:\\lo 1I<2,Y.,P12016 : Empat lembar

${$TSi{*lK?t

KEME,NTERIAN RISET,TEKNOLOGI,

DAN PENDIDIKAN

TINGGI

K$$XX

K3 $NA $i.x $)${ $afi

il

${ LJ,&

N

"X' _{$ }it}

_$

_$

_{$ S}

_WASY,&

wxx,AY,&x-$

$$

Jalan SrijayaNo. 883 Palembang 30153 Telepon (071 1)41 0722-410423 Fax (071 1) 419421 Laman : wr,vw.kopertis2.or.id Nomor Lampiran Hal

:\\lo

1I<2,Y.,P12016 : Empat lembar

: Pemanggilan Peserta Prajabatan Golongan

III

gf

September20l6

Yth. Pemimpin PTS di lingkungan Kopertis Wilayah

II

(data PTS terlampir)

Sehubungan

Surat Kepala

Pusat Pendidikan

dan

Pelatihan

Kementerian Riset,

Teknologi

dan Pendidikan

Tinggi Nomor 673lP3lDLl20l6

tanggal 31 Agustus 2016 perihal Pemanggilan Peserta Prajabatan Golongan

III

dari

Jalur

Umum,

bersama

ini

kami

sampaikan bahwa Pusat Pendidikan dan Pelatihan Kementerian Riset,

Teknologi,

dan Pendidikan

Tinggi

bekerja sama dengan Badan

Pendidikan dan Pelatihan Pemerintah

Provinsi

Sumatera Selatan akan menyelenggarakan

Diklat

Prajabatan Golongan

III

dari

jalur

umum. Kegiatan tersebut akan diselenggarakan padatanggal0T

September s.d 14

Oktober

2016

di

Kampus Badan Pendidikan dan Pelatihan Pemerintah Provinsi

Sumatera Selatan, Jalan Putri Kembang Dadar

No.

77 Palembang.

Sesuai

dengan Peraturan

Kepala

Lembaga

Administrasi Negara

RI

Nomor

15 tahun

2015

penyelenggaraal

Diklat

Prajabatn menggunakan

pola

baru melibatkan

atasan langsung peserta

prajabatan sebagai mentor dan dengan sistem pembelajaran on/off kampus.

Berikut

rincian

jadwal

on/off

kampus prajabatan Golongan

III

Jalur

Umum

:

On

I

: 07 s.d 24 September 2016, peserta diklat prajabatan berada di Kampus Badiklat;

Off

: 25 September s.d 11 Oktober 2016, peserta diklat prajabatan kembali ke instansi; On

2

:

12 s.d

l4

Oktober 2016, peserta diklat prajabatan berada di Kampus Badiklat.

Sehubungan dengan

itu,

kami

memanggil peserta sesuai dengan daftar terlampir, untuk mengikuti

Di'klat Prajabatan tersebut. Peserta

harus

sudah

hadir

di

lokasi

Diklat

Prajabatan

pada

hari

Selasa,

06

September 2016

pukul

14.00

WIB

s.d

17.00

WIB.

Adapun

kelengkapan dan

persyaratan yang harus dibawa adalah sebagai berikut :

1.

Surat Tugas

dari

Pejabat Pembina Kepegawai

an

atalyang

berwenang, sebanyak

2 (dua)

rangkap;

Salinan

(trthoto

copy)

Surat Keputusan

(SK)

CPNS dan ljazah yang telah

dilegalisir,

sebanyak 2 (dua) rangkap;

Surat

Pernyataan

Kesediaan

Mematuhi

Ketentuan

yang berlaku,

bermaterai

(for-mat

terlampir);

Surat Keterangan sehat dari Puskesmas, Rumah Sakit atau Dokter Pemerintah,

Bagi

calon

peserta

wanita yang

dalam keadaan

hamil

dianjurkan

tidak

mengikuti

diklat.

Apabila

terjadi

sesuatu hal yang tidak diinginkan pada yang bersangkutan, maka kami tidak

akan bertanggung j _awab; 2. a J. 4.

:

-1". ^r";1

r'

.,"

irr

Pasfoto terbaru berlatar belakang merah mengenakan pakaian

putih

ukuran 3x4 sebanyak 3

lembar dan 4x6 sebanyak

2lembar;

Pakaian secukupnya, dengan ketentuan sebagai

berikut

:

Kegiatan

Laki-laki

Perempuan

Upacara Pembukaan dan Penutupan

Celana hitam panjang bahan, kemeja putih lengan panjang, dasi

hitam, sepatu pantofel hitam,

papan nama, lencana

korpri

dan

ikat pinggang korpri hitam.

Rok hitam panjang, baju

putih lengan panjang, sepatu

hitam, papan nama, lencana

korpri, dan ikat pinggang

korpri hitam,

jilab

putih

(bagi yang memakai

_iilbab)

Pembelajaran hari

Senin s.d Kamis

Celana hitam panjang bahan, Kemeja putih lengan panjang, dan dasi hitam.

Rok hitam panjang,

baju/blouse putih lengan panjang, berdasi,

jilbab putih

(bagi yans memakai iilbab).

Pembelajaran hari

ium'at

s.d Sabtu

Kemeja batik dan celana panjang

warna selap (bukan ieans\

Baju batik dan celana

panians warna eelap. Senam

Pasi

lOlahrasa Pakaian dan Sepatu Olahraga

7.

Membawa Laptop dan modem untuk kegiatan penulisan makalah dan tugas-tugas;

8.

Bagi pesertapria, rambut pendek rapi;

9.

Fotocopy kartu ASKES/BPJS.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami ucapkan terima kasih.

7*r

INATOR,

,;"

o)

e

z

&

WIDODO

\D

_(.

81 I 191985031003 5. 6.

Qr),>-

f,"9

-riri'1

\'-*

T.5E*-- ---.l

a=8[

qa!Y=J

oxo)rt

gr

d30g

JYovt

ts

_=r

= aoEO, 6do+

irBB

=

- FJ+-]\qo)=

o-do9

EAT.' O=o.) d J +-113

q

_s

rx

r..l f .O)

-6 rE'

P (D

t'\-.gHG

=:=\

g

_ae

n=N

a-oo

-iiP =oool o -+ OJ

)

U:ctq

=

Ets

!c

f-? c-q

d.ir

rrr

3

'o =(D a

H+

oo

--oJN

vro

(DH

il01

o) 5 H ul HF (xP PN HlJ H

o

ro 00 \t Or

(,

5 (r) N) H

z

o

7U -oJ EJ

o-I

o o-@ c tJ1 t OJ

;

= = OJ

!-?

! o-F o) J 3 o, 'Tl o) o o, lh o =l

I

L

,U) o !

c

6' J

*

o

?

o 3 i') l^

z

o o, o)

?

.U o-'9 v1

)

5' + o) ! C lu t, OJ UI o) =, lJ1

2

:-o 3 3 o o) lt1 o) N o)

?

2

'l,rt 'o

-3 o) tn b. b. m f UI =:

c

= o)

-9.

=

?

9. 'V1 .) U1

c

a o)

-o) =|. J o) Vt

J

r

I fD

;

o s. o) a n.

v

o, a) f 3 o) = lt1

J

i

=

F' o.) =

o

OJ I

?

m F o) f. J

x

J o =. o) f v1 -.{

-o lh oJ @ o

-+

?

-9. (D 1) =, o) J n. J o) atl 'v, o Itt

z

P (.o 00 Ol

o

ro

o

(x N)

o

_ts LN

o

_F P

o

()

A ts (.o 00 (rl

o

N)

o

_N N)

o

_H (rl

o

₅ N)

o

_o

H P ro ! ro

o

5

o

LN NJ

o

H (Jt

o

5 H

o

o

H ts (o 00 N) ts H

o

(o N

o

H (rt O 5 N)

o

o

H ts r.o oo ts

o

!

o

00 N)

o

ts ql O

s

ts

o

o

ts ts (o @ N) O F ts

(,

N

o

F (.rl

o

5 N)

o

o

N) H (o 0o (.rl O ro N) Or N

o

ts (Jl

o

5 N

o

o

H ts (o 00 (o O

_s

o

(o N)

o

_H (Jl

o

5 N

o

o

ts H ro 00 Ol F P

o

5 N

o

H ql

o

F N)

o

o

(^) ts ro 00 O)

o

(.rl (x ts N

o

H

(,

o

F N

o

o

N H ro @ H H F

o

(Jl N

o

H

(,

o

5 N)

o

o

(^) P ro ro ts

o

(,

H

o

N

o

ts u|

o

5 H

o

o

H H (o @ 5

o

(Jl

o

{

l\)

o

P

(,

o

5

ts

o

o

H H (o @ F

o

(o N) F N

o

P (Jl

o

5 N)

o

o

P H (o 00

o

o

5 ts ! N

o

H (rt

o

5 N)

o

o

(x

=

!

o

o

a I

o

I

u

o

o

6)

o

t-o, ol OJ OJ

<r

=E

dq

=+

Jtr,'

d=

=' O)

E5

Jf,

l=

(Do_

dE

oJ(D

=

::.

E+

Ltu J -oo E OJ a-o C 5 o

-t o) li

=6

LE

dq

=t =6 J

d=

=' O)

a5

₅ a

='o_

,o-E6

€6

-o,

E6

io_Yo) L6

;6i

_lt1 -{

^

T'

cpx

oo

=(D o)J

6'a'

=

OJ o)

=

o-E. o F o o)

-o, E o) o-o)

=

x

^

@x

co

=E

i.o

zl

cG'

l=

il_9

o) o,

3=

P-q

=o

il9

o J. o) OJ = E o.) a-OJ C J o 9. o) tn U1 o) 5 go @^

o)o

=E ,qo_lll -oJ+ !(^

oS

=o)

=-<

Bg

= ,q= o-E. o 2f o -4,o) o) f E o) o-o) C =' o UI OJ ln o, o-o

-6)x

=O

Hq

<(,

-s o) r.( -' oJ

E=

q;

XrD

fis

o OJ = :o OJ o-o) C J =' o

-L

4 OJ ttt J o-o

6)x

_:o

9-SE

<

u,' -g oJ

-.(

-' oJ U-o

q;

ilo

,q

_s.

o., OJ o OJ o-uJ

c

J =' o 9. 4 o 6 = o-o

!x

oo

f.E

=.o

==

! (/)

:(

(9: JO

3.<

Eo)

=)

,q= o-I o o J. o) OJ I o) o-OJ U\ -l T1 @ f OJ

!x

oo

:1

E

=.o

e=

!ul

oS

JO

=-<

Bo_

5r ,q= o-o if o J:. o)

-OJ J If o) o-o) v\

-l

_T1 @

=

OJ F t at1 7,

6'o

UT

dq

o)tA

og

FOJ

{6

,oJ

;

6'

o F o J. o) T o) 5 io o) o-o) C o th o, t, -.{ O.) 3 OJ V\ 7, G'o <E

;q

o.) ttt

q=

)

q*

,OJ

;

6'

o

-(D

-OJ

-o.) = io o) o-o) C o

-L

t o) t^ -.{ o, 3 o, f

x

o

o

o n. vt

=

OJ OJ J

x

o

o

_o a -rrt'

=

o.) o) J

x

o o o

-ar. th

=

o, o)

x

o o o

-*

-vt'

=

o.l o) J tn t OJ J Itt -g

{

_t11

,

*

.,ri'r.'l

"

:;. .

J q) -4, 3 o) J 'Tr o) =. d N 6'

?

tn

:l

i

N

;

-:-. o)

)

o C 3 o,) =. ltl

-t

i

>N

ii

o) +=

'-OJ

=

)

o-o, Tt o =. J o)

?

m '9. =a >o)

hE.

o)

o

f o

-g

=' o 9. o 3

q

5 cKl

?

9. a/', ₇

hR

YOJ J5

.:

6'

-

cnc

8;

'3

o, f -rl' f. N

o-s

P ro 00 N) C) Lr., N) (x N)

o

ts (Jl

o

5 NJ

o

o

N ts (o @

s

o

_! Fr

_{

N)

o

ts (Jt

o

5 F

o

o

N) H (o m Ol

o

(o H @ N)

o

F

(,

o

F N)

o

o

ts ts (o @ \t

o

N., lv Ol NJ

o

ts (Jl

o

_F N

o

o

_ts P (o 00

{

o

{

Lr)

o

N.,

o

H LN

o

5 N)

o

o

5 H ro @ Or H ts H (rl N) O P

(,

o

5 N

o

o

N (r, ! <m i\r,

63e

tsEo <Ctr

s>o

D{;

t=(/,

-o

=C)

_x

o E o

--vr'

=

o, o, 5

o-€'

o

-o o,, o, = E o) o-o) C J o

-tlt o) ln

c

J o) 3 3 o a-o, J T' o) (D 3 or o) o I o

-=. l

=

o) OJ

=

o-I o

-o

I.

o.,

r

o) = E oJ o-OJ C =' o

-vt o) vr J o J 3. ! OJ o 3 6 o)

)

,q

x

o E o

f

-ttt'

=

o) o f

o-6'

o

-o o) o) J E OJ o-o C J o

-2. + o)

-{

=. o-=' o) =

*.

! OJ 6-3 ET

^

o E o a

*.

tn

=

o oJ J

=

o-E'_o (D J. o, F o J E o o-o) C :, =' o

-Vt o vt

0

o o) ltt o J w o = ,q

-A o E o

--tn'

=

OJ o) f

g

E_o F o

-o)

-o) = E o) a-o C J o

-t o) UI ! 6)

n

T' o (D 3 q o f n o E (D a f. UI

=

d

o)

o-6'

o o o, o = E o o-o) 'Jr -l

=

x

! o) (.)-o 3 -{ o o 5 1' o) o-3 5 o)

\D

RIAN

e

\E

IE

o//

{.f

g\

\&,

F

I

z

-l

o

v

lTt -{

=

U

o

U

o

P ro qt oo H ts P (o ts (o @ (.rr O (^) H

o

o

(x

W{%YSKffi}K?*

KEMENTERIAN

RISET,

TEKNOLOGI,

DAN PENDIDIKAN

TINGGI

PUSAT

PENDIDIKAN

DAN

PELATIHAN

Jalan MH. ThamrinNo. 8, Gedung BPPT II Lantai 18, Jakarta 10340

Telepon: (021)3169655 Faks: (021)3102213 E-mail :pusdiklat@ristekdikti.go.id

Laman: www.ristekdikti. go. idatauwww.pusdiklat-ristekdikti.org

FORMULIR BIODATA

PESERTA

PRAJABATAN

.DATA PRIBADI

Nama Lengkap (berikut

gelar pendidikan)

EPria

Ewanita

NIP Jabatan Pangkat/Golongan Tempat&Tanggal lahir Alamat Rumah Telp/HP: Pendidikan Bidang: Agama

Nama lstri/Suami (berikut

gelar pendidikan) Riwayat penyakit

DATA INSTANSI

lnstansi

Alamat Kantor

Telepon: Fax: Email:

"Denganini menyalakan bahwa data yang saya tuliskan di formulir ini saya tulis dengan sebenar.henarnya".

2076

Nama danTandaTan{an

.rt .,_..

=.-SURAT

PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan

untuk

menjadi Peserta

Diklat

Prajabatan

Calon Pegawai Negeri

Sipil

Golongan

III

Jalur Umum Kementerian Riset, Teknologi, dan

Pendidikan Tinggi Tahun 2016, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap NIP

Jenis Kelamin

Instansi

Jabatan

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan

Diklat

Prajabatan.

Apabila

dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap sumt pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan.

Demikian surat pernyataan kesediaan

ini

saya buat dengan sesungguh-sungguhnya agal. dapat dipergunakan sebagaimana semestinya.

20t6

Yang menyatakan,

(Materai Rp 6.000,-)

( ...,...

...

.

...)