I. PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DESA
Kepala Desa mengkoordinasikan kegiatan pembangunan Desa yang dilaksanakan oleh perangkat Desa dan/atau unsur masyarakat Desa. Pelaksanaan kegiatan pembangunan Desa meliputi;
a. pembangunan Desa berskala lokal Desa dan
b. pembangunan sektoral dan Daerah yang masuk ke Desa.
Pelaksanaan pembangunan Desa yang berskala lokal dikelola melalui swakelola Desa, kerjasama antar Desa dan/atau kerjasama Desa dengan pihak ketiga. Kepala Desa mengkoordinasikan persiapan dan pelaksanaan pembangunan Desa terhitung sejak ditetapkan APB Desa. Pembangunan Desa yang bersumber dari program sektoral dan/atau program Daerah, dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dari Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi, atau Pemerintah Daerah Kabupaten.
Dalam hal ketentuan menyatakan pelaksanaan program sektor dan/atau program Daerah diintegrasikan ke dalam pembangunan Desa, program sektor dan/atau program daerah di Desa dicatat dalam APB Desa. Dalam hal ketentuan menyatakan pelaksanaan program sektor dan/atau program Daerah didelegasikan kepada Desa, maka Desa mempunyai kewenangan untuk mengurus. Pelaksanaan program sektor dan/atau program Daerah dibahas dan disepakati dalam musyawarah Desa yang diselenggarakan oleh BPD. Dalam hal pembahasan dalam musyawarah Desa tidak menyepakati teknis pelaksanaan program sektor dan/atau program Daerah, Kepala Desa dapat mengajukan keberatan atas bagian dari teknis pelaksanaan yang tidak disepakati, disertai dasar pertimbangan keberatan dimaksud kepada Bupati.
Kepala Desa mengokordinasikan pelaksanaan program sektor dan/atau program Daerah yang didelegasikan pelaksanaannya Kepada Desa. Pelaksanaan program sektor dan/ atau program Daerah dilakukan oleh perangkat desa dan/ atau unsur masyarakat Desa sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
1. Tahap Persiapan
Langkah pertama dalam pelaksanaan pembangunan desa ialah tahapan persiapan kegiatan. Tahapan persiapan sendiri meliputi berbagai kegiatan antara lain sebagai berikut :
a. penetapan pelaksana kegiatan;
b. penyusunan rencana kerja;
c. sosialisasi kegiatan;
d. pembekalan pelaksana kegiatan;
e. pensiapan dokumen administrasi;
f. pengadaan tenaga kerja dan bahan/material.
Rincian dari setiap kegiatan tersebut adalah sebagai berikut : a. Penetapan Pelaksanaan Kegiatan
Kepala Desa memeriksa daftar calon pelaksana kegiatan yang tercantum dalam dokumen RKP Desa yang ditetapkan dalam APB Desa, dan menetapkan pelaksana kegiatan dengan Keputusan Kepala Desa. Pelaksana kegiatan berasal dari Kepala Seksi / Kepala Urusan. Dalam hal pelaksana kegiatan mengundurkan diri, pindah domisili keluar Desa, dan / atau dikenai sanksi pidana Kepala Desa dapat mengubah pelaksana kegiatan. Pelaksana kegiatan bertugas membantu kepala Desa dalam tahapan persiapan dan tahapan pelaksa naan kegiatan.
Pelaksana kegiatan mempunyai tugas :
1) Menyusun rencana pelaksanaan kegiatan yang menjadi tanggung jawabnya;
2) Melaksanakan kegiatan dan/atau bersama Lembaga Kemasyarakatan yang telah ditetapkan dalam APBDDesa;
3) Melakukan tindakan pengeluaran yang menyebabkan atas beban anggaran belanja kegiatan;
4) Mengendalikan pelaksanaan kegiatan;
5) Melaporkan perkembangan pelaksanaan kegiatan kepada Kepala Desa;
dan
6) Menyiapkan dokumen anggaran atas beban pengeluaran pelaksanaan kegiatan.
Dalam hal pelaksanaan kegiatan pembangunan infrastruktur Desa dan kegiatan lainnya yang tidak cukup dilaksanakan hanya oleh Pelaksana Kegiatan, dapat dibentuk Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) atau istilah lainnya, yang susunannya sekurang-kurangnya terdiri dari :
1) Pelaksana Kegiatan sebagai Ketua;
2) Pengurus Lembaga Kemasyarakatan sebagai Sekretaris;
3) Pengurus Lembaga Kemasyarakatan/unsur masyarakat sebagai Anggota, paling banyak 3 (tiga) orang.
b. Penyusunan Rencana Kerja
Pelaksana kegiatan menyusun rencana kerja bersama kepala Desa memuat antara lain:
1. uraian kegiatan;
2. biaya;
3. waktu pelaksanaan;
4. lokasi;
5. kelompok sasaran;
6. tenaga kerja; dan
7. daftar pelaksana kegiatan.
Rencana kerja sebagaimana dimaksud dituangkan dalam format rencana kerja untuk ditetapkan dengan keputusan kepala Desa. Adapun contoh bentuk format rencana kerja sebagai berikut :
c. Sosialisasi Kegiatan
Kepala desa menginformasikan dokumen RKP Desa, APB Desa dan rencana kerja kepada masyarakat melalui sosialisasi kegiatan. Sosialisasi dilakukan
B. FORMAT PELAKSANAAN I. FORMAT RENCANA KEGIATAN DESA DESA :……… KECAMATAN :……… KABUPATEN :……… PROVINSI :……… BidangSub BidangJenis KegiatanJumlahLaki-lakiPerempuanA-RTMDurasiMulaiSelesai
a. b. c. d. e.
Jumlah Per Bidang 1
a. b. c. d. e.
Jumlah Per Bidang 2
a. b. c. d. e.
Jumlah Per Bidang 3 a. b. c. d. e.
Jumlah Per Bidang 4
4
2
RENCANA KERJA KEGIATAN DESA TAHUN : …………………….. Bidang / Jenis Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat JUMLAH TOTAL
SatuanBiayaWaktu Pelaksanaan 1 Pembangunan Desa Pembinaan Kemasyarakatan3 Pelaksanaan Kegiatan
Sasaran NoLokasiVolume Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
antara lain melalui:
1. musyawarah pelaksanaan kegiatan desa;
2. musyawarah dusun;
3. musyawarah kelompok;
4. sistem informasi Desa berbasis website;
5. papan informasi desa; dan 6. media lain sesuai kondisi Desa.
Hasil kegiatan sosilisasi kegiatan tersebut dituangkan dalam Format Ceklis Materi Sosialisasi Kegiatan Desa sebagai berikut :
d. Pembekalan Pelaksana Kegiatan
Kepala Desa mengoordinasikan pembekalan pelaksana kegiatan di Desa.
Pemerintah, pemerintah daerah provinsi, dan/atau pemerintah daerah kabupaten/kota melaksanakan pembekalan dengan pembimbingan teknis.Peserta pembimbingan teknis antara lain meliputi:
1. kepala Desa;
2. perangkat Desa;
3. Badan Permusyawaratan Desa;
II. FORMAT CEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA DESA :………............ KECAMATAN :………............ KABUPATEN/KOTA :………............ PROVINSI :………............ MusyawarahSistem Informasi Desa Papan Informasi Desa
Media Lokal Desa 1Rencana Kerja Pembangunan (RKP) Desa 2Anggaran Pendapatan dan Belanja (APB) Desa 3Rencana kerja kegiatan Desa 4... 5... Mengetahui : Kepala Desa, (..........................)( ………………………… )
CEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA Ketua
Materi yang disampaikanNoAdaTidak Ada
MEDIA SOSIALISASI Desa …………………, tanggal …., …., …. Pelaksanaan Kegiatan ....................
4. pelaksana kegiatan;
5. panitia pengadaan barang dan jasa;
6. kader pemberdayaan masyarakat Desa; dan 7. lembaga pemberdayaan masyarakat.
Pembekalan sebagaimana dimaksud antara lain:
1. pengelolaan keuangan Desa; antara lain teknis administrasi pengelolaan keuangan dan teknis penyusunan dokumen pertanggung jawaban keuangan.
2. penyelenggaraan pemerintahan Desa; antara lain teknis administrasi kesekretariatan, pendataan, penetapan dan penegasan batas desa.
3. pembangunan Desa seperti pendayagunaan teknologi tepat guna dalam pengelolaan sumber daya lokal, mekanisme pengadaan barang dan jasa, penyusunan laporan pelaksanaan kegiatan dan pengelolaan informasi Desa.
Hasil pembekalan pelaksana kegiatan tersebut dituangkan ceklis hasil pembekalan dalam format sebagai berikut :
e. Penyiapan Dokumen Administrasi Kegiatan
Pelaksana kegiatan melakukan penyiapan dokumen administrasi kegiatan.
Dalam melakukan penyiapan dokumen berkoordinasi dengan kepala Desa.
Dokumen administrasi sekurang-kurangnya meliputi:
1. dokumen RKP Desa beserta lampiran;
2. dokumen APB Desa;
III. FORMAT CEKLIS MATERI PERBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN DESA :……… KECAMATAN :……… KABUPATEN/KOTA :……… PROVINSI :……… NoAdaTidak AdaNarasumber 1Administrasi pengelolaan keuangan 2Mekanisme pengadaan barang dan jasa 3Pendayagunaan sumber daya alam lokal dan bahan materi lokal 4Penyusunan dokumen pertanggungjawaban keuangan 5Penyusunan laporan pelaksanaan kegiatan 6... Desa …………… tanggal …., …., …. Mengetahui : Kepala Desa,Ketua (..........................)( ………………………… )
Materi yang disampaikan
PELAKSANAAN KEGIATAN DESA FORMAT CEKLIS MATERI PERBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN Pelaksanaan Kegiatan ....................
3. dokumen administrasi keuangan;
4. dokumentasi foto/gambar sebelum kegiatan pembangunan dilakukan;
5. daftar masyarakat penerima manfaat;
6. pernyataan kesanggupan pelaksana kegiatan menyelesaikan pekerjaan;
7. penyiapan dokumen peralihan hak melalui hibah dari warga masyarakat kepada Desaatas lahan/tanah yang menjadi aset Desa sebagai dampak kegiatan pembangunan Desa;
8. penyiapan dokumen jual-beli antara warga masyarakat dengan Desa atas lahan/tanah yang terkena dampak kegiatan pembangunan Desa;
9. penyiapan dokumen pernyataan kesanggupan dari warga masyarakat untuk tidak meminta ganti rugi atas bangunan pribadi dan/atau tanaman yang terkena dampak kegiatan pembangunan Desa;
10. penyiapan dokumen pembayaran ganti rugi atas bangunan pribadi dan/atau tanaman yang terkena dampak kegiatan pembangunan Desa;dan
11. aporan hasil analisis sederhana perihal dampak sosial dan lingkungan.
Contoh format dokumen administrasi dan Hasil penyiapan dokumen administrasi kegiatan tersebut sebagai berikut :
f. Pengadaan Tenaga Kerja dan Bahan/Material
Pelaksanaan kegiatan pembangunan Desa mengutamakan pemanfaatan sumberdaya manusia dan sumberdaya alam yang ada di Desa serta mendayagunakan swadaya dan gotong royong masyarakat. Pelaksana kegiatan
IV. CEKLIS DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN KEGIATAN:……… DESA :……… KECAMATAN :……… KABUPATEN/KOTA :……… PROVINSI :……… NoAdaTidak AdaKeterangan 1Dokumen RKP Desa 2Lampiran dokumen RKP Desa 3Dokumen APB Desa 4Buku administrasi keuangan 5Dokumentasi foto sebelum kegiatan pembangunan dimulai 6Daftar masyarakat pemanfaat 7Pernyataan kesanggupan pelaksana kegiatan menyelesaikan pekerjaan 8Dokumen peralihan hak (hibah lahan/tanah) 9Dokumen peralihan hak melalui jual beli 10Dokumen penyelesaian ganti rugi (bangunan, tanaman) 11Dokumen pernyataan tidak menuntut ganti rugi (bangunan, tanaman) 12Laporan analisis dampak sosial dan lingkungan 13... Mengetahui : Kepala Desa, (..........................) Ketua ( ………………………… )
CEKLIS DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN Uraian Dokumen Desa …………………, tanggal …., …., …. Pelaksanaan Kegiatan ....................
IV. FORMAT CEKLIS DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN
mendayagunakan sumberdaya manusia yang ada di Desa sekurang-kurangnya melakukan:
1. pendataan kebutuhan tenaga kerja;
2. pendaftaran calon tenaga kerja;
3. pembentukan kelompok kerja;
4. pembagian jadwal kerja; dan
5. pembayaran upah dan/atau honor.
Besaran upah dan/atau honor sesuai dengan perhitungan besaran upah dan/atau honor yang tercantum di dalam RKP Desa yang ditetapkan dalam APB Desa.
Hasil pendataan kebutuhan tenaga kerja tersebut dituangkan dalam format tabel sebagai berikut :
V. FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA DESA :………... KECAMATAN :………... KABUPATEN :………... PROVINSI :………... Mandor (Orang)Tukang (Orang)Pekerja (Orang)
Tenaga Khusus (Orang)
Jumlah (Orang) acdefghij=f+g+h+i Mengetahui : Kepala Desa, (...)
Desa ………, tanggal …., …., …. Pelaksanaan Kegiatan ... ( ……… )
Ketua
Jumlah Kebutuhan Tenaga Kerja Orang
PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA TAHUN : ……….. NoVolumeSatuan
Waktu Pelaksanaan Kegiatan (Hari)
Jenis Kegiatan b
VI. FORMAT DAFTAR CALON TENAGA KERJA
DESA : ...
KECAMATAN : ...
KABUPATEN/KOTA : ...
PROVINSI : ...
L P A-RTM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Mengetahui : Kepala Desa,
(...) Keterangan :
L : Laki - laki
P : Perempuan
A-RTM : Anggota Rumah tangga Miskin
(...) Ketua
Pelaksanaan Kegiatan ...
Desa ………, tanggal …., …., ….
17
18 19
20 10 11
12 13
14 15
16
Jumlah
1
2 3
4 5
6 7
8 DAFTAR CALON TENAGA KERJA
Tanda tangan / Cap Jempol jari kiri
9 No.
Urut Nama Umur
(Th) Alamat
Data Pribadi
DESA : ........................................................................................................................... KECAMATAN : ...........................................................................................................................Jenis Kegiatan:...Insentif untuk 1 HOK PekerjaRp. ...................................... KABUPATEN/KOTA : ...........................................................................................................................Patok/Lokasi keg:...Insentif untuk 1 HOK TukangRp. ...................................... PROVINSI : ...........................................................................................................................Masa Kerja tanggal:s/dInsentif untuk 1 HOK Ket KelompokRp. ...................................... TotalA-RTM (Rp)(Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Keterangan : L: Laki - lakiMd: Mandor P: PerempuanDl Ds: Dalam Desa Pk: PkLr Ds: Luar Desa Tk: TukangA-RTM: Anggota Rumah Tangga Miskin Mengetahui : Kepala Desa, (..........................)
Desa …………………, tanggal …., …., …. Pelaksanaan Kegiatan .................... Ketua ( ………………………… )
(Untuk Pekerjaan Sistem Harian) Tk 15 16
DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA MdA- RTM
Jumlah Insentif Dl Ds 1 2
Tanda tangan / Cap Jempol jari kiri 11 12
3 4 5 6 Jumlah
KategoriAsal Hari Orang Kerja (HOK) Menurut TanggalJumlah HOK PkTkNamaNo. Md 23 24 Jumlah
Lr Ds 19 20
13 14 17 18
PkPLA-RTM 22217 8 9 10
VII. FORMAT DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA
VIII. FORM DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG DESA : ............................................................................Jenis Kegiatan:...1 HOK Pekerja:... KECAMATAN : ............................................................................Patok/Lokasi keg:...1 HOK Tukang:... KABUPATEN/KOTA : ............................................................................Masa Kerja tgl:s/d1 HOK Ket Klp:... PROVINSI : ............................................................................Volume dihas:...Upah Borong:... acdefghijk 1(Ketua)
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Keterangan : L: Laki - lakiPekerjaTukangKetua Kelompok P: Perempuan Pk: Pk Tk: Tukang A-RTM: Anggota Rumah Tangga Miskin Dl Ds: Dalam Desa Lr Ds: Luar Desa Desa …………………, tanggal …., …., …. Menyetujui,Pelaksanaan Kegiatan .................... Kepala DesaKetua (..........................)
Jumlah
Besar Insentif yang diterima masing- masing (Rp) lb Jumlah HOK = k/harga 1 HOK Uraian
12 34 ( ………………………… )
1112
56 78 910
PkTkKet KlpDl DsLr Ds HOK dihasilkan
DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG Nama Kelompok : .................................................. No.NamaA-RTMLP KategoriAsal Tanda tangan / Cap Jempol jari kiri (tidak boleh diwakilkan)
VIII. FORMAT DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG
Pelaksana kegiatan mendayagunakan sumberdaya alam yang ada di Desa, sekurang-kurangnya melakukan:
1. pendataan kebutuhan material/bahan yang diperlukan;
2. penentuan material/bahan yang disediakan dari Desa; dan 3. menentukan cara pengadaan material/bahan.
Besaran harga material/bahan sesuai dengan perhitungan harga yang tercantum di dalam RKP Desa yang ditetapkan dalam APB Desa.
Inventarisasi kebutuhan material/bahan yang diperlukan dituangkan dalam format sebagai berikut :
IX. FORMAT KEBUTUHAN MATERIAL / BAHAN Tahun : DESA :………KABUPATEN/KOTA: ........................................ KECAMATAN :………PROVINSI: ........................................ DARI DALAM DESA
DARI LUAR DESA IJENIS KEGIATAN - I 1 2 3 4 IIJENIS KEGIATAN - II 1 2 3 4 IIIJENIS KEGIATAN - III 1 2 3 4 IV... 1 2 3 4
SAT Desa ……………, tanggal …., …., …. Pelaksanaan Kegiatan .................... Ketua (........)(........)
Kepala DesaMengetahui ,
JUMLAH VOLUME CARA PENGADAAN
KEBUTUHAN MATERIAL / BAHAN JENIS KEGIATAN & NAMA BARANG/ BAHAN YANG DIBUTUHKAN NOSPESIFIKASI TEKNIS MINIMALVOLUME KEBUTUHAN
Pelaksana kegiatan mendayagunakan swadaya dan gotong royong masyarakat Desa. Dalam melaksanakan pendayagunaan swadaya dan gotong royong masyarakat Desa tersebut, sekurang-kurangnya melakukan:
1. penghimpunan dan pencatatan dana swadaya masyarakat, sumbangan dari pihak ketiga, dan tenaga sukarela dari unsur masyarakat;
2. pendataan sumbangan masyarakat Desa dan/atau pihak ketiga yang berbentuk barang;
3. pendataan hibah dari masyarakat Desa dan/atau pihak ketiga;
4. pembentukan kelompok tenaga kerja sukarela; dan 5. penetapan jadwal kerja.
Jenis dan jumlah swadaya masyarakat serta tenaga sukarela, sekurang- kurangnya sesuai dengan rencana yang tercantum di dalam RKP Desa yang ditetapkan dalam APB Desa.
Hasil penghimpunan swadaya masyarakat berupa dana, bahan/barang,dan tenaga dicatatat dalam contoh tabel sebagai berikut :
X. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA DANA
DESA : ...
KECAMATAN : ...
KABUPATEN/KOTA : ... JENIS KEGIATAN : ...
PROVINSI : ... BULAN : ...
No. Kesanggupan
Swadaya Rp. %
Realisasi bulan lalu
Rp.
%
Realisasi bulan ini
Rp.
%
Realisasi s/d bulan ini
Rp.
%
Total Jumlah Swadaya Keterangan :
*Nilai Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.
Mengetahui , Kepala Desa
(...) Nama Penyumbang / RT /
RW / Dusun
DAFTAR Tahun : ...
REALISASI SWADAYA DANA
(...) Ketua
Pelaksanaan Kegiatan ...
Desa ………, tanggal …., …., ….
XI. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA BAHAN / BARANG DESA : ............ KECAMATAN : ............ KABUPATEN/KOTA : ............JENIS KEGIATAN: ......... PROVINSI : ............BULAN: ......... Kesanggupan SwadayaSATRealisasi bulan lalu Realisasi bulan ini Realisasi s/d bulan ini %Target Swadaya Rp.
Realisasi bulan lalu Rp.
Realisasi bulan ini Rp.
Realisasi s/d bulan ini Rp.% Keterangan : * Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan. Mengetahui , Kepala Desa (.........)
Desa …………………, tanggal …., …., …. Pelaksanaan Kegiatan ........ Ketua (.........)
Jumlah prakiraan nilai swadaya terhadap rupiah
REALISASI SWADAYA BAHAN / BARANG Tahun : .......
DAFTAR Total Jumlah Swadaya =Volum
e Target dan Realisai Swadaya No. Nama Penyumbang / RT / RWNama Bahan/ Barang
XII. FORMAT DAFTAR REALISASI TENAGA SUKARELA DESA : ................................. KECAMATAN : ................................. KABUPATEN/KOTA : .................................JENIS KEGIATAN: ....................... PROVINSI : .................................BULAN: ....................... Kesanggupan Swadaya HOK Realisasi bulan lalu HOK Realisasi bulan ini HOK Realisasi s/d bulan ini HOK%Target Swadaya Rp.
Realisasi bulan lalu Rp.
Realisasi bulan ini Rp.
Realisasi s/d bulan ini Rp.% Total Jumlah Swadaya Keterangan : * Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan. Mengetahui , Kepala Desa (........)
Desa ……………, tanggal …., …., …. Pelaksanaan Kegiatan .................... Ketua (........)
DAFTAR REALISASI TENAGA SUKARELA Tahun : ................... No. Nama Penyumbang / RT / RW
Volume Target dan Realisai SwadayaJumlah prakiraan nilai swadaya terhadap rupiah
Kepala Desa menjamin pelaksanaan swadaya dan gotong royong masyarakat, sekurang-kurangnya mengadministrasikan dokumen:
1. pernyataan pemberian hibah dari warga masyarakat Desa dan/atau pihak ketiga kepada Desa atas lahan/tanah yang menjadi aset Desa sebagai dampak kegiatan pembangunan Desa dan diikuti dengan proses pembuatan akta hibah oleh kepala Desa;
2. pernyataan kesanggupan dari warga masyarakat Desa dan/atau pihak ketiga untuk tidak meminta ganti rugi atas bangunan pribadi dan/atau tanaman yang terkena dampak kegiatan pembangunan Desa.
Adapun pembiayaan pembuatan dokumen akta hibah dilakukan melalui APB Desa.
Contoh Surat Pernyataan Hibah dan Surat Pernyataan tidak menuntut ganti rugi atas bangunan, dan atau tanaman sebagaimana format berikut :
XIII. FORMAT SURAT PERNYATAAN HIBAH
SURAT PERNYATAAN HIBAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...
Jenis Kelamin : ...
Tempat Tanggal Lahir : ...
Pekerjaan : ...
No. KTP : ...
Alamat : ...
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Hibah atau Pihak Pertama.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...
Jenis Kelamin : ...
Tempat Tanggal Lahir : ...
Pekerjaan : ...
No. KTP : ...
Alamat : ...
Selanjutnya Disebut sebagai Penerima Hibah atau Pihak Kedua.
Bahwa dengan ini saya melepaskan Tanah Hak Milik saya seluas ± ...m² yang terletak di Desa... Kecamatan... Kab..., dan menyerahkan kepada Penerima Hibah atau Pihak Kedua yang akan digunakan untuk pembangunan Sarana dan Prasana Desa.
Adapun batas-batas tanah tersebut sebagai berikut :
Sebelah Utara berbatasan dengan : ...
Sebelah Selatan berbatasan dengan : ...
Sebelah Timur berbatasan dengan : ...
Sebelah Barat berbatasan dengan : ...
Demikian surat Pelepasan Hak milik Tanah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada paksaan dan atau tekanan dari pihak manapun juga.
Apabila dikemudian hari ada gugatan dari ahli waris saya, maka sepenuhnya saya bertanggung jawab.
..., tanggal, ...., tahun
Mengetahui Yang menyatakan
Kepala Desa ... ………..
... ...
Menyetujui:
Ahli waris:
Suami/Istri Anak:
... ...
... ...
SAKSI – SAKSI
1.………... (………..) 2.………... (………..)
XIV. FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI ATAS BANGUNAN, DAN
