OUTLINE PENGKAJIAN KELUARGA MODEL
OUTLINE PENGKAJIAN KELUARGA MODEL CALGARYCALGARY Nama
Nama Kepala Kepala Keluarga Keluarga : : ... Anggota
Anggota Keluarga Keluarga yang yang hadir hadir : : ... Pengkaji
Pengkaji : : ... Tanggal
Tanggal pengkajian pengkajian : : ... Tempat
Tempat pengkajian pengkajian : : ... Masalah
Masalah kesehatan kesehatan dan dan rujukan rujukan :: ...
... ...
... A.
A. PENGKAJIAN KELUARGAPENGKAJIAN KELUARGA I.
I. STRUKTURSTRUKTUR a.
a. InternalInternal 1.
1. Komposisi keluargaKomposisi keluarga
No
No Nama Nama JenisJenis Kelamin Kelamin Hubungan Hubungan dengan KK dengan KK
Pendidikan Pekerjaan Keterangan Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Hasil Pemeriksaan Fisik Hasil Pemeriksaan Fisik
……… ……… ……… ……… ……… ………
-- Bagaimana komposisi anggota keluarga ?Bagaimana komposisi anggota keluarga ?
-- Bagaimana komitmen dan keterikatan antara anggota unit Bagaimana komitmen dan keterikatan antara anggota unit yang mencakup pula kewajibanyang mencakup pula kewajiban masa depan ?
masa depan ?
-- Bagaimana pengasuhanBagaimana pengasuhan, f, fungsi perlindungan, makanan dan sosialisasi ungsi perlindungan, makanan dan sosialisasi anggotanya ?anggotanya ?
-- Bagaimana ide-ide anggota keluarga tentang hubungan yang signifikan bagi mereka danBagaimana ide-ide anggota keluarga tentang hubungan yang signifikan bagi mereka dan pengalaman mereka tentang kesehatan dan penyakit individu ?
pengalaman mereka tentang kesehatan dan penyakit individu ? -- Apakah perubahan komposisi bersifat menetap atau sementara ?Apakah perubahan komposisi bersifat menetap atau sementara ? 2.
2. Jenis Kelamin (Gender)Jenis Kelamin (Gender)
-- Bagaimana prinsip pengorganisasian fundamentaBagaimana prinsip pengorganisasian fundamental dari l dari system keluarga ?system keluarga ?
-- Bagaimana harapan keluarga terhadap perilaku anggota keluarga laki-laki danBagaimana harapan keluarga terhadap perilaku anggota keluarga laki-laki dan pengalamannya?
pengalamannya?
-- Bagaimana harapan keluarga terhadap perilaku anggota keluarga perempuan danBagaimana harapan keluarga terhadap perilaku anggota keluarga perempuan dan pengalamannya ?
pengalamannya ?
-- Bagaimana pengakuaBagaimana pengakuan keluarga pada maskulinitas n keluarga pada maskulinitas dan feminitas ?dan feminitas ? -- Apakah ada masalah ?Apakah ada masalah ?
3.
3. Orientasi SeksualOrientasi Seksual
-- Apakah keluarga mengetahui tentang orientasi Apakah keluarga mengetahui tentang orientasi gay, lesbian, heteroseksual, dan biseksual,gay, lesbian, heteroseksual, dan biseksual, heterosexism ?
heterosexism ?
-- Bagaimana pendapat keluarga terhadap orientasi gay, lesbian, heteroseksual, danBagaimana pendapat keluarga terhadap orientasi gay, lesbian, heteroseksual, dan biseksual, Heterosexism ?
biseksual, Heterosexism ?
-- Apakah Apakah ada ada anggota anggota keluarga ykeluarga yang beang berorientasi gay, rorientasi gay, lesbian, hlesbian, heteroseksual, eteroseksual, dandan biseksual, Heterosexism?
biseksual, Heterosexism?
-- Bila ada, apakah keluarga menerima / merasa nyaman dengan adanya orientasi seksualBila ada, apakah keluarga menerima / merasa nyaman dengan adanya orientasi seksual tersebut ?
4. Tingkat urutan ( rank order)
- Bagaimanan susunan anak dalam keluarga sesuai usia /urutan kelahiran, jenis kelamin dan jarak kelahiran ?
- Bagaimana pengaruh posisi/ urutan anak dalam keluarga ? - Bagaimana kepribadian anggota keluarga ?
- Pernahkah mengalami keguguran ? 5. Subsistem
- Apakah terdapat subgroup dalam keluarga serta bagaimana pengaruhnya ? - Bagaimana pandangan anggota keluarga yang lain terhadap kelompok tersebut? - Kelompok mana yang paling berpengaruh dan bagaimana pengaruhnya?
- Adakah pengganti subsistem pasangan?
- Apakah seorang anak berperan sebagai orang tua (pengganti ayah/ ibu)? 6. Batasan keluarga
- Bagaimana keterlibatan anggota keluarga dalam keluarga ?
- Bagaimana sifat dari batasan dalam sebuah keluarga, apakah bersifat terbuka, kaku, atau permeable ?
- Bagaimana sifat dari batasan dalam keluarga bila dalam kondisi penambahan orang baru maupun pada saat kehilangan anggota keluarganya ?
- Siapa anggota keluarga yang paling perhatian?
- Kepada siapa biasanya anggota keluarga berbagi saat senang dan sedih ? b. External
1. Keluarga besar (extended family)
- Apakah ada pengaruh keluarga besar? Bila ada, jelaskan.
- Apakah ada dukungan pada saat dibutuhkan? Dengan telpon/ e-email/ kedekatan fisik? Bila ada, jelaskan.
- Dimanakah orang tua Anda tinggal?
- Berapa sering anda mengunjungi mereka ( orangtua) ? - Bagaimana dengan saudara perempuan atau laki-laki ? - Keluarga yang mana yang tidak pernah anda temui ?
- Keluarga yang mana yang relative dekat dengan anda? Siapa menelpon dia? Berapa sering?
- Siapa yang diminta tolong jika ada masalah muncul dalam keluarga? - Jenis bantuan apa yang anda minta ?
- Apakah anda bersedia jika mereka meminta bantuan anda? 2. Sistem lebih luas (Larger System)
- Siapa yang terlibat dalam pelayanan kesehatan keluarga ?
- Bagaimana hubungan antara keluarga dengan system yang lebih luas? - Apakah interaksi secara teratur? Jelaskan.
- Apakah mereka berhubungan secara simetris atau komplementer?
- Apakah larger system overconcerned/ Overinvolved/ Underconcerned/ Underinvolved? - Apakah keluarga disalahkan untuk masalah dalam sistem yang lebih besar?
- Apa keinginan keluarga untuk dapat membantu keluarga?
- Apakah perawat diminta untuk mengambil reponsibility untuk tugas sistem lain ? - Bagaimana keluarga dan pembantu mendefinisikan masalah?
- Apakah ada agen professional yang datang ke rumah (dari keluarga, perawat keluarga) ? - Apakah menggunakan system pelayanan kesehatan, siapa pengguna yang paling sering,
c. Konteks 1. Etnis
- Etnis apa yang dianut oleh keluarga?
- Apakah keluarga membentuk jaringan sosial dengan etnis yang sama?
- Apakah jaringan sosial dengan sesama etnis saling memberikan bantuan atau saling tolong menolong?
- Apakah terdapat aspek etnis yang mempengaruhi terhadap penyakit yang diderita?
- Apakah aspek etnis mempengaruhi keyakinan keluarga ketika melakukan konsultai dengan tenaga kesehatan?
- Apa makna kesehatan bagi keluarga?
- Bagaimana cara keluarga mengetahui kondisi kesehatannya? 2. Ras
- Ras apa yang dianut oleh keluarga?
- Apakah ada perbedaan antar keluarga dalam ras yang sama seperti misalnya dalam membesarkan anak-anak?
3. Kelas Sosial
- Apakah kelas sosial mempengaruhi keluarga dalam keyakinan terhadap perawatan kesehatan, nilai, dan interaksi diantara keluarga?
- Apakah penyakit yang diderita mempengaruhi masalah finansial keluarga? - Apakah keluarga sudah pernah pindah rumah dalam 5 tahun terakhir? - Apakah dengan pindah rumah memberi pengaruh terhadap keluarga?
- Bagaimana situasi keuangan mempengaruhi layanan kesehatan yang digunakan? - Apakah pekerjaan memberikan dampak terhadap tingkat stress k eluarga?
4. Agama dan Spiritual
- Apa agama yang dianut oleh keluarga?
- Apakah keluarga terlibat dalam kegiatan keagamaan?
- Dengan siapakah keluarga menceritakan masalahnya dalam mengatasi penyakit yang dialami ?
- Apakah keyakinan spiritual yang dianut memberikan dukungan kepada keluarga?
- Siapakah dari anggota keluarga yang memberikan motivasi untuk selalu meningkatkan spiritual untuk mengatasi masalah yang dialami ?
- Apakah keluarga menemukan doa, keyakinan dan agama lain yang membantu dalam mengatasi masalah keluarga?
5. Lingkungan
- Bagaimana kondisi lingkungan rumah ? Denah Rumah :
- Layanan masyarakat apa yang digunakan oleh keluarga?
- Adakah layanan masyarakat yang ingin diikuti tetapi tidak tahu bagaimana menghubungi?
- Bagaimana tingkat kenyamanan keluarga dengan tetangga (gunakan skala 1 -10)
- Apa yang membuat keluarga merasa lebih nyaman berada di lingkungan daripada keluarga berdiam diri di rumah?
Genogram Keluarga ( 3 generasi ) Ecomap
II. PERKEMBANGAN
a. Tahap Perkembangan (keluarga berada pada tahap perkembangan berdasarkan tipe keluarga ) yaitu :
1. Tipe keluarga kelas menengah
a) Tahap Meninggalkan rumah: remaja muda (single) yang mulai hidup mandiri/tidak lagi bergantung pada orang tua.
- Siapakah diantara ayah atau ibu yang lebih mendukung pilihan anda dalam menentukan karir dan kehidupan anda ?
- Dengan cara apa ayah/ ibu mengungkapkan dukungan mereka terhadap pilihan yang anda buat ?
- Bagaimana sikap saudara anda melihat reaksi orang tua anda terhadap pilihan karir yang akan anda ambil ?
- Jika ayah anda merupakan orang yang paling menyetujui pilihan karir anda, bagaimana ibu anda akan bereaksi ?
b) Tahap membangun keluarga baru.
- Keluarga siapa yang paling mendukung pernikahan kalian ?
- Bagaimana saudara anda mengekspresikan reaksi mereka bahwa mereka mendukung pernikahan kalian ?
- Bagaimana pendapat kalian mengenai hubungan dalam pernikahan yang di perlihatkan orang tua kalian masing-masing ?
- Model hubungan pernikahan yang seperti apa yang akan kalian pilih untuk diterapkan dalam membangun hubungan pernikahan kalian sendiri ?
- Apa yang paling mempengaruhi hubungan antara pasangan anda sekarang c) Tahap Keluarga dengan anak kecil.
- Berapa persen waktu yang anda habiskan untuk merawat atau bermain dengan anak anda ?
- Berapa persen waktu yang anda habiskan untuk kehidupan pernikahan anda ?
- Apakah pola pengaturan waktu untuk anak dan keluarga sudah dianggap pas bagi anda berdua ?
- Jika anak anda ingin lebih dekat dengan anda, apa yang dia katakan pada anda ? d) Tahap Keluarga dengan anak remaja.
- Apa saja kira-kira yang sekarang anak anda miliki yang mereka tidak memilikinya dulu saat masih kecil ?
Pertanyaan untuk anak mereka
- Bagaimana menurut anda mengenai apa yang akan dilakukan orang tua ketika saudara perempuan anda yang paling muda ingin menghabiskan malamnya/kencan dengan temannya ?
- Apakah yang dilakukan orang tua anda berbeda dengan apa yang dilakukannya kepada anda dulu ketika melakukan hal yang sama ?
- Dengan menggunakan penilaian skala 1 s/d 10 berapa nilai yang akan anda berikan pada orang tua anda atas keberaniannya mengatakan tidak pada narkoba ?
e) Tahap melepas anak mandiri
- Bagaimana orang tua anda mempersiapkan anda untuk memulai hidup mandiri ?
- Apa yang berbeda dari pengalaman anda dulu ketika memulai hidup mandiri dan bagaimana anak anda sekarang meninggalkan rumah anda untuk mulai hi dup mandiri ?
- Apakah orang tua anda merasa bersalah, buruk atau yang lain ketika pertama kali anda hidup mandiri dan meninggalkan rumah ?
- Siapa, diantara ayah atau ibumu, yang lebih merasa kehilangan ketika anda meninggalkan rumah untuk hidup mandiri ?
- Jika, anak anda akan memulai hidup baru mereka dengan pasangan masing-masing, apa yang anda harapkan mereka lakukan, apakah anda berharap mereka melakukan hal yang berbeda dengan yang anda lakukan dulu ?
- Jika orang tua anda masih hidup, apakah anda akan mendiskusikan masalah ini dengan mereka ?
f) Tahap keluarga di usia senja/tahap akhir.
- Jika anda bisa kembali ke masa lalu, apa yang akan anda lakukan, hal yang menurut anda paling menyenangkan untuk dilakukan ?
- Menurut anda, apa yang paling membuat anda merasa bahagia ?
- Apa yang anda harapkan untuk dilakukan anak anda agar mereka dapat tumbuh lebih baik daripada anda ?
- Apa yang anda harapkan anak anda akan ikuti dari anda ?
- Bila kesehatan anda menurun, apa rencana anda dan anak anda untuk mengatasi masalah yang muncul akibat penuaan misalnya schizophrenia ?
2. Tipe keluarga dengan perceraian dan setelah perceraian
- Bagaimana anda menjelaskan kepada diri anda sendiri mengenai alasan untuk bercerai ? - Siapa diantaraa anda berdua yang mengungkapkan ide perceraian pertama kali ?
- Dalam hal ini, siapa meninggalkan siapa ?
- Siapa diantara anda dan pasangan anda yang paling bersemangat untuk merencanakan untuk semua anggota keluarga ?
- Bagaimana mantan pasangan anda berpendapat mengenai pola asuh anak anda ketika sudah bercerai ?
- Bagaimana respon anda terhadap sikap pasangan anda mengenai pengasuhan anak pasca perceraian ?
- Semenjak perpisahan dengan pasangan nada, bagaimana reaksi anak anda, apakah anda melihat ada yang berbeda ?
- Bagaimana pendapat mertua anda tentang kelanjutan hubungan anak anda dengan mereka?
- Bagaimana pendapat anak anda mengenai hal tersebut ?
- Metode apa yang kkira-kira efektif untuk mencegah memburuknya hubungan anda dengan mantan pasangan anda ?
- Saran apa yang akan anda berikan kepada pasangan lain yang bercerai tentang menghindari konflik dengan mantan pasangan ?
- Bagaimana anak anda membantu anda dan mantan pasangan untuk tetap menjaga hubungan tetap stabil ?
3. Keluarga dengan pernikahan kembali (remarried)
- Apa yang berbeda antara anda dan mantan pasangan anda tentang bagaimana memulihkan diri dari trauma pada pernikahan pertama ?
- Apa yang bisa membantu anda mengatasi ketakutan ketika memutuskan untuk menikah kembali ?
- Bagaimana tentang bentuk sebuah keluarga baru ?
- Bagaimana mantan pasangan anda bersikap kepada anak-anak anda ?
- Apa kira-kira yang dipikirkan anak anda mengenai sikap anda tentang konflik yang mereka alami, apakah mereka berpikir anda cukup membantu ?
- Saran apa yang bisa anda berikan kepada keluarga tiri lain mengenai membentuk keluarga baru ?
- Apa yang paling membuat anda bangga ketika bisa membuat keluarga baru ini bisa beradaptasi dengan baik ?
4. Perbandingan antara keluarga kelas atas dan keluarga dengan penghasilan rendah. - Apakah keluarga berada pada kelas atas atau dengan penghasilan rendah ?
5. Keluarga dengan anak adopsi
- Apakah ikatan adoposi memberikan keuntungan baik bagi keluarga kandung si anak maupun keluarga yang mengadopsinya ?
- Apakah adopsi memastikan bahwa anak akan mendapatkan cinta dan rasa aman yang lebih baik, menurunnya perasaan malu dan bersalah dari orang tua kandungnya ?
- Bagi keluarga yang mengadopsi, apakah proses ini meningkatkan empati kepada orang tua kandung ?
- Apakah menurut keluarga masalah adopsi ini ini akan menjadi suatu hal yang terbuka untuk dibicarakan ketika anak mereka sudah sampai pada tahap pre-school sebagai fakta yang harus mereka ketahui ?
b. Tugas Perkembangan
- Bagaimana tugas perkembangan keluarga berdasarkan tahapan perkembangan keluarga tersebut (sesuai dengan tipe keluarga) ?
c. Attachment (kasih sayang dalam keluarga)
- Bagaimana hubungan antara anggota keluarga ?
Beberapa symbol yang digunakan dalam diagram attachment sebagai berikut :
- = Laki-laki
- = Perempuan
- = Hubungan Kasih sayang dalam keluarga yang sangat kuat - = Hubungan Kasih sayang dalam keluarga yang sedang - = Hubungan Kasih sayang dalam keluarga yang kurang
- = Hubungan Kasih sayang dalam keluarga yang sangat kurang - = Tidak ada hubungan Kasih sayang dalam keluarga
Diagram attachment :
III. FUNGSIONAL
a. Fungsi Instrumental
- Bagaimana fungsi keluarga mengacu pada kegiatan rutin kehidupan sehari-hari seperti makan, tidur, menyiapkan makanan, menyiapkan pakaian dan sebagainya baik bagi yang sehat maupun yang sakit ?
b. Fungsi Ekspresive 1. Komunikasi emosi
- Siapa dalam keluargamu yang cenderung untuk memulai mengungkapkan tentang perasaan ?
- Bagaimana kamu dapat mengatasi ketika ayahmu mempunyai perasaan senang, marah, sedih ?
- Bagaiman dengan ibumu ?
- Apa akibatnya ketika kamu marah dengan anakmu ? - Apa yang ibumu lakukan ketika ayahmu marah ?
- Ketika nenekmu mengexpresikan kesedihan untuk orang tuamu bagaiman menurutmu reaksi orang tuamu ?
- Ketika kakakmu sudah melakukan suatu tindkan membunuh dalam sebuah insiden, apa yang keluargamu bantu untuk mengatasi kesedihannya ?
- Observasi: Bagaimana anggota keluarga dapat mengekspresikan kemarahan/emosinya ketika adanya suatu masalah.
2. Komunikasi verbal
- Siapa diantara keluargamu yang komunikasinya baik dan lancar secara verbal ? - Ketika kamu memulai dari anakmu yang laki-laki yang kecil apa reaksi darinya?
- Ketika anak remajamu bicara secara langsung tentang bagaimana menggunakan kondom, apa yang akan kamu lakukan ?
- Jika anak remajamu mengatakan denganmu dan suamimu tentang keamanan sex, apa yang reaksi dan apa yang kau fikirankan ?
- Apa jalan yang kamu dan suami lakukan untuk percakapan langsung ?
- Pada anggota keluarga dengan gangguan bicara mungkin dapat dit anyakan pada keluarga komunikasi apa yang sering digunakan dalam berkomunikasi sehari-hari ?
3. Komunikasi nonverbal
- Observasi : Komunikasi tidak langsung dari lawan bicaranya yaitu melalui nada bicaranya atau menangis, tatapan mata, ekspesi muka sehingga dapat menilai sejauh mana sikap lawan bicara kita dalam saat berkomunikasi ?
- Bagaimana keluarga memberikan dorongan emosional kepada anggota keluarga yang lain dengan menggunakan komunikasi verbal dan nonverbal ?
4. Komunikasi Sirkular
- Bagaimana timbal balik dari komunikasi antara anggota keluarga ?
- Sebelumnya tanyakan kepada anggota keluarga tentang konteks diskusi yang mereka dilakukan ?
- Bagaimana pola komunikasi antara anggota keluarga atau antara perawat dan keluarga, apakah bersifat adaptif atau tidak ?
5. Pemecahan Masalah
- Bagaimana keyakinan keluarga keyakinan keluarga tentang kemampuan dan kesuksesan masa lalu dalam memecahkan masalahnya sendiri secara efektif ?
- Sejauhmana pengaruh keyakinan keluarga mengidentifikasi masalah ? - Siapa yang mengidentifikasi masalah tersebut pertama kali ?
- Bagaimana pola solusi dalam keluarga ?
- Sumber daya apa yang diandalkan untuk membantu dari dalam mapun dari luar keluarga? - Apakah keluarga mengetahui dampak dari penyelesaian masalah tersebut misalnya
6. Peran
- Bagimana pengaruh sanksi dan norma yang berlaku terhadap penampilan peran dalam keluarga oleh anggota keluarga ?
- Bagaimana anggota keluarga dapat mengatasi masalahnya dengan perannya masing-masing ?
- Apakah ada peran konflik atau kerjasama ?
- Apakah peran dibedakan berdasarkan usia, tingkatan, jenis kelamin, kelas sosial atau budaya ?
- Apakah wanita lebih banyak terlibat / berperan dalam keluarga ?
- Apakah laki-laki kurang mendengarkan wanita dalam keluarga tentang stres dalam keluarga ?
- Bagimana peran formal yang telah disepakati dalam norma masyarakat dan diakui oleh keluarga ?
- Bagaimana peran informal anggota keluarga ? - Bagaimana peran keluarga berevolusi ?
- Apa dampak pada fungsi keluarga ?
- Apakah keyakinan yang dibutuhkan keluarga dapat diubah berhubungan dengan peran ? - Pada siapa Anda akan pergi ketika Anda memerlukan seseorang untuk berbicara ? - Apakah efek bila ada konflik peran atau regangan peran ?
7. Influence and Power
- Siapa yang mengambil keputusan dalam keluarga?
- Siapa yang suka mendominasi pembicaraan antara anggota keluarga?
- Bagaimana pola penerapan disiplin dalam keluarga? Siapa yang membuat aturan dalam keluarga?
- Apa yang dilakukan jika ada anggota keluarga yang tidak mematuhi aturan dalam keluarga? Siapa yang memberikan hukuman?
- Bagaimana pendapat dan perasaan masing-masing anggota keluarga terhadap aturan yang diterapkan dalam keluarga?
- Bagaimana masing-masing anggota keluarga menunjukkan pengaruh dan kekuasaannya? - Siapa yang paling berpengaruh dan berkuasa dalam keluarga?
8. Beliefs
Bagaimana keyakinan anggota keluarga tentang masalah kesehatan, antara lain tentang : - Keyakinan tentang penyebab penyakit, proses perawatan, prognosis penyakit, peran dari
tenaga kesehatan yang terlibat dalam perawatan, peran keluarga, pengontrolan, penyembuhan, religi dan spiritual?
- Pengaruh keluarga terhadap masalah kesehatan, meliputi: pengaruh keluarga dalam pemanfaatan sumber daya internal dan eksternal untuk mengatasi masalah kesehatan, dan pengaruh keluarga terhadap medikasi dan perawatan?
- Pengaruh masalah kesehatan terhadap keluarga, seperti respon pasien terhadap penyakit, respon anggota keluarga terhadap penyakit, kesulitan dan perubahan yang dirasakan terkait dengan masalah kesehatan?
- Kekuatan berhubungan dengan masalah kesehatan saat ini? - Kekhawatiran berhubungan dengan masalah kesehatan saat ini? 9. Alliances and Coalitions
- Bagaimana hubungan antara ayah dengan ibu? - Bagaimana hubungan antara ayah dengan anak? - Bagaimana hubungan antara ibu dengan anak?
- Bagaimana hubungan diantara anak-anak (kakak dengan adik)?
- Bagaimana hubungan antara anggota keluarga dengan kelurga besar (misalnya kakek, nenek, paman, bibi, sepupu, cucu, dan lain-lain)?
- Bagaimana hubungan antara keluarga dengan tetangga sekitar?
- Apa saja hambatan yang terjadi dalam hubungan-hubungan tersebut? Jelaskan! - Bagaimana intensitas hubungan-hubungan tersebut?
- Bagaimana keluarga menerima adanya anggota baru dalam keluarga? - Bagaimana keluarga menghadapi kematian anggota keluarga?
- Bagaimana keluarga menerima dan menghadapi anggota keluarga yang sakit?
- Dengan siapa saja anak-anak bermain? Apakah sering terjadi perkelahian? Dengan siapa perkelahian itu terjadi? Siapa yang memulai perkelahian? Siapa yang mengakhiri perkelahian?
B. HIPOTESIS / KESIMPULAN
... ... C. TUJUAN DAN RENCANA
... ... D. TANDA TANGAN
...
Atau hasil pengkajian dapat ditulis dalam bentuk sebagai berikut :
Outline pengkajian Model Calgary
Nama KK : ...
Anggota keluarga yang hadir : ...
Pengaji : ...
Tanggal Pengkajian : ... Tempat pengkajian : ...
I. Masalah kesehatan dan rujukan II. Komposisi keluarga
III. Keterikatan keluarga
IV. Riwayat keluarga dan tumbuh kembang V. Kekuatan keluarga dan masalah
VI. Hipotesis/ kesimpulan VII. Tujuan dan rencana VIII. Tanda tangan
