Lampiran Surat No : 751.1/EQ.S/XI/2015, tanggal 25 November 2015

(1)

Lampiran Surat No : 751.1/EQ.S/XI/2015, tanggal 25 November 2015

PENGUMUMAN HASIL PENILIKAN PERTAMA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU DI FMU ALAM LESTARI KABUPATEN BONDOWOSO PROVINSI JAWA TIMUR

Bersama ini kami sampaikan hasil kegiatan Penilikan Pertama Verifikasi Legalitas Kayu (VLK) sebagai berikut :

I. Nama LVLK Nomor Akreditasi

: PT EQUALITY INDONESIA : LVLK-006-IDN

Alamat : Jl. Raya Sukaraja No. 72 Kabupaten Bogor 16710

Telp. : +62251 7550722

Fax. : +62251 7550724

Email : equalitycert@gmail.com

Website : http://www.equalityindonesia.com

Telah melaksanakan Kegiatan Penilikan Pertama Verifikasi Legalitas Kayu (VLK) Terhadap :

II. Nama Kelompok : FMU ALAM LESTARI

Akta Pendirian : No. 03/SDH/XI/2013 Tanggal 19 November 2013 Notaris R. Sindhu Dhevadata Hardjito, S. H.

Jenis Kelompok : Hutan Hak

Luas : ± 746, 52 Hektar

Jumlah Anggota : 98 Orang

Lokasi : Kabupaten Bondowoso

Alamat : Jl. Simpang Tiga Desa Cangkring, Kecamatan Prajekan, Kabupaten Bondowoso, Provinsi Jawa Timur

III. Waktu Pelaksanaan : 2 s.d. 11 November 2015

IV. Hasil Verifikasi : NILIA AKHIR PENILIKAN PERTAMA MENDAPAT PREDIKAT LULUS, SEHINGGA SERTIFIKAT YANG DIBERIKAN KEPADA FMU ALAM LESTARI KAB.

BONDOWOSO PROVINSI JAWA TIMUR DAPAT DIPERTAHANKAN DAN DIREVISI DARI NO. 077/EQC- VLK/XII/2013 MENJADI NO. 077.1/EQC-VLK/XI/2015 YANG BERLAKU SEJAK DITERBITKAN AWAL SAMPAI DENGAN 08 DESEMBER 2023.

Demikian, pengumuman ini disampaikan agar pihak yang berkepentingan maklum.

Bogor, 25 November 2015 PT EQUALITY INDONESIA

Hari Seno Aji, S.Hut

Manager Sub Divisi Sertifikasi LK Hutan

(2)

Halaman 1 dari 4

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK – 006 – IDN

SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR UTAMA PT EQUALITY INDONESIA Nomor : 038/EQI-KEP.Cert/Rev-Hut/XI/2015

TENTANG

PERUBAHAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK) PADA PEMEGANG HUTAN HAK FMU ALAM LESTARI DI KABUPATEN BONDOWOSO PROVINSI JAWA TIMUR AKTE PENDIRIAN KELOMPOK NOMOR : 03/SDH/XI/2013 NOTARIS R. SINDHU

DHEVADATA, S.H. TANGGAL 19 NOVEMBER 2013 LUAS ± 1.157 HEKTAR JUMLAH 1.322 ANGGOTA

DIREKTUR UTAMA PT EQUALITY INDONESIA Menimbang :

a. bahwa sehubungan dengan adanya perubahan Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor P.8/VI-BPPHH/2014 sebagaimana tercantum dalam sertifikat yang telah diterbitkan sebelumnya;

b. bahwa Tim Auditor PT EQUALITY Indonesia telah melaporkan hasil Verifikasi pada FMU Alam lestari Berita Acara Penyerahan Laporan Nomor 116/EQI-F090 tanggal 14 November 2015;

c. bahwa Tim Auditor PT EQUALITY Indonesia telah menyampaikan Usulan Lembar Rekomendasi Nomor 115/EQI-F037 tanggal 14 November 2015 dan Tinjauan Hasil Pemeriksaan oleh Pengambil Keputusan Nomor 069.1/EQI-F039 tanggal 18 November 2015 dan pernyataan pemeriksaan yang disahkan oleh Pengambil Keputusan;

d. bahwa hasil Pengambilan Keputusan dalam Tabel Rekapitulasi Nilai Indikator Penilaian/Verifikasi (EQI-F077) Nomor Urut 097.1 tanggal 18 November 2015 menunjukkan FMU Alam Lestari telah “MEMENUHI” seluruh norma penilaian untuk setiap verifier Legalitas Kayu (LK), sehingga dengan demikian sesuai dengan Peraturan Direktur Jenderal Bina Produksi Kehutanan Nomor Nomor P.14/VI-BPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2014 jo. P.1/VI-BPPHH/2015 tanggal 16 Januari 2015, FMU Alam Lestari telah memenuhi syarat dalam mempertahankan kelanjutan Sertifikat Legalitas Kayu (S - LK);

e. bahwa dengan adanya perubahan Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan sebagaimana dimaksud huruf a, serta hasil Pengambilan Keputusan sebagaimana huruf d, maka Surat Keputusan Direktur Utama PT EQUALITY Indonesia Nomor : 096/EQI- KEP.Cert/XII/2013 tanggal 09 Desember 2013 perlu dilakukan penyesuaian.

Mengingat :

1. Undang-Undang Nomor : 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor : 19 Tahun 2004 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor : 1 Tahun 2004 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor : 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan menjadi Undang-Undang;

2. Peraturan Pemerintah Nomor : 102 Tahun 2000 tentang Standardisasi Nasional;

3. Peraturan Pemerintah Nomor : 6 Tahun 2007 tentang Tata Hutan dan Penyusunan Rencana Pengelolaan Hutan, serta Pemanfaatan Hutan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor : 3 Tahun 2008 dan Nomor : 16;

4. Peraturan Presiden Nomor : 10 Tahun 2008 tentang Penggunaan Sistem Elektronik

Dalam Kerangka Indonesia National Single Window;

(3)

Halaman 2 dari 4

5. ISO/IEC Guide 65-1996 (Pedoman BSN 401-2000) Persyaratan Umum Lembaga Sertifikasi Produk;

6. Pedoman KAN 402 – 2007 - Panduan Interpretasi Untuk Butir-Butir Pedoman BSN 401- 2000 : Persyaratan Umum Lembaga Sertifikasi Produk;

7. ISO/IEC Guide 23:1982 : Methods of Indicating Confirmity with Standards for Third-party

Certification Systems:

8. SNI ISO/IEC 17065:2012 tentang Penilaian Kesesuaian – Persyaratan untuk Lembaga Sertifikasi Produk, Proses dan Jasa;

9. ISO/IEC 19011:2011 (SNI ISO/IEC 19011:2012) : Panduan Audit Sistem Manajemen

(Guidelines for Auditing Management Systems);

10. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.21/MenLHK-II/2015 tanggal 1 Juni 2015 tentang Penatausahaan Hasil Hutan yang berasal dari Hutan Hak;

11. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.38/Menhut-II/2009 tanggal 12 Juni 2009 tentang Standar dan Pedoman Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari dan Verifikasi Legalitas Kayu pada Pemegang Izin atau pada Hutan Hak sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.95/Menhut-II/2014 tanggal 29 Desember 2014;

12. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.7/Menhut-II/2011 tentang Pelayanan Informasi Publik di Lingkungan Kementerian Kehutanan;

13. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.641/Menhut-II/2011 tentang Penetapan Tanda V-Legal;

14. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK. 418/Menhut-VI/2012 tentang Sistem Informasi Verifikasi Legalitas Kayu;

15. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.18/Menhut-II/2013 tanggal 18 Maret 2013 tentang Informasi Verifikasi Legalitas Kayu Melalui Portal Sistem Informasi Legalitas Kayu (SILK) dan Penerbitan Dokumen V-Legal;

16. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 28/M-DAG/Per/6/2009 tentang Ketentuan Pelayanan Perijinan Ekspor dan Impor dengan Sistem Elektronik melalui INATRADE dalam kerangka Indonesia National Single Window;

17. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 97/M-DAG/PER/12/2014 Tanggal 24 Desember 2014 jo. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 66/M-DAG/PER/8/2015 Tanggal 27 Agustus 2015 tentang Ketentuan Ekspor Produk Industri Kehutanan;

18. Perjanjian Kerjasama Antara Komite Akreditasi Nasional (KAN) dengan Lembaga Penilai Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (LP-PHPL) tentang Penggunaan Tanda V-Legal;

19. DPLS 14 Rev.0 : Syarat dan Aturan Tambahan Akreditasi Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu dan perubahannya;

20. Sertifikat Akreditasi oleh Lembaga Komite Akreditasi Nasional (KAN) Nomor : LVLK-006- IDN tanggal 18 Agustus 2011 yang diberikan kepada PT EQUALITY Indonesia sebagai Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu dengan memenuhi ISO/IEC Guide 65:1996 General

requirements for bodies operating product certification systems dengan masa berlaku

sampai dengan 17 Agustus 2015 yang diperbaharui dengan sertifikat Re-Akreditasi tanggal 18 Agustus 2015 dengan masa berlaku sampai 17 Agustus 2019 dan pengesahan dari Menteri Kehutanan melalui Surat Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK 6202/Menhut-VI/BPPHH/2011 Tanggal 26 Agustus 2011 yang diperbaharui dengan Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.6067/Menhut-VI/BPPHH/2012 Tanggal 5 Nopember 2012 tentang Penetapan Lembaga Penilai Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (LP-PHPL) dan Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LV-LK) sebagai Lembaga Penilai dan Verifikasi Independen (LP & VI);

21. Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : SK.2819/Menlhk

PHPL/PPHH/2015 tanggal 25 Juni 2015 tentang Penetapan Lembaga Verifikasi

Legalitas Kayu (LVLK) PT EQUALITY Indonesia Sebagai Penerbit Dokumen V-Legal;

(4)

Halaman 3 dari 4

22. Peraturan Dlrektur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.18/Menhut-II/2013 tanggal 18 Maret 2013 tentang Informasi Verifikasi Legalitas Kayu Melalui Portal Sistem Informasi Legalitas Kayu (SILK) dan penerbitan dokumen V-Legal;

23. Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor: P.14/VI-BPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2014 jo. P.1/VI-BPPHH/2015 tanggal 16 Januari 2015 tentang Standar dan Pedoman Pelaksanaan Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL) dan Verifikasi Legalitas Kayu (VLK);

24. Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Noomor : P.15/VI-BPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2015 tentang Mekanisme Penetapan Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LVLK) Sebagai Penerbit Dokumen V-Legal;

25. Manual Sertifikasi Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL) dan Sertifikasi Legalitas Kayu (SLK) beserta Dokumen Sistem Sertifikasi PT EQUALITY Indonesia.

Memperhatikan :

Surat Perintah Kerja (Kontrak) Nomor : 040/SPK/PPHH/PPBJ-3/2015 tanggal 28 September 2015.

MEMUTUSKAN : Menetapkan :

PERUBAHAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK) PADA PEMEGANG HUTAN HAK FMU ALAM LESTARI DI KABUPATEN BONDOWOSO PROVINSI JAWA TIMUR AKTE PENDIRIAN KELOMPOK NOMOR : 03/SDH/XI/2013 NOTARIS R. SINDHU DHEVADATA, S.H. TANGGAL 19 NOVEMBER 2013 LUAS ± 1.157 HEKTAR JUMLAH 1.322 ANGGOTA .

PERTAMA : FMU Alam Lestari (Pemegang Sertifikat) yang telah mendapatkan Sertifikat Nomor 077/EQC-VLK/XII/2013 dinyatakan “LULUS” karena “MEMENUHI”

seluruh norma penilaian untuk setiap verifier Legalitas Kayu (LK) dalam Verifikasi Penilikan berdasarkan Standar Verifikasi Legalitas Kayu (SVLK) sesuai Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.14/VI- BPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2014 jo. P.1/VI-BPPHH/2015 tanggal 16 Januari 2015.

KEDUA : Pemegang Sertifikat dapat mempertahankan kelanjutan Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK), sehingga S-LK yang diberikan dapat direvisi dari semula Nomor 077/EQC-VLK/XII/2013 menjadi Nomor 077.1/EQC-VLK/XI/2015.

KETIGA : Masa berlaku sertifikat tetap mulai dari tanggal diterbitkan awal sampai dengan tanggal 08 Desember 2023 selama Pemegang Sertifikat tetap memenuhi persyaratan standar sesuai Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.14/VI-BPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2014 jo. P.1/VI-BPPHH/2015 tanggal 16 Januari 2015.

KEEMPAT : Sertifikat, Logo dan Tanda V-Legal yang diterbitkan oleh PT EQUALITY Indonesia dapat dipergunakan oleh Pemegang Sertifikat untuk tujuan publikasi dan promosi di media cetak, brosur atau pun iklan di televisi sebagaimana Panduan Sistem yang ditetapkan.

KELIMA : Apabila Pemegang Sertifikat memerlukan penerbitan Dokumen V-Legal dan atau penggunaan Tanda V-Legal, PT EQUALITY Indonesia dapat memberikan hak/sub-lisensi penggunaan Tanda V-Legal kepada Pemegang Sertifikat melalui ”Perjanjian Penggunaan Tanda V-Legal”, mencakup kewajiban dan hak PT EQUALITY Indonesia serta kewajiban dan hak Pemegang Sertifikat.

KEENAM : Pemegang Sertifikat harus melaporkan kepada PT EQUALITY Indonesia

apabila terjadi hal-hal yang mempengaruhi sistem legalitas kayu, perubahan

nama perusahaan dan/atau kepemilikan, perubahan struktur atau

manajemen Pemegang Sertifikat.

(5)

Halaman 4 dari 4

KETUJUH : PT EQUALITY Indonesia akan melakukan penilaian/verifikasi lebih lanjut terhadap kondisi sebagaimana Diktum KEENAM melalui Penilikan (surveillance) atau Percepatan Penilikan (Audit Khusus).

KEDELAPAN : Penilikan (Surveillance) dilakukan setiap 2 (dua) tahun sekali selama masa berlaku sertifikat dan segala biaya yang diperlukan untuk penilikan dibebankan kepada Pemegang Sertifikat sesuai kesepakatan.

KESEMBILAN : Percepatan Penilikan (Audit Khusus) dapat dilakukan apabila diperlukan;

dengan segala biaya dibebankan kepada Pemegang Sertifikat sesuai kesepakatan; untuk menindaklanjuti kondisi-kondisi yang berkaitan dengan:

a. Masukan dari Pemantau Independen (PI) berkaitan dengan kinerja Pemegang Sertifikat;

b. Informasi lain yang menunjukkan Pemegang Sertifikat tidak memenuhi lagi persyaratan sesuai standar yang berlaku;

c. Laporan dari Pemegang Sertifikat terhadap kondisi sebagaimana diktum KEENAM;

d. Perubahan nama perusahaan dan/atau kepemilikan;

e. Pemenuhan standar kembali sebagai tindak lanjut terhadap pengaktifan sertifikat yang dibekukan sertifikasinya.

KESEPULUH : Sertifikat dapat dibekukan apabila Pemegang Sertifikat tidak bersedia dilakukan penilikan sesuai jangka waktu yang ditetapkan atau terdapat temuan ketidaksesuaian yang tidak dilakukan tindakan koreksi/perbaikan sebagai hasil Penilikan, Audit Khusus atau hal-hal lain sebagaimana kesepakatan yang diatur dalam Surat Perjanjian Kerja (Kontrak).

KESEBELAS : Sertifikat dapat dicabut apabila :

a. Pemegang Sertifikat tetap tidak bersedia dilakukan penilikan setelah 3 (tiga) bulan penetapan pembekuan sertifikat;

b. Secara hukum terbukti melakukan pelanggaran antara lain pelanggaran Hak Azasi Manusia (HAM), membeli dan/atau menerima dan/atau menyimpan dan/atau mengolah dan/atau menjual kayu illegal;

c. Pemegang Sertifikat kehilangan haknya untuk menjalankan usahanya atau izin usahanya dicabut.

d.

Hal-hal lain sebagaimana kesepakatan yang diatur dalam Surat Perjanjian Kerja (Kontrak).

KEDUABELAS : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Bogor Pada Tanggal : 18 November 2015 PT EQUALITY Indonesia

Ir. Agustri Warsono Direktur Utama Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Ketua Kelompok FMU Alam Lestari, di Bondowoso;

2. Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari u.p. Direktur Pengolahan dan Pemasaran Hasil Hutan, di Jakarta;

3. Sekretaris Direktorat Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari u.p. Kepala Bagian

Program dan Pelaporan.

(6)

(7)

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 1 dari 8

(1) Identitas LV-LK

a. Nama Lembaga : PT EQUALITY INDONESIA b. Nomor Akreditasi : LVLK- 006-IDN

c. Alamat : Jl. Raya Sukaraja No. 72 Bogor d. Nomor Telepon : 0251-7550722

Nomor Fax : 0251-7550724

E-mail : eq@equalityindonesia.com e. Direktur : Ir. Agustri Warsono

f. Standar : Perdirjen BUK Nomor : P.14/VI-BPPHH/2014 jo P.1/VI-BPPHH/2015

g. Tim Auditor : Ir. YH. Arasyugo (Lead Auditor/Auditor) h. Pengambil Keputusan : 1. Ir. Agustri Warsono (Ketua PK)

2. Amin Muchakim, S.Hut (Peninjau/Anggota PK) (2) Identitas Auditee :

a. Nama Auditee : FMU Alam Lestari

b. Nomor & Tanggal : Akte No. 03/SDH/XI/2013 Notaris R. Sindhu

Dhevadata Hardjito, SH, Tanggal 19 November 2013 c. Luas dan Lokasi :

 Luas Lahan : ± 1.164,70 Ha

 Lokasi : Desa Cangkring, Walidono, Sempol, dan Desa Bandilan Kecamatan Prajekan Kabupaten Bondowoso

d. Alamat Sekretariat : Jl. Simpang Tiga Desa Cangkring Kecamatan Prajekan Kabupaten Bondowoso Provinsi Jawa Timur

e. Nomor telepon : - Nomor Fax : -

E-mail : -

f. Pengurus :

 Ketua : Azizah Ahmad, S.Pdi (Prajekan)

 Sekertaris : Subairi (Bandilan)

 Bendahara : Roi Ari Sampara (Walidono)

RESUME HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

(8)

(3) Ringkasan Tahapan :

Tahapan Wak tu dan Tempat Ringk asan C atatan

Pertemuan Pembukaan

Tanggal 03 November 2015

 Pertemuan dilaksanakan di Sekretariat FMU di Desa Cangkring, Kecamatan Prajekan

 Pertemuan dihadiri oleh Pengurus dan Anggota FMU, Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kabupaten Bondowoso, Penyulh Kehutanan Kecamatan Prajekan serta Perangkat Desa di 4 desa

 Perkenalan Auditor, menyampaikan tujuan dan ruang lingkup verifikasi, menyampaikan jadwal/rencana kerja verifikasi, menyampaikan metodologi dan prosedur verifikasi, serta mengkonfirmasikan kepada Pengurus FMU Alam Lestari tentang tanggal, waktu, tempat, dan peserta pertemuan penutupan

 Pertemuan pembukaan diakhiri dengan pembuatan BAP dan notulen rapat

Verifikasi Dokumen dan Observasi Lapangan

Tanggal 03 - 10 November 2015

 Verifikasi kegiatan untuk periode bulan Agustus – Oktober 2015

 Auditor menghimpun, mempelajari data dan dokumen Auditee dan menganalisis menggunakan kriteria dan indikator pada Lampiran 2.3 Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor P.14/VI-BPPHH/2014 dan Lampiran 3.3.

Pertemuan Penutupan Tanggal 11 November 2015

 Pertemuan dilaksanakan di Sekretariat FMU Alam Lestari, di Desa Cangkring, Kecamatan Prajekan, Kabupaten Bondowoso

 Pertemuan dihadiri oleh Pengurus dan Anggota APPHR, Kepala Dinas dan staf Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kabupaten Bondowoso, dan Penyuluh Kehutanan kecamatan Prajekan

 Menyampaikan ucapan terima kasih kepada Pengurus Dishutbun dan FMU atas bantuan dan kerjasamanya selama verifikasi.

 Menyampaikan Daftar Periksa

 Memberitahukan temuan observasi.

 Membacakan atau memperlihatkan observasi

 Pertemuan Penutupan diakhiri dengan pembuatan BAP dan notulen rapat

Pengambilan Keputusan

Tanggal 18 November 2015

Rapat pengambil keputusan meninjau dokumen verifikasi yang diajukan untuk menjamin bahwa verifikasi dilakukan secara efektif dan efisien sesuai dengan ketentuan PT EQUALITY Indonesia dan mengambil keputusan apakah FMU Alam Lestari layak mendapatkan S-LK atau tidak.

(9)

(4) Resume Hasil Verifikasi :

(a) Lampiran 2.3 Perdirjen BUK No : P.14/VI-BPPHH/2014 jo P.1/VI-BPPHH/2015

Prinsip/Kriteria/

Indik ator/Verifier N ilai Ringk asan Justifik asi P.1. Kepemilikan kayu dapat dibuktikan keabsahannya

K1.1 Keabsahan hak milik dalam hubungannya dengan areal, k ayu dan perdagangannya 1.1.1.

Pem ilik hutan hak mampu menunjukkan keabsahan haknya..

Verifier 1.1.1 a

Dokumen kepemilikan/

penguasaan lahan yang sah (alas titel/ dokumen yang diakui pejabat yang berwenang)

M EM ENUHI

Hasil verifikasi dokumen kepemilikan lahan setiap sample setiap desa sebagai berikut:

 Hasil verifikasi menunjukkan bahwa 41 sampel yang diverifikasi termasuk ke dalam anggota FMU Alam Lestari dan telah memiliki SPPT dengan nama yang sama dengan keanggotaan FMU.

 Berdasarkan copy dokumen Letter B, Letter C (dokumen asal usul kepemilikan lahan masyarakat yang disimpan di Kantor Desa bersangkut an), Akte Jual Beli, Akte Hibah dan Sertifikat Hak Milik, menunjukkan bahwa lahan dari 41 sampel yang diverifikasi, seluruhnya dapat ditelusuri asal-usulnya dengan nama kepemilikkan yang jelas dan benar.

Verifier 1.1.1 b

Dokumen legalitas pemegang HGU yang sah yang mencakup Akte Perusa-haan, SIUP, TDP, NPWP, dokumen lingkungan, doku-men K3 serta KKB/ Peraturan Perusahaan yang relevan.

N A Verifier ini tidak aplikatif pada kegiatan VLK di FMU Alam Lestari karena lahan masyarakat anggota APPHR merupakan lahan hak milik sehingga tidak memiliki legalitas sesuai dengan verifier tersebut

Verifier 1.1.1 c

Peta/sketsa areal hutan hak dan batas-batasnya di lapangan.

M EM ENUHI

 Untuk setiap sampel ve rifikasi tersedia Sketsa Lokasi yang berasal dari Peta Blok/ Buku Rincik Desa Cangkring, Walidono, Sempol dan Bandilan yang menggambarkan lokasi areal / lahan dari masing- masing pemilik lahan, dengan penomoran dan nama lahan yang jelas.

 Hasil uji petik di lapangan, pada setiap sampel terdapat tanda-tanda batas yang jelas di lapangan berupa Jalan Raya / Jalan Desa, Pematang atau Tanaman Pagar.

Verifier 1.1.1 d

Akte Notaris bagi kelompok dalam hal verifikasi dilakukan dalam kelompok

M EM ENUHI

 FMU Alam Lestari

Alamat : Jl. Simpang Tiga Desa Cangkring Kecamatan Prajekan Kabupaten Bondowoso Provinsi Jawa Timur.

 Akte Pendirian No : 03/SDH/XI/2013 Tanggal 19 November 2013

Notaris Raden Sindhu Dhevadata Hardjito, Sarjana Hukum,

 Keabsahan ditunjukkan dengan tanda-tangan di atas materai yang cukup dan Cap Basah Notaris R. Sindhu Dhevadata Hardjito, SH, Dan pada tanggal 19 November 2013 Akta telah didaftarkan di dalam buku Register di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Bondowoso No : 129/ PEN DF.BH/2013.- diberi Cap

(10)

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 4 dari 8 Prinsip/Kriteria/

Indik ator/Verifier N ilai Ringk asan Justifik asi

Basah PENGADILAN NEGERI BONDOWOSO dan Tandatangan WIWIK SUTJIATI, SH.

1.1.2.

Unit kelola (baik individu maupun kelom-pok) mampu membuktikan dokumen angkutan kayu yang sah Verifier

Dokumen angkutan hasil hutan yang sah.

N A Verifier ini tidak diverikasi karena pada saat dilakukan observasi lapangan tidak ada kegiatan penebangan dan pengangkutan kayu atau jual beli kayu rakyat dari anggota FMU Alam Lestari yang menjadi sampel verifikasi 1.1.3.

Unit Kelola m enunjukan bukti pelunasan pungutan pemerintah sektor kehutanan dalam hal pem ungutan atas tegakan yang tumbuh sebelum pengalihan hak atau penguasaan.

Verifier

Bukti pembayaran hak negara berupa PSDH/DR dan pengganti nilai tegakan.

N A Verifier ini tidak aplikatif pada kegiatan VLK di FMU Alam Lestari karena lahan masyarakat anggota FMU merupakan lahan hak milik, sehingga produk kayu tidak dibebani kewajiban kepada negara berupa pembayaran PSDH/DR dan pengganti nilai tegakan.

1.2.1

Ak te atau dokumen pembentukan kelompok Verifier

Akte atau dokumen pembentukan kelompok

M EM ENUHI

Auditee dapat menunjukkan surat/ dokumen Berita Acara Pembentukan Kelompok yang sah, sebagai-mana terlampir pada akte pendirian FMU Alam Lestari yang ditandatangani oleh pengurus FMU Alam Lestari di atas kertas bermaterai yang cukup.

1.3.1

Implementasi Tanda V-Legal Verifier

Tanda V-Legal yang dibubuh kan sesuai ketentuan yang berlaku.

N A Verifier ini tidak diverikasi karena pada saat dilakukan observasi lapangan tidak ada kegiatan penebangan dan pengangkutan kayu atau jual beli kayu rakyat dari anggota FMU Alam Lestari yang menjadi sampel verifikasi P.2 Pemenuhan terhadap peraturan ketenaga kerjaan

K.2.1. Pemenuhan ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) bagi pemegang HGU 2.1.1.

Prosedur dan implementasi K3 a. Pedoman/prosedur K3 dan

personel untuk implement- tasi K3.

N A Verifier ini tidak aplikatif pada kegiatan VLK di FMU Alam Lestari karena lahan masyarakat anggota APPHR merupakan lahan hak milik sehingga tidak memiliki legalitas sesuai dengan verifier tersebut.

b. Peralatan K3 (seperti peralatan P3K dan Alat Pelindung Diri)

c. Catatan kecelaka an

kerja N A Verifier ini tidak aplikatif pada kegiatan VLK di FMU Alam Lestari karena lahan masyarakat anggota APPHR merupakan lahan hak milik sehingga tidak memiliki

(11)

Indik ator/Verifier N ilai Ringk asan Justifik asi legalitas sesuai dengan verifier tersebut.

K.2.2. Pemenuhan hak-hak tenaga kerja 2.2.1.

Kebebasan berseri-kat bagi pekerja untuk HGU Ada serikat pekerja atau

kebijakan perusahaan yang membolehkan untuk membentuk atau terlibat dalam kegiatan serikat pekerja

2.2.2.

Adanya Kese pakat an Kerja Bersama (KKB)/ Peraturan Perusa haan (PP) untuk HGU yang mempekerjakan karyawan > 10 orang.

Ketersediaan Dokumen KKB atau PP

2.2.3.

Tidak mempeker jakan anak di bawah umur (di luar ketentuan) Tidak ada pekerja yang masih

di bawah umur

M EM ENUHI Berdasarkan hasil wawancara dengan auditee/pemilik hutan hak di Desa Cangkring, Walidono, Sempol dan Bandilan, dengan hasil menunjukkan bahwa dalam kegiatan pembangunan ataupun pemanenan hasil hutan hak tidak ada menggunakan tenaga/pekerja yang masih di bawah umur.

P3. Pemenuhan aspek lingkungan dan sosial yang terkait dengan penebangan

K.3.1. HGU atau pemilik hutan hak telah memiliki dokumen lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku (jika dipersyarat kan oleh ketentuan)

3.1.1

HGU atau pemilik hutan hak telah memiliki dokumen lingkungan yang telah disahkan sesuai peraturan yang berlaku meliputi seluruh areal kerjanya.

Dokumen lingkungan yang relevan seperti AMDAL, UKL/UPL, SPPL, SIL, DPLH dan lainnya.

N A Verifier ini tidak aplikatif pada kegiatan VLK di FMU Alam Lestari karena dokumen lingkungan untuk hutan hak belum dipersyaratkan oleh ketentuan, sehingga tidak memiliki legalitas sesuai dengan verifier tersebut.

3.1.2

HGU atau pemilik hutan hak memiliki laporan pengelolaan dan pemantauan lingkungan.

a. Dokumen laporan pengelolaan dan pemantauan lingkungan yang relevan.

N A Tidak tersedia dokumen laporan pengelolaan dan pemantauan lingkungan karena pada hutan hak belum dipersyaratkan oleh ketentuan, sehingga verifier ini tidak diaplikasikan pada kegiatan VLK di FMU Alam Lestari

b. Bukti pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan

N A Tidak tersedia bukti pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan karena pada hutan hak belum dipersyaratkan oleh ketentuan, sehingga verifier ini tidak

(12)

Indik ator/Verifier N ilai Ringk asan Justifik asi

diaplikasikan pada kegiatan VLK di FMU Alam Lestari

(b) Lampiran 3.3 Perdirjen BUK No : P.14/VI-BPPHH/2014

NO JEN IS DOKUM EN

KEC UKUP AN DOKUMEN

BERKEKUATAN

HUKUM KETERAN GAN

YA TIDAK A. Dok umen Kelembagaan

1 Akte Notaris Ada

√

Forest Management Unit (FMU) Alam Lestari beralamat di Desa Cangkring Kecamatan Prajekan Kabupaten Bondowoso

Akte Pendirian No. 03/SDH/XI/2013 tanggal 19 November 2013 tentang pendirian Forest Management Unit (FMU) Alam Lestari, Notaris R.

Sindhu Dhevadata Hardjito, SH yang beralamat di Jl. KH. Zainul Arifin No. 16 RT 005 RW 002 Kel.

Kota Kulon Kec. Bondowoso Kab. Bondowoso, Telp/Fax : (032) 428409

2 Struktur Organisasi dan Kepengurusan

Ada

√

a. Kepengurusan FMU diatur dalam Pasal 6 dan 7 Akte Pendirian. Sesuai dengan Akte tersebut pengurus FMU terdiri dari:

 Ketua : Azizah Ahmad

 Sekretaris : Subairi

 Bendahara : Sanom

b. Struktur organisasi tersedia dilapangan c. Pengurus dapat membentuk seksi-2 menurut

ketentuan sesuai perkembangan

d. Kepengurusan juga diatur dalam ART Pasal 8 : Kepengurusan dan Pasal 9 : Tugas Pengurus e. Pengurus lengkap FMU Alam Lestari

 Ketua : Azizah Ahmad, S.Pdi (Prajekan)

 Sekertaris : Subairi (Bandilan)

 Bendahara :Sanom (Sempol)

 Seksi-Seksi:

 Budidaya dan Konservasi : Suhawi (Sempol), Matrejo (Walidono), dan H. Taufik (Sempol)

 Pengembangan Organisasi : Arsucik (Cangkring), Faturahman (Bandilan), dan P.

Fitri (Sempol)

 Pengembangan Usaha dan Jaringan : P.

Yayuk (Bandilan), H. Imam (Cangk ring), Asriyana (Walidono), dan Alimun (Sempol)

 Humas Dan Keamanan : Agus (Cangk ring), Didin (Bandilan), dan Kolis (Walidono) 3

Aturan untuk mengendalikan anggotanya :

Ada

√

Aturan untuk mengendalikan anggota telah dijabarkan dalam Akte Pendirian dan AD/ART yang di tandatangani oleh Ketua dan Sekretaris FMU, diketahui oleh Penyuluh Kehutanan

(13)

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 7 dari 8 NO JEN IS

DOKUM EN

KEC UKUP AN DOKUMEN

BERKEKUATAN

HUKUM KETERAN GAN

YA TIDAK

Kecamatan Prajekan dan Kepala Kecamatan Prajekan serta dilegalisasi oleh Notaris R. Sindhu Dhevadata Hardjito, SH No. 32/LEG/SDH/XI/

2013 tgl 13 November 2013.

a. Hak dan kewajiban tanggung jawab anggota

Ada

√

Hak dan kewajiban anggota FMU diatur dalam pasal 5 ART sebagai berikut :

2) Hak Anggota:



Memanfaatkan/menggunakan fasilitas kegiatan yang disediakan pengurus FMU



Mendapatkan pembagian hasil hutan dan hasil usaha lainnya sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku

3) Kewajiban anggota



Mentaati AD/ART serta peraturan dan kebijakan FMU



Membayar iuran anggota



Mengelola lahan hutan dengan tanaman pokok jati dan atau tanaman lain yang bermanfaat sesuai dengan kaidah-2 kehutanan



Menjaga kelestarian sdh di wil. Kec. Prajekan



Menciptakan situasi dan kondisi yang kondusif bagi terselenggaranya pengelolaan hutan b. Persyaratan

menjadi anggota

Ada

√

Persyaratan menjadi anggota FMU diatur dalam ART yaitu pasal 4, yaitu :



Semua unsur Kecamatan Prajekan Kab.

Bondowoso



Bertakwa kepada Tuhan YME



Sanggup mentaati AD/ART



Membayar iuran wajib sebesar Rp 5.000 dan iuran poko Rp 2.500

c. Aturan pencabutan /pembekua n sebagai anggota

Ada

√

Secara spesifik belum diatur dalam AD/ART FMU namun secara umum sudah terangkum dalam Pasal 6 AD/ART tentang pelanggaran disiplin

d. Sistem pengawasa n internal dan kontrol terhadap anggota.

Ada

√

Secara spesifik belum diatur dalam AD/ART FMU Alam Lestari

B. Dok umen Teknis

1 Nama dan informasi setiap anggota

Ada

√

Informasi yang dicatat dalam daftar anggota FMU meliputi : No., Nama, Alamat, Jenis Lahan, Luas Lahan, No. SPPT, dan Keterangan

Daftar anggota sudah ditandatangani oleh Pengurus FMU

(14)

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 8 dari 8 NO JEN IS

DOKUM EN

KEC UKUP AN DOKUMEN

BERKEKUATAN

HUKUM KETERAN GAN

YA TIDAK 2 Rekaman

pelatihan

Ada

√

a. Sebagian pengurus FMU telah mengikuti pelatihan yang diadakan oleh Instansi terkait misalnya Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kabupaten Bondowoso, BP2HP ataupun BP DAS.

b. Sosialisasi kegiatan dilakukan dalam rapat pengurus

3 Peta kawasan

hutan Ada

√

• Peta kawasan hutan hak telah dibuat

berdasarkan pemetaan dari pendataan obyek pajak bumi dan bangunan yang telah dilakukan pada tahun 2010 oleh Dirjen Pajak

• Peta dibuat untuk seluruh blok dan bidang dengan skala peta 1 : 1.000

4 Bukti kepemilikan lahan

Ada

√

Terdapat bukti pemilikan lahan berupa surat keterangan dari Desa dengan lampiran SPPT PBB, Leter C / AJB / Sertifikat Hak Milik dan Sketsa Lokasi.

5 Dokumen terkait dengan pelaksanaan manajemen hutan

Ada

√

• Dokumen Sub Lisensi Penerapan V Legal

• SOP Pengelolaan Dokumen V Legal

• Program Kerja Prioritas FMU Alam Lestari