BAB I
PENDAHULUAN
Multipel mieloma adalah keganasan pada sel plasma yang membentuk tumor pada sumsum tulang dan menghasilkan antibodi abnormal. Multipel mieloma terjadi 4 kasus per 100000 orang setiap tahunnya di Amerika Serikat. Di Indonesia belum terdapat catatan pasti mengenai insidensi kasus ini
Untuk menentukan diagnosis penyakit ini, selain anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologis memegang peranan penting. Pada pemeriksaan radiologi dapat ditemukan bermacam-macam tanda, yaitu densitas tulang menurun, perubahan tekstur tulang, lesi “punched out”, destruksi tulang difus, lesi meluas pada bagian tulang lain ataupun organ tubuh lain, massa pada jaringan lunak dan osteosklerosis.
Pemeriksaan radiologis yang digunakan untuk membantu menentukan diagnosis dapat dimulai dengan cara konvensional menggunakan foto x ray pada tulang yang dicurigai hingga penggunaan CT-Scan dan MRI untuk memastikan hasil foto x ray dan menentukan letak-letak keganasan berada dibagian mana dari tubuh pasien.
PEMBAHASAN
A. Definisi
Multipel mieloma adalah merupakan proliferasi ganas dari sel plasma yang berasal dari klon tunggal. Dimana sel plasma biasanya berfungsi untuk membentuk antibodi. Pada multiple myeloma, sekelompok sel plasma (sel myeloma) menjadi kanker dan bermultiplikasi, meningkatkan jumlah sel plasma yang lebih tinggi dari tingkat normal. Karena sel-sel ini biasanya membuat protein (antibodi), tingkat protein abnormal dalam darah Anda juga bisa naik. Masalah kesehatan yang disebabkan oleh multiple myeloma dapat mempengaruhi tulang, sistem kekebalan tubuh, ginjal dan jumlah sel darah merah.
B. Etiologi dan Faktor Resiko
Penyebab multiple mieloma hingga saat ini tidak diketahui, namun diketahui bahwa multiple myeloma dimulai dengan satu sel plasma yang abnormal dalam sumsum tulang, darah yang memproduksi jaringan yang mengisi di pusat sebagian besar tulang. Sel yang tidak normal ini kemudian mulai berkembang biak. Karena sel-sel kanker abnormal tidak matang dan kemudian mati sebagai sel normal. Sel ini menumpuk, akhirnya menyerang produksi sel-sel sehat. Dalam sumsum tulang yang sehat, kurang dari 5 persen terdiri dari sel plasma. Namun pada orang dengan multiple myeloma, lebih dari 10 persen adalah sel plasma.
jaringan di sekitarnya. Hal ini juga dapat mengganggu kemampuan sistem kekebalan tubuh untuk melawan infeksi dengan menghambat produksi tubuh Anda dari antibodi normal.
Faktor resiko terjadi penyakit ini adalah pada orang usia > 50 tahun, lebih banyak pada laki-laki, ras kulit hitam 2x lebih tinggi prevalensinya dibanding kulit putih, riwayat keluarga dengan monoklonal gamopati serta obesitas.
C. Insidensi dan Lokasi Predominan
Insidensi penyakit ini 4 kasus per 100.000 orang per tahun diseluruh dunia. Di Amerika Serikat tercatat 19.900 orang didiagnosa multiple myeloma dan >50% meninggal karenanya.
Lokasi predominan multipel mieloma mencakup tulang-tulang seperti vertebra, tulang iga, tengkorak, pelvis, dan femur. Awal dari pembentukan tulang terjadi di bagian tengah dari suatu tulang. Bagian ini disebut pusat-pusat penulangan primer. Sesudah itu tampak pada satu atau kedua ujung-ujungnya yang disebut pusat-pusat penulangan sekunder. Bagian-bagian dari perkembangan tulang panjang adalah sebagai berikut:
Diafisis
Diafisis merupakan bagian dari tulang panjang yang dibentuk oleh pusat penulangan primer, dan merupakan korpus dari tulang.
Metafisis
Metafisis merupakan bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir batang (diafisis).
Tanda dan gejala multiple myeloma dapat bervariasi dari orang ke orang. Pada awal penyakit, kondisi mungkin asimtomatis. Lebih lanjut, kemungkinan bahwa Anda akan mengalami setidaknya satu dari empat masalah utama umum untuk multiple myeloma, yang meliputi: hiperkalsemia, gagal ginjal, anemia, kerusakan tulang dan patah tulang. Selain gejala diatas seringkali terjadi infeksi berulang seperti, pneumonia, sinusitis, infeksi saluran kemih atau ginjal, infeksi kulit serta shingles, berat badan turun dan kelemahan atau hilang rasa pada kedua kaki
E. Diagnosis
Beberapa pemeriksaan darah bisa membantu dalam mendiagnosis penyakit ini:
a.
Hitung jenis darah komplit, bisa menemukan adanya anmeia dan sel darah merah yang abnormal.b.
Laju endap sel darah merah (eritrosit) biasanya tinggi.c.
Kadar kalsium tinggi, karena perubahan dalam tulang menyebabkan kalsium masuk ke dalam aliran darah..Pengujian lebih lanjut. Seorang dokter akan meminta elektroforesis protein dari darah dan air seni, yang mungkin menunjukkan adanya paraprotein. Pengukuran kuantitatif paraprotein adalah diperlukan untuk menetapkan diagnosis dan memantau penyakit.
Sebuah biopsi sumsum tulang biasanya dilakukan untuk memperkirakan persentase sumsum tulang diduduki oleh sel plasma. Persentase ini digunakan dalam kriteria diagnostik untuk myeloma. Tes lain meliputi pengukuran laboratorium berguna
F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan radiologis memiliki beberapa peran dalam diagnosis dan tatalaksana pada multipel mieloma., yaitu:
a. Menyarankan diagnosis atau menyingkirkan kemungkinan lain. b. Menemukan kemungkinan komplikasi mekanikal lainnya
seperti fraktur patologis
c. Menyimpulkan progresi penyakit
Multiple mieloma memiliki 2 tampilan umum radiologi, meskipun dapat ditemukan awal hasil radiografi normal, namun kehadiran gejala khas. Dua pola difus utama adalah:
1. Terdapat banyak lesi tulang litik berbatas tegas (lebih umum)
“Punched out lusecies”, misalnya gambaran pepper pot dan gambaran raindrop pada os. Cranium
Endosteal scaloping 2. Osteopenia generalisata (jarang)
Osteoporosis umum dengan penonjolan pada trabekular tulang, terutama tulang belakang yang disebabkan oleh keterlibatan sumsum pada jaringan mieloma. Hilangnya densitas tulang belakang mungkin merupakan tanda radiologis satu-satunya pada mieloma multiple. Fraktur patologis sering dijumpai.
Fraktur kompresi pada badan vertebra, tidak dapat dibedakan dengan osteoprosis senilis dengan penampakan vertebrae plana
1) Plain Film
Sebuah survei kerangka tulang sangat penting tidak hanya dalam mendiagnosis multiple myeloma, tetapi juga dalam menilai respon, dan menyiasati komplikasi potensial (misalnya fraktur patologis). Selain itu, hampir 80% pasien multipel mieloma akan menunjukan keterlibatan skeletal pada gambaran radiologisnya. Namun memiliki kemungkinan false-negatif yang cukup signifikan (underestimation diagnosis).
Distribusi penyakit ini sendiri terdapat pada : kolumna vertebra 66%, iga 44%, tengkorak 41%, panggul 28%, femur 24%, klavicula 10% dan scapula 10%. Maka dari itu jenis-jenis foto yang perlu dilakukan:
a. Cranium lateral b. Thorax PA c. cervico-thoraco-lumbal d. Shoulder e. Pelvis f. Femur
Sebagian besar lesi adalah murni litik, didefinisikan tajam /menekan dengan scalloping endosteal ketika berbatasan korteks. Hanya 3% dari pasien memiliki
lesi sklerotik
Gambar 1. Foto
os. cranium
menggambarkan sejumlah lesi litik yang khas pada myeloma.
Pepper pot apperance
Gambar 2. Foto os. cranium yang menggambarkan sejumlah lesi litik dengan raindrop
Gambar 3. Foto os. humerus kanan yang menggambarkan lesi destruktif pada Diafisis. Pada foto ini dapat dilihat terjadi Raktur Patologis.
Gambar 4. Foto shoulder kiri AP
Terjadi proses
ekspansil pada bagian glenoid
Gambar 5. Foto thorax PA. (Biru) terdapat fraktur multiple pada iga kanan; (Hijau) lesi desktruksi pada iga beserta jaringan lunak pada
Gambar 6 . Endosteal scallopping (korteks bagian dalam erosi) pada multiple myeloma
Gambar 7 . Foto os. femur kanan yang terdapat tipikal single myeloma yang bulat lusen pada regio intertrochanterika dan lesi yang lebuh keci pada trochanter
Gambar 8. Foto Pelvis dengan sejumlah gambaran lesi litik tanpa skrlerosis reaktif . Hampir nampak gambaran “soap-bubbly” pada ischia. Terdapt lesis litik pada kedua femur proksimal
Gambar 9. Foto lumbal lateral. Terlihat deformitas lumbal IV akibat plasmasitoma
2) CT-Scan
Sebab gambaran pada foto tulang konvensional menggambarkan kebanyakan lesi yang CT scan dapat deteksi.
CT tidak memiliki peran besar dalam diagnosis multiple myeloma, namun mungkin berguna untuk menentukan tingkat komponen jaringan lunak ekstra-osseus pada pasien dengan beban penyakit yang besar.
Namun pada literatur lain dikemukakan bahwa CT-scan baik untuk melihat gambaran lesi litik punched out, lesi ekspasil dengan massa jaringan lunak osteopenia dan fraktur yang lebih jelas.
dada sesuai dengan gambaran multipel mieloma; (Biru) kompresis deformitas korpus vertebrae Th IX, dengan perkiraan kehilangan tinggi badan 50%
Gambar 11. Lesi litik ekspansil pada bagian lateral bersamaan dengan massa jaringan lunak pada dinding dada yang menyebabkan destruksi kortkal dan fraktur patologis
Gambar 12. CT-Scan Spine sagital non-kontras. Dapat terlihat destruksi tulang
hingga terjadi
3) MRI
MRI umumnya lebih sensitif dalam mendeteksi beberapa lesi dibandingkan dengan foto polos. Infiltrasi dan penggantian sumsum tulang dapat divisualisasikan dengan baik. Bersamaan dengan scanner yang dapat melakukan scan seluruh tubuh, modalitas ini lebih unggul dibandingkan CT dan foto polos. Namun, hampir setiap tumor muskuloskeletal memiliki intensitas dan pola menyerupai mieloma. MRI meskipun sensitif terhadap adanya penyakit namun tidak spesifik. Pemeriksaan tambahan untuk diagnosis multiple perlu dilakukan.
Secara khusus, gambaran MRI pada deposit mieloma berupa suatu intensitas bulat, sinyal rendah yang fokus di gambaran T1, yang menjadi intensitas sinyal tinggi pada sekuensi T2.
Pada pasien dengan lesi ekstraosseus, MRI dapat berguna untuk menentukan tingkat keterlibatan dan untuk mengevaluasi kompresi tulang..
Gambar 14. Foto potongan koronal T1 weighted-MRI pada suatu lesi myeloma di humerus. Gambaran ini menunjukkan lesi dengan intensitas rendah. Batas korteks luar terkikis tetapi intak ; namun, lesi telah melewati korteks bagian dalam
Gambar 15. MRI potongan sagital. Terdapat gambaran lesi focal pasa tulang belakang
4) Kedokteran Nuklir
Penampilan skintigrafi tulang pasien dengan multiple myeloma yang luas adalah variabel karena kurangnya potensi aktivitas osteoblasitc. Lesi yang lebih besar mungkin panas atau dingin. Scan tulang mungkin juga normal. Oleh karena itu scan tulang biasanya tidak memberikan kontribusi informasi penting dalam pemeriksaan dari pasien yang diduga multiple
myeloma, sebab sensitivitas mendeteksi lesi kurang dari itu dari foto polos skelet.
PET-CT memiliki peran yang terus meningkat untuk berkontribusi dalam pengelolaan penyakit ini, karena efektif dalam mengidentifikasi distribusi penyakit. Serapan dari F18-FDG molekul oleh lesi myeloma sesuai dengan bidang lisis tulang terlihat pada CT kedokteran nuklir.
Gambar 17. F-FDG PET / CT mendeteksi perkembangan MGUS (Monoclonal Gammopathy Undetermined Sigificance) ke MM. Proyeksi gambar intensitas maksimum anterior 3-dimensi yang dilakukan pada saat diagnosis MGUS (A) dan 30 bulan kemudian (B) menunjukkan perkembangan ke MM, dengan 2 lesi fokal PET (panah) mewakili lesi intramedulla tanpa hubungan dengan lesi litik radiografi . Axial CT bagian PET / CT melalui femur kanan atas pada tingkat lesi unggul pada awal (C) menunjukkan sumsum lemak normal; pada 30bulan kemudian (D), fokus intramedulla plasmasitoma nodul terlihat (panah). Multipel plasmacytomas dengan kompresi medula spinalis
G. Diagnosis Banding
Pada setiap penyakit perlu dipikirkan diagnosis banding. Namun disini bukan dijelaskan diagnosis banding klinis tetapi diagnosis banding pada bagian radiologi. Lesi litik sendiri bukan hanya dimiliki oleh multipel myeloma maka perlu mengetahui penyakit lain dengan lesi litik agar dapat menentukan ataupun menyingkirkan multiple mieloma sebagai diagnosis.
Langkah selnjutnya adalah mempertimbangkan diagnosis banding menggunakan mnemonic “FEGNOMASHIC”
melakukan screening test dan hasilnya negatif untuk kanker primer yang umum, maka diagnosis pasien ini adalah multipel mieloma
BAB III
PENUTUP
Multipel mieloma adalah keganasan pada sel plasma yang membentuk tumor pada sumsum tulang dan menghasilkan antibodi abnormal. Multipel mieloma terjadi 4 kasus per 100000 orang setiap tahunnya di Amerika Serikat.
lesi meluas pada bagian tulang lain ataupun organ tubuh lain, massa pada jaringan lunak dan osteosklerosis.
Dari seluruh pemeriksaan radiologis yang ada pemeriksaan foto polos pada tulang skelet adalah pemeriksaan utama dengan biaya murah dan 80% akan menunjukan kelainan. Kemudian akan dibantu dengan MRI, PET-Scan maupun CT-Scan untuk pemeriksaan lanjutan dan membantu menemukan tumor ekstraosseus serta terdapat massa jaringan lunak.
DAFTAR PUSTAKA
1. Long. Dan L, Fauci. Anthony, Kasper. Dennis. 2012. Harrison’s Principle Of Internal Medicine Volume I 18th ed. United States: The-Mc-Graw-Hill Companies.pg 701-7
2. Rasad, Sjahrir. 2011. Radiologi Diagnostik Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FK UI.pg 131-47
Multiple Myeloma. Beth Israel Medical Diacones. Diunduh dari
http://eradiology.bidmc.harvard.edu/LearningLab/musculo /Tridente.pdf Diunggah tanggal 19 Agustus 2014
5. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/multiple-myeloma/basics/definition/con-20026607
Diunggah tanggal 19 Agustus 2014
6. http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiol.2311020452 Diunggah tanggal 20 Agustus 2014
7. http://radiopaedia.org/articles/multiple-myeloma-1 Diunggah tanggal 20 Agustus 2014
8. Walker, Brown, Jones-Jackson, De Blance, Bartel. 2012.
Imaging of Multiple Myoloma and Related Plasma Cell Dyscrasis. The Journal of Nuclear Medicine. Pg 1091-99.
Diunduh dari
http://jnm.snmjournals.org/content/53/7/1091/F9.expansi on.html
Diunggah tanggal 20 Agustus 2014
9. http://emedicine.medscape.com/article/204369-workup#aw2aab6b5c10
Diunggah tanggal 22 Agustus 2014
10.http://www.learningradiology.com/archives06/COW %20223-Multiple%20myeloma/mmccorrect.html
