ASKEP STRUMA ASKEP STRUMA
Selasa, 22 Maret 2016 Selasa, 22 Maret 2016
Asuhan Keperawatan Struma Asuhan Keperawatan Struma
Asuhan Keperawatan Struma Asuhan Keperawatan Struma
A.
A. Konsep Konsep MedisMedis 1. Defenisi
1. Defenisi
Struma adalah pembesaran kelenjar gond
Struma adalah pembesaran kelenjar gondok yang disebabkan olok yang disebabkan oleh eh penambahan jaringan penambahan jaringan kelenjarkelenjar gondok yang menghasilkan hormon tiroid dala
gondok yang menghasilkan hormon tiroid dalam m jumlah banyak sehingga menimbuljumlah banyak sehingga menimbulkan keluhan sepertikan keluhan seperti berdebar-debar, keringat, gemetaran, bicara jadi gagap, mencret, berat badan menurun, mata
berdebar-debar, keringat, gemetaran, bicara jadi gagap, mencret, berat badan menurun, mata membesar,
membesar, penyakit inpenyakit ini dinamakan i dinamakan hipertiroid.hipertiroid. 2. Etiologi
2. Etiologi
Adanya gangguan fungsional dalam pembentukan hormon tyroid me
Adanya gangguan fungsional dalam pembentukan hormon tyroid me rupakan faktor penyebabrupakan faktor penyebab pembesaran kelenjar tyroid antara lain :
pembesaran kelenjar tyroid antara lain : a.
a. Defisiensi Defisiensi iodiumiodium b.
b. Kelainan Kelainan metabolik metabolik kongenital kongenital yang menghayang menghambat mbat sintesa hsintesa hormon tyrormon tyroidoid c.
c. Penghambatan sintesa Penghambatan sintesa hormon oleh hormon oleh zat kimia zat kimia (seperti substans(seperti substansi dalam i dalam kol,lobak, kacang kol,lobak, kacang kedelai)kedelai) d.
d. Penghambatan sintesa Penghambatan sintesa hormon oleh obat-hormon oleh obat-obatan (misalnya obatan (misalnya : thiocarbamide, s: thiocarbamide, sulfonylurea danulfonylurea dan litium).
litium).
Penyebab kelainan ini bermacam-macam, pada siapa orang dapat di jumpai masa karena ke
Penyebab kelainan ini bermacam-macam, pada siapa orang dapat di jumpai masa karena ke butuhanbutuhan terhadapa tiroksin bertambah, terutama masa pubertas, pertumbuhan, menstruasi, kehamilan, laktasi, terhadapa tiroksin bertambah, terutama masa pubertas, pertumbuhan, menstruasi, kehamilan, laktasi, monepouse, infeksi atau stress lain. Pada masa-masa tersebut dapat di jumpai hiperplasi dan involusi monepouse, infeksi atau stress lain. Pada masa-masa tersebut dapat di jumpai hiperplasi dan involusi kelenjar tiroid. Perubahan ini dapat menimbulkan nodularita kelenjar tiroid serta kelainan arsitektur kelenjar tiroid. Perubahan ini dapat menimbulkan nodularita kelenjar tiroid serta kelainan arsitektur yang dapat berlanjut dengan berkurangnya aliran darah di daerah tersebut
yang dapat berlanjut dengan berkurangnya aliran darah di daerah tersebut sehingga terjadi iskemia.sehingga terjadi iskemia. (manjoer,2002)
(manjoer,2002) Klasifikasi Klasifikasi
Klasifikasi dan karakteristik strauma nodusa menurut (manjoer,2002) antar lain: Klasifikasi dan karakteristik strauma nodusa menurut (manjoer,2002) antar lain:
a.
a. Berdasarkan Berdasarkan jumlah jumlah nodulnodul -
- Struma Struma nodusa nodusa soliter soliter : : jika jika jumlah jumlah nodul nodul hanya hanya satusatu -
- Struma Struma multi multi nodusa nodusa : : jika jika jumlah jumlah nodul nodul lebih lebih dari dari satusatu b.
b. Berdasarkan Berdasarkan kemampuan kemampuan menangkap menangkap yodium yodium radioaktifradioaktif -
- Nodul Nodul dingindingin -
- Nodul Nodul hangathangat -
- Nodul Nodul panaspanas c.
c. Berdasarkan Berdasarkan konsistensikonsistensi -
- Nodul Nodul lunaklunak -
- Nodul Nodul kistikkistik -
- Nodul Nodul keraskeras -
- Nodul Nodul sangat sangat keraskeras 3. Anatomi
3. Anatomi
Hormon tiroid menghasilkan : Hormon tiroid menghasilkan : a.
a. T4 T4 (Tiroxine), (Tiroxine), berfungsi berfungsi untuk untuk mempertahankan mempertahankan metabolisme metabolisme tubuh.tubuh. b.
b. T3 T3 (Tridothyronin), (Tridothyronin), berfungsi berfungsi ntuk ntuk mempercepat mempercepat metabolisme metabolisme tubuh.tubuh. 4.
4. ManifestaManifestasi si KlinisKlinis a.
a. Akibat bAkibat berulangnya herulangnya hyperplasia dyperplasia dan invan involusi dapolusi dapat terjadi at terjadi berbagai bentuk berbagai bentuk degenerasi sebagaidegenerasi sebagai fibrosis, nekrosis, klasifikasi, pembentukan kista dan perdarahan ke dalam kista tersebut. Pada fibrosis, nekrosis, klasifikasi, pembentukan kista dan perdarahan ke dalam kista tersebut. Pada umumnya kelainan yang dapatmenampakan diri sebagai struma
umumnya kelainan yang dapatmenampakan diri sebagai struma nodusa adalah adenoma, kistanodusa adalah adenoma, kista perdarahan tiroiditis dan karsinoma.
perdarahan tiroiditis dan karsinoma. b.
b. Sedangkan manifSedangkan manifestasi kliestasi klinik penderita nik penderita dengan hidengan hipotiroidisme npotiroidisme nyata, berupa yata, berupa : kurang : kurang energi,energi, rambut rontok, intoleransi dingin, berat badan naik, konstipasi, kulit kering dan dingin, suara parau, rambut rontok, intoleransi dingin, berat badan naik, konstipasi, kulit kering dan dingin, suara parau, serta lamban dalam berpikir.
serta lamban dalam berpikir. c.
c. Pada hipotiroidPada hipotiroidisme, kelenjar isme, kelenjar tiroid sering tiroid sering tidak terabtidak teraba. Kemungkinan a. Kemungkinan terjadi karena terjadi karena atrofi kelenjaratrofi kelenjar akibat pengobatan hipertiroidisme memakai yodium radioaktif sebelumnya atau se
akibat pengobatan hipertiroidisme memakai yodium radioaktif sebelumnya atau se telah tiroditidistelah tiroditidis autoimun.
autoimun.
Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan sidik tiroid
b. Pemeriksaan ultrasonografi (USG)
c. Biopsi aspirasi jarum halus (Fine Needle Aspiration/FNA) d. Termografi
e. Petanda tumor Penatalaksanaan
a. Operasi/pembedahan b. Yodium radioaktif
Yodium radioaktif memberikan radiasi dengan dosis yang tinggi pada kelenjar tiroid sehingga
menghasilkan ablasi jaringan. Pasien yang tidak m au dioperasi maka pemberian yodium radioaktif dapat mengurangi gondok sekitar 50%.
c. Pemberian tiroksin dan obat anti tiroid
Tiroksin digunakan untuk menyusutkan ukuran struma. 5. Masalah yang lazim
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi trakea, pembengkakan, perdarahan dan spasme laryngeal.
b. Ketidakseimbangan nutisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake nutrisi kurang, disfagia c. Nyeri akut b.d tindakan bedah terhadap jaringan/otot dan edema paska operasi
d. Gangguan rasa nyaman
e. Hambatan komunikasi verbal b.d cedera pita suara/kerusakan laring, edema jarinagan, nyeri, ketidaknyamanan
f. Resiko infeksi b.d port de entry kuman 6. Discharge planning
a. Anjurkan untuk tidak bicara terus menerus post operasi hari 1 dan ke-2, pertahankan komunikasi yang sederhana.
c. Srankan untuk menghindari makan yang bersifat goitrogenik, misalnya makanan laut yang berlebihan, kacang kedelai, lobak dan merupakan kontrak indikasi setelah thyroidectomy karena makanan tersebut dapat menghambat aktifitas thyroid
d. Pada masyarakat struma timbul sebagai akibat kekurangan yodium, garam dapur harus diberi tambahan yodium.
e. Konsumsikan makanan tinggi clasium dan vitamin D f. Jaga kebersihan lika post op thyroidectomy
7. Patofisiologi
Iodium merupakan semua bahan utama yang dibutuhkan tubuh untuk pembentukan hormon tyroid. Bahan yang mengandung iodium diserap usus, masuk ke dalam sirkulasi darah dan ditangkap paling banyak oleh kelenjar tyroid. Dalam kelenjar, iodium dioksida menjadi bentuk yang aktif yang distimuler oleh Tiroid Stimulating Hormon kemudian disatukan menjadi molekul tiroksin yang terjadi pada fase sel koloid.
Senyawa yang terbentuk dalam molekul diyodotironin membentuk tiroksin (T4) dan molekul Triodotironin (T3). Tiroksin (T4) menunjukkan pengaturan umpan balik negatif dari sekresi Tiroid
Stimulating Hormon dan bekerja langsung pada tirotropihypofisis, sedang tyrodotironin (T3) merupakan hormon metabolik tidak aktif. Beberapa obat dan keadaan dapat mempengaruhi sintesis, pelepasan dan metabolisme tyroid sekaligus menghambat sintesis tiroksin (T4) dan melalui rangsangan umpan balik negatif meningkatkan pelepasan TSH oleh kelenjar hypofisis. Keadaan ini menyebabkan pembesaran kelenjar tyroid.
8. Tanda dan Gejala a. Berdebar-debar b. Keringat
c. Gemetaran d. Bicara jadi gagap e. Mencret
f. Berat badan menurun g. Mata membesar
B. Laporan Kasus Keperawatan 1. Identitas
Nama : Ny. S. D Umur : 49 tahun Jenis Kelamin : Perempuan
TTL : Pinapalangkow, 2 September 1962 Pekerjaan : IRT
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Desa Pinapalangkaw, Tareran, Minahasa selatan. Tanggal MRS : 21 Mei 2012
2. Anamnesis
a. Keluhan utama : Benjolan di leher
Benjolan di leher dialami sejak + 29 tahun yang lalu. Awalnya benjolan muncul sebesar kelereng lama kelamaan membesar hingga saat dilakukan pemeriksaan benjolan berukuran + 9 x 8 c m. Benjolan tidak disertai nyeri, hiperemis tidak ada, konsistensi kenyal, mudah digerakkan. Pasien sebelumnya sudah berobat ke dokter ahli bedah dan diberikan obat minum, pasien juga disarankan untuk dilakukan operasi tapi pasien menolak dengan alasan keuangan. Nafsu makan biasa, buang air besar dan buang air ke cil biasa.
b. Riwayat penyakit dahulu : Mioma uteri sejak + 2 bulan yang lalu, pernah dirawat RSU Prof R.D. Kandou selama 3 minggu. Pemeriksaan Fisik
c. KU: tampak sakit, Kes: CM d. TTV
TD : 110/60 mmHg Nadi : 70 kali/menit
Respirarasi : 20 kali/menit Suhu : 36,6 ◦C
e. Kepala : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-) f. Hidung: septum deviasi (-), secret (-)
g. Mulut : bibir sianosis (-), deviasi lidah (-) h. Telinga: secret (-)
i. Leher : trakea letak tengah, pembesaran KGB (-), benjolan ukuran + 9 x 8 cm konsistensi kenyal, hiperemis (-), nyeri tekan (-).
j. Thoraks : inspeks: simetris kiri = kanan 1) Palpasi: stem fremitus kiri = kanan 2) Perkusi: sonor kiri = kanan
3) Auskultasi : Suara pernapasan bronkovesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) k. Abdomen: inspeksi: datar
1) Palpasi: lemas, Hepar dan Lien tidak teraba. 2) Perkusi: Timpani
3) Auskultasi: bising usus (+) normal. l. Ekstremitas : akral hangat, edema (-) m. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan laboratorium tanggal 22 mei 2011 a) Leukosit : 9900/mm
GDS 82 mg/dL SGOT 46 U/L b) Eritrosit 4,94 x 106 / mm c) Ureum 31 mg/dL SGPT 49 U/L
Hb 11,8 g/dL Kreatinin 1,2 mg/dL Natrium 151 mmol/L d) Hematokrit 36,7 mm
e) Albumin 3,3 mg/dL Kalium 3,15 mmol/L f) Trombosit 309.000 mm
g) Klorida 100,6 mmol/L
h) EKG Kesan: Dalam batas normal n. Foto thorax
1) Kesimpulan: Massa daerah leher (Struma?) 2) Hasil immunoassay (endokrin)
TSHs 0,98 µIU/L FT4 1,07 ng/dL FT3 218 pg/mL
3) Diagnosis struma uninodosa non toksik 4) Terapi rencana tiroidektomi
o. Follow up
1) Tanggal 21 Mei 2012 S : benjolan di leher
O : T: 120/60 mmHg, N: 70 x/m, R: 20 x/m, S: 36,6 ◦C A : Struma uninodosa non toksik
P : Rencana tiroidektomi tunggu jadwal 2) Tanggal 22 Mei 2012
S : benjolan di leher
O : T: 120/80 mmHg, N: 84 x/m, R: 20 x/m, S: 36,6 ◦C A : Struma uninodosa non toksik
P : Pemeriksaan laboratorium lengkap, EKG, Foto thorax 3) Tanggal 23 Mei 2012
S : benjolan di leher
O : T: 110/80 mmHg, N: 80 x/m, R: 20 x/m, S: 36,8 ◦C A : Struma uninodosa non toksik
C. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi trakea, pembengkakan, perdarahan dan spame laryngeal
Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC
Intervensi NIC
Ketidakefektifan bersihan jalan napas definisi :
ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas Batasan karakteristik: 1. Tidak ada batuk
2. Suara napas tambahan 3. Perubahan frekwensi napas
4. Perubahan irama napas 5. Sianosis
6. Kesulitan berbicara 7. Penurunan bunyi napas 8. Dipsneu
9. Sputum dalam jumlah yang berlebihan
10. Batuk yang tidak efektif 11. Orthopneu 12. Gelisah 13. Matarbuka lebar 1. Respiratory status : ventilation 2. Respiratory status : airway patency Kriteria hasil : 1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu barnafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
2. Menunjukan jalannapas yang paten
(klien tidak meras tercekik, irama napas, frekwensi pernapasan dalam rentang normal, tidak ada suara napas abnormal)
3. Mampu
mengindetifikasikan dan mencegah faktor yang dapat menghambat jalan napas
Airway suction :
1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
2. Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suctioning
3. Informasikan pada kliendan keluarga tentang suctioning
4. Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan 5. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suktion nasotrakeal
6. Gunakan alat yang steril setiapmelakukan tindakan 7. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
8. Monitor status O2 pasien
9. Ajarkan keluarga bagaimana cara meakukan suctioan
Faktor-faktor yang berhubungan: 1. Lingkungan : - Perokok pasif - Mengisap asap - merokok
2. Obstruksi jalan nafas - Spasme jalan nafas - Mokus dalam jumlah berlebihan
- Eksudat dalam jalan alveoli
- Materi asing dalam jalan napas
- Adanya jalan napas buatan
- Sekresi bertahan / sisa sekresi
- Sekresi dalam ronkhi 3. Fisiologis :
- Jalan napas alergik - Asma
- Penyakit paru obstruktif kronik
- Hiperplasi dinding bronkial
- Infeksi - Disfungsi
berikan O2 apabila pasien menunjukan bradikardi, peningkatan satu rasi O2, dll Airway managemen:
1. Buka jalan napas,
gunakan teknik chin lift/ jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memeksimalkan fentilasi 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan jalan napas buatan
4. Pasang mayo bila perlu 5. Lakukan fisioterapi dada bila perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara napas catat adanya suara
tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan broncodilator bila perlu
10. Berikan pelembab udara kasa basah NACL lembab
11. Atur intek untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
12. Monitor respirasi dan status O2
neuromuskular
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake nutrisi kurang, disfagia Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC Intervensi NIC Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhantubuh
Definisi :asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik Batasan karakteristik: 1. Kram abdomen 2. Nyeri abdomen
3. Menghindari makanan 4. Berat badan 20% atau lebih di bawah berat badan ideal
5. Kerapuhan kapiler 6. Diare
7. Kehilangan rambut berlebihan
8. Bising usus hiperaktif 9. Kurang makanan 10. Kurang informasi 11. Kurang minat pada makanan
12. Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat
1. Nutritional status 2. Nutritional status : food and fluid
3. Intake 4. Nutritional status : nutrient intake 5. Weight control Kriteria hasil : 1. Adanya peningkatan berat badan sesuai
dengan tujuan
2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi 4. Tidak ada tanda malnutrisi
5. Menunjukan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan 6. Tidak terjadi
penurunan berat badan yang berarti
Nutrition management : 1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menetukan
jumlah kalori dan nutisi yang dibutuhkan pasien
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe 4. Anjurkan pasien untuk protein dan vitamin C 5. Berikan substansi gula 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
7. Berikan makanan yang terpilih
8. Ajarkan pasien
bagaiman membuat catatan makanan harian.
9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori 10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
13. Kesalahan konsepsi 14. Kesalahan informasi 15. Membran mukosa pucat 16. Ketidakmampuan memakan makanan
17. Tonus otot menurun 18. Mengeluh gangguan sensasi rasa
19. Mengeluh asupan makanan kurang dari RDA (recommended daily allowance)
20. Cepat kenyang setelah makan
21. Sariawan rongga mulut 22. Steatorea
23. Kelemahan otot pengunyah
24. Kelemahan otot untuk menelan
Faktor-faktor yang berhubungan : 1. Faktor biologis 2. Faktor ekonomi
3. Ketidak mampuan untuk mengabsorbsi nutrien
4. Ketidakmampuan untuk mencerna makanan
5. Ketidakmampuan
nutrisi yang dibutuhkan. Nutrition Monitoring 1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan BB
3. Monitor tupe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
5. Monitor lingkungan selama makan
6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
7. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi 8. Monitor turgor kulit 9. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor kadar albumin, total protein Hb dan kadar Ht
12. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
13. Monitor pucat,
menelan makanan 6. Faktor psikologis
jaringan konjungtiva 14. Monitor kalori dan intake nutrisi
15. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral
16. Catat jika lidah berwarna magenta scarlet 3. Nyeri akut b.d tindakan bedah terhadap jaringan/otot dan edema pasca operasi
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC
Intervensi NIC
Nyeri akut
Definisi :pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau
potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan
sedemikian rupa
(international association for the study of pain) : awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung <6 bulan
Batasan karakteristik:
1. Perubahan selera makan 2. Perubahan tekanan darah 3. Perubahan frekwensi 1. Pain level 2. Pain control 3. Comfort level Kriteria hasil : 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunkan tekhnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) 2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
manajement nyeri 3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekwensi dan tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
Pain management 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekwensi, kualiatas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Gunakan teknik
komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
4. Kaji kultur yang
mempengaruhi respon nyeri 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidak efektifan
jantung
4. Perubahan frekwensi pernapasan
5. Laporan isyarat 6. Diaforesis
7. Perilaku distraksi (mis: berjalan mondar-mandir mencari orang lain dan atau aktivitas lain, aktivitas yang berulang)
8. Mengekspresikan perilaku (mis: gelisah, merengek, menangis) 9. Masker wajah (mis: mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus meringis)
10. Sikap melindungi area nyeri
11. Fokus menyempit (mis: gangguan persepsi nyeri, hambatan proses berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
12. Indikasi nyeri yang dapat diamati
13. Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
14. Sikap tubuh melindungi 15. Dilatasi pupil
16. Melaporkan nyeri secara
berkurang kontrol nyeri masa lampau 7. Bantu pasien dan
keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan 8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan 9. Kurangi faktor
presipitasi nyeri
10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri 14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
15. Tingkatkan istirahat 16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil 17. Monitor penerimaan pasien tentang menejemen nyeri
Analgesic administration 1. Tentukan lokasi,
verbal
17. Gangguan tidur
Faktor yang berhubungan: 1. Agen cedera (mis: biologis, zat kimia, fisik, psikologis)
katrakteristik, kualitas dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekwensi
3. Cek riwayat alergi 4. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu 5. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
6. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
7. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
9. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
10. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala. 4. Gangguan rasa nyama
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC
Intervensi NIC
Gangguan rasa nyaman Definisi :merasa kurang senang, lega, dan sempurna dalam dimensi fisik,
psikospiritual, lingkungan dan sosial
Batasan karakteristik: 1. Ansietas
2. Menangis
3. Gangguan pola tidur 4. Takut 5. Ketidakmampuan untuk rileks 6. Iritabilitas 7. Merintih 8. Melaporkan merasa dingin 9. Melaporkan merasa panas 10. Melaporkan perasaan tidak nyaman 11. Melaporkan gejal distress
12. Melaporkan rasa lapar 13. Melaporkan rasa gatal 14. Melaporkan kurang puas dengan keadaan 15. Melaporkan kurang senang dengan situasi tersebut
1. Ansiety 2. Fear leavel
3. Slepp deprivation 4. Comfort, readines for enchanced Kriteria hasil : 1. Mampu mengontrol kecemasan 2. Status lingkungan yang nyaman 3. Mengontrol nyeri 4. Kualita tidur dan istirahat adekuat 5. Agresi mengendalikan diri 6. Respon terhadap pengobatan 7. Control gejala 8. Status kenyamanan meningkat 9. Dapat mengontrol ketakutan 10.Support social
11.Keinginan untuk hidup
Anxiety reduction
(penurunan kecemasan) 1. Gunakan pendekatan yang menennangkan
2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang di rasakan selama prosedur 4. Pahami prespektif pasien terhadap situasi stree 5. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
6. Dorong keluarga untuk menemani anak
7. Lakukan back/neck rub 8. Dengarkan dengan penuh perhatian
9. Identifikasi tingkat kecemasan
10. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
11. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
12. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
16. Gelisah
17. Berkeluh kesah Factor yang berhubungan 1. Gejala terkait penyakit 2. Sumber yang tidak adekuat 3. Kurang pengendalian lingkungan 4. Kurang privasi 5. Kurang kontrol situasional 6. Stimulasi lingkungan yang menggagu
7. Efek samping terkait terapi (mis, medikasi, radiasi)
mengurangi kecemasan Environment management confort pain management
5. Hambatan komunikasi verbal b.d cedera pita suara/kerusakan laring, edema jaringan, nyeri, ketidaknyamanan
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC Intervensi NIC Hambatan komunikasi verbal Definisi : penurunan,
kelambatan, atau ketiadaan kemampuan untuk
menerima, memproses, mengirim, dan atau
menggunakan sistem simbol Batasan karakteristik:
1. Tidak ada kontak mata
1. Anxiety self control 2. Coping
3. Sensory function : hearing dan vision 4. Fear self control Kriteria hasil :
1. Komunikasi :
penerimaan, interpretasi,
Communication
enhacement : speech deficit 1. Gunakan penerjemah, bila diperlukan
2. Beri satu kalimat simple setiap bertemu, jika
diperlukan
3. Konsultasikan dengan dokter kebutuhan terapi wicara
2. Tidak dapat bicara 3. Kesulitan
mengekspresikan pikiran secara verbal (mis, afasia, disfasia, apraksia, disleksia) 4. Kesulitan menyusun kalimat
5. Kesulitan menyusun kata-kata (mis: afonia, dislalia, disartria)
6. Kesulitan memahami pola komunikasi yang biasa 7. Kesulitana dalam kehadiran tertentu 8. Kesulitan dalam menggunakan ekspresi wajah 9. Disorientasi orang 10. Disorientasi ruang 11. Disorientasi waktu 12. Tidak bicara 13. Dispnea 14. Ketidakmampuan bicara dalam bahasa pemberi asuhan 15. Ketidakmampuan menggunakan ekspresi tubuh 16. Ketidaktepatan verbalisasi
17. Dafisit visual parsial
dan ekspresi pesan
2. Lisan, tulisan dan non verbal meningkat
3. Komunikasi ekspresif (kesulitan berbicara) : ekspresi pesan verbal dan atau non verbal yang bermakna
4. Komunikasi resepti (kesulitan mendengar) : penerimaan komunikasi dan intrepretasi pesan verbal dan atau non verbal 5. Gerakan terkoordinasi : mampu mengkoordinasi gerakan dalam menggunakan isyarat 6. Pengolahan informasi : klien mampu untuk memperoleh, mengatur, dan menggunakan informasi
7. Mampu mengontrol respon ketakutan dan kecemasan terhadap ketidakmampuan berbicara
8. Mampu memanajemen
kemampuan fisik yang dimilik
9. Mampu
mengkomunikasikan kebutuhan dengan
4. Dorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan untuk mengulangi permintaan 5. Dengarkan dengan penuh perhatian
6. Berdiri didepan pasien ketika berbicara
7. Gunakan kartu baca, kertas, pensil, bahasa tubuh, gambar, daftar kosa kata bahasa asing, komputer, dll untuk memfasilitasi
komunikasi dua arah yang optimal
8. Ajarkan bicara dari esophagus, bila diperlukan 9. Beri anjuran kepada pasien dan keluarga tentang penggunaan alat bantu baicar (misalnya, prostesi, trakeoesofagus, dan laring buatan)
10. Berikan pujian positif, jika diperlukan
11. Anjurkan pada pertemuan kelompok 12. Anjurkan kunjungan keluarga secara teratur untuk memberi stimulasi komunkasi
13. Anjurkan ekspresi diri dengan cara lain dalam menyampaikan informasi (bahasa isyarat)
18. Pelo
19. Sulit bicara 20. Gagap
21. Defisit penglihatan total 22. Bicara dengan kesuliatan 23. Menolak bicara
Faktor yang berhubungan : 1. Ketiadaan orang
tergekat
2. Perubahan konsep diri 3. Perubahan sisitem saraf pusat
4. Defek anatomis (mis: celah pelatum, perubahan neuromuskular pada sistem pengllihatan, pendengaran, dan aparatus fonatori) 5. Tumor otakharga diri rendah kronik
6. Perubahan harga diri 7. Perbedaan budaya 8. Penerunan sirkulasi ke otak
9. Perbedaan yang berhubungan dengan usia perkembangan
10. Gangguan emosi 11. Kendala lingkungan 12. Kurang informasi
lingkungan sosial Comunication enhancement : hering deficit
Comunication enhancemen : visual deficit
Anxiety reduction Active listening
13. Hambatan fisik (mis: trakeostomi, intubasi) 14. Kondisi psikologi (mis: psikosis, kurang stimulus) 15. Harga diri rendah situasional
16. Stress
17. Efek samping obat (mis: agens, farmaseuutikal) 18. Pelemahan sistem muskuloskeletal
6. Resiko infeksi b.d port de entry kuman
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC
Intervensi NIC
Resiko Infeksi
Definisi : Mengalami
peningkatan resiko terserang organisme patogenik
Faktor-faktor resiko: 1. Penyakit kronis - DM
- Obesitas
2. Pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemanjanan patogen 3. Pertahanan tubuh primer yang edukat - Gangguan peritalsis 1. Immune status 2. Knowledge : infection control 3. Risk control Kriteria Hasil :
1. Klien bebas dari tnda dan gejala infeksi
2. Mendiskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya 3. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya
Infection control (kontrol infeksi)
1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain 2. Pertahankan teknik isolasi
3. Batasi pengunjung bila perlu
4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjyng
meninggalkan pasien 5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Kerusakan integritas kulit (pemasangan kateter intravena, prosedur invasif) - Perubahan sekresi pH - Penurunan kerja siliaris - Pecah ketuban dini - Pecah ketuban lama - Merokok
- Stasis cairan tubuh - Trauma jaringan (mis: trauma, destruksi jaringan) 4. Ketidak adekuat pertahanan sekunder - Penurunana HB - Imunosupresi (mis: imunitas, di dapat tidak adekuat, agen farmaseutikal termasuk imunosupresen, steroid, antibodi
monoklonal, imunomudulator)
- Supresi respon inflamasi 5. Vaksinasi tidak adekuat 6. Pemajanan terhadap patogen 7. Lingkungan meninfkat - Wabah 8. Prosedur invasit 9. malnutisi infeksi 4. Jumlah leukosit dalam batas normal 5. Menunjukkan perilaku hidup sehat
6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan 7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
8. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
9. Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
10. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
11. Tingkatkan intake nutrisi 12. Berikan terapi antibiotik bila perlu infektion
protektion (proteksi terhadap infeksi) 13. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan loka 14. Monitor hitung granulosit, WBC 15. Monitor kerentanan terhadap infeksi 16. Batasi pengunjung 17. Sering pengunjung terhadap penyakit menular 18. Pertahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
19. Pertahankan teknik isolasi k/p
20. berikan perawatan kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, pans, drainase
21. inspeksi kondisi luka/ insisi bedah
22. dorong masukkan nutisi yang cukup
23. dorong masukkan cairann
24. dorong istirahat 25. instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
26. ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
27. ajarkan cara menghindari infeksi 28. laporkan kecurigaan infeksi
