NO
YA
TDK
1 Isi sesuai dengan pekerjaan (matriks, kontrol penanggulangan) √ 2 Disiapkan oleh orang yang berwenang (PA & SA) √
1 Sesuai dengan jenis pekerjaannya √
2 √
3 Disyahkan oleh orang yang berwenang √
4 √
1 √
2 √
3 √
4 √
5 Pelindung wajah ( Face Shield / Cap Welder ) √ 6 Pelindung tingkat kebisingan ( Ear Plug ) √ 7 Sistem pernafasan ( Respirator & Masker ) √
8 Pakaian pelindung sand blasting √
9 √
10 Pencegah jatuh dari ketinggian ( body harness, life line, net ) √
11 √
12 √
1 √
2 √
1 Memiliki label dan cara penggunaan √
2 √
3 Tag inspeksi bulanan dan stiker inspeksi (pabrik) √
4 √
1 √
2 √
1 Bebas hambatan (jauh dari area bahaya) √
2 √
1 √
1 √
OPERATOR & DRIVER SIO
Tanda / rambu - rambu
ALAT BANTU KERJA DAN KELENGKAPAN KONSTRUKSI
PEKERJA
ID Badge yang berlaku MSDS (bahan kimia)
Housekeeping (tata letak, kebersihan dan secondary containment) ASSEMBLY AREA ( TEMPAT BERKUMPUL DARURAT )
Jenis sesuai dengan tipe kebakaran
Lokasi penempatan (dekat equipment & mudah dijangkau) PENYIMPANAN ( PERALATAN & MATERIAL)
Isi kotak sesuai dengan standard VICO (daftar obat dan pengguna) Kondisi (hygienis, expiry date)
FIRE EXTINGUISHER (Eguipment & Lokasi)
Jacket penyelamat ( Life Jacket diatas permukaan air ) Tali Penyelamat ( Life Guard Rope ) di ruang terbatas KOTAK P3K (Equipment & Lokasi)
Pakaian pelindung welder ( Apron ) Topi keselamatan ( Safety Helmet ) Pelindung Mata ( Googles )
Sepatu keselamatan ( Safety Shoes ) Sarung tangan ( Hand Glove ) Tanggal berlaku sesuai
Ditutup setelah pekerjaan selesai
ALAT PELINDUNG DIRI (Kelayakan & Kesesuaiannya) TASK RISK ASSESSMENT
WORK PERMIT
AREA INSPEKSI
CATATAN & KETERANGAN
JUMLAH PEKERJA : 9 Orang
LOKASI : Nilam Satellite-2 Project Pengelasan Platform Comp. C
KONTRAKTOR : PT. Perdana Karya Perkasa, Tbk
DAFTAR PERIKSA HARIAN HSE INSPECTOR
Nilam Satellite-2 VLP Gas Compression Installation
TANGGAL : 9 Maret 20132 √
1 Crane ( Tower, Mobile, Crawler ) √
2 √ 3 √ 4 √ 5 √ 6 √ 7 √ 8 √ 9 √ 10 √ 1 √ 2 √ 3 √ 4 √ 5 √
6 Cylinders ( Acetyline, Oxygen, etc ) √
7 √ 8 √ 9 √ 10 √ 11 √ 12 √ 13 √ 14 √ 15 √ 16 √ 1
HSE Inspector
Disiapkan oleh,( Khairunas )
TEMUAN KONDISI TIDAK AMAN
REKOMENDASI PERBAIKAN
Kotak P3K belum dilakukan inspeksi untuk bulan Maret Lakukan inspeksi ulang
Concrete Vibrator Gerinda / Brushing Jack Hummer Molen Mixer Sling belt Shackle Webbing Sling Scaffolding Ladder / Stairway Chain Block Submersible Pump Power Generator Set Complete Cutting Torch Water tank
PERLENGKAPAN ALAT BANTU KEGIATAN KONSTRUKSI ( Sticker, Daily Checklist , Tagging dan SOP ) Welding Machine
Mini Air Compressor Compactor
Prime Mover & Low boy/HI boy Dozer
Fuel Truck
Concrete mixer truck Boom truck
EQUIPMENT (Sticker, Daily Checklist dan SOP)
Back Hoe / Excavator Dump truck
NO
YA
TDK
1 Isi sesuai dengan pekerjaan (matriks, kontrol penanggulangan) √ 2 Disiapkan oleh orang yang berwenang (PA & SA) √
1 Sesuai dengan jenis pekerjaannya √
2 √
3 Disyahkan oleh orang yang berwenang √
4 √
1 √
2 √
3 √
4 √
5 Pelindung wajah ( Face Shield / Cap Welder ) √ 6 Pelindung tingkat kebisingan ( Ear Plug ) √ 7 Sistem pernafasan ( Respirator & Masker ) √
8 Pakaian pelindung sand blasting √
9 √
10 Pencegah jatuh dari ketinggian ( body harness, life line, net ) √
11 √
12 √
1 √
2 √
1 Memiliki label dan cara penggunaan √
2 √
3 Tag inspeksi bulanan dan stiker inspeksi (pabrik) √
4 √
1 √
2 √
1 Bebas hambatan (jauh dari area bahaya) √
2 √
1 √
1 √
DAFTAR PERIKSA HARIAN HSE INSPECTOR
Nilam Satellite-2 VLP Gas Compression Installation
TANGGAL : 10 Maret 2013JENIS PEKERJAAN : Fabrikasi Formwork
Pengelasan Platform Comp. C
Install Pondasi Precast Movable Comp.
KONTRAKTOR : PT. Perdana Karya Perkasa, Tbk
JUMLAH PEKERJA : 15 Orang
LOKASI : Nilam Satellite-2 Project
AREA INSPEKSI
CATATAN & KETERANGAN
TASK RISK ASSESSMENT
WORK PERMIT
Tanggal berlaku sesuai
Ditutup setelah pekerjaan selesai
ALAT PELINDUNG DIRI (Kelayakan & Kesesuaiannya) Topi keselamatan ( Safety Helmet )
Pelindung Mata ( Googles )
Sepatu keselamatan ( Safety Shoes ) Sarung tangan ( Hand Glove )
Pakaian pelindung welder ( Apron )
Jacket penyelamat ( Life Jacket diatas permukaan air ) Tali Penyelamat ( Life Guard Rope ) di ruang terbatas KOTAK P3K (Equipment & Lokasi)
Isi kotak sesuai dengan standard VICO (daftar obat dan pengguna) Kondisi (hygienis, expiry date)
FIRE EXTINGUISHER (Eguipment & Lokasi)
Jenis sesuai dengan tipe kebakaran
Lokasi penempatan (dekat equipment & mudah dijangkau) PENYIMPANAN ( PERALATAN & MATERIAL)
MSDS (bahan kimia)
Housekeeping (tata letak, kebersihan dan secondary containment) ASSEMBLY AREA ( TEMPAT BERKUMPUL DARURAT )
Tanda / rambu - rambu
ALAT BANTU KERJA DAN KELENGKAPAN KONSTRUKSI
PEKERJA
ID Badge yang berlaku OPERATOR & DRIVER
2 √
1 Crane ( Tower, Mobile, Crawler ) √
2 √ 3 √ 4 √ 5 √ 6 √ 7 √ 8 √ 9 √ 10 √ 1 √ 2 √ 3 √ 4 √ 5 √
6 Cylinders ( Acetyline, Oxygen, etc ) √
7 √ 8 √ 9 √ 10 √ 11 √ 12 √ 13 √ 14 √ 15 √ 16 √ 1 SIM
EQUIPMENT (Sticker, Daily Checklist dan SOP)
Back Hoe / Excavator Dump truck
Fuel Truck
Concrete mixer truck Boom truck
Compactor
Prime Mover & Low boy/HI boy Dozer
Water tank
PERLENGKAPAN ALAT BANTU KEGIATAN KONSTRUKSI ( Sticker, Daily Checklist , Tagging dan SOP ) Welding Machine
Mini Air Compressor Submersible Pump Power Generator Set Complete Cutting Torch Scaffolding Ladder / Stairway Chain Block Sling belt Shackle Webbing Sling Gerinda / Brushing Jack Hummer Molen Mixer Concrete Vibrator
TEMUAN KONDISI TIDAK AMAN
REKOMENDASI PERBAIKAN
Kotak P3K belum dilakukan inspeksi untuk bulan Maret Lakukan inspeksi ulang
Disiapkan oleh,
( Khairunas )
HSE Inspector
NO
YA
TDK
1 Isi sesuai dengan pekerjaan (matriks, kontrol penanggulangan) √ 2 Disiapkan oleh orang yang berwenang (PA & SA) √
1 Sesuai dengan jenis pekerjaannya √
2 √
3 Disyahkan oleh orang yang berwenang √
4 √
1 √
2 √
3 √
4 √
5 Pelindung wajah ( Face Shield / Cap Welder ) √ 6 Pelindung tingkat kebisingan ( Ear Plug ) √ 7 Sistem pernafasan ( Respirator & Masker ) √
8 Pakaian pelindung sand blasting √
9 √
10 Pencegah jatuh dari ketinggian ( body harness, life line, net ) √
11 √
12 √
1 √
2 √
1 Memiliki label dan cara penggunaan √
2 √
3 Tag inspeksi bulanan dan stiker inspeksi (pabrik) √
4 √
1 √
2 √
1 Bebas hambatan (jauh dari area bahaya) √
2 √
1 √
1 √
DAFTAR PERIKSA HARIAN HSE INSPECTOR
Nilam Satellite-2 VLP Gas Compression Installation
TANGGAL : 11 Maret 2013JENIS PEKERJAAN : Penggalian slab pondasi dan install begisting.
Pengelasan Platform Comp. C Penimbunan pondasi F1 & F2
KONTRAKTOR : PT. Perdana Karya Perkasa, Tbk
JUMLAH PEKERJA : 16 Orang
LOKASI : Nilam Satellite-2 Project
AREA INSPEKSI
CATATAN & KETERANGAN
TASK RISK ASSESSMENT
WORK PERMIT
Tanggal berlaku sesuai
Ditutup setelah pekerjaan selesai
ALAT PELINDUNG DIRI (Kelayakan & Kesesuaiannya) Topi keselamatan ( Safety Helmet )
Pelindung Mata ( Googles )
Sepatu keselamatan ( Safety Shoes ) Sarung tangan ( Hand Glove )
Pakaian pelindung welder ( Apron )
Jacket penyelamat ( Life Jacket diatas permukaan air ) Tali Penyelamat ( Life Guard Rope ) di ruang terbatas KOTAK P3K (Equipment & Lokasi)
Isi kotak sesuai dengan standard VICO (daftar obat dan pengguna) Kondisi (hygienis, expiry date)
FIRE EXTINGUISHER (Eguipment & Lokasi)
Jenis sesuai dengan tipe kebakaran
Lokasi penempatan (dekat equipment & mudah dijangkau) PENYIMPANAN ( PERALATAN & MATERIAL)
MSDS (bahan kimia)
Housekeeping (tata letak, kebersihan dan secondary containment) ASSEMBLY AREA ( TEMPAT BERKUMPUL DARURAT )
Tanda / rambu - rambu
ALAT BANTU KERJA DAN KELENGKAPAN KONSTRUKSI
PEKERJA
ID Badge yang berlaku OPERATOR & DRIVER
2 √
1 Crane ( Tower, Mobile, Crawler ) √
2 √ 3 √ 4 √ 5 √ 6 √ 7 √ 8 √ 9 √ 10 √ 1 √ 2 √ 3 √ 4 √ 5 √
6 Cylinders ( Acetyline, Oxygen, etc ) √
7 √ 8 √ 9 √ 10 √ 11 √ 12 √ 13 √ 14 √ 15 √ 16 √ SIM
EQUIPMENT (Sticker, Daily Checklist dan SOP)
Back Hoe / Excavator Dump truck
Fuel Truck
Concrete mixer truck Boom truck
Compactor
Prime Mover & Low boy/HI boy Dozer
Water tank
PERLENGKAPAN ALAT BANTU KEGIATAN KONSTRUKSI ( Sticker, Daily Checklist , Tagging dan SOP ) Welding Machine
Mini Air Compressor Submersible Pump Power Generator Set Complete Cutting Torch Scaffolding Ladder / Stairway Chain Block Sling belt Shackle Webbing Sling Gerinda / Brushing Jack Hummer Molen Mixer Concrete Vibrator
TEMUAN KONDISI TIDAK AMAN
REKOMENDASI PERBAIKAN
Disiapkan oleh,
( Khairunas )
HSE Inspector
NO
YA
TDK
1 Isi sesuai dengan pekerjaan (matriks, kontrol penanggulangan) √ 2 Disiapkan oleh orang yang berwenang (PA & SA) √
1 Sesuai dengan jenis pekerjaannya √
2 √
3 Disyahkan oleh orang yang berwenang √
4 √
1 √
2 √
3 √
4 √
5 Pelindung wajah ( Face Shield / Cap Welder ) √ 6 Pelindung tingkat kebisingan ( Ear Plug ) √ 7 Sistem pernafasan ( Respirator & Masker ) √
8 Pakaian pelindung sand blasting √
9 √
10 Pencegah jatuh dari ketinggian ( body harness, life line, net ) √
11 √
12 √
1 √
2 √
1 Memiliki label dan cara penggunaan √
2 √
3 Tag inspeksi bulanan dan stiker inspeksi (pabrik) √
4 √
1 √
2 √
1 Bebas hambatan (jauh dari area bahaya) √
2 √
1 √
1 √
DAFTAR PERIKSA HARIAN HSE INSPECTOR
Nilam Satellite-2 VLP Gas Compression Installation
TANGGAL : 12 Maret 2013JENIS PEKERJAAN : Penggalian slab pondasi dan install begisting.
Pengelasan Platform Comp. C
Timbunan pasir & install Precast pondasi F3
KONTRAKTOR : PT. Perdana Karya Perkasa, Tbk
JUMLAH PEKERJA : 16 Orang
LOKASI : Nilam Satellite-2 Project
AREA INSPEKSI
CATATAN & KETERANGAN
TASK RISK ASSESSMENT
WORK PERMIT
Tanggal berlaku sesuai
Ditutup setelah pekerjaan selesai
ALAT PELINDUNG DIRI (Kelayakan & Kesesuaiannya) Topi keselamatan ( Safety Helmet )
Pelindung Mata ( Googles )
Sepatu keselamatan ( Safety Shoes ) Sarung tangan ( Hand Glove )
Pakaian pelindung welder ( Apron )
Jacket penyelamat ( Life Jacket diatas permukaan air ) Tali Penyelamat ( Life Guard Rope ) di ruang terbatas KOTAK P3K (Equipment & Lokasi)
Isi kotak sesuai dengan standard VICO (daftar obat dan pengguna) Kondisi (hygienis, expiry date)
FIRE EXTINGUISHER (Eguipment & Lokasi)
Jenis sesuai dengan tipe kebakaran
Lokasi penempatan (dekat equipment & mudah dijangkau) PENYIMPANAN ( PERALATAN & MATERIAL)
MSDS (bahan kimia)
Housekeeping (tata letak, kebersihan dan secondary containment) ASSEMBLY AREA ( TEMPAT BERKUMPUL DARURAT )
Tanda / rambu - rambu
ALAT BANTU KERJA DAN KELENGKAPAN KONSTRUKSI
PEKERJA
ID Badge yang berlaku OPERATOR & DRIVER
2 √
1 Crane ( Tower, Mobile, Crawler ) √
2 √ 3 √ 4 √ 5 √ 6 √ 7 √ 8 √ 9 √ 10 √ 1 √ 2 √ 3 √ 4 √ 5 √
6 Cylinders ( Acetyline, Oxygen, etc ) √
7 √ 8 √ 9 √ 10 √ 11 √ 12 √ 13 √ 14 √ 15 √ 16 √ 1 SIM
EQUIPMENT (Sticker, Daily Checklist dan SOP)
Back Hoe / Excavator Dump truck
Fuel Truck
Concrete mixer truck Boom truck
Compactor
Prime Mover & Low boy/HI boy Dozer
Water tank
PERLENGKAPAN ALAT BANTU KEGIATAN KONSTRUKSI ( Sticker, Daily Checklist , Tagging dan SOP ) Welding Machine
Mini Air Compressor Submersible Pump Power Generator Set Complete Cutting Torch Scaffolding Ladder / Stairway Chain Block Sling belt Shackle Webbing Sling Gerinda / Brushing Jack Hummer Molen Mixer Concrete Vibrator
TEMUAN KONDISI TIDAK AMAN
REKOMENDASI PERBAIKAN
ID Badge Driver mobil truck material pemborong sudah mati/expired Monitor hasil review dari klinik VICO untuk segera foto badge
Disiapkan oleh,
( Khairunas )
HSE Inspector
NO
YA
TDK
1 Isi sesuai dengan pekerjaan (matriks, kontrol penanggulangan) √ 2 Disiapkan oleh orang yang berwenang (PA & SA) √
1 Sesuai dengan jenis pekerjaannya √
2 √
3 Disyahkan oleh orang yang berwenang √
4 √
1 √
2 √
3 √
4 √
5 Pelindung wajah ( Face Shield / Cap Welder ) √
6 Pelindung tingkat kebisingan ( Ear Plug ) √ 7 Sistem pernafasan ( Respirator & Masker ) √
8 Pakaian pelindung sand blasting √
9 √
10 Pencegah jatuh dari ketinggian ( body harness, life line, net ) √
11 √
12 √
1 √
2 √
1 Memiliki label dan cara penggunaan √
2 √
3 Tag inspeksi bulanan dan stiker inspeksi (pabrik) √
4 √
1 √
2 √
1 Bebas hambatan (jauh dari area bahaya) √
2 √
1 √
1 √
OPERATOR & DRIVER SIO
Tanda / rambu - rambu
ALAT BANTU KERJA DAN KELENGKAPAN KONSTRUKSI
PEKERJA
ID Badge yang berlaku MSDS (bahan kimia)
Housekeeping (tata letak, kebersihan dan secondary containment) ASSEMBLY AREA ( TEMPAT BERKUMPUL DARURAT )
Jenis sesuai dengan tipe kebakaran
Lokasi penempatan (dekat equipment & mudah dijangkau) PENYIMPANAN ( PERALATAN & MATERIAL)
Isi kotak sesuai dengan standard VICO (daftar obat dan pengguna) Kondisi (hygienis, expiry date)
FIRE EXTINGUISHER (Eguipment & Lokasi)
Jacket penyelamat ( Life Jacket diatas permukaan air ) Tali Penyelamat ( Life Guard Rope ) di ruang terbatas KOTAK P3K (Equipment & Lokasi)
Pakaian pelindung welder ( Apron ) Topi keselamatan ( Safety Helmet ) Pelindung Mata ( Googles )
Sepatu keselamatan ( Safety Shoes ) Sarung tangan ( Hand Glove ) Tanggal berlaku sesuai
Ditutup setelah pekerjaan selesai
ALAT PELINDUNG DIRI (Kelayakan & Kesesuaiannya) TASK RISK ASSESSMENT
WORK PERMIT
AREA INSPEKSI
CATATAN & KETERANGAN
JUMLAH PEKERJA : 13 Orang
LOKASI : Nilam Satellite-2 Project
Lean concrete slab movable comp.
KONTRAKTOR : PT. Perdana Karya Perkasa, Tbk
DAFTAR PERIKSA HARIAN HSE INSPECTOR
Nilam Satellite-2 VLP Gas Compression Installation
TANGGAL : 13 Maret 20132 √
1 Crane ( Tower, Mobile, Crawler ) √
2 √ 3 √ 4 √ 5 √ 6 √ 7 √ 8 √ 9 √ 10 √ 1 √ 2 √ 3 √ 4 √ 5 √
6 Cylinders ( Acetyline, Oxygen, etc ) √
7 √ 8 √ 9 √ 10 √ 11 √ 12 √ 13 √ 14 √ 15 √ 16 √ 1
HSE Inspector
Disiapkan oleh,( Khairunas )
TEMUAN KONDISI TIDAK AMAN
REKOMENDASI PERBAIKAN
ID Badge Driver mobil truck material pemborong sudah mati/expired, mobil tidak ada stiker Vico dan driver tersebut tidak memiliki SIO.
Monitor hasil review dari klinik VICO untuk segera foto badge, lakukan inspeksi untuk mobil tersebut dan lakukan training DDT.
Concrete Vibrator Gerinda / Brushing Jack Hummer Molen Mixer Sling belt Shackle Webbing Sling Scaffolding Ladder / Stairway Chain Block Submersible Pump Power Generator Set Complete Cutting Torch Water tank
PERLENGKAPAN ALAT BANTU KEGIATAN KONSTRUKSI ( Sticker, Daily Checklist , Tagging dan SOP ) Welding Machine
Mini Air Compressor Compactor
Prime Mover & Low boy/HI boy Dozer
Fuel Truck
Concrete mixer truck Boom truck
EQUIPMENT (Sticker, Daily Checklist dan SOP)
Back Hoe / Excavator Dump truck
