Korelasi Gambaran Radiografi Toraks Tuberkulosis Paru dengan Kadar HBA1c pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2

(1)

Korelasi Gambaran Radiografi Toraks Tuberkulosis Paru dengan Kadar HBA1c

pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2

dr. Lilis Untari Soerono, Sp.Rad(K) DR. dr. Widiastuti, Sp.Rad(K)

PERKUMPULAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI TORAKS INDONESIA

(2)

Latar Belakang

• Tuberkulosis (TB) & diabetes mellitus (DM) memiliki hubungan bolak balik (bidirectional)

• Hubungan TB & DM lebih menonjol pd negara-negara berkembang

(Baghaei et al. 2013;Alisjahbana et al. 2006; Dobler et al. 2012; Guptan & Ashok 2000)

• TB: pembunuh utama penyakit infeksi bakteri di dunia

• Di Indonesia:

– TB merupakan masalah utama kesehatan masyarakat – Terbanyak kelima terbanyak di dunia

• TB paru

– menyerang 9,4 juta orang

– membunuh 1,7 juta penduduk dunia /tahun

PENDAHULUAN

(3)

Latar Belakang

• DM meningkatkan risiko infeksi TB aktif 3,11 kali.

• TB akan jadi masalah besar di masa yang akan datang

(Wulandari & Sugiri 2013; Chiang et al. 2015)

• Gambaran radiografi toraks TB ditentukan oleh lama sakit dan status imunologi pasien

• HbA1C :

– Mengetahui komplikasi lebih dini & kontrol kepatuhan berobat penderita DM

– Standar emas untuk memantau kontrol glikemik pasien DM.

.(Patel et al. 2011; Suryanto 2013)

PENDAHULUAN

(4)

Latar Belakang

• TB-DM memiliki pola radiologi khusus: konfluen, kavitas, dan lesi menyebar dari hilus menuju bagian tepi, terutama pada zona bagian bawah paru

• TB non DM lesi berupa infiltrat di lobus atas paru

• Penelitian lain: gambaran radiologis pasien TB paru dengan DM cenderung atipikal  pasien DM dengan gambaran lesi di lapang bawah paru  TB?

(Patel et al. 2011; Suryanto 2013)

PENDAHULUAN

(5)

Tujuan Penelitian

• Mengidentifikasi hubungan antara gambaran radiografi TB paru dengan kadar HbA1C pada pasien DM

PENDAHULUAN

(6)

Tuberkulosis Paru

• Infeksi menular kronis

• Disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis

• Tiga organisme penyebab TB:

– Mycobacterium tuberculosis – Mycobacterium bovi

– Mycobacterium africanus

• Dalam jaringan tubuh, kuman ini dapat dorman atau tertidur selama beberapa tahun.

• Sebagian besar kuman TB menyerang paru (85%)

TINJAUAN PUSTAKA

(7)

• Diagnosis TB paru ditegakkan berdasarkan:

– Gejala klinik

– Pemeriksaan fisik

– Pemeriksaan radiologi

– Pemeriksaan laboratorium: bakteriologi dan darah.

• Ditemukannya basil tahan asam pd pemeriksaan sputum sampai saat ini tetap merupakan salah 1 pilihan utama

• Pemeriksaan kultur merupakan baku emas terbaru utk mendeteksi TB karena lebih sensitif dan spesifik

dibanding pemeriksaan mikroskopis BTA.

TINJAUAN PUSTAKA

(8)

• Radiografi toraks : salah satu modalitas diagnostik.

• Pola radiografi toraks pasien TB : tipikal dan atipikal.

(PDPI 2011)

• TB tipikal dewasa/TB pasca primer: infiltrasi zona paru bagian atas, dengan atau tanpa kavitasi.(Baraka & Sciences 2012)

TINJAUAN PUSTAKA

(9)

• TB paru primer :

– Mycobacterium tuberculosis melalui saluran napas bersarang di jaringan paru, membentuk sarang pneumonik : sarang

primer / afek primer/fokus Ghon.

– Sarang primer →peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis regional)→ pembesaran kelenjar getah bening di hilus (limfadenitis regional).

– Sarang primer, limfangitis lokal dan limfadenitis regional

→kompleks primer. (Icksan & Luhur 2008; Tuberculosis Coalition for Technical Assistance 2010)

TINJAUAN PUSTAKA

(10)

– Tidak semua infeksi TB disertai gejala klinis, diagnosis dg tuberkulin test.

– Umumnya menyerang anak anak, atau pada orang dewasa dengan daya tahan tubuh yang lemah: HIV, DM, orang tua.

– Pasien TB primer sering menunjukkan gambaran foto normal.

– Pada 15% kasus tidak ditemukan kelainan.

– Lokasi kelainan pd satu lobus, dan paru kanan lebih sering terkena, terutama di lobus bawah, lobus tengah dan lingual serta segmen anterior lobus atas.(Icksan & Luhur 2008)

TINJAUAN PUSTAKA

(11)

– Kelainan foto toraks yg dominan berupa limfadenopati hillus dan mediastinum.

– Pada kasus paru dijumpai adanya infiltrate, ground glass opacity, konsolidasi segmental atau lobar paling sering

disebabkan oleh endobronkial TB atau limfadenopati yang menekan bronkus.

– Efusi pleura bisa dijumpai pada 25% kasus dan pada umumnya unilateral.

– Gambaran abnormal dapat meninggalkan gambaran fibrosis, kalsifikasi, serta nodul residual, serta penebalan pleura, bisa juga terjadi gambaran konsolidasi serta kavitas yang letaknya di daerah apeks dan segmen posterior.(Icksan & Luhur 2008)

TINJAUAN PUSTAKA

(12)

• TB paru post primer

– Terjadi akibat infeksi laten sebelumnya.

– Selama infeksi primer kuman terbawa aliran darah ke apeks dan segmen posterior lobus atas dan segmen superior lobus bawah, untuk selanjutnya terjadi reaktivitas didaerah ini karena tekanan oksigen di lobus atas tinggi.

– Infeksi ini dapat menimbulkan gejala TB bila daya tahan tubuh menurun.(Tb Care I 2014; Icksan & Luhur 2008)

TINJAUAN PUSTAKA

(13)

• Menurut PDPI: (2011) – Lesi minimal :

Bila proses mengenai sebagian dari 1 atau 2 paru dgn luas tidak lebih dari sela iga 2 depan (volume paru yang terletak di atas chondrostemal junction dari iga kedua depan & prosesus spinosus dari vertebra

torakalis 4 atau korpus vertebra torakalis 5, serta tidak dijumpai kavitas.

– Lesi luas

Bila proses lebih luas dari lesi minimal.

TINJAUAN PUSTAKA

(14)

• Gambaran Radiologi TB paru post primer menurut American Thoracic Association: (Icksan & Luhur 2008)

– TB paru fokal

– TB pneumonia dan Bronkopneumonia – Tuberkuloma

– TB Paru Milier – TB pleura

– TB paru dengan gambaran radiografi toraks normal

TINJAUAN PUSTAKA

(15)

Diabetes Melitus

• Istilah diabetes (Apollonius 250 tahun SM) secara harfiah berarti "melalui" atau menyedot, yaitu suatu penyakit yang mampu menyedot lebih banyak cairan dibandingkan yang dikonsumsi oleh seseorang.

• Kemudian, kata Latin "mellitus" ditambahkan karena penyakit itu membuat urin menjadi manis (mellitus = madu). (Das & Shah 2011)

TINJAUAN PUSTAKA

(16)

• DM adalah penyakit kronis yang merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan pancreas pada sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.

• DM muncul ketika pankreas tidak memproduksi insulin dalam jumlah yang cukup, atau tubuh tidak mampu untuk menggunakan insulin secara efektif.

• Hiperglikemia, atau kenaikan kadar gula darah,

merupakan efek yang umum terjadi pada DM yang tidak terkontrol  mengakibatkan kerusakan serius pada tubuh terutama pada sistem saraf dan pembuluh darah.(WHO 2015; American Diabetes Association 2011)

TINJAUAN PUSTAKA

(17)

• Gejala yang menunjukkan hiperglikemia:

– Poliuria – Polidipsia

– penurunan berat badan

– Kadang-kadang dengan polifagia – Penglihatan kabur.

• Gangguan pertumbuhan & kerentanan thd infeksi

tertentu mungkin juga menyertai hiperglikemia kronis.

• DM yang tidak terkontrol, hiperglikemia dgn sindrom ketoasidosis atau hiperosmolar nonketosis akut

memiliki konsekuensi yang mengancam kehidupan.

(American Diabetes Association 2011)

TINJAUAN PUSTAKA

(18)

• Diagnosis DM dpt ditegakkan melalui 3 cara:(PERKENI 2011)

– Jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma sewaktu >200 mg/dL sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM

– Pemeriksaan glukosa plasma puasa ≥ 126 mg/dL dengan adanya keluhan klasik.

– Tes toleransi glukosa oral (TTGO). Meskipun TTGO dengan beban 75 g glukosa lebih sensitif dan spesifik dibanding dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa, namun

pemeriksaan ini memiliki keterbatasan tersendiri. TTGO sulit untuk dilakukan berulang-ulang dan dalam praktek sangat jarang dilakukan karena membutuhkan persiapan khusus.

TINJAUAN PUSTAKA

(19)

• Kriteria diagnosis DM (dewasa tidak hamil)

TINJAUAN PUSTAKA

(20)

Diabetes Melitus Langkah

langkah

Diagnosis DM

TINJAUAN PUSTAKA

(21)

• HbA1c merupakan pemeriksaan yg lebih memberikan indikasi glikemia kronis dibanding tes glikemia sesaat.

(menujukkan kondisi glikemia untuk 120 hari)

• Uji HbA1c adalah tes yang relatif nyaman, tanpa puasa

• HbA1c tidak terpengaruh oleh status prandial dan ritme diurnal, yang memungkinkan pengukuran pada setiap saat sepanjang hari.

• HbA1c memiliki stabilitas pra-analitis yg tinggi (1 minggu pada suhu 4°C). (Florkowski 2013)

TINJAUAN PUSTAKA

(22)

• HbA1c merupakan pemeriksaan yg lebih memberikan indikasi glikemia kronis dibanding tes glikemia sesaat.

(menujukkan kondisi glikemia untuk 120 hari)

• Uji HbA1c adalah tes yang relatif nyaman, tanpa puasa

• HbA1c tidak terpengaruh oleh status prandial dan ritme diurnal, yang memungkinkan pengukuran pada setiap saat sepanjang hari.

• HbA1c memiliki stabilitas pra-analitis yg tinggi (1 minggu pada suhu 4°C). (Florkowski 2013)

TINJAUAN PUSTAKA

(23)

• Rekomendasi ADA:(Kim et al. 2011;American Diabetes Association 2011)

– HbA1c <5.7% : normal

– 5,7-6,4% : pra-diabetes – ≥ 6,5% :diabetes^.

• Pembagian DM:(Chiang et al. 2015)

– HbA1C <7%

– HbA1C 7-9%

– HbA1C> 9%.

TINJAUAN PUSTAKA

(24)

Tuberkulosis dan Diabetes Melitus

• DM  penekanan respon imun  mempermudah terjadinya infeksi oleh mikobakteri Mycobacterium

tuberculosis (M.tb) dan kemudian berkembang menjadi penyakit tuberkulosis.(Sulaiman S A et al. 2011)

• Meningkatnya industrialisasi dan urbanisasi  ↑angka obesitas dan DM

• Tahun 2000 terdapat sekitar 171 juta orang dgn DM

• Tahun 2030 akan jadi 366 – 440 juta (3/4 hidup di negara berkembang  TB masih jadi penyakit dgn angka

kematian yang tinggi)

TINJAUAN PUSTAKA

(25)

• DM menyebabkan penurunan sistem imunitas selular.

• Terdapat penurunan jumlah sel limfosit T dan netrofil pada pasien DM yang disertai dengan penurunan jumlah T helper 1 (Th1) dan penurunan produksi mediator

inflamasi seperti TNF α, IL-1β serta IL-6.(Guptan & Ashok 2000;

Prameswari & Mardika 2013)

• Limfosit Th1 mempunyai peranan penting untuk

mengontrol dan menghambat pertumbuhan basil M.tb

• Fungsi makrofag juga mengalami gangguan yang

ditandai dengan ketidakmampuan untuk menghasilkan reactive oxygen species, fungsi kemotaksis dan fagositik yang menurun.(Niazi & Kalra 2012)

TINJAUAN PUSTAKA

(26)

• TB dapat menyebabkan DM karena terdapat amiloidosis pada sel-sel langerhans pankreas.

• Dengan demikian DM bisa dianggap sebagai kelainan imunologi yang disebabkan TB.

• Sebagian besar kasus amiloidosis pada pankreas yang menyebabkan DM mudah ditemukan dengan uji

laboratorium rutin, namun TB tidak mudah untuk ditemukan sehingga proses kerusakan tersebut

berlangsung secara tersembunyi yang memerlukan waktu bertahun-tahun sampai kelainan tersebut ditemukan.(Kishan & Garg 2010; Prameswari & Mardika 2013)

TINJAUAN PUSTAKA

(27)

KERANGKA TEORI

(28)

KERANGKA KONSEP

HIPOTESIS

Terdapat korelasi antara gambaran radiografi toraks

tuberkulosis paru dengan kadar HbA1C pada pasien

Diabetes Melitus tipe 2.

(29)

• Merupakan penelitian korelasional dengan rancangan cross sectional

• Dilaksanakan di Cilegon- Banten, Januari – Maret 2016

• Pemilihan sampel : Consecutive sampling

Kriteria Inklusi:

1. Berusia lebih dari atau sama dengan 30 tahun 2. Terdiagnosis DM type 2

3. Pemeriksaan sputum BTA positif dan negatif Kriteria Eksklusi:

• Menolak diikutsertakan dalam penelitian

METODOLOGI PENELITIAN

(30)

Variabel Penelitian

• Variabel Bebas: Kadar HbA1C

• Variabel Terikat: Radiografi TB paru

METODOLOGI PENELITIAN

(31)

Definisi Operasional

• Kadar HbA1C

– Hasil analisis laboratorium berupa angka dalam persen yang menunjukkan jumlah hemoglobin terglikasi. Data merupakan data primer. Hasil ukur HbA1c dikategorikan menjadi:

– <5.7% : normal,

– 5,7-6,4% : pra-diabetes – ≥ 6,5% : diabetes

– Pada kelompok diabetes, HbA1C (kontrol glikemik) dibagi menjadi: <7%, 7-9%, dan > 9%

• Skala ukur: ordinal

METODOLOGI PENELITIAN

(32)

Definisi Operasional

• Radiografi TB paru

• Karakteristik gambaran pd pemeriksaan radiografi toraks mengarah ke TB paru (foto polos posisi PA) yg dibaca

oleh dokter spesialis Radiologi.

• Hasil ukur ditentukan dgn kriteria dari PDPI berdasarkan luasnya proses yang tampak: (PDPI 2011)

– Lesi minimal, bila proses mengenai sebagian dari 1 atau 2 paru dgn luas tidak lebih dari sela iga 2 depan (volume paru yg

terletak di atas chondrostemal junction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra torakalis 5), serta tidak dijumpai kavitas.

– Lesi luas, bila proses lebih luas dari lesi minimal.

• Skala ukur: nominal

METODOLOGI PENELITIAN

(33)

Alur Penelitian

METODOLOGI PENELITIAN

(34)

HASIL PENELITIAN

Variabel Frekuensi Prosentase

Jenis Kelamin

 Laki-laki 24 75,0%

 Perempuan 8 25,0%

Tingkat Pendidikan

 SD 12 37,5%

 SMP 18 25,0%

 SMA 9 28,1%

 Diploma 1 3,1%

 Sarjana 1 3,1%

 Pasca Sarjana 1 3,1%

Pekerjaan

 Tidak Bekerja 4 12,5%

 Buruh 11 34,4%

 Wiraswasta 8 25,0%

 PNS 3 9,4%

 Pensiunan 1 3,1%

 5 15,6%

Karakteristik Demografi Responden

(35)

HASIL PENELITIAN

Deskripsi Data Numerik

Variabel (n=32) Minimum Maksimum Rerata Standar Deviasi

Usia (Tahun) 33 69 53,7 9,44

Lama DM (tahun) 0 10 2,31 2,47

Kadar HbA1C (%) 6,7 14,6 9,2 11,28

Kadar GDS (mg/dl) 112 652 314 135,55

Kadar Hb (gr/dl) 10,2 17,1 12,7 1,56

(36)

HASIL PENELITIAN

Distribusi Responden Berdasar Kondisi Penyakit Variabel Frekuensi Prosentase Jenis Kasus TB

 Kasus Baru 28 87,5%

 Kasus Lama 4 12,5%

Pemeriksaan Sputum BTA

 Positif 22 65,6%

 Negatif 10 34,4%

Luas Lesi TB Paru

 Minimal 3 9,4%

 Luas 29 90,6%

Jenis Lesi Paru

 Konsolidasi/Infiltrat 32 100%

 Kavitas 15 46,9%

 Efusi Pleura 5 15,6%

(37)

Variabel Frekuensi Prosentase Lokasi Lesi pada Paru

 Kanan atas 18 56,3%

 Kanan tengah 14 43,8%

 Kanan bawah 12 37,5%

 Kiri atas 12 37,5%

 Kiri tengah 17 53,1%

 Kiri bawah 16 50%

Nilai HbA1C

 < 7% 3 6,3%

 7 – 9 % 15 50,0%

 > 9% 14 43,7%

Merokok

 Ya 8 25%

 Tidak 24 75%

HASIL PENELITIAN

Distribusi Responden Berdasar Kondisi Penyakit

(38)

HASIL PENELITIAN

Korelasi Kadar HbA1C dengan Luas Lesi TB Paru

Luas Lesi TB Paru

r^a p Minimal Luas

Kadar HbA1C < 7% 3 0 1 0,042*

7-9% 0 14

>9% 0 15

Total 3 29

aUji Gamma

(39)

PEMBAHASAN

• Korelasi (+), koefisien korelasi sangat kuat

Mendukung penelitian sebelumya: kontrol glikemik secara signifikan mempengaruhi manifestasi gambaran radiografi TB paru pada pasien DM. (Chiang, C.Y. et al., 2014)

• Jenis lesi berupa kavitas:

– Sesuai dgn penelitian terdahulu: frekuensi kavitasi tetap tinggi pada penderita diabetes dari segala usia.

– Peningkatan frekuensi kavitasi pada penderita diabetes bukan karena penyakit yang lebih lama.

– Mekanisme yang mengubah frekuensi kavitasi pada penderita TB DM masih belum pasti dan memerlukan studi lebih lanjut.

(Perez-Guzman,C et al, 2000, Chiang, C.Y. et al., 2014)

(40)

PEMBAHASAN

• Lokasi lesi TB paru umumnya ada di lobus atas.

• Pada penelitian ini: lokasi lesi hampir merata

• Sesuai dgn penelitian sblmnya: penderita diabetes, lesi paru-paru bisa terjadi pada lokasi lebih rendah

• Disebutkan bahwa diabetes dan penuaan merupakan faktor predisposisi yang sama untuk gambaran radiografi paru pasien TB. (Perez-Guzman,C et al, 2000)

(41)

PEMBAHASAN

• Pada penelitian ini didapatkan korelasi positif dengan koefisien korelasi sangat kuat.

• Penelitian terdahulu:

• penderita TB paru dengan DM tipe 2 memiliki gambaran klinis yang lebih parah dibandingkan penderita TB paru tanpa DM tipe 2.

• Gambaran radiografi dgn kavitasi ditemukan pd 75% pdrt TB paru dgn DM. tanpa DM tipe 2 kavitasi sebanyak 48%.

• DM tipe 2 berpotensi timbulkan resistensi multi drug pasien TB paru.

• DM & keparahan gambaran radiografi paru merupakan faktor utama penyebab kegagalan terapi pada pasien TB

(42)

PEMBAHASAN

• Keterbatasan pada penelitian ini:

• Waktu dan biaya penelitian terbatas

• Hanya memberikan deskripsi, tidak menganalisa faktor perancu seperti jenis kelamin, usia dan kebiasaan

merokok.

• Bias recall : responden sulit mengingat berapa lama sudah menderita penyakit dan berapa lama merokok secara aktif.

(43)

• Wanita 68 tahun BTA (+)

DM 5 tahun GDS 644mg/dl HbA1C 14,6%

(44)

• Laki-laki 66 tahun BTA (+)

DM 1 tahun GDS 300mg/dl HbA1C 6,9 %

(45)

KESIMPULAN DAN SARAN

Kesimpulan

• Berdasar hasil analisa yang dilakukan pada data penelitian, ditarik beberapa kesimpulan:

• Terdapat korelasi antara gambaran radiografi toraks tuberkulosis paru dengan kadar HbA1C pada pasien Diabetes Melitus tipe 2

• Arah korelasi kadar HbA1C dengan gambaran radiografi tuberkulosis paru adalah positif.

• Koefisien korelasi kadar HbA1C dengan gambaran

radiografi toraks tuberkulosis paru masuk dalam kategori sangat kuat.

(46)

KESIMPULAN DAN SARAN

Saran

• Dilakukan penelitian multi senter

• Dilakukan analisa dengan melibatkan faktor-faktor yang berpengaruh terhadap gambaran radiografi paru untuk lebih mempertajam besarnya pengaruh DM terhadap gambaran radiografi paru.

(47)