LAMPIRAN KEPUTUSAN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …. NOMOR …..
TANGGAL …..
TENTANG PENETAPAN STATUS PENGGUNAAN BARANG MILIK DAERAH PADA DINAS/BADAN/KANTOR ....
NO
Nama
Barang/ Merk/
No.
Seri Tahun Jumlah Harga Keadaan Barang
Urt Jenis barang Model Pabrik Ukuran Bahan pembu- No. Kode Barang/ Pero- Baik Kurang Baik (KB)
Keterangan atan/pem Barang Register Lehan
Belian (B)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14
GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ………..