, mempertahankan dan menyalurkan tingkah laku menuju satu sarana (Chaplin, 1997).
Petugas kesehatan adalah seseorang yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada individu, keluarga dan masyarakat (Azwar,
paramedis seperti tenaga keperawatan, tenaga kebidanan, tenaga penunjang medis dan lain sebagainya.
Motivasi dari petugas kesehatan merupakan faktor lain yang dapat mempengaruhikepatuhan.Motivasi mereka terutama berguna saat pasien menghadapi bahwa perilaku sehat yang baru tersebut merupakan hal penting. Begitu juga mereka dapat mempengaruhi perilaku pasien dengan cara menyampaikan antusias mereka terhadap tindakan tertentu dari pasien, dan secara terus menerus memberikan penghargaan yang positif bagi pasien yang telah mampu beroreintasi dengan program pengobatannya (Niven, 2002).
Jika petugas kesehatan memberikan motivasi untuk mengkonsumsi tablet zat besi pada ibu hamil maka konsumsi tablet zat besi akan lebih mudah tercapai. Namun jika petugas kesehatan kurang atau tidak ada sama sekali bisa mengakibatkan ibu hamil tidak mengkonsumsi tablet zat besi. Hal ini disebabkan karena dukungan sosial sangat besar pengaruhnya terhadap praktek/tindakan seseorang, terutama ibu hamil yang berada dalam fisiologis khusus. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Lilis (2009),menunjukkan bahwa motivasi yang didapatkan ibu hamil dari tenaga kesehatan sangat berpengaruh signifikan terhadap kepatuhan ibu hamil mengonsumsi tablet zat besi.
2.5. Landasan Teori
Tingginya angka kematian ibu masih menjadi masalah besar di Indonesia.Angka Kematian Ibu akibat defesiensi zat besi selama kehamilan
merupakan salah satu penyumbang kematian ibu.Defesiensi zat besi (Fe) pada ibu hamil disebabkan karena kenaikan kebutuhan zat besi pada saat hamil yang tinggi tidak didukung dengan asupan makanan tinggi zat besi. Hal ini dapat menyebabkan anemia zat besi yang bersumber pada pola konsumsi makanan berupa energi, zat besi, dan vitamin C yang rendah. Pola menu dengan zat besi yang rendah sebagai penyebab utama dalam bahan makanan yang prevalensinya masih tinggi yang diperberat dengan keadaan defesiensi zat besi. Hal ini juga dipengaruhi oleh karakteristik ibu hamil yang dapat mempengaruhi kepatuhan dalam mengkonsumsi tablet Fe, dimana kurangnya daya beli makanan sumber zat besi yang rendah, kesibukan karena pekerjaan ibu hamil serta kurangnya pengetahuan tentang zat besi (Fe) dari ibu hamil yang masih rendah yang menyebabkan kesadaran untuk mengkonsumsi tablet Fe menjadi kurang.
Suplementasi tablet zat besi adalah adalah pemberian zat besi folat yang berbentuk tablet, tiap tablet 60 mg besi elemental dan 1,25 mg asam folat, yang diberikan oleh pemerintah pada ibu hamil untuk mengatasi masalah anemia gizi besi (Depkes RI, 1999).
Strategi yang digunakan untuk mencegah anemia defisiensi zat besi pada ibu hamil adalah dengan suplementasi zat besi (Fe). Cakupan ibu hamil yang mendapat tablet Fe adalah cakupan ibu hamil yang mendapat 90 tablet Fe selama periode kehamilannya.Kementerian Kesehatan menganjurkan agar ibu hamil mengonsumsi paling sedikit 90 pil zat besi selama kehamilannya (Depkes RI, 2001).
Hasil penelitian Budiarni dan Subagio (2012), kepatuhan ibu hamil mengkonsumsi tablet zat besi selama kehamilan dipengaruhi pengetahuan, sikap dan motivasi. Dan motivasi merupakan faktor yang paling dominan berhubungan dengan kepatuhan siibu dalam mengkonsumsi tablet zat besi.
Dari uraian diatas dalam mengurangi adanya anemia pada ibu hamil maka perlu upaya untuk menurunkan angka kejadian anemia defesiensi zat besi (Fe) sebagai akibat dari kepatuhan dalam mengkonsumsi tablet Fe yang kurang kegiatan dalam meningkatkan kepatuhan dalam mengkonsumsi tablet Fe dengan cara melakukan yang meliputi penyuluhan dan konseling tentang pentingnya mengkonsumsi tablet Fe pada ibu hamil, pencegahan anemia, melakukan deteksi ibu hamil dengan pemeriksaan Hb dan pemberian tablet Fe, serta yang dapat menurunkan angka kejadian anemia dalam kegiatan pelayanan kesehatan misalnya program posyandu.
Ada beberapa hal yang mempengaruhi tingkat kepatuhan ibu hamildalam mengonsumsi tablet zat besi. Adapun hal tersebut adalah dari ibu hamil itu sendiri seperti pengetahuan, dan sikap ibu hamil, faktor dari luar ibu ada dari dukungan keluarga atau orang – orang disekitarnya dan juga dari petugas kesehatan yang berperan sebagi penyedia layanan jasa kesehatan dan yang berperan dalam pemberian tablet zat besi.
2.6. Kerangka Konsep
Berdasarkan tujuan penelitian dan landasan teori yang dikemukakan diatas, maka kerangka konsep penelitian ini dapat digambarkan sebagai berikut :
Variabel Independen Variabel Dependen
.
Gambar 2.2. Kerangka Konsep Penelitian
Pengetahuan Ibu Hamil
Kepatuhan Ibu Hamil Mengkonsumsi Tablet Zat Besi Sikap Ibu Hamil
Dukungan Keluarga
