1
Nomer Kuesioner:...
Persepsi Masyarakat terhadap Kinerja Pemerintah Provinsi &
Efektivitas Penanganan Pandemi Covid-19 di
DKI Jakarta dan DI Yogyakarta
A. GENDER
1. Laki - laki [NOMOR KUES GANJIL]
2. Perempuan [NOMOR KUES GENAP]
B. Provinsi
No
Provinsi
No
Kabupaten/Kota
1
DKI Jakarta
1
Jakarta Selatan
2
Jakarta Timur
3
Jakarta Pusat
4
Jakarta Barat
5
Jakarta Utara
2
DI Yogyakarta
6
Kulon Progo
7
Bantul
8
Gunung Kidul
9
Sleman
10
Yogyakarta
JANUARI 2021
2
Ceklist Proses Wawancara (Silakan lingkari)
No Keterangan Sudah Belum
1 Menerapkan protokol kesehatan sebelum melakukan
wawancara 1 2
2 Melakukan proses screening responden 1 2
3 Membacakan pengantar survei dan meminta kesediaan responden untuk diwawancarai 1 2 4 Pemeriksanaan hasil wawancara oleh Koordinator Lapangan (diisi oleh koordinator lapangan) 1 2
Penggunaan Protokol Kesehatan dalam Survei
1. Sebelum memulai wawancara surveyor wajib menggunakan masker dan faceshied.
2. Surveyor memberikan masker dan meminta kesediaan responden untuk menggunakan masker selama proses wawancara berlangsung.
3. Saat proses wawancara wajib melakukan jaga jarak minimal 1 meter dan tidak boleh berkerumun.
Screening Responden
Sebelum wawancara dimulai, sesuai dengan standar dan prosedur pelaksanaan survei dalam masa pandemi Covid-19, kami akan menanyakan beberapa hal kepada Bapak/Ibu.
Apakah dalam 14 hari terakhir, Bapak/Ibu pernah mengalami gejala di bawah ini?
No Keterangan Ya Tidak
1 Batuk parah 1 2
2 Sesak nafas 1 2
3 Demam tinggi 1 2
4 Kehilangan penciuman 1 2
Bila responden mengalami salah satu gejala di atas, proses wawancara tidak boleh dilakukan dan surveyor diminta mengganti responden sesuai dengan prosedur survei.
3
Pengantar Survei
Assalamu’alaikum, selamat pagi/siang/sore. Saya enumerator CSIS, sebuah lembaga penelitian yang berkantor di Jakarta. Kami bermaksud melakukan wawancara kepada Bapak/Ibu tentang Persepsi Masyarakat terhadap Kinerja Pemerintah Provinsi dan Efektivitas Penanganan Pandemi Covid-19 di DKI Jakarta dan DI Yogyakarta. Survei ini bertujuan untuk menggali pemahaman, sikap dan kepatuhan masyarakat terhadap protokol kesehatan Covid-19. Dalam survei ini Bapak/Ibu bebas menyampaikan pendapat dan semua data yang diberikan tidak akan berimplikasi apapun pada diri Ibu/Bapak.
Kami menjamin kerahasiaan semua jawaban atas pertanyaan yang kami sampaikan. Wawancara akan dilakukan sekitar 30-45 menit.
A1. Apakah Bapak/Ibu bersedia kami wawancarai?
1. Bersedia [Langsung ke A3] 2. Tidak bersedia A2. Alasan responden tidak bersedia diwawancarai?
1. Sedang sibuk
2. Tidak tertarik mengikuti survei 3. Tidak ada waktu
4. Tidak memahami topik survei 5. Lainnya, sebutkan... A3. Status responden
1. Asli 2. Pergantian
A4.
PERHATIAN UNTUK PEWAWANCARA
1. Baca dan pahami terlebih dahulu setiap pertanyaan sebelum melakukan wawancara. 2. Jangan terburu-buru pada saat membaca setiap pertanyaan.
3. Ucapkan setiap pertanyaan secara terang dan jelas dengan intonasi yang sedang. 4. Silang atau lingkari pilihan jawaban responden secara jelas.
5. Pertanyaan terbuka diisi dengan tulisan yang jelas dan terbaca serta upayakan menulis ucapan responden apa adanya.
6. Pada pertanyaan tertutup, apabila responden menjawab tidak diantara salah satu dari opsi yang ada, tuliskan jawaban itu di samping opsi yang ada.
7. Perhatikan instruksi yang ada dalam kuesioner yang pada umumnya ditulis dalam huruf kapital. Pewawancara tidak perlu membacakan kepada responden instruksi yang ditulis dengan huruf kapital tersebut.
8. Jangan membacakan opsi jawaban ”tidak tahu”, ”tidak jawab”, ”rahasia”. Opsi tersebut diisi oleh pewawancara tanpa sepengetahuan responden kalau responden memang betul-betul tidak tahu, tidak ingin menjawab dan menyatakan rahasia.
4
PETUNJUK: MEMILIH RESPONDEN DENGAN KISH GRID
Tuliskan nama-nama anggota keluarga di rumah ini yang berusia 17 tahun ke atas pada tabel di bawah ini. Pembantu, satpam, orang indekost tidak termasuk yang didaftar. JIKA NOMOR KUESIONER INI GANJIL, YANG DITULIS DALAM DAFTAR HANYALAH ANGGOTA KELUARGA LAKI-LAKI SAJA. JIKA NOMOR KUESIONER INI GENAP, YANG DITULIS DALAM DAFTAR HANYA ANGGOTA KELUARGA PEREMPUAN SAJA. Urutkan nama-nama anggota keluarga laki-laki atau perempuan tersebut dari yang paling tua, ke yang paling muda.
No Nama Anggota Keluarga Umur 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 3 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 4 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 5 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 6 5 4 3 2 1 6 5 4 3
Selanjutnya, tarik garis mendatar pada nama orang urutan terakhir, kemudian tarik garis ke bawah dari nomor yang sudah dilingkari. Pertemuan garis tersebut menunjukkan nomor responden yang terpilih.
DATA RESPONDEN
Nama Responden Terpilih : _____________________________ Umur : ______ tahun
Nama KK : _____________________________
Jenis Kelamin Responden : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Hubungan dengan KK : 1. KK 2. Isteri 3. Anak 4. Lainnya: _______
Alamat lengkap :___________________________ RT____RW______Desa/kel_______________No.Rumah_____ Kecamatan : ____________________________________ No. Telepon/HP : ____________________________________
Andi
55
Yunus
32
Ali
31
5
Pengetahuan terhadap COVID-19P1. Dalam satu tahun terakhir, apa yang Bapak/Ibu/Saudara lakukan bila berada dalam keadaan sakit?
1. Tetap melakukan aktivitas seperti biasa 2. Tidak bekerja dan memilih beristirahat
3. Berkonsultasi dengan dokter/tenaga kesehatan 4. Segera berobat ke rumah sakit
5. Menganggapnya sebagai sesuatu yang biasa dan akan hilang dengan sendirinya 6. Lainnya, sebutkan………
7. Tidak pernah sakit dalam 1 (satu) tahun terakhir
P2. Seberapa percayakah Bapak/Ibu/Saudara terhadap penyebaran COVID-19? Apakah? 1. Sangat percaya
2. Cukup percaya 3. Kurang percaya 4. Tidak percaya sama sekali
P3. Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengetahui cara penyebaran (transmisi) COVID-19 melalui medium di bawah ini? Bila mengetahui, apakah Bapak/Ibu khawatir atau tidak dengan penularan COVID-19 melalui medium tersebut? [BACAKAN SATU PERSATU]
No Keterangan
Pengetahuan Perasaan
Tahu Tidak tahu khawatir Khawatir Tidak 1 Penyebaran Covid-19 melalui kontak langsung (seperti bersentuhan) 1 2 1 2 2 Penyebaran Covid-19 melalui kontak erat dengan orang lain (berada dalam jarak
kurang dari 1 meter) 1 2 1 2
3 Penyebaran Covid-19 melalui air liur saat seseorang berbicara/ batuk) 1 2 1 2 4 Penyebaran Covid-19 melalui benda-benda yang telah terkontaminasi
Covid-19 1 2 1 2
5 Penyebaran Covid-19 melalui udara 1 2 1 2
6 Penyebaran Covid-19 melalui kontak langsung dengan orang yang telah
terinfeksi 1 2 1 2
P4. Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengetahui gejala-gejala COVID-19 di bawah ini? [BACAKAN SATU PERSATU]
No Keterangan Tahu Tidak tahu
1 Demam/Meriang 1 2
2 Batuk 1 2
3 Nyeri Tenggorakan 1 2
6
P5. Seberapa seringkah Bapak/Ibu/Saudara melakukan aktivitas di bawah ini untuk mencegah penyebaran COVID-19? [BACAKAN SATU PERSATU]
No Keterangan Sangat Sering Cukup sering Kadang-Jarang/ kadang
Tidak Pernah
1 Mencuci tangan menggunakan sabun 1 2 3 4
2 Menghindari menyentuh mata, hidung dan mulut sebelum mencuci
tangan 1 2 3 4
3 Menggunakan masker saat berada di luar rumah 1 2 3 4
4 Menghindari kontak erat dengan orang yang sakit 1 2 3 4
5 Melakukan olahraga secara rutin 1 2 3 4
6 Menghindari kerumunan 1 2 3 4
7 Menjaga jarak minimal 1 meter saat berada di luar rumah 1 2 3 4 P6. Menurut Bapak/Ibu/Saudara seberapa berisikokah orang-orang di bawah ini tertular COVID-19? [BACAKAN SATU PERSATU]
No Keterangan Berisiko tinggi Sama Saja berisiko Tidak Tidak tahu 1 Orang-orang dengan penyakit penyerta (hipertensi, diabetes, jantung, asma,
gagal ginjal) 1 2 3 4
2 Orang berusia lanjut (di atas 60 tahun) 1 2 3 4
3 Orang dengan daya tahan (imunitas) yang rendah 1 2 3 4
4 Orang dengan berat badan berlebih (obesitas) 1 2 3 4
P7. Apakah Bapak/Ibu/Saudara mempunyai penyakit bawaan (komorbid) di bawah ini? [BACAKAN SATU PERSATU]
No Keterangan Ya Tidak Tidak bersedia menjawab
1 Diabetes Melitus 1 2 3
2 Penyakit auto imun 1 2 3
3 Penyakit ginjal 1 2 3
4 Hipertensi 1 2 3
5 Tuberkolosis/ penyakit paru 1 2 3
6 Penyakit jantung 1 2 3
7
Persepsi terhadap RisikoP8. Apakah Bapak/Ibu/Saudara memiliki teman, kenalan, saudara, keluarga atau tetangga yang pernah positif COVID-19? [BACAKAN SATU PERSATU]
No Keterangan Ada Tidak
1 Teman 1 2
2 Kenalan 1 2
3 Keluarga/Kerabat yang tidak serumah 1 2
4 Anggota keluarga dalam satu rumah 1 2
5 Tetangga 1 2
P9. Apakah Bapak/Ibu/Saudara memiliki teman, kenalan, saudara, keluarga atau tetangga yang meninggal karena positif COVID-19? [BACAKAN SATU PERSATU]
No Keterangan Ada Tidak
1 Teman 1 2
2 Kenalan 1 2
3 Keluarga/Kerabat yang tidak serumah 1 2
4 Anggota keluarga dalam satu rumah 1 2
5 Tetangga 1 2
P10. Seberapa berisikokah Bapak/Ibu/Saudara akan tertular COVID-19? 1. Tidak berisiko sama sekali
2. Kurang berisiko 3. Cukup berisiko 4. Sangat berisiko P11. Seberapa khawatirkah Bapak/Ibu/Saudara akan tertular COVID-19?
1. Tidak khawatir sama sekali
2. Kurang khawatir 3. Cukup khawatir 4. Sangat khawatir
P12. Seberapa khawatirkan Bapak/Ibu/Saudara dengan penyebaran COVID-19 di daerah ini?
1. Tidak khawatir sama sekali
2. Kurang khawatir 3. Cukup khawatir 4. Sangat khawatir
P13. Seberapa khawatirkah Bapak/Ibu/Saudara dengan penyebaran kasus COVID-19 pada saat Status Darurat Bencana pada 29 Februari sampai 29 Mei 2020 dibandingkan saat Kondisi New Normal mulai 1 Juni 2020 sampai saat ini? Apakah...? [BACAKAN SATU PERSATU]
No Keterangan khawatir Tidak
sama sekali
Kurang
Khawatir khawatir Cukup khawatir Sangat 1 Saat Darurat Bencara (mulai 29 Februari - 29 Mei 2020) 1 2 3 4 2 Kondisi 2020 - sekarang) New Normal (mulai 1 Juni 1 2 3 4
8
P14. Menurut Bapak/Ibu/Saudara seberapa ketatkah pemberlakuan protokol kesehatan COVID-19 saat Status Darurat Bencana pada 29 Februari sampai 29 Mei 2020 dibandingkan saat Kondisi New Normal mulai 1 Juni 2020 sampai saat ini? Apakah...? [BACAKAN SATU PERSATU]
No Keterangan Sangat ketat Cukup ketat Kurang ketat sama sekali Tidak ketat 1 Saat Darurat Bencara (mulai 29 Februari - 29 Mei 2020) 1 2 3 4 2 Kondisi 2020 - sekarang) New Normal (mulai 1 Juni 1 2 3 4 Persepsi terhadap Kebijakan Penanganan Covid-19
P15. Secara umum, bagaimana penilaian Bapak/Ibu/Saudara terhadap kebijakan pemerintah terkait upaya penanggulangan COVID-19?
1. Sangat konsisten
2. Cukup konsisten 3. Kurang konsisten 4. Tidak konsisten sama sekali
P16. Pada bulan April tahun 2020 lalu, sejumlah pemerintahan daerah menerapkan Pembatasan Sosial Berskala Besar (PSBB). Dalam PSBB dilakukan kebijakan peliburan sekolah dan tempat kerja, pembatasan kegiatan keagamaan, dan pembatasan kegiatan di tempat umum. Bagaimanakah sikap Bapak/Ibu terhadap pembatasan kegiatan di bawah ini dalam PSBB? [BACAKAN SATU PERSATU]
No Keterangan mendukung Sangat mendukung Cukup mendukung Kurang mendukung Tidak sama sekali
1 Peliburan sekolah 1 2 3 4
2 Peliburan tempat kerja 1 2 3 4
3 Pembatasan kegiatan keagamaan 1 2 3 4
4 Pembatasan kegiatan di tempat umum 1 2 3 4
P17. Secara umum bagaimana penilaian Bapak/Ibu/Saudara terhadap pelaksanaan Protokol Kesehatan COVID-19 di daerah ini?
1. Sangat berhasil
2. Cukup berhasil 3. Kurang berhasil 4. Tidak berhasil sama sekali
P18. Menurut Bapak/Ibu/Saudara seberapa mampukah pemerintah pusat dan pemerintahan provinsi dalam menangani Pandemi COVID-19? [BACAKAN SATU PERSATU]
No Keterangan mampu Sangat mampu Cukup mampu Kurang Tidak mampu sama sekali
1 Pemerintah pusat 1 2 3 4
9
P19. Menurut Bapak/Ibu/Saudara seberapa transparankah pemerintah pusat dan pemerintah provinsi dalam memberikan informasi tentang COVID-19? [BACAKAN SATU PERSATU]
No Keterangan transparan Sangat transparan Cukup transparan Kurang transparan Tidak sama sekali
1 Pemerintah pusat 1 2 3 4
2 Pemerintah provinsi 1 2 3 4
P20. Secara umum seberapa percayakah Bapak/Ibu/Saudara terhadap informasi COVID-19 yang disampaikan oleh pihak-pihak di bawah ini? Apakah..? [BACAKAN SATU PERSATU]
No Keterangan percaya Sangat percaya Cukup percaya Kurang percaya Tidak sama sekali
1 Informasi COVID-19 dari Pemerintah Pusat 1 2 3 4
2 Informasi COVID-19 dari Gubernur 1 2 3 4
3 Informasi COVID-19 dari Tokoh Agama 1 2 3 4
4 Informasi COVID-19 dari Tokoh Masyarakat 1 2 3 4
5 Informasi COVID-19 dari Petugas Kesehatan (Dokter, Perawat, Bidan,
dll) 1 2 3 4
P21 dan P22 Hanya ditanyakan untuk responden di DI Yogyakarta
P21. Secara umum seberapa efektifkah kearifkan lokal Keraton seperti Sopa Aruh atau Sabda Raja dalam meningkatkan kepatuhan masyarakat dalam menaati protokol kesehatan COVID-19?
1. Sangat efektif [Langsung ke P23] 2. Cukup efektif [Langsung ke P23] 3. Kurang efektif
4. Tidak efektif sama sekali
P22. Hanya bila responden menjawab Kurang Efektif atau Tidak Efektif sama sekali. Manakah diantara hal-hal di bawah ini yang menyebabkan tidak efektifnya Sopa Aruh atau Sabda Raja dalam meningkatkan kepatuhan masyarakat dalam menaati protokol kesehatan COVID-19?
1. Lemahnya pengaruh Keraton karena penduduk Yogyakarta yang sudah heterogen 2. Pernyataan Sultan/Gubernur yang tidak konsisten sehingga membingungkan
masyarakat
3. Tidak adanya sosialisasi kebijakan terkait COVID-19 dilakukan oleh Sultan/Gubernur 4. Penegakan hukum terhadap pelanggar protokol kesehatan Covid-19 yang terlalu
10
P23. Menurut Bapak/Ibu/Saudara manakah diantara faktor di bawah ini yang menyebabkan orang tidak patuh pada aturan/protokol kesehatan penanggulangan COVID-19?
1. Masyarakat sudah jenuh dengan situasi Covid-19
2. Sanksi hukum terlalu longgar sehingga tidak ada efek jera
3. Tidak ada kontrol dari pemerintah terhadap kebijakan yang diterapkan 4. Kebijakan pemerintah yang tidak konsisten
5. Adanya kepercayaan di masyarakat bahwa hidup mati seseorang di tangan Tuhan 6. Tidak ada teladan yang dapat memberi contoh yang baik untuk taat pada aturan 7. Rendahnya pengetahuan masyarakat terhadap bahaya Covid-19
P24. Menurut Bapak/Ibu/Saudara manakah diantara hal di bawah ini yang paling efektif dilakukan pemerintah untuk meningkatkan kepatuhan masyarakat terhadap protokol kesehatan?
1. Sanksi hukum dipertegas
2. Masyarakat diberi penghargaan bila menerapkan protokol kesehatan
3. Dibuka ruang dialog antara masyarakat dengan pemerintah untuk sosialisasi kebijakan 4. Memasukkan faktor kearifan lokal masyarakat dalam kebijakan
5. Lainnya, sebutkan...
P25. Menurut Bapak/Ibu/Saudara seberapa berpengaruhkah pengalaman Indonesia dalam menangani bencana di masa lalu seperti gempa, gunung meletus, banjir dan flu burung saat menangani COVID-19?
1. Penanganan bencana di masa lalu sangat mempengaruhi penanganan COVID-19 2. Penanganan bencana di masa lalu cukup mempengaruhi penanganan COVID-19 3. Penanganan bencana di masa lalu kurang mempengaruhi penanganan COVID-19 4. Penanganan bencana di masa lalu tidak mempengaruhi sama sekali penanganan
COVID-19
Tanggung Jawab Sosial dalam Menghadapi Covid-19
P26. Apakah Bapak/Ibu/Saudara merasa dapat menularkan COVID-19 pada orang lain?
1. Ya 2. Tidak
P27. Apakah Bapak/Ibu/Saudara pernah mempunyai inisiatif untuk memberikan masker pada orang lain?
1. Pernah 2. Tidak
P28. Bagaimana perasaan Bapak/Ibu/Saudara bila melihat seseorang yang tidak menggunakan masker berinteraksi dengan orang lain di luar rumah?
1. Kesal 2. Biasa saja 3. Tidak kesal
P29. Apakah Bapak/Ibu/Saudara merasa malu bila melakukan hal-hal di bawah ini? [BACAKAN SATU PERSATU]
No Keterangan Ya Tidak
1 Tidak menggunakan masker di tempat umum 1 2
2 Tidak menjaga jarak saat menghadiri acara yang melibatkan kerumunan orang 1 2 2 Tidak menjaga jarak minimal 1 meter dari orang lain 1 2
11
P30. Apakah Bapak/Ibu/Saudara merasa bersalah bila melakukan hal-hal di bawah ini? [BACAKAN SATU PERSATU]
No Keterangan Ya Tidak
1 Tidak menggunakan masker di tempat umum 1 2
2 Tidak menjaga jarak saat menghadiri acara yang melibatkan kerumunan orang 1 2 2 Tidak menjaga jarak minimal 1 meter dari orang lain 1 2
P31. Apakah Bapak/Ibu/Saudara bersedia menerima sanksi bila melanggar protokol kesehatan COVID-19?
1. Bersedia 2. Tidak tersedia
P32. Seberapa setujukah Bapak/Ibu/Saudara bila seseorang yang melanggar protokol kesehatan dikenai sanksi di bawah ini? [BACAKAN SATU PERSATU]
No Keterangan Setuju Tidak setuju
1 Sanksi administratif berupa denda 1 2
2 Sanksi fisik seperti push up, lari keliling, dll 1 2 3 Sanksi kerja sosial (seperti menyapu jalan, membersihkan fasilitas umum, dll) 1 2
P33. Apakah Bapak/Ibu takut atau tidak akan mengalami hal-hal di bawah ini bila terinfeksi positif COVID-19? [BACAKAN SATU PERSATU]
No Keterangan Takut Tidak
1 Dikucilkan oleh masyarakat 1 2
2 Biaya perawatan yang mahal 1 2
3 Rasa sakit yang parah 1 2
4 Meninggal dunia 1 2
5 Belum ada obat 1 2
P34. Sepengetahuan Bapak/Ibu bagaimana perlakuan masyarakat sekitar terhadap seseorang yang positif COVID-19?
1. Masyarakat memberikan dukungan bagi orang tersebut 2. Masyarakat mengucilkannya
3. Masyarakat membatasi interaksi dengan keluarga orang tersebut 4. Lainnya, sebutkan...
12
Peran Organisasi Masyarat Sipil dalam Penanganan Covid-19
P35. Secara umum menurut Bapak/Ibu/Saudara seberapa aktifkah organisasi di bawah ini dalam menyosialisasikan informasi terkait COVID-19 kepada masyarakat di daerah ini? [BACAKAN SATU PERSATU]
No Keterangan Sangat aktif Cukup aktif Kurang aktif sama sekali Tidak aktif 1 Organisasi keagamaan (seperti NU, Muhammadiyah, PGI, KWI, dll) 1 2 3 4
2 Organisasi sosial 1 2 3 4
3 Karang taruna 1 2 3 4
4 Organisasi kemahasiswaan 1 2 3 4
5 Organisasi partai politik 1 2 3 4
6 Petugas desa/kelurahan 1 2 3 4
P36. Seberapa ketatkah penerapan protokol kesehatan dalam kegiatan keagamaan pada saat Status Darurat Bencana pada 29 Februari sampai 29 Mei 2020, dibandingkan Kondisi New Normal pada 1 Juni 2020 sampai saat ini? Apakah?
No Keterangan Sangat ketat Cukup ketat Kurang ketat sama sekali Tidak ketat 1 Saat Darurat Bencara (mulai 29 Februari - 29 Mei 2020) 1 2 3 4 2 Kondisi 2020 - sekarang) New Normal (mulai 1 Juni 1 2 3 4 P37. Bila organisasi keagamaan tertentu memberikan fatwa tentang kewajiban pelaksanaan protokol kesehatan, apakah Bapak/Ibu/Saudara akan mengikuti fatwa tersebut?
1. Mengikuti 2. Ragu-ragu 3. Tidak mengikuti
P38. Sepengetahuan Bapak/Ibu/Saudara bagaimanakah penyelenggaran jenazah COVID-19 di daerah ini?
1. Sudah sesuai dengan protokol kesehatan 2. Belum sesuai dengan protokol kesehatan
3. Belum ada penyelenggaraan jenazah Covid-19 di daerah tempat tinggal saya 4. Tidak tahu
Mobilitas Sosial
P39. Dalam seminggu terakhir apakah Bapak/Ibu/Saudara pernah mengikuti suatu acara yang dihadiri oleh lebih 50 orang?
1. Pernah 2. Tidak pernah (Langsung ke P41)
P40. Bila pernah, apakah acara tersebut sudah menerapkan protokol kesehatan, seperti menjaga jarak lebih dari 1 meter?
1. Sudah 2. Belum
P41. Apakah dalam satu minggu ke depan, Bapak/Ibu/Saudara akan merencanakan bepergian ke luar kota?
13
P42. Secara umum sebelum bepergian ke luar kota, apakah Bapak/Ibu/Saudara akan mengecek terlebih dahulu status penyebaran Covid-19 di daerah tersebut?
1. Ya 2. Tidak
P43. Bila ternyata daerah yang akan Bapak/Ibu kunjungi mempunyai tingkat penyebaran COVID-19 yang tinggi, apakah Bapak/Ibu akan tetap melanjutkan perjalanan atau menundanya?
1. Tetap melanjutkan perjalanan 2. Menunda perjalanan
P44. Sepengetahuan Bapak/Ibu apakah sudah tersedia fasilitas cuci tangan pada tempat-tempat di bawah ini?
No Keterangan Tersedia Tidak tersedia Tidak tahu
1 Pasar tradisional 1 2 2 2 Pasar modern 1 2 2 3 Pertokoan 1 2 2 4 Swalayan 1 2 2 5 Mall 1 2 2 6 Rumah Ibadah 1 2 2
Persepsi terhadap Vaksin COVID-19
P45. Seberapa percayakah Bapak/Ibu/Saudara terhadap kemanjuran vaksin untuk pencegahan penyebaran COVID-19?
1. Sangat percaya
2. Cukup percaya 3. Kurang percaya 4. Tidak percaya sama sekali P46. Apakah Bapak/Ibu/Saudara bersedia mengikuti program vaksinasi COVID-19?
1. Bersedia [Langsung ke P48] 2. Tidak bersedia
P47. JIKA TIDAK BERSEDIA, apakah alasan Bapak/Ibu tidak bersedia menerima vaksin COVID-19?
1. Belum yakin dengan kualitasnya 2. Belum teruji
3. Belum aman
4. Ada efek samping dari vaksin 5. Ragu kehalalan vaksin
6. Lainnya, sebutkan………. Dampak Sosial Ekonomi COVID-19
P48. Secara umum bagaimanakah kondisi ekonomi keluarga Bapak/Ibu/Saudara saat ini dibandingkan sebelum pandemi COVID-19?
1. Lebih baik 2. Sama saja 3. Lebih buruk
P49. Seberapa berdampakkah penetapan Status Darurat Nasional pada 29 Februari 2020 sampai 29 Mei terhadap kondisi ekonomi keluarga Bapak/Ibu/Saudara saat itu?
1. Sangat berdampak
2. Cukup berdampak 3. Kurang berdampak 4. Tidak berdampak sama sekali P50. Bagaimana perkiraan Bapak/Ibu/Saudara terhadap kondisi ekonomi keluarga pada tahun ini?
14
P51. Apakah Bapak/Ibu/Saudara pernah mengalami pemutusan hubungan kerja (PHK) saat masa COVID-19 ini?
1. Pernah 2. Tidak
Demografi
P52. Berapakah usia Bapak/Ibu/Saudara saat ini? Sebutkan... P53. Apakah agama yang Bapak/Ibu/Saudara anut?
1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Budha 5. Hindu 6. Konghucu P54. Termasuk suku bangsa apakah Bapak/Ibu/Saudara?
1. Arab 2. Bali 3. Batak 4. Betawi 5. Bugis 6. Dayak 7. Jawa 8. Lampung 9. Madura 10. Makassar 11. Melayu 12. Minahasa 13. Minangkabau 14. Papua 15. Sunda 16. Tionghoa 17. Lainnya... P55. Apakah tingkat pendidikan terakhir Bapak/Ibu/Saudara?
1. Tidak tamat SD 2. Tamat SD 3. Tamat SLTP 4. Tamat SLTA 5. Taamat D2/D3 6. Tamat S1 7. Tamat S2/S3
P56. Apakah saat ini Bapak/Ibu/Saudara bekerja atau memiliki pekerjaan? 1. Memiliki pekerjaan tetap
2. Bekerja tidak tetap/serabutan
3. Belum bekerja dan saat ini menganggur [Langsung ke P58] 4. Belum bekerja karena masih sekolah/kuliah [Langsung ke P58] 5. Ibu rumah tangga [Langsung ke P58]
6. Pensiunan [Langsung ke P58]
P57. [HANYA KEPADA RESONDEN YANG MEMILIKI PEKERJAAN TETAP ATAU TIDAK TETAP] Apakah mata pencaharian Bapak/Ibu/Saudara?
1. Aparatur Sipil Negara (ASN) 2. Buruh 3. Guru 4. Honorer 5. Nelayan 6. Pedagang besar 7. Pedagang kecil/menengah 8. Pegawai BUMN/BUMD 9. Pegawai swasta 10. Pengemudi Ojek 11. Petani 12. Tukang 13. Lainnya, sebutkan...
P58. Secara umum berapakah rata-rata pengeluaran keluarga Bapak/Ibu/Saudara dalam satu bulan terakhir?
1. Di bawah Rp 1.000.000
2. Rp 1.000.001 – Rp 3.000.000 3. Rp. 3.000.001 – Rp 5.000.000 4. Di atas Rp 5.000.000
Wawancara selesai
15
EVALUASI PEWAWANCARA (Hanya diisi oleh pewawancara dan tidak ditanyakan) B1. Apakah responden bersedia menggunakan masker saat dilakukan wawancara?
1. Ya 2. Tidak
B2. Apakah responden ditemani anggota keluarga lain saat dilakukan proses wawancara?
1. Ya 2. Tidak
B3. Bila “Ya” apakah anggota keluarga tersebut menggunakan masker?
1. Ya 2. Tidak
PERNYATAAN SURVEYOR
(WAJIB DIISI)
Dengan ini, saya menyatakan bahwa saya telah melakukan wawancara dengan jujur
terhadap responden terpilih sesuai dengan metodologi survei serta instruksi telah diberikan. Saya bertanggung jawab atas hasil wawancara ini. Bila terjadi kecurangan, manipulasi atau penipuan pada 1 (satu) kuesioner saja bersedia mengembalikan semua ongkos pengumpulan data dan tidak menerima honorarium.
YANG MENYATAKAN
(nama, tanda tangan, dan tanggal)
Pemeriksaan Hasil Wawancara oleh Koordinator Lapangan
Nama Provinsi
Nama Kab/Kota
Nama Koordinator
Waktu Pemeriksaan
Hari
Tanggal
Hasil
Tanda Tangan
16
LEMBAR KONTROL NO. KUESIONER : _____________________ Nama Responden : _____________________ Nama KK : _____________________ Alamat lengkap : _____________________ : _____________________ : _____________________ : _____________________ : _____________________ Telpon : _____________________Nama & TTD Responden
( )
Lembar ini harus menempel di kuesioner
LEMBAR KONTROL Ibu/Bapak Yth.
Terimakasih atas partisipasi dalam survei ini. Kami mohon Ibu/Bapak menyimpan lembaran ini. Dalam waktu dekat ini petugas kami akan menghubungi Ibu/Bapak untuk memastikan bahwa Ibu/Bapak telah diwawancarai. Lembaran ini boleh Ibu/Bapak buang jika dalam jangka waktu 1 (SATU) MINGGU setelah Ibu/Bapak diwawancarai petugas kami tidak ada yang datang.
Semua data yang Ibu/Bapak berikan kami jamin kerahasiannya.
Jika ada hal-hal yang kurang berkenan, Ibu/Bapak dapat menghubungi kami pada nomor telepon di atas Nama & TTD Pewawancara
( ) Nama Responden : ____________________ Nama Kep. Keluarga : ____________________
