4
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2. 1 Tuberkulosis Paru
2.1.1 Definisi
Tuberkulosis paru (TB) merupakan, penyakit menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Bakteri ini juga dikenal sebagai Bakteri Tahan Asam (BTA). (KEMENKES RI, 2018). Penyakit ini dapat ditularkan melalui dahak (droplet) dari penderita tuberkulosis paru kepada individu lain (WHO, 2019).
2.1.2 Epidemiologi
Tuberkulosis (TB) paru sampai sekarang ini masih menjadi masalah kesehatan masyarakat dunia, meskipun upaya pengendalian dengan strategi directly observed treatment short course (DOTS) sudah dioperasikan di berbagai negara sejak tahun 1995 (Triandini, dkk., 2019).
Kasus tuberkulosis tidak memandang jenis kelamin. Akan tetapi beban tertinggi terletak pada kelompok pria (usia 15 tahun keatas), dimana pada tahun 2018, menyumbang 57% dari semua kasus TB (WHO, 2019).
Secara global, tahun 2018, diperkirakan ada 10 (9-11,1) juta kasus baru TB yang tersebar diseluruh dunia. Secara geografis sebagian besar kasus TB pada tahun 2018 ada di wilayah asia tenggara (44%), afrika (24%) dan pasifik barat (18%). Dimana negara pemegang insiden kasus baru
terbanyak ialah India, China dan Indonesia. Di Indonesia sendiri, prevalensi TB pada tahun 2018 mencapai 845 ribu kasus (WHO, 2019).
Alasan utama munculnya atau meningkatnya beban TB global ini antara lain disebabkan : 1). Kemiskinan 2). Adanya perubahan demografik 3). Penduduk tidak mendapat perlindungan kesehatan yang mencukupi 4). Kurangnya pengetahuan mengenai tuberkulosis 5). Kurang nya biaya untuk berobat 6). Terdapat epidemik HIV terutama pada wilayah Afrika dan Asia (Amin & Bahar, 2017).
Banyaknya faktor resiko juga dapat meningkatkan angka insidensi dari tuberkulosis paru, diantaranya ialah penurunan sistem imun oleh karena HIV, diabetes mellitus, alkohol, malnutrisi, dan merokok (Muchtar, dkk., 2018). Faktor resiko selanjutnya ialah berhubungan dengan lingkungan fisik rumah seperti kepadatan hunian, suhu, kelembaban, ventilasi dan intesitas pencahayaan. Serta faktor lainnya yaitu berhubungan dengan perilaku penderita seperti membuang dahak pada tempat terbuka, kebiasaan batuk atau bersin tanpa menutup mulut dan merokok (Wulandari, dkk., 2015).
2.1.3 Patofisiologi
Jika melihat dalam perspektif epidemiologi, kejadian penularan penyakit ini disebabkan karena hasil interaksi antara tiga komponen, yakni : pejamu (host), penyebab (agent), dan ligkungan (environment), contohnya pada pasien HIV AIDS atau orang dengan status gizi yang buruk akan lebih
mudah untuk terinfeksi dan terjangkit TB paru dibandingkan dengan orang yang sehat (KEMENKES RI, 2018).
Penularan tuberkulosis paru dapat terjadi karena apabila kuman dibatukkan atau dibersinkan, maka ia akan keluar dan menjadi droplet nuclei yang berada di udara bebas. Droplet nuclei ini sangat infeksius dan dapat bertahan setidaknya selama 1-2 jam. Hal ini sanat dipengaruhi oleh sinar matahari (ultraviolet), kelembapan udara dan juga ventilasi ruangan. Bila droplet nuclei ini terhirup oleh orang sehat, maka ia akan menempel di jaringan paru atau saluran nafas. Partikel ini dapat masuk ke alveolus apabila ukurannya lebih kecil dari lima mikrometer. Disaat kuman TB telah masuk ke dalam tubuh, maka tubuh akan segera mengaktifkan sistem pertahanan tubuh non spesifik. Makrofag di dalam alveolus akan melakukan fagositosis. Sebagaian besar kuman TB dapat dihancurkan oleh makrofag, tetapi adapula sebagian kecil kuman yang tidak bisa diatasi oleh makrofag. Sebagian kecil kuman ini kemudian akan bereplikasi di dalam makrofag dan terus berkembang biak sampai akhirnya membentuk koloni. Kuman membelah diri setiap 25-32 jam di dalam makrofag dan tumbuh selama 2-12 minggu hingga jumlahnya cukup untuk menginduksi respon imun. Lokasi pertama koloni kuman TB di jaringan paru disebut Fokus Primer GHON.
Dari focus primer ini kemudian akan berkembang menjadi kompleks primer. Dikatakan sebagai kompleks primer apabila telah terjadi inflamasi pada saluran dan kelenjar limfe regional, sebagai akibat dari penyebaran kuman menuju kelenjar limfe regional. Waktu antara masuknya kuman
tuberkulosis sampai terbentuk kompleks primer dinamakan masa inkubasi dari penyakit tuberkulosis. Masa inkubasi penyakit ini biasanya memakan waktu antara 4 sampai 8 minggu dengan rentang waktu 2 sampai 12 minggu.
Setelah terbentuknya kompleks primer, maka infeksi tuberkulosis primer dinyatakan positif atau sudah terjadi. Sesudah kompleks primer terbentuk, tubuh juga akan membentuk imunitas seluler terhadap TB. Pada individu yang memiliki sistem imunitas yang baik, ketika sistem imunitas mulai berkembang, maka proliferasi dari kuman tuberkulosis akan terhenti. Namun sejumlah kecil kuman ini masih akan tetap hidup dalam granuloma. Setelah imunitas seluler terbentuk dengan sempurna, fokus primer yang berada di jaringan paru tadi biasanya mengalami resolusi dan menjadi fibrosis. Kelenjar limfe regional pun akan mengalami hal yang sama meskipun tidak sesempurna fokus primer yang ada di jaringan paru. Dalam kelenjar ini, bakteri penyebab tuberkulosis tadi akan tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun.
Kuman yang menetap atau dormant pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun-tahun kemudian sebagai TB pasca primer atau TB sekunder atau tuberkulosis post primer. Mayoritas reinfeksi mencapai 90%. Tuberkulosis sekunder terjadi karena imunitas yang menurun seperti malnutrisi, alcohol, penyakit maligna, diabetes, AIDS, gagal ginjal, dan sebagainya. Tuberkulosis pasca primer ini dimulai dengan sarang dini dengan tempat lokasi di bagian apikal posterior lobus superior atau inferior. Invasinya ialah menju ke daerah parenkim paru.
Sarang dini ini awalnya akan berbentuk seperti sarang pneumonia kecil. Dalam waktu tiga sampai 10 minggu, sarang ini akan berkembang menjadi tuberkel. Tuberkel merupakan suatu granuloma yang terdiri dari sel histiosit dan sel datia langhans yang dikelilingi sel limfosit serta jaringan ikat. Sarang dini Sarang dini ini mula-mula juga berbentuk sarang pneumonia kecil. Saran dini ini bisa direabsorbsi kembali sehingga dapat sembuh tanpa meninggalkan cacar atau menjadi sarang yang meluas dan sembuh dengan meninggalkan jaringan fibrosis. Sarang dini yang melas akan menghancurkan jaringan ikat yang berada disekitarnya dengan bagian tengah nya mengalami nekrosis membentuk jaringan keju. Jaringan keju ini lah asal muasal terbentuknya kavitas. Kavitas dapat kembali meluas dan timbul sarang baru atau akan memadat menjadi tuberkuloma atau juga dapat menyembuh yang dikenal dengan sebutan open healed cavity.
Secara keseluruhan ada 3 macam sarang yang terbentuk pada kasus tuberkulosis yaitu sarang yang sudah sembuh dan tidak memerlukan pengobatan lebih lanjut, sarang aktif eksudatif dimana perlu pengobatan yang lengkap dan sempurna, dan terakhir sarang yang berada di antara aktif dan sembuh. Dimana sarang yang terakhir dapat sembuh sprontan, tetapi mengingat kemunkinan terjadinya kekambuhan sangat besar maka sebaiknya diberi pengobatan yang sempurna pula (Amin & Bahar, 2017).
2.1.4 Gejala Klinis
Keluhan pada pasien tuberkulosis sangat bervariasi. Keluhan terbanyak yang biasanya dijumpai pada pasien tuberkulosis paru ialah:
1). Batuk atau batuk darah selama 2 minggu atau lebih.
2). Tidak nafsu makan, berat badan turun, nyeri otot, berkeringat pada malam hari tanpa adanya kegiatan fisik.
3). Demam. Demam yang ditemukan pada pasien tuberkulosis biasanya subfebril atau seperti demam influenza. Akan tetapi, tidak menutup kemungkinan demam yang diderita beberapa pasien dapat mencapai suhu 40-41⁰C. (Amin & Bahar, 2017).
2.1.5 Tipe-tipe Pasien TB Paru
Standart pelayanan kesehatan balita meliputi pelayanan pada balita yang sakit maupun yang sehat. Adapun standart p
Tipe penderita tuberkulosis paru berdasarkan riwayat dari penyakitnya, yakni:
- Kasus baru, yaitu pasien yang sudah tidak mendapat obat anti tuberkulosis >1 bulan.
- Kasus kambuh, yaitu pasien yang telah dinyatakan sembuh, kemudian timbul lagi gejala tuberkulosis
- Kasus gagal, yaitu pasien yang telah mendapat obat anti tuberkulosis >5 bulan dan hasil sputum bakteri tahan asam nya tetap positif, atau pasien yang tidak melanjutkan pengobatannya setelah selama 1-5 bulan mendapat obat anti tuberkulosis dan hasil pemeriksaan sputum nya masih positif.
- Kasus kronik, yaitu pasien yang pemeriksaan sputum nya tetap positif, setelah menjalani pengobatan ulang (retreatment) lengkap yang disupervisi dengan baik (Amin & Bahar, 2017).
2. 2 Penegakan Diagnosis Tuberkulosis Paru
2.2.1 Pemeriksaan Bakteriologis
Teknologi molekuler dalam mendiagnosis TB sudah digunakan sejak beberapa waktu yang lalu. Namun demikian, metode yang digunakan terlalu kompleks untuk pemeriksaan rutin di negara berkembang. Tahapan pengolahan spesimen dan ekstraksi DNA mempersulit implementasi di negara dengan sumber daya terbatas.
Pemeriksaan TCM dengan Xpert M. Tuberculosis/RIF merupakan metode deteksi molekuler berbasis nested real-time PCR untuk diagnosis TB. Saat ini, pemeriksaan TCM dengan Xpert M. Tuberculosis/RIF merupakan satu – satunya pemeriksaan molekuler yang mencakup seluruh elemen reaksi yang diperlukan termasuk seluruh reagen yang diperlukan untuk proses PCR (Polymerase Chain Reaction) dalam satu katrid. Pemeriksaan Xpert M. Tuberculosis/RIF mampu mendeteksi DNA M. Tuberculosis kompleks secara kualitatif dari spesimen langsung, baik dari dahak maupun non dahak. Pemeriksaan tersebut dilakukan dengan alat GeneXpert, yang menggunakan sistem otomatis yang mengintegrasikan proses purifikasi spesimen, amplifikasi asam nukleat, dan deteksi sekuen
target. Sistem tersebut terdiri atas alat GeneXpert, komputer dan perangkat lunak.
Hasil dapat diinterpretasikan sebagai berikut:
‘M. Tuberculosis terdeteksi’ apabila terdapat dua probe memberikan nilai Ct dalam batas valid dan delta Ct min (selisih/perbedaan Ct terkecil antar pasangan probe) < 2.0
‘Rifampisin Resistan tidak terdeteksi’ apabila delta Ct maks (selisih/perbedaan antara probe yang paling awal muncul dengan paling akhir muncul) ≤ 4.0
‘Rifampisin Resistan terdeteksi’ apabila delta Ct maks > 4.0
‘Rifampisin Resistan indeterminate’ apabila ditemukan dua kondisi sebagai berikut :
o Nilai Ct pada probe melebihi nilai valid maksimal (atau nilai 0)
o Nilai Ct pada probe yang paling awal muncul > (nilai Ct valid maksimal – delta Ct maksimal cut-off 4.0)
‘Tidak terdeteksi M. Tuberculosis’ apabila hanya terdapat satu atau tidak terdapat probe yang positif.
Setiap jenis pemeriksaan TB mempunyai kelebihan dan kekurangan. Untuk saat ini, penggunaan TCM menjadi prioritas pemeriksaan TB karena mempunyai beberapa kelebihan, antara lain:
1. Sensitivitas tinggi.
2. Hasil pemeriksaan dapat diketahui dalam waktu kurang lebih 2 jam. 3. Dapat digunakan untuk mengetahui hasil resistansi terhadap Rifampisin.
4. Tingkat biosafety rendah.
Akan tetapi alat ini juga memiliki keterbatasan, antara lain:
1. Pemeriksaan TCM dengan Xpert M. Tuberculosis/RIF tidak ditujukan untuk menentukan keberhasilan atau pemantauan pengobatan.
2. Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan TB. Pemeriksaan tersebut harus dilakukan sejalan dengan pemeriksaan biakan M. Tuberculosis untuk menghindari risiko hasil negatif palsu dan untuk mendapatkan isolat M. Tuberculosis sebagai bahan identifikasi dan uji kepekaan.
3. Hasil positif tidak selalu mengindikasikan keberadaan mikroorganisme hidup/viable.
4. Deteksi M. Tuberculosis kompleks dipengaruhi oleh jumlah mikroorganisme dalam spesimen. Hasil sangat dipengaruhi cara pengumpulan, pengolahan, dan penyimpanan spesimen.
5. Kinerja pemeriksaan Xpert M. Tuberculosis/RIF tergantung dari kemampuan petugas lab dan kepatuhan terhadap instruksi kerja, sehingga seluruh petugas lab harus mendapatkan pelatihan terlebih dahulu.
6. Dokter yang mengambil keputusan medis harus menginterpretasi hasil pemeriksaan Xpert M. Tuberculosis/RIF sesuai dengan riwayat medis pasien, gejala, dan tanda yang ditemukan serta hasil dari uji diagnostik lainnya (KEMENKES, 2017).
2.2.2 Pemeriksaan Radiologi Toraks
Foto radiologi toraks merupakan alat pencitraan cepat yang memungkinkan untuk mengidetifikasi kelainan paru-paru. Pada sejarahnya pemeriksaan radiologi toraks telah menjadi salah satu alat utama untuk mendeteksi tuberkulosis paru. Foto radiologi toraks memiliki sensitivitas tinggi untuk tuberkulosis paru. Meskipun memiliki sensitivitas yang tinggi, pemeriksaan ini memiliki kelemahan tersendiri, yaitu spesifisitas yang buruk. Hal ini dikarenakan banyak kelainan pada foto radiologi toraks yang konsisten dengan TB paru juga terlihat pada beberapa patologi paru lainnya (WHO, 2016).
Akan tetapi WHO sendiri mengatakan, untuk membuat diagnosis tuberkulosis paru berdasarkan riwayat medis (gejala, pajanan TB, dan penanda resiko), tanda dan temuan pada foto radiologi toraks terkadang masuk akal pada kelompok tertentu yang sulit untuk memastikan diagnosis TB dengan tes bakteriologis (WHO, 2016).
Lokasi lesi tuberkulosis tersering didapatkan pada daerah apeks paru, tetapi tidak menutup kemungkinan juga mengenai lobus bawah, atau daerah hilus misalnya pada kasus tuberkulosis endobrakial.
Pada awal penyakit, dimana lesi masih sebagai sarang-sarang pneumonia, gambaran radiologis yang didapatkan ialah bercak seperti awan dengan batas yang tidak tegas. Apabila lesi sudah diliputi jaringan ikat, maka gambaran radiologis terlihat seperti bulatan dengan batas yang tegas.
Pada kasus tuberkulosis yang sudah lanjut, sering didapatkan bermacam-macam bayangan sekaligus, diantaranya ialah infiltrat, garis-garis fibrotic, kalsifikasi, kavitas (non sklerotik/sklerotik) maupun atelektasis dan emfisema. Pada kavitas, akan nampak berupa cincin yang mula-mula berdinding tipis, kemudian dinding akan menjadi sklerotik dan terlihat menebal. Apabila terjadi fibrosis maka akan terlihat bayangan yang bergaris-garis. Pada kalsifikasi bayangan akan nampak sebagai bercak padat dengan densitas tinggi dan pada atelektasis akan nampak seperti fibrosis yang luas disertai penciutan yang dapat terjadi pada sebagian atau satu lobus maupun pada satu bagian paru. (Amin & Bahar, 2017)
Berikut ialah contoh gambaran foto radiologi toraks pada penderita TB paru (Herchline, 2018).
