FORMULIR PERMOHONAN IUMK
Nomor : Kepada
Lamp : Yth. Camat ...
Kabupaten Sleman Di Sleman
Kami yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan IUMK untuk kegiatan ...
dengan data sebagai berikut :
I. DATA PEMOHON
A. PERORANGAN
1. Nama : ... 2. NIK : ... 3. Alamat : ...
RT/RW ... Padukuhan ... Desa ... Kecamatan ... 4. Nomor Telepon : ...
5. NPWP : ...
B. BADAN
1. Nama : ... 2. NIK : ... 3. Alamat : ...
RT/RW ... Padukuhan ... Desa ... Kecamatan ... 4. Nomor Telepon : ... 5. Jabatan : ... 6. Nama Badan : ... 7. Nomor dan tanggal Akta Pendirian / : ...
pengesahan badan
8. Nomor dan tanggal Akta Perubahan / : ... pengesahan badan terakhir
9. Kedudukan badan : ... 10. NPWP : ... 11. NPWPD : ...
C. KUASA PEMOHON
3. Alamat : ... RT/RW ... Padukuhan ... Desa ... Kecamatan ... 4. Nomor Telepon : ...
II. DATA HAK ATAS TANAH
1. Luas tanah yang dipergunakan : ... M² 2. Bukti hak atas tanah yang dipergunakan
a. Status & nomor hak atas tanah ;
1) SHM/HGB/Hak Pakai/Letter C/Model D/Model
E/SG*) : ... ...
Nomor : ... Surat Ukur/G. Situasi : ...
2) SHM/HGB/Hak Pakai/Letter C/Model D/Model
E/SG*) : ... ...
Nomor : ... Surat Ukur/G. Situasi : ...
3) SHM/HGB/Hak Pakai/Letter C/Model D/Model
E/SG*) : ... ...
Nomor : ... Surat Ukur/G. Situasi : ...
(Diisi sesuai dengan bukti hak atas tanah yang dipergunakan)
b. Status penggunaan : Milik sendiri / sewa / kerjasama / kerelaan*) c. Kondisi tanah : sawah / tegal / pekarangan / ... 3. Batas tanah
1) Utara : ... 2) Selatan : ... 3) Barat : ... 4) Timur : ...
4. Kondisi bangunan saat ini : tanah kosong / bangunan rumah tinggal / bangunan usaha / ...
5. Izin yang sudah dimiliki*) : IL / IPT / IPPT / SITEPLAN / SKTBL / IMB
III. DATA USAHA / KEGIATAN
2. Jumlah tenaga kerja : ... orang ( L : ... orang, P : ... orang) 3. Modal usaha / kegiatan : ...
IV. LAMPIRAN PERSYARATAN
Persyaratan administrasi, meliputi :
a. Surat Pengantar dari Kepala Desa terkait lokasi usaha;
b. Fotokopi KTP pemohon / pemilik / penanggung jawab kegiatan usaha sebanyak 1 (satu) lembar dan menunjukkan aslinya;
c. Fotokopi Kartu Keluarga sebanyak 1 (satu) lembar dan menunjukkan aslinya; d. Pas photo terbaru berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
e. SPPL sebanyak 1 9satu) lembar;
f. Fotokopi bukti atas tanah yang berstatus pekarangan sebanyak 1 (satu) lembar, yang dibuktikan dengan :
1) Fotokopi bukti hak atas tanah yang dapat berupa Letter C, Model D, Model E, dan sertifikat, menunjukkan aslinya atau Surat Keterangan Pendaftaran Tanah (SKPT); 2) Apabila tanah sedang dijaminkan di Bank, maka melampirkan surat keterangan
dari Bank;
3) Hak atas tanah tempat bangunan gedung didirikan milik orang lain, melampirkan perjanjian tertulis diatas materai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah) antara pemohon IUMK dengan pemilik tanah;
g. Surat kuasa apabila pengurusan IUMK dikuasakan dan fotokopi KTP penerima kuasa sebanyak 1 (satu) lembar dan menunjukkan aslinya;
h. Surat pernyataan kebenaran dokumen permohonan izin;
i. Pemohon IUMK yang memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), melampirkan fotokopi NPWP dalam permohonan pendaftaran IUMK.
Demikian permohonan kami, apabila dikemudian hari ternyata terbukti data yang disampaikan tidak benar dan/atau kegaiatn/usaha kami melanggar peraturan perundang-undangan, kami bersedia diberikan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Sleman, ... Hormat kami,
Materai
( ...)
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN PERSYARATAN PERMOHONAN IUMK
Nama : ... NIK : ...
Alamat : ... ... Pekerjaan : ...
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ...*), menyatakan bahwa :
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Semua persyaratan dalam bentuk fotokopi yang menjadi satu kesatuan dalam berkas permohonan ini adalah benar-benar sesuai dengan aslinya dan masih berlaku.
2. Semua nama, cap jempol dan bentuk tanda tangan tetangga dan dokumen lainnya adalah benar-benar orang yang berhak/berwenang menandatangani.
3. Lokasi dan atau tempat usaha/kegiatan yang kami mohonkan IUMK tidak dalam sengketa dengan pihak manapun.
4. Kami sanggup memenuhi dan mematuhi segala ketentuan dalam peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Apabila di kemudian hari ternyata terbukti pernyataan di atas tidak benar atau tidak sesuai dengan kondisi senyatanya, maka izin yang telah diberikan bersedia untuk dicabut tanpa ada syarat dan tidak akan dilakukan tuntutan dalam bentuk apapun.
Sleman, ... Kami yang menyatakan,
Materai
