Jaminan Kesehatan Nasional & Peran BPJS Kesehatan Andayani Budi Lestari, SE, MM, AAK Kepala PT Askes (Persero) Divisi Regional VI

(1)

Jaminan Kesehatan Nasional &

Peran BPJS Kesehatan

• Andayani Budi Lestari, SE, MM, AAK

Kepala PT Askes (Persero) Divisi Regional VI

Disampaikan pada :

……….

(2)

Dilemma Indonesia

Pertumbuhan ekonomi berdampak besar pada kehidupan masyarakat.

Urbanisasi

:

Penumpukan penduduk dikota-kota besar,

kemacetan, polusi udara dan suara, penumpukan sampah dan limbah,

kesenjangan ekonomi dan status sosial, tergesa-gesa

Perubahan Gaya Hidup

:

Kurang gerak, gemar

makanan cepat saji, stress meningkat, hubungan sosial merenggang

individualis

Gangguan Kondisi Kesehatan

:

Peningkatan tekanan darah, peningkatan gula darah, peningkatan kadar

lemak gerak, peningkatan berat badan

(3)

100,000 200,000 300,000 400,000 500,000 600,000 700,000 800,000 900,000 10,000,000,000 20,000,000,000 30,000,000,000 40,000,000,000 50,000,000,000 60,000,000,000 70,000,000,000 80,000,000,000

2008

2009

2010

100,000 200,000 300,000 400,000 500,000 600,000 700,000 800,000 900,000 1,000,000 10,000,000,000 20,000,000,000 30,000,000,000 40,000,000,000 50,000,000,000 60,000,000,000 70,000,000,000 80,000,000,000

2008

2009

2010

50,000 100,000 150,000 200,000 250,000 300,000 350,000 5,000,000,000 10,000,000,000 15,000,000,000 20,000,000,000 25,000,000,000 30,000,000,000 35,000,000,000

2008

2009

2010

50,000 100,000 150,000 200,000 250,000 10,000,000,000 20,000,000,000 30,000,000,000 40,000,000,000 50,000,000,000 60,000,000,000 70,000,000,000 80,000,000,000 90,000,000,000

2008

2009

2010

Diabetes Mellitus

_{Primary Hypertension}

Hypertensive Heart Diseases

Stroke Non Haemorrage

Insiden penyakit Katastrofik (berbiaya mahal) mulai meningkat !

(4)

Dalam Negeri

Internasional

Himmelstein et al. (2009)

• 62,1% dari semua

kebangkrutan pada

penelitian disebabkan oleh

penyakit yang diderita

• Semua pasien yang

berutang berasal dari

kelompok kelas

menengah dan

berpendidikan baik,

¾-nya memiliki asuransi

kesehatan

• Terjadi kenaikan

kasus

kebangkrutan

akibat penyakit

yang diderita

sebesar 50 % dari

2001 dan 2007

(5)

Kita Perlu Asuransi Kesehatan !

Yang mampu memberikan jaminan pelayanan kesehatan seumur hidup

Yang mampu memberikan ketenangan bagi semua

Yang mampu menghindarkan kita dari kebangkrutan

• Salah satu program dari

Sistem Jaminan Sosial Nasional

• Dimulai Per

1 Januari 2014

UU no 40/2004 & UU no 24/21011

(6)

(7)

(8)

1 Januari 2014

• Badan Hukum Persero

• Koordinasi dibawah Kementerian BUMN

• Hanya untuk Jaminan Kesehatan PNS, Pensiunan

TNI/Polri, Perintis Kemerdekaan dan Veteran

• Badan Hukum Publik

• Koordinasi langsung dibawah Presiden

(9)

Kepesertaan JKN

Sesuai Perpres Jaminan Kesehatan no 12/2013

1.PBI Jaminan Kesehatan

• Fakir Miskin

• Masyarakat tidak mampu

2. Bukan PBI Jaminan Kesehatan

• Pekerja Penerima Upah dan Anggota Keluarganya

• Pekerja Bukan Penerima Upah dan Anggota Keluarganya

• Bukan Pekerja dan Anggota Keluarganya

(10)

(11)

Ketentuan Kepesertaan JKN

Jumlah peserta dan anggota keluarga yang ditanggung oleh

Jaminan Kesehatan paling banyak 5 orang (Keluarga Inti)

Peserta yang memiliki jumlah keluarga lebih dari 5 orang

termasuk peserta, dapat mengikutsertakan anggota keluarga

lain dengan membayar iuran tambahan

Sesuai Perpres Jaminan Kesehatan no 12/2013

1

(12)

Ketentuan Kepesertaan JKN (2)

Anggota keluarga sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 ayat (1)

huruf a meliputi:

• Istri atau suami yang sah dari peserta

• Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari

peserta, dengan kriteria:

1. Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai

penghasilan sendiri

2. Belum berusia 21 (Dua puluh satu) tahun atau belum

berusia 25 (Dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan

pendidikan formal

(13)

Tempat Pendaftaran Peserta

1 Melalui Kantor BPJS Kesehatan

• Alamat kantor ada di

www.ptaskes.com

• Pilih menu info peserta

2 Pendaftaran melalui web

WWW.bpjs-kesehatan.go.id

*

3 Melalui

Mobile Customer Service

*

BPJS Corner

di instansi terpilih

Proses pendaftaran sudah online dengan

DUKCAPIL

(14)

Pendaftaran Peserta

1 Pendaftaran secara berkelompok/ Kolektif

• Mengisi Formulir daftar isian peserta

• Melampirkan foto peserta dan anggota keluarga 1lembar

ukuran 3x4 cm

• Surat pengantar dari unit kerja

2 Pendaftaran perorangan/Datang langsung ke kantor BPJS

Kesehatan

• Mengisi Formulir daftar isian peserta

• Melampirkan foto peserta dan anggota keluarga 1 lembar

ukuran 3x4 cm

(15)

Formulir Daftar Isian Peserta

• Formulir 1

: PPU dan Pensiunan PNS, Veteran dan PK

• Formulir 2

: PBPU dan Bukan pekerja

• Formulir 3

: Tambahan anggota keluarga

(16)

Contoh DIP Formulir 1

(17)

Contoh DIP Formulir 2

(18)

Contoh DIP Formulir 3

(19)

Contoh DIP Formulir 4

(20)

Pendaftaran Anggota Keluarga Lainnya

Tambahan anggota keluarga dari Pekerja Penerima Upah (PPU)

Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari:

• Anak ke 4 dan seterusnya

• Orang tua kandung (Ayah dan/atau Ibu)

• Mertua

Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari keponakan, kerabat

lain, asisten rumah tangga dan lainnya, ditetapkan sesuai

manfaat yang dipilih:

1 Besaran iuran sebesar 1% dari gaji atau upah orang/bulan

2 Kelas III : Rp. 25.500,- orang/bulan

Kelas II : Rp. 42.500,- orang/bulan

Kelas I : Rp. 59.500,- orang/bulan

(21)

Hak dan Kewajiban Peserta

BPJS Kesehatan

Hak Peserta

• Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah untuk

memperoleh pelayanan kesehatan

• Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan

kewajiban sesuai prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan

ketentuan yang berlaku

• Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas

kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

• Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan

(22)

Hak dan Kewajiban Peserta

BPJS Kesehatan

Kewajiban Peserta

• Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta membayar

iuran yang besarannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku

• Melaporkan perubahan data peserta, baik karena

pernikahan, perceraian, kematian, kelahiran, pindah alamat atau

pindah fasilitas kesehatan tingkat I

• Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang, atau

dimanfaatkan oleh orang yang tidak berhak

• Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan

kesehatan

(23)

Struktur Data Peserta

1. Nama

2. NRP/NIP

3. Matra

4. NI

5. Pangkat

6. Jabatan

7. Tempat Lahir

8. Tanggal Lahir

9. Jenis Kelamin

10. Agama

11. TMT Pengangkatan

Awal

12. Gaji Pokok

13. Satuan Kerja

14. Alamat Rumah

15. Kelurahan

16. Kecamatan

17. Kabupaten/Kota

18. Propinsi

19. Nomor Telepon Seluler

20. Alamat Email

(24)

Struktur Data Anggota Keluarga

1. Nama

2. NRP/NIP

3. Nama Anggota Keluarga

4. Status Hubungan Keluarga

(Istri/Suami/Anak)

5. NIK

6. Tempat Lahir

7. Tanggal Lahir

8. Jenis Kelamin

9. Agama

12. Alamat Rumah

13. Kelurahan

14. Kecamatan

15. Kabupaten/Kota

16. Propinsi

17. Nomor Telepon Seluler

18. Alamat Email

(25)

Kode Referensi Satker

Serta tabel pendukung lainnya yang diperlukan

1 _{Kode Satker/Satminkal}

2

3

4 Nama Satker/Satminkal

Alamat Satker/Satminkal

Nomor Telepon

(26)

Tindak Lanjut Pengalihan Data Peserta

Pengalihan data Kemhan dan TNI sudah diterima namun

masih harus ditindaklanjuti di daerah:

1. Penambahan Anggota keluarga

2. Penambahan NIK

(27)

Pendaftaran Peserta di Faskes Primer

Peserta

Saat Ini

Triwulan IV 2013

1. Askes Sosial

Sudah terdaftar

lanjut

2. Jamsostek

Sudah terdaftar

lanjut

3. TNI

Belum terdaftar

Didaftar di Faskes Primer TNI

4. Polri

Belum terdaftar

Didaftar di faskes primer

POLRI

5. Jamkesmas

Belum terdaftar

Didaftar sesuai wilayah kerja

Puskesmas

6. Peserta Baru

Belum terdaftar

Didatar di Faskes Primer

terdekat

27 PT. Askes (Persero)

(28)

(29)

Besaran Iuran

Iuran Jaminan Kesehatan bagi peserta PPU yang terdiri dari PNS, anggota

TNI-Polri, Pejabat Negara, dan Pegawai Pemerintah non Pegawai Negeri sebesar 5

% (Lima persen) dari Gaji atau Upah perbulan dengan ketentuan

sebagai berikut:

3%

Dibayar oleh Pemberi Kerja/Pemerintah

2%

Dibayar oleh Peserta

(30)

X

Jenderal Polisi

Jenderal

Laksamana

Marsekal

X

Komisaris Jenderal Polisi

Letnan Jenderal

Laksamana Madya

Marsekal Madya

e

Pembina Utama

Inspektur Jenderal Polisi

Mayor Jenderal

Laksamana Muda

Marsekal Muda

d

Pembina Utama Madya

Brigadir Jenderal Polisi

Brigadir Jenderal

Laksamana Pertama Marsekal Pertama

c

Pembina Utama Muda

Komisaris Besar Polisi

Kolonel

b

Pembina Tkt I

Ajun Komisaris Besar Polisi

Letnan Kolonel

a

Pembina

Komisaris Polisi

Mayor

d

Penata Tingkat I

c

Penata

Ajun Komisaris Polisi

Kapten

b

Penata Muda Tingkat I

Inspektur Polisi satu

Letnan Satu

a

Penata Muda

Inspektur Polisi Dua

Letnan Dua

IV

III

Perwira Tinggi

Perwira Menengah

Perwira Pertama

Gol Ruang

PNS

Polri

TNI AD

TNI AL

TNI AU

(31)

f

X

Ajun Inspektur Polisi Satu Pembantu Letnan Satu Pembantu Letnan Satu Pembantu Letnan Satu

e

X

Ajun Inspektur Polisi Dua Pembantu Letnan Dua Pembantu Letnan Dua Pembantu Letnan Dua

d

Pengatur Tkt I

Brigadir Polisi Kepala

Sersan Mayor

c

Pengatur

Brigadir Polisi

Sersan Kepala

b

Pengatur Muda Tkt I

Brigadir Polisi Satu

Sersan Satu

a

Pengatur Muda

Brigadir Polisi Dua

Sersan Dua

f

X

Ajun Brigadir Polisi

Kopral Kepala

e

X

Ajun Brigadir Polisi Satu

Kopral Satu

d

Juru Tkt I

Ajun Brigadir Polisi Dua

Kopral Dua

c

Juru

Bhayangkara Kepala

Prajurit Kepala

Kelasi Kepala

Prajurit Kepala

b

Juru Muda Tkt I

Bhayangkara Satu

Prajurit Satu

Kelasi Satu

Prajurit Satu

a

Juru Muda

Bhayangkara Dua

Prajurit Dua

Kelasi Dua

Prajurit Dua

I

Tamtama Kepala

Tamtama

II

TNI AD

TNI AL

TNI AU

Bintara

Gol Ruang

PNS

Polri

(32)

Hak Kelas Perawatan

Ruang Perawatan kelas III bagi:

• Peserta PBI JK

• Peserta PBPU dan peserta BP yang membayar iuran untuk manfaat

pelayanan di ruang perawatan kelas III

• PNS dan PP PNS gol I dan gol II beserta anggota keluarganya

• Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara

PNS gol I dan gol II beserta anggota keluarganya

• Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara

PNS gol I dan gol II beserta anggota keluarganya

(33)

Hak Kelas Perawatan

Ruang Perawatan kelas I bagi:

• Pejabat Negara dan anggota keluarganya

• PNS dan PP PNS gol III dan gol IV beserta anggota keluarganya

• Anggota TNI dan Penerima Pensiun Anggota TNI yang setara PNS

Gol III dan Gol IV beserta anggota keluarganya

• Anggota TNI dan Penerima Pensiun Anggota Polri yang setara

PNS Gol III dan Gol IV beserta anggota keluarganya

• Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya

• Janda, Duda, atau Anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis

(34)

Identitas Peserta Jaminan Kesehatan

UU No 24/2011

Tentang

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Pasal 13

Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam pasal 10, BPJS

berkewajiban untuk :

a. Memberikan nomor identitas tunggal kepada kepada peserta

Peraturan Presiden No 12/2013

Tentang

Jaminan Kesehatan

Pasal 12

a. Setiap peserta yang telah terdaftar pada BPJS Kesehatan berhak

mendapatkan identitas peserta

b. Identitas peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit

memuat nama, dan nomr identitas peserta

(35)

Identitas Peserta Jaminan Kesehatan

UU No 24/2011

Tentang

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Pasal 13

Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam pasal 10, BPJS

berkewajiban untuk :

a. Memberikan nomor identitas tunggal kepada kepada peserta

Peraturan Presiden No 12/2013

Tentang

Jaminan Kesehatan

Pasal 12

a. Setiap peserta yang telah terdaftar pada BPJS Kesehatan berhak

mendapatkan identitas peserta

b. Identitas peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit

memuat nama, dan nomr identitas peserta

(36)

Desain Kartu Peserta

• Informasi yang terdapat di kartu peserta:

1. Logo BPJS Kesehatan kiri atas dan bendera merah putih di

pojok kanan

2. Nomor Peserta BPJS Kesehatan

3. Nama

4. Tanggal Lahir

5. NIK

6. Faskes Tkt I

7. Barcode : Nomor Register

8. Tgl cetak kartu

• Warna dominan kartu :

Silver

(37)

(38)

MANFAAT JKN

* RJTP, RITP, RJTL dan RITL serta pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan Menteri

Pasal 22 ayat 1 dan 2 UU Nomor 40 Tahun 2004

(39)

PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIF

MANFAAT KESEHATAN - PROMPREV

PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 21



PENYULUHAN KESEHATAN PERORANGAN

penyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku

hidup bersih dan sehat.

 IMUNISASI DASAR

Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis Tetanus dan Hepatitis-B

(DPT-HB), Polio, dan Campak.

 KELUARGA BERENCANA

meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi dan tubektomi bekerja

sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana.

 SKRINING KESEHATAN

diberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit

dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu.

Ketentuan mengenai tata cara pemberian pelayanan skrining kesehatan

jenis penyakit, dan waktu pelayanan skrining kesehatan diatur dengan

Peraturan Menteri

Vaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan oleh Pemerintah dan/atau

Pemerintah Daerah

(40)

PELAYANAN KESEHATAN

TK PERTAMA

PELAYANAN KESEHATAN

TK LANJUTAN

MANFAAT KESEHATAN-KURATIF & REHABILITATIF

PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 22

Pelayanan kesehatan Non Spesialistik:

 Administrasi pelayanan

 Pelayanan promotif dan preventif.

 Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis

 Tindakan medis non spesialistik, baik operatif

maupun non operatif

 Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai

 Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan

medis.

 Pemeriksaan penunjang diagnostik

laboratorium tingkat pertama.

 Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan

indikasi

RAWAT JALAN

• Administrasi pelayanan

• Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi

spesialistik oleh dokter spesialis dan

subspesialis;

• Tindakan medis spesialistik sesuai dengan

indikasi medis

• Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

• Pelayanan alat kesehatan implant

• Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan

sesuai dengan indikasi medis

• Rehabilitasi medis

• Pelayanan darah

• Pelayanan kedokteran forensik

• Pelayanan jenazah di fasilitas kesehatan

RAWAT INAP

• Perawatan Inap non Intensif

• Perawatan Inap di Ruang Intensif

(41)

PELAYANAN KATASTROPIK

seluruh biaya pelayanan yang timbul akibat penyakit Katastropik

JENIS PENYAKIT

MANFAAT

• Penyakit Gagal Ginjal

Pelayanan Akomodasi, Diagnostik,

Laboratorium maupun Tindakan

yang dibutuhkan baik untuk

penanganan penyakit katastrofik

sebagai

penyakit utama

maupun

kondisi penyulit yang menyertai

• Penyakit Jantung (Tindakan

invasive / non invasive)

• Kanker

• Penyakit Kelainan Darah

(Thalasemia, Hemofilia)

• Penggunaan Alat Kesehatan

Canggih

• MRI

• MS CT

• Radioisotop

• Radioterapi

41 PT. Askes (Persero)

(42)

PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN

• Pelayanan kesehatan yang dilakukan

tanpa melalui prosedur sebagaimana

diatur dalam peraturan yang berlaku;

• Pelayanan kesehatan yang dilakukan di

fasilitas kesehatan yang tidak

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan,

kecuali untuk kasus gawat darurat;

• Pelayanan kesehatan yang telah dijamin

oleh program jaminan kecelakaan kerja

terhadap penyakit atau cedera akibat

kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

• Pelayanan kesehatan yang dilakukan di

luar negeri;

• Pelayanan kesehatan untuk tujuan

estetik;

• Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;

• Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);

• Gangguan kesehatan/penyakit akibat

ketergantungan obat dan/atau alkohol;

• Gangguan kesehatan akibat sengaja

menyakiti diri sendiri, atau akibat

melakukan hobi yang membahayakan diri

sendiri;

• Pengobatan komplementer, alternatif dan

tradisional, termasuk akupuntur, shin she,

chiropractic, yang belum dinyatakan efektif

berdasarkan penilaian teknologi kesehatan

(health technology assessment);

• Pengobatan dan tindakan medis yang

dikategorikan sebagai percobaan

(eksperimen);

• Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi,

dan susu;

• Perbekalan kesehatan rumah tangga;

• Pelayanan kesehatan akibat bencana pada

masa tanggap darurat, kejadian luar

biasa/wabah; dan

• Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada

hubungan dengan manfaat Jaminan

Kesehatan yang diberikan.

PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 25

(43)

ALUR PELAYANAN KESEHATAN

Pasien

Puskesmas/

Dokkel

RS

Pasien

pulang

Perlu pemeriksaan/

tindakan spesialis

Rujukan

Gawat Darurat

Pelayanan

0bat

Perlu

rawat Inap

RITL

RJTL

Pasien

pulang

ya

tidak

ya

Pasien

Rujuk Balik

Sistem Rujukan merupakan kunci

sistem pelayanan bermutu, efektif dan

efisien !

(44)

Masa Transisi

1. Pemanfaatan pelayanan menggunakan Kartu

Identitas yang ada (Kartu Peserta Askes Sosial,

Jamkesmas, Kartu Anggota TNI, POLRI, Kartu

JPK Jamsostek)

2. Pencetakan kartu akan dilaksanakan oleh

Kantor Cabang, Askes Kab/Kota

(45)

Hal 112 Formulir 1

FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA

·-

· BPJS Kesehatan

PEKERJA PENERIMA UPAH, PENERIMA PENSIUN PNS I PEJABAT NEGARA I TNI I POLRI, VETERAN

~0) DAN PERINTIS KEMERDEKAAN

~· Bad an Penyelenggara Jaminan Sosial

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan

I I I I I I I I I I I I I I

(diisi oleh petugas BP JS-Kesehatan)

Petugas Verifikasi :

I

Tanggal Verifikiasi :

I

Petugas Entry :

DIISI OLEH CALON PESERTA

Pekerja Penerima Upah Bukan Pekerja Pembayaran luran Jaminan Kesehatan

UPegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat U Penerima Pensiun PNS Melalui Rekening

UPNS Pusat diperbantukan BUMN/BUMD dan Badan Lainnya UPenerima Pensiun TNI 0Mandiri

UPegawai Negeri Sipil Daerah UPenerima Pensiun Polri 0BNI

U PNS Daerah diperbantukan pad a BUMD a tau Bad an lainnya UPenerima Pensiun Pejabat Negara 0BRI

UTNI Angkatan Darat U Peri ntis Kemerdekaan 0Lainnya ...

UTNI Angkatan Laut Uveteran

UrN I Angkatan Udara

u

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 0 • • • • • • • •

UKepolisian Republik Indonesia UPejabat Negara

UPeg. Pemerintah Non PNS LJPegawai Badan Usaha Milik Negara UPegawai Badan Usaha Milik Daerah UPegawai Swasta

1 IOENTITAS PESERTA

Verifikasi

1 Nomor Kartu Keluarga _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I

c::::::::J

2 NIK I KIT AS I KITAP _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I

c::::::::J

3 Nama Lengkap _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I

c::::::::J

4 Tempat dan Tanggal Lahir _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I

UU-UU-1

_I _I _I _I

c::::::::J

5 Jenis Kelamin

u

1 =Laki-laki; 2=Perempuan NPWP: I I I I I I I I I I I I I I I

c::::::::J

6 Status Pernikahan

u

1 =Kawin· 2=Belum Kawin; 3=Janda; 4=Duda

c::::::::J

7 Ala mat tempat tinggal _I _I _I _I _I _I _I _{IRT I} _I RWI _I

DesaiKelurahan _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I

I I

Kecamatan _I _' _I _I _I

I I I I I I I I

KabupateniKota _I _I _I _I _I _I _I Kode Posl _I _I

8 Nom or T elpon _I _I _I _{I No.HPI} _I _I _I _I _I _I

c::::::::J

9 Ala mat Email _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I

I

c::::::::J

10 Nama lnstansiiBadaniPerusahaan _I _I _I _I _I _I _I

I I I I I

c::::::::J

a:

PNS, Pejabat Negara, Penerima Pensiun PNS, Penerima Pensiun PeJabat Negara

-NIP I No. Pensiun _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I

c::::::::J

Golongan U1. Goll = 1; Galli= 2; Gollll = 3; GoiiV = 4 _{Ruang Gaji U l}=A; 2 = B; 3 = C; 4 = D; 5=E

c::::::::J

TMT Kerja

UU-UU

-

1

_I _I _I _I

c::::::::J

Masa Kerja Golongan

UU-UU-1

_I _I _I _I Gaji Pokok/Pensiun Pokok : IRp. _I

c::::::::J

b." Anggota TN II Polri dan Penerima Pensiun TNIIPolri

NRP I No. Pensiun

_{I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I}

_I

CJ

Pangkat

I

_I

c::::::::J

TMT Kerja I Pensiun

UU-UU-1

_I _I _I _I Gaji Pokok/Pensiun Pokok : IRp. _I _P_i_lih

c::::::::J

c." Pegawai Pemerintah Non PNS sesuai

dengan

Nomor Pegawai _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I

I I I I I I I

I ,-

status

B

TMT Kerja

UU-UU-1

_I _I _I _I Gaji IRp. 1

kep~ga

wa1an

d Pegawai BUMNIBUMD, Pegawai Swasta Badan Usaha Lainnya saat ini

Nomor Pegawai _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I

I I I I I I I

B

Jabatan

I

Status Pegawai

u

1 = Tetap: 2 = Kontrak; 3 = Paruh Waktu

c::::::::J

TMT Kerja

UU-UU-1

_I _I _I _I Gaji: lRp.

I

c::::::::J

e." Veteran Rl

SKEP Gelhorvet No. _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I

_j

_I _I _I _I _I _I _I _I _I

c::::::::J

f." Perintis Kemerdekaan

SKEP No. _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I

c::::::::J

11 Satuan Kerja Pembayar Gaji _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I

I

_I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I

c::::::::J

12 Kewarganegaraan U1=WNI; 2=WNA Kebangsaan I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I

c::::::::J

13 Nomor Passport _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I _I

I

I I

I I I I I I I I I

c::::::::J

14 No. Polis Asuransi Kesehatan ') _I _I _I _I _I _I _I _I _I

I I I I I I l(isijika memiliki polis asuransi kesehatanlainnya)

c::::::::J

15 Nama Perusahaan Asuransi _I

I I I I I I

_I _I _I _I _I

_{I I}

_I

_I _I _I _I _I _I

_{I I}

I I I

c::::::::J

(46)

PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI

DAFTAR ISIAN REGISTRASI PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH, PENERIMA PENSIUN PNS/PEJABAT NEGARA/TNI/POLRI, VETERAN DAN PERINTIS KEMERDEKAAN

BADAN PENYELENGGARA JAM I NAN SOSIAL KESEHATAN

Pengisian Daftar !sian Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan ini cukup 1 (satu) lembar untuk 1 (satu) keluarga dan agar

ditulis dengan jelas, apabila memungkinkan diketik denganlditulis dengan tinta hitam dan huruf balokserta beri tanda (v) pada

kotak pilihan

Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Petugas Verifikasi : Nama petugas yang melakukan verifikasi

Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan Tanggal Verifikasi : Tanggal Pelaksanaan verifikasi dilaksanakan

Petugas Entry : Nama petugas yang melakukan entry data

JENIS PESERTA BPJS Kesehatan Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dengan jenis kepesertaan.

Pembayaran iuran jaminan kesehatan Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dengan tempat pembayaran iuran

I. IDENTITAS PESERTA

1. NOMOR KARTU KELUARGA lsi nomor kartu keluarga yang tertera pada kartu keluarga

2. NIK

I

KIT AS

I

KITAP lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTPIKartu Keluarga, dan bagi Warga

Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu ljin Tinggal Sementara

I

Kartu ljin Tetap

3.

NAMA LENGKAP Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan

I

SK

Pensiun

I

Kartu Tanda Penduduk elektronik

4. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Wilayah KabiKota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran

5.

JENIS KELAMIN lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin

6. STATUS PERNIKAHAN lsi dengan angka sesuai dengan status pernikahan

7. ALAMAT TEMPAT TINGGAL lsi sesuai dengan alamat tempat tinggal saat ini atau tempat tinggal yang

tercatat pada KTP

8. NOMOR TELPON

I

NO. HP lsi sesuai dengan nomor kontak yang mudah dihubungi

9. ALAMAT EMAIL lsi alamat surat elektronik yang dimiliki

10. NAMA INSTANSIIBADANIPERUSAHAAN Nama lnstansi/BadaniPerusahaan tempat bekerja

a. PNS, Pejabat Negara dan Pensiunan

- _NIP

I

_{NOMOR PENSIUN} _{lsi dengan NIP sesuai SK Terakhir bagi PNS aktif atau Nomor Pensiun bagi}

Pensiunan PNS, dan apabila Suami lsteri sebagai PNS dan atau Penerima Pensiun mencantumkan NIP sebagai PNSIPensiunan

- Golongan lsi dengan pilihan angka sesuai dengan golongan terakhir

- Ruang lsi dengan pili han angka sesuai dengan golongan ruang terakhir

- TMT Kerja

I

Pensiun lsi sesuai der.gan Tanggal penetapan awal sebagai PNS a tau tanggal

penetapan awal sebagai penerima pensiun

- Masa Kerja Golongan lsi masa kerja golongan sesuai dengan SK Terakhir

- Gaji Pokok IPokok Pensiun lsi Penerimaan gajilpokok pensiun terbaru

b. Anggota TNIIPOLRI & Pensiunan

-

NRP

I

NOMOR PENSIUN lsi dengan NRP sesuai SK Terakhir bagi TNIIPolri atau Nomor Pensiun bagi

Pensiunan TNIIPOLRI, dan apabila Suami lsteri sebagai TNIIPOLRII PNS dan atau Penerima Pensiun mencantumkan NIPINRP.

- Pangkat lsi dengan kepangkatan terakhir

- TMT KerjaiPensiun lsi sesuai dengan Tanggal penetapan awal sebagai TNIIPOLRI atau tanggal

penetapan awal sebagai penerima pensiun TNIIPOLRI

- Gaji Pokok IPokok Pensiun lsi Penerimaan gajilpokok pensiun terbaru

c. PEGAWAI PEMERINTAH NON PNS

- NIP

I

SK Pengangkatan lsi dengan NIP atau No SK Pengangkatan

- TMT Kerja lsi tanggal pada Surat Keputusan penetapan sebagai pegawai

- Gaji Pokok lsi Penerimaan gajilpokok pensiun terbaru

d. PEGAWAI BUMNIBUMD,SWASTA

- NPP lsi sesuai dengan Nomor Pokok Pegawai

- Jabatan lsi sesuai dengan gradeljabatan terakhir

- Status Pegawai lsi dengan angka sesuai dengan status kepegawaian

- TMT Kerja lsi tanggal pada Surat Keputusan penetapan sebagai pegawai

- Gaji Pokok IPokok Pensiun lsi dengan angka sesuai dengan hak normatif yang diterima

e. VETERAN

- SKEP Gelar Kehormatan lsi No. SKEP Gelar kehormatan Veteran dari Kementerian Pertahanan dan Tgl SKEP

f. PERINTIS KEMERDEKAAN

- SKEP Perintis Kemerdekaan lsi No.SKEP Peri ntis Kemerdekaan dari Kementerian Sosial dan Tgl SKEP

11. Satuan Kerja Pembayar Gaji lsi dengan satuan kerja yang membayar gaji pegawai

12. KEWARGANEGARAAN lsi dengan pilihan angka sesuai dengan status kewarganegaraan dan isi

dengan kebangsaan bagi warga Negara asing

13. NOMOR PASSPORT lsi dengan nomor passport yang dimiliki

14. NOMOR POLIS ASURANSI KESEHATAN lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki

(47)

Hal212 Formulir 1

-16 NPWP

I

I I I I I

I

I I I I I I

I

I I I

c::::::::J

17 Nama F askes Tingkat Pertama

I I I I I I I I I I I I I I I

Kode Faskes

I I I I I I

I

I I

c::::::::J

18 Nama Faskes Dokter Gigi

I I I I I I I I I I I I I I I

Kode Faskes

I I I I I I I I I

c::::::::J

2 IDENTITAS SUAMI-ISTERI

a. NIK I KIT AS I KITAP

I I I I I I I I I I I I

I

I I I I I I I I I

I I

c::::::::J

b. NIP I NRP I NPP

I I I I I I I I I I I I

I

I I

I I I I I I

I I

c::::::::J

c. Nama

I I I I I I I I I I I I

I

I I I

I

I I

I

I I

c::::::::J

d. Tempat dan Tanggal Lahir

I I I I

I

I I I I

I

I I

I

LLJ

· LLJ·I I

I I

c::::::::J

e. Jenis Kelamin

u

1 = Laki-Laki; 2 Perempuan NPWP:

I

I I I I I I I

I I

c::::::::J

f. Nomor Passport

I I I I I I I I I I I I

I

I I I I I I

I

I I

c::::::::J

g. No.Polis Asuransi Kesehatan ')

I I I

I

I I I I I

I

I I I

I

(isi jika memiliki polis asuranst kesehatan lainnya

c::::::::J

I I

h. Nama Perusahaan Asuransi

I I I I I

I I I I

I I I I I I I I I I

B

i. Nama Faskes Tingkat Pertama

I I I I I I I I I I I I I I I

Kode Faskes

I I I I I I I I I

j. Nama Faskes Dokter G1g1

I I I I I I I I I I I I I I I

Kode Faskes

I I I I I I I I I

c::::::::J

3 IDENTITAS ANAK

Anak Pertama

I I I I I I I I I

I

c::::::::J

b. Nama Anak Pertama

I I I I I I I I I I I

I I I I I I I I

I

I I I

c::::::::J

c. T em pat dan T anggal Lahir

I I I I I I

I

I I I I

LLJ·LLJ·I I I I I

c::::::::J

d. Jenis Kelamin

u

1 = Laki-Laki; 2 Perempuan NPWP

I

I I

I I I I I I

c::::::::J

e. Nomor Passport

I I I I I I I I I I I

I I

I

I I I I I I I I I

c::::::::J

f. No.Polis Asuransi Kesehatan ')

I I I I I I I I I I I

I

l(isijika memiliki polis asuransi kesehatan lainnya)

c::::::::J

g. Nama Perusahaan Asuransi

I I I I I I I I I I I

I I I I I I I I I I I I

c::::::::J

h. Nama Faskes Tingkat Pertama

I I I I I I I I I I I

Kode Faskes

I I I I I I I I I

c::::::::J

i. Nama F askes Dokter Gigi

I I I I I I I I I I I

I

Kode Faskes

I I I I I I I I I

c::::::::J

Anak Kedua

a. NIKIKITASIKITAP

I I I I I I I I I I I

I

I I

c::::::::J

b. Nama Anak Kedua

I I I I I I I I I I I

I

I I I

I

I I I I I I I I

c::::::::J

I I I I I I I I I I I

LLJ

-

LLJ

-

1 I I I I

c::::::::J

d. Jenis Kelamin

u

I I I I I I I I I I I I

c::::::::J

e. Nomor Passport

I I I I I I I I I I I

I I I I I I I I I I I I

c::::::::J

f. No. Polis Asuransi Kesehatan ')

I I I I I I I I I I I

I

(isi jika memiliki polis asuransi kesehatan lainnya)

c::::::::J

I I I I I I I

I I

I

I I I I I I I I I I I I

c::::::::J

h. Nama F askes Tingkat Pertama

I I I I I I I

I I

Kode Faskes

I I I I I I I I I

c::::::::J

i. Nama Faskes Dokter Gigi

I I I I I I I

I

I I

I

Kode Faskes

I

I I I I I I I I

c::::::::J

Anak Ketiga

I I I I I I I I I

I

I I

c::::::::J

b. Nama Anak Ketiga

I I I I I I I I I I I

I I I

I

I I

I

I I

c::::::::J

I I I I I I I I I I I

LLJ-LLJ

-

1 I I I I

c::::::::J

d. Jenis Kelamin

u

I I I I I I I I I I I I

c::::::::J

e. Nomor Passport

I I I I I I I I I I I

I I I I I I I I I I I I

c::::::::J

f. No. Polis Asuransi Kesehatan ')

I I I I I I I I I I I

I I

(isi jika memiliki polis asurans1 kesehatan lainnya)

c::::::::J

I I I I I I I I

I

I I

I I I

I

I I I I I I I I

c::::::::J

h. Nama Faskes Tingkat Pertama

I I I I I

I

I I I

I

Kode Faskes

I

I I I I

I

I I I

c::::::::J

i. Nama F askes Dokter Gigi

I I I I I I I I I I I

I

Kode Faskes

I I I I I I I I I

c::::::::J

lsilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggungjawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

.. ... , ... 201..

Tanda Tangan Peserta Foto Foto Foto Foto Foto

Peserta lsteri/Suami Anakke 1 Anak ke 2 Anak ke 3

Ukuran 3 x 4 em Ukuran 3 x 4 em Ukuran 3 x 4 em Ukuran 3 x 4 em Ukuran 3 x 4 em ₍_..._._.._._..._._..._..._...₎ I

(48)

16. NPWP lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki

17. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA lsi dengan Nama Puskesmas

I

Dokter keluarga yang menjadi pilihan 18. NAMA FASKES DOKTER GIGI : lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan

-II. IDENTITAS SUAMI-ISTERI

a. NIK

I

KIT AS

I

KITAP lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTPIKartu Keluarga, dan bagi Warga Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu ljin Tinggal Sementara

I

Kartu ljin Tetap

b. NIP

I

NRP

I

NPP lsi dengan NRP sesuai SK Terakhir bagi TNIIPolri atau Nomor Pensiun bagi Pensiunan TNI/POLRI.

c. NAMA Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan

I

SK Pensiun

I

Kartu Tanda Penduduk elektronik

d. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Wilayah Kab

I

Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta e. JENIS KELAMIN lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin

N PWP : lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki

f. NOMOR PASSPORT : lsi dengan nomor passport yang dimiliki

g. NOMOR POLIS ASURANSI : lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki (jika mengikuti program asuransi kesehatan lain)

h. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI : lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko (jika mengikuti program asuransi kesehatan lain)

i. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA lsi dengan Nama Puskesmas

I

Dokter keluarga yang menjadi pili han j. NAMA FASKES DOKTER GIGI lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pili han

Ill. IDENTITAS ANAK 1. ANAK PERTAMA

a. NIK

I

KIT AS

I

Kartu ljin Tetap

b. NAMA ANAK PERTAMA Nama anak pertama yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat pada Kartu Keluarga

c. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Wilayah Kab

I

Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta d. JENIS KELAMIN lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin

N PWP : lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki e. NOMOR PASSPORT lsi dengan nomor passport yang dimiliki

f. NOMOR POLIS ASURANSI lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki g. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI lsi dengan nama perusahaan penanggung

h. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA lsi dengan Nama Puskesmas

I

Dokter keluarga yang menjadi pilihan i. NAMA FASKES DOKTER GIG I lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pili han

2. ANAK KEDUA

a. NIK

I

KIT AS

I

Kartu ljin Tetap

b. NAMA ANAK KEDUA Nama anak kedua yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat pada Kartu Keluarga

c. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Wilayah Kab

I

Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta d. JENIS KELAMIN lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin

N PWP : lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki

e. NOMOR PASSPORT lsi dengan nomor passport yang dimiliki

f. NOMOR POLIS ASURANSI : lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki g. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI : lsi dengan nama perusahaan penanggung

h. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA : lsi dengan Nama Puskesmas

I

Dokter keluarga yang menjadi pili han i. NAMA FASKES DOKTER GIG I lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pili han

3. ANAK KETIGA

a. NIK

I

KIT AS

I

Kartu ljin Tetap

b. NAMA ANAK KETIGA : Nama anak ketiga yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat pada Kartu Keluarga

c. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Wilayah Kab

I

Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta d. JENIS KELAMIN : lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin

N PWP : lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki e. NOMOR PASSPORT lsi dengan nomor passport yang dimiliki

f. NOMOR POLIS ASURANSI : lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki g. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI : lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko

h. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA lsi dengan Nama Puskesmas

I

Dokter keluarga yang menjadi pilihan i. NAMA FASKES DOKTER GIGI lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan

(49)

PERSHMTAiI PEMBT'ATA

1.

Mengisi Fonnulir, lGlau Masih Aktif diLegalisir Kantor

2.

Foto Copy

KfP

yang masih berlaku

3.

Foto Copy SK Terakhir / SK Pensiun I SK Janda / Duda

4,

Foto Copy Surat Nikaf/ Cerai / MenirygafKP4

5.

Foto Copy Akte Kelahiran Anak / KK

6.

Foto Copy Daftar GajiJmasih aktrf) / Struk Gaji Pensiun bagi Pensiunan / K A R I P (Taspen / Asabri)

7

.

Surat Keterangan Kuliah bagi anak diatas >

2l

Tahun

8. PasFotoukuran3X4

_@

l

Lembar

9.

Membawa kartu Askes fama yang

Asli

semua

l0.Surat

hilang PolisilSurat Keterangan Bermaterai Rp6000

a.

Pembuatan Kartu Askes

=

112.31415.61718

Penggantian Kartu PHB/Askes

=

1.2.3.6,8,9 Tambah

lsteri/Suami/anak =

1.2.4.5,6,E.9

b. c. d. e. f, MutasiNaik Golongan Penggantian kartu hilang

=

112,3.6,819

=

t,2,3.8,

l0

Jl. A.Yili Ruko Beftasi Mas bkCn Teh.884707l.

Jf. lGmakmuar Raya

No.38

Tdp

n0ilfi

Rubah dari

Aktif

Ke

Pensiun

-

| _,2,3.6,8,9

g.

Pindah PPK

:

l r2.Er9

h.

Pcrpanjangan Anak >

_{2l Thn =}

_|,2.6.7.8,9

i.

Mutasi dari Daeral/

Domisili =

1,2,8.9

j.

Mutasi Janda /

Duda

=

1,2,3,6,8,9

Ahmrt

Krntor Askcs Jebotrbck :

t. Askes Jakda

Prcat

Jl.Proklarnai N0.94 A Telp. 3912586 2. Askes Jd6ta Sdatan Jl. Raya Pasar Mnggu

No.17

Telp. 7%3239110

3. Askes Jakarta

Tlmur

Jl.Bdd Ptstaka Tlnur

N0.39

Telp. 47W14?2

4. Askes Jaknta

Baral

Jl. Pdrnerah Barat Bfk B

No.4

TeF. 5322630 5. Askc J*wld

Uhra

Jl. Erygano N0.94 C Tefp. 1nU57 6. Askes Bogor JL. Afmad Yani

No.62E

Telp.(0251)356538/39 7. Aske

TarBerap

Jl.Perinb Kernedekaan

nm

Teh. 5527163 8. Ask€s Bdtci

9. Askes Depot

(50)