Pengelolaan Pelayanan dan Asuhan Keperawatan Pasien dengan Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) di Ruangan Anyelir RS. dr. G. L. Tobing Tanjung Morawa

(1)

PLANNING OF ACTION (POA) KEPERAWATAN MATERNITAS DI RUMAH SAKIT DR. G.L. TOBING

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI FAKULTAS KEPERAWATAN USU MEDAN

NO. KEGIATAN 1. Orientasi PBLK Keperawatan Maternitas

a. Pengarahan tentang Kep.Maternitas di RS. G. L Tobing b.Orientasi di RS G.L. Tobing

2. Penyusunan instrumen pengkajian (Manajemen Pelayanan) 3. Pengkajian dan analisa situasi (Manajemen Pelayanan)

4. Konsul judul PBLK (individu) ; Perdarahan Uterus Disfungsional 5. Pengkajian pasien individu

6. Konsul BAB I

7. Penentuan rumusan masalah (Manajemen Pelayanan) 8. Intervensi rumusan masalah (Manajemen Pelayanan) 9. Sosialisasi intervensi rumusan masalah

10. Konsul BAB II

11. Penentuan diagnosa dan intervensi keperawatan (individu) 12. Konsul BAB III (pengkajian, diagnosa, intervensi)

13. Implementasi 14. Evaluasi

(2)

INSTRUMEN I

Perilaku Pemimpin

Berilah tanda check list (√) pada salah satu dari kolom yang tersedia di samping pertanyaan untuk menunjukkan jawaban yang anda pilih

SL : selalu SR : sering K : kadang-kadang J : jarang TP : tidak pernah

Sikap perawat ruangan dalam menilai kepemimpinan kepala ruangan

No Pernyataan SL SR K J TP

1 Kepala ruangan mengingatkan anggota tim mengikuti standar dan peraturan

2 Kepala ruangan mendelegasikan tugas kepemimpinan kepada anggota tim lain apabila saya berhalangan hadir

3 Kepala ruangan mengoreksi dan memberi asuhan bila terjadi kesalahan pada anggota tim

4 Kepala ruangan mempertahankan dan

mengembangkan hubungan profesionalisme dengan anggota tim

5 Kepala ruangan berkomunikasi secara efekltif melalui tulisan pada anggota tim

6 Kepala ruangan mengkoordinasi kerja anggota tim

7 Kepala ruangan berbicara sebagai wakil dari kelompok demi kepentingan dan kesejahteraan kelompok pada atasan

8 Kepala ruangan menerapkan peran sebagai mentor yang efektif

9 Kepala ruangan menjelaskan alasan sikapnya sebelum bertindak sebagai pemimpin

(3)

bersama kelompok

11 Kepala ruangan memberitahukan terlebih dahulu tentang adanya perubahan

12 Kepala ruangan menciptakan situasi yang kondusif dalam berkomunikasi.

13 Kepala ruangan memperlakukan semua anggota kelompok dalam kesetaraan

14 Kepala ruangan memotivasi anggota kelompok untuk bekerja sesuai kemampuannya

15 Kepala ruangan menerima masukan dari anggota kelompok

16 Kepala ruangan memberi pujian/ penguatan pada anggota kelompok terhadap keberhasilan tindakan

17 Kepala ruangan memberi dukungan pada anggota kelompok terhadap tindakan mereka

18 Kepala ruangan berkonsultasi dengan anggota kelompok sebelum melakukan tindakan

19 Kepala ruangan meluangkan waktu untuk mendengarkan keluhan dari anggota kelompok

20 Kepala ruangan memotivasi anggota kelompok untuk bekerja sama sebagai tim

21 Kepala ruangan memberi masukan atau saran kepada anggota.

(4)

INSTRUMEN II

Kepuasan Kerja Perawat

Berilah tanda check list (√) pada salah satu dari kolom yang tersedia di samping pertanyaan untuk menunjukkan jawaban yang anda pilih

STP : Sangat tidak puas CP : Cukup puas P : Puas SP : Sangat puas TP : Tidak puas

No Pernyataan STP TP CP P SP

1 Tersedianya peralatan dan perlengkapan yang mendukung pekerjaan

2 Tersedianya fasilitas penunjang seperti kamar mandi, tempat parkir, kantin

3 Kondisi ruangan kerja terutama berkaitan dengan ventilasi udara, kebersihan dan kebisingan

4 Adanya jaminan atas kesehatan dan

keselamatan kerja

5 Perhatian institusi rumah sakit terhadap saudara

6 Hubungan antar karyawan dan kelompok kerja

7 Kemampuan dalam bekerjasama antar Karyawan

8 Sikap teman-teman sekerja terhadap saudara

9 Kesesuaian antara pekerjaan dan latar belakang pendidikan saudara

10 Kemampuan dalam menggunakan waktu

bekerja dengan penugasan yang diberikan

11 Kemampuan supervise/ pengawas dalam membuat keputusan

(5)

13 Kebebasan melakukan suatu metode sendiri dalam menyelesaikan pekerjaan

14 Kesempatan untuk meningkatkan

kemampuan kerja melalui pelatihan atau pendidikan tambahan

15 Kesempatan untuk mendapat posisi yang lebih tinggi

16 Kesempatan untuk membuat suatu prestasi dan mendapat kenaikan pangkat

17 Jumlah reward yang saya terima

(6)

INSTRUMEN III

Kepuasan Pasien

Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda checklist (√) pada pilihan jawaban yang telah disediakan.

Keterangan:

TP = Tidak Pernah KD = Kadang-kadang SR = Sering

SL =Selalu

No Pernyataan TP KD SR S

L 1 Perawat mengucapkan salam saat bertemu dengan

pasien

2 Perawat memperkenalkan diri saat bertemu dengan pasien

3 Perawat memanggil nama pasien dengan benar

4 Perawat menjelaskan tindakan yang akan

dilakukan

5 Perawat menjelaskan manfaat tindakan yang akan dilakukan

6 Perawat bersikap sopan santun dan ramah saat melakukan tindakan

7 Perawat menjaga lingkungan pasien agar tetap bersih

8 Perawat menjawab setiap pertanyaan yang

diajukan pasien

9 Perawat memeriksa kondisi pasien setelah dilakukan tindakan

10 Perawat mendampingi pasien pada waktu dokter melakukan pemeriksaan/ pengobatan

11 Perawat menanyakan kondisi pasien sebelum memberikan pelayanan

12 Perawat ramah kepada pasien dan keluarga

13 Perawat memberi kesempatan kepada pasien/ keluarga untuk menyampaikan keluhan kondisi kesehatan

14 Perawat memberikan jawaban yang memuaskan atas pertanyaan pasien

(7)

SATUAN ACARA PENYULUHAN

PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL (PUD)

A. Pokok Bahasan : Perdarahan Uterus Disfungsional

B. Sub Pokok Bahasan :

1. Pengertian Perdarahan Uterus Disfungsional 2. Penyebab Perdarahan Uterus Disfungsional 3. Gejala Perdarahan Uterus Disfungsional 4. Komplikasi Perdarahan Uterus Disfungsional 5. Penanganan Perdarahan Uterus Disfungsional

C. Tujuan

1. Tujuan Instruksional Umum

2. Tujuan Instruksional Khusus

Setelah mengikuti kegiatan penyuluhan diharapkan pasien dan keluarga dapat memahami dan mengerti tentang perdarahan uterus disfungsional

Setelah mengikuti penyuluhan kesehatan selama 15-20 menit, diharapkan peserta penyuluhan akan mampu menjelaskan:

a. Pengertian Perdarahan Uterus Disfungsional b. Penyebab Perdarahan Uterus Disfungsional c. Gejala Perdarahan Uterus Disfungsional d. Komplikasi Perdarahan Uterus Disfungsional e. Penanganan Perdarahan Uterus Disfungsional

D. Sasaran

Nn. H dan keluarga Nn. H

E. Metode

(8)

F. Waktu dan Tempat

Hari/tanggal : Kamis/ 14 Juni 2012

Tempat : Ruang Anyelir RS dr. G. L. Tobing, Tanjung Morawa Waktu : 11.00-11.30 WIB

G. Media

Poster dan leaflet

H. Pengorganisasian

Penyuluh : Riskina Syahputri Nasution, S.Kep

I. Rencana Pelaksanaan Kegiatan

No Tahap

Kegiatan Kegiatan Penyuluhan Kegiatan Peserta Waktu

1. Pendahuluan  Memberi salam dan

memperkenalkan diri.

 Menjelaskan TIU dan TIK

 Menjawab salam

 Mendengarkan dan

memperhatikan

5 menit

2. Pelaksanaan Menjelaskan pengertian

Perdarahan Uterus Disfungsional

Menjelaskan penyebab

Menjelaskan gejala

Menjelaskan komplikasi

Menjelaskan penanganan

memperhatikan

20 menit

3. Penutup  Memberi kesempatan kepada

peserta penyuluhan untuk bertanya.

 Mengevaluasi peserta

penyuluhan tentang materi yang telah disampaikan.

 Merangkum materi

penyuluhan yang telah

 Mengajukan pertanyaan

 Menjawab pertanyaan

penyuluh

(9)

disampaikan

 Memberi salam penutup

menerima leaflet

 Menjawab salam

J. Evaluasi

1. Evaluasi Struktur

a. Kesiapan mahasiswa memberikan materi penyuluhan b. Media dan alat memadai

c. Setting sesuai dengan kegiatan 2. Evaluasi Proses

a. Pelaksanaan preplanning sesuai dengan alokasi waktu b. Peserta penyuluhan mengikuti kegiatan dengan aktif

c. Peserta panyuluhan menanyakan tentang hal-hal yang diajukan oleh penyuluh pada saat diskusi

3. Evaluasi Hasil

Peserta penyuluhan mampu menjawab pertanyaan yang diajukan oleh penyuluh pada saat evaluasi.

K. Referensi

Doengoes, M.E, et al. (2002). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC Handoko, Teguh. (2005). Perdarahan Uterus Disfungsional. Diunduh pada

tanggal 21 Juni 2012 dari14. http://www.scribd.com/doc/48983911/DISFUNGSIONAL-UTERINE

Kadarusman. (2005). Perdarahan Uterus Disfungsional Kronik pada Masa Reproduksi. Diunduh pada tanggal 21 Juni 2012 dari http://digilib.unsri.ac.id

Llewellyn-Jones, Derek. (2002). Dasar-Dasar Obstetri & Ginekologi. Jakarta: Hipokrates

Suseno, Sigid. (2007). Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD). Diunduh pada

tanggal 24 Juni 2012 dari

(10)

(11)

MATERI PENYULUHAN

PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL

A. Pengertian

Perdarahan uterus disfungsional merupakan perdarahan rahim abnormal

tanpa penyebab organik (gangguan organ) seperti kemungkinan kehamilan, tumor,

infeksi, koagulopati, dan penyakit radang panggul atau penyakit lainnya (Yahya,

2008). Kadarusman (2005) mengatakan perdarahan uterus disfungsional adalah

perdarahan abnormal dari uterus baik dalam jumlah, frekuensi maupun lamanya,

yang terjadi di dalam atau di luar haid sebagai wujud klinis gangguan fungsional

mekanisme kerja poros hipotalamus-hipofisis-ovarium, endometrium tanpa

kelainan organik alat reproduksi seperti radang, tumor, keganasan, kehamilan atau

gangguan sistemik lain.

Perdarahan uterus disfungsional dapat berlatar belakang

kelainan-kelainan ovulasi, siklus haid, jumlah perdarahan dan anemia yang ditimbulkannya

(Kadarusman, 2005). Berdasarkan kelainan tersebut maka perdarahan uterus

(12)

Tabel 4. Latar belakang kelainan perdarahan uterus disfungsional (PUD) dan bentuk kelainannya

Dasar Kelainan Bentuk Klinis

Ovulasi  PUD ovulatorik

 PUD anovulatorik

Siklus  Metroragia

 Polimenorea

 Oligomenorea

 Amenorea

Jumlah perdarahan  Menoragia

 Perdarahan bercak pra haid

 Perdarahan bercak paca haid

Anemia  PUD ringan

 PUD sedang

 PUD berat

B. Etiologi

Perdarahan uterus disfungsional dapat dibedakan menjadi penyebab

dengan siklus ovulasi dan penyebab yang berhubungan dengan siklus anovulasi.

Menurut Suseno (2007) terdapat beberapa kondisi yang dikaitkan dengan

perdarahan rahim disfungsional, antara lain :

1. Kegemukan (obesitas)

2. Faktor kejiwaan

3. Alat kontrasepsi hormonal

4. Alat kontrasepsi dalam rahim (intra uterine devices)

5. Beberapa penyakit dihubungkan dengan perdarahan rahim (DUB), misalnya:

trombositopenia (kekurangan trombosit atau faktor pembekuan darah),

Diabetes Mellitus, dan lain-lain

(13)

C. Manifestasi Klinik

Perdarahan rahim dapat terjadi tiap saat dalam siklus menstruasi. Jumlah

perdarahan bisa sedikit-sedikit dan terus menerus atau banyak dan berulang. Pada

siklus ovulasi biasanya perdarahan bersifat spontan, teratur dan lebih bisa

diprediksikan serta seringkali disertai rasa tidak nyaman sedangkan pada

anovulasi merupakan kebalikannya. Selain itu gejala yang dapat timbul

diantaranya seperti mood yang suka berubah-ubah, kekeringan atau kelembutan vagina serta rasa lelah yang berlebih (Suseno, 2007).

1. Siklus ovulasi

Karakteristik PUD bervariasi, mulai dari perdarahan banyak tapi jarang,

hingga spotting atau perdarahan yang terus menerus. Perdarahan ini merupakan kurang lebih 10% dari perdarahan disfungsional dengan siklus pendek

(polimenorea) atau panjang (oligomenorea). Untuk menegakan diagnosis,

pengambilan sampel perlu dilakukan pada masa mendekati haid. Apabila siklus

haid tidal tidak lagi dikenali karena perdarahan yang lama dan tidak teratur,

bentuk kurve suhu badan basal dapat menolong.

Jika sudah dipastikan bahwa perdarahan berasal dari endometrium tipe

sekresi tanpa ada sebab organik, maka harus dipertimbangkan sebagai etiologi :

a. Korpus luteum persistensi

Perdarahan kadang-kadang bersamaan dengan ovarium membesar dan

(14)

b. Insufisiensi korpus luteum

Hal ini menyebabkan premenstrual spotting, menoragia atau

polimenorea. Dasarnya ialah kurangnya produksi progesteron disebabkan oleh

gangguan LH releasing factor. Diagnosis ditegakkan apabila hasil biopsi endometrial dalam fase luteal tidak cocok dengan gambaran endometrium yang

seharusnya didapat pada hari siklus yang bersangkutan.

c. Apopleksia uteri

Wanita dengan hipertensi dapat mengalami pecahnya pembuluh darah

dalam uterus.

d. Kelainan darah seperti anemia, purpura trombositopenik dan gangguan

dalam mekanisme pembekuan darah.

2. Pada siklus tanpa ovulasi (anovulation)

Perdarahan tidak terjadi bersamaan. Permukaan dinding rahim di satu

bagian baru sembuh lantas diikuti perdarahan di permukaan lainnya sehingga

perdarahan rahim berkepanjangan (Suseno, 2007). Pada tipe ini berhubungan

dengan fluktuasi kadar estrogen dan jumlah folikel yang pada suatu waktu

fungsional aktif. Folikel-folike ini mengeluarkan estrogen sebelum mengalami

atresia dan kemudian diganti oelh folikel-folikel baru . Endometrium dibawah

pengaruh estrogen akan tumbuh terus, dan dari endometrium yang mula-mula

proliperatif dapat terjadi endometrium hiperplastik kistik. Jika gambaran ini

diperoleh pada saat kerokan dapat diambil kesimpulan bahwa perdarahan bersifat

anovulatoar. Biasanya perdarahan disfungsional ini terjadi pada masa pubertas

(15)

perdarahan tidak normal disebabkan oleh gangguan atau terlambatnya proses

maturasi pada hipotalamus, dengan akibat bahwa pembuatan Releasing factor dan hormon gonadotropin tidak sempurna. Pada wanita dalam masa pramenopause

proses terhentinya fungsi ovarium tidak selalu berjalan lancer (Handoko, 2005).

Bila pada masa pubertas kemungkinan keganasan kecil sekali dan ada

harapan bahwa lambat laun keadaan menjadi normal dan siklus haid menjadi

ovulatoar. Sedangkan pada wanita dewasa dan terutama dalam masa

pramenopause dengan perdarahan tidak teratur mutlak diperlukan kerokan untuk

menentukan ada tidaknya tumor ganas (Handoko, 2005).

D. Komplikasi

Menurut Suseno (2007), perdarahan uterus disfungsional memiliki

beberapa komplikasi yaitu:

1. Infertilitas dari kurangnya

2.

ovulasi

Parah anemia dari perdarahan haid berkepanjangan atau

3.

berat

Penumpukan dinding rahim tanpa perdarahan haid yang cukup (faktor

kemungkinan dalam perkembangan kanker endometrium)

E. Terapi

Tujuan terapi adalah mengontrol perdarahan, mencegah perdarahan

berulang, mencegah komplikasi, mengembalikan kekurangan zat besi dalam

tubuh, dan menjaga kesuburan. Tatalaksana awal dari perdarahan akut adalah

(16)

untuk terapi estrogen, maka penggunaan progesteron dianjurkan. Untuk

perdarahan disfungsional yang berlangsung dalam jangka waktu lama, terapi yang

diberikan tergantung dari status ovulasi pasien, usia, risiko kesehatan, dan pilihan

kontrasepsi. Kontrasepsi oral kombinasi dapat digunakan untuk terapinya. Pasien

yang menerima terapi hormonal sebaiknya dievaluasi 3 bulan setelah terapi

diberikan , dan kemudian 6 bulan untuk reevaluasi efek yang terjadi. Terapi

operasi dapat disarankan untuk kasus yang resisten terhadap terapi obat-obatan

(Kadarusman, 2005).

1. Pasien ditemukan pada waktu episode perdarahan berat

Dalam situasi ini, terapi yang diberikan bersifat darurat. Terdapat dua

metode yaitu kuretase dan memberikan hormone. Hormon yang dipilih biasanya

adalah combined equine estrogen (CEE), 25 mg diberikan secara intravena dan diulangi setiap 4 jam sebanyak 6 dosis. CEE dengan dosis ini dapat menyebabkan

mual yang berat pada bebepara wanita. Setelah CEE dapat menghentikan

perdarahan, harus diberikan progestogen selama 14 hari untuk menginduksi

perubahan sekresi dan kemudian pelepasan endometrium. Sebagai pengganti CEE

dapat diberikan 17-hidroksiprogesteron asetat 125-250 mg secara intramuscular,

atau norethisteron20-30 mg per oral setiap hari dalam dosis terbagi selama 4 hari.

Jika digunakan progestogen, mungkin akan terjadi withdrawal bleeding 3-6 hari kemudian. Hal ini dapat dihindarkan jika norethisteron (5-10 mg) diteruskan

(17)

2. Pasien ditemukan diantara episode perdarahan

Dalam situasi ini terdapat beberapa pilihan yang dibagi dalam dua

kelompok utama yaitu pengobatan hormonal dan pengobatan secara bedah

(Llewellyn-Jones, 2002).

3) Pengobatan hormonal

Terdiri dari progestogen, kontrasepsi oral, Danazol, dan Levonorgestrel intrauterine device.

4) Terapi bedah

Kuretase

Kuretase dapat mengontrol perdarahan berat dalam jangka waktu yang

singkat, tetapi biasanya kambuh kembali dalam jangka 4-6 bulan.

Ablasi Endometrium

Konsep prosedur ini adalah mengadakan ablasi lapisan basal

endometrium, regenerasi endometrium dapat dicegah atau dikurangi, dan

menoragi dapat sembuh. Keuntungan dari ablasi endometrium adalah tindakan ini

kurang invasif dan kurang nyeri dibandingkan histerektomi. Masa penyembuhan

3-7 hari.

Histerektomi

Histerektomi yaitu pengangkatan uterus melalui pembedahan.

Histerektomi dilakukan sebagai tindakan untuk penanganan keganasan dan

kondisi bukan keganasan tertentu, menongontrol perdarahan yang mengancam

jiwa, dan kejadian infeksi pelvis yang tidak sembuh atau rupture uteri yang tidak

(18)

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN PENYULUHAN

”PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL”

A. Persiapan

Sebelum dilakukan penyuluhan kesehatan tentang Perdarahan Uterus

Disfungsional (PUD), mahasiswa membuat kontrak dengan pasien kelolaan (Nn.

H) untuk memberikan pendidikan kesehatan mengenai Perdarahan Uterus

Disfungsional pada 14 Juni 2012.

Pada hari Rabu, 13 Juni 2012 mahasiswa mempersiapkan Satuan Acara

Penyuluhan (SAP) dan media penyuluhan berupa poster dan leaflet. Materi yang

akan diberikan dalam kegiatan ini mengenai defenisi PUD, etiologi PUD,

manifestasi klinis PUD, komplikasi PUD dan penatalaksanaan PUD.

.

B. Pelaksanaan

Adapun tujuan dilaksanakannya kegiatan ini adalah setelah mengikuti

penyuluhan selama 30 menit, diharapkan peserta penyuluhan akan mampu

menjelaskan kembali mengenai Perdarahan Uterus Disfungsional.

Hari/ Tanggal : Kamis, 14 Juni 2012

Kegiatan

penyuluhan telah dilaksanakan pada :

Waktu : 11.00 - 11.30 WIB

Tempat : Ruang Anyelir RS dr. G. L. Tobing, Tanjung Morawa

Pelaksanaan kegiatan penyuluhan kesehatan diawali mempersiapkan

(19)

Adapun kegiatan yang dilakukan dengan memberikan pendidikan kesehatan

tentang defenisi PUD, etiologi PUD, manifestasi klinis PUD, komplikasi PUD

dan penatalaksanaan PUD.

Selama kegiatan penyuluhan berlangsung peserta mengikuti dan

memperhatikan penyuluhan dengan baik. Peserta penyuluhan juga bertanya

mengenai hal-hal yang kurang dipahami seperti menanyakan beberapa istilah

medis. Penyuluhan diikuti oleh Nn. H dan Ibu Nn. H.

C. Evaluasi

1. Evaluasi Struktur

a. Kegiatan dilaksanakan di Ruang Anyelir RS dr. G. L. Tobing Tanjung

Morawa pada pukul 11.00 – 11.30 WIB

b. Media yang digunakan berupa Poster dan leaflet

c. Peserta penyuluhan berjumlah 2 orang

2 Evaluasi Proses

a. Pelaksanaan kegiatan dilaksanakan tepat waktu

b. Peserta mengikuti kegiatan dengan aktif dan kooperatif

c. Peserta memberikan pertanyaan mengenai materi yang diberikan

Beberapa pertanyaan dari peserta antara lain:

a. Apa yang dimaksud perdarahan uterus disfungsional?

b. Bagaimana membedakan perdarahan tersebut normal atau karena

penyakit?

(20)

3. Evaluasi Hasil

Peserta penyuluh terdiri dari 2 orang. Kegiatan ini mendapat respon yang

baik dari peserta penyuluhan. Hal ini dibuktikan dengan peserta kooperatif dan

dapat menjawab pertanyaan penyuluh tentang pengertian PUD dan gejala yang

muncul.

D. Kesimpulan dan Saran

1. Kesimpulan

Penyuluhan merupakan suatu bentuk pendidikan kesehatan dalam bentuk

ceramah dan diskusi yang berguna untuk membagi pengetahuan kesehatan kepada

masyarakat. Kegiatan yang dilakukan berupa pemberian informasi tentang PUD.

Kegiatan penyuluhan berlangsung dengan baik dan lancar. Hal ini dibuktikan dari

respon positif dan ketertarikan peserta tersebut untuk mendengar diskusi dan

penyuluhan. Melalui penyuluhan ini diharapkan para peserta dapat mengerti

mengenai PUD dan penanganannya.

2. Saran

Bagi penyuluhan berikutnya diharapkan dapat memberikan materi yang

baru kepada masyarakat disarankan agar mempersiapkan materi dan peralatan

(21)

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN

METODE CHECKLIST

1. Pengisian metode ceklist dilakukan oleh perawat/bidan mulai dari

pengkajian, data objektif dan subjektif, diagnosa, tujuan/criteria hasil,

intervensi dan evaluasi.

2. Cara pengisian adalah dengan memberikan tanda ceklis pada kolom asuhan

yang diamati, apabila unsur tersebut dilakukan.

3. Data objektif adalah data yang diperoleh melalui inspeksi, palpasi, perkusi ,

dan auskultasi misalnya, TD (Tekanan Darah), HR (Hearth Rate/ Denyut Jantung), RR (Respiratory Rate/ Frekuensi Pernafasan), T (Temperature/ Suhu Tubuh), skala nyeri serta warna kulit.

4. Data subjekif yaitu data yang diperoleh dari keluhan langsung yang

dikatakan oleh pasien atau keluarga pasien/saksi lain misalnya pasien

mengatakan bahwa …. (kepala pusing, nyeri, atau mual). Perawat dan bidan

diperbolehkan menmberi tanda checklist lebih dari satu baik data objektif maupun subjektif sesuai pengkajian yang telah dilakukan

5. Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon

manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau

kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan

memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan

(22)

6. Perumusan diagnosa keperawatan dapat dikategorikan menjadi :

a. Aktual : Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang

ditemukan.

b. Resiko : Menjelaskan masalah kesehatan nyata akan terjadi jika tidak

dilakukan intervensi.

7. Pada kolom “faktor yang berhubungan”, perawat/bidan hanya boleh memilih

1 pilihan untuk setiap diagnosa keperawatan yang muncul.

8. Perawat/bidan dapat memilih beberapa tujuan dan kriteria hasil yang ingin

dicapai pada setiap diagnosa keperawatan

9. Intervensi keperawatan merupakan semua tindakan yang dilakukan oleh

perawat untuk membantu klien beralih dari status kesehatan saat ini ke status

kesehatan yang diuraikan dalam hasil yang diharapkan. Rencana

keperawatan harus terorganisasi sehingga setiap perawat dapat

mengidentifikasi tindakan perawatan yang diberikan kepada pasien dengan

cepat dan tepat. Perawat dapat memilih intervensi yang dilakukan mulai dari

tindakan yang dilakukan perawat maupun secara kolaboratif dengan profesi

lain maupun keluarga pasien.

10. Evaluasi keperawatan menunjukkan keberhasilan dari tindakan keperawatan

kepada pasien dengan membandingkan kepada kriteria hasil yang telah

ditetapkan sebelumnya. Evaluasi keperawatan terdiri dari unsur S

(Subjective), O (Objective), A (Analyze) dan P (Planning). Evaluasi subjektif merupakan evalusai berdasarkan data subjektif yang telah didapat

(23)

objektif merupakan evaluasi berdasarkan data objektif yang telah didapat

dengan membandingkannya dengan criteria hasil. Pada unsure analyze

perawat menentukan apakah masalah telah teratasi secara kese;uruhan atau

tidak. Jika belum teratasi maka perawat membuat planning atau rencana

apakah melanjutkan intervensi yang telah dibuat, memodifikasi intervensi

yang dikerjakan atau menghentikan intervensi jika tujuan tindakan telah

dicapai.

(24)

RUMAH SAKIT G.L. TOBING PTPN 2 TANJUNG MORAWA

RUANG ANYELIR FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : Ruang Rawat : No. MR :

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : ……… Umur : Tgl/Bln/Thn :

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Status Kawin : Kawin Belum Kawin

Agama : Islam Kristen Hindu Budha

Pendidikan : Sarjana Diploma/Akademi SMU

SLTP SD Tidak Sekolah

Pekerjaan : PNS Swasta TNI/POLRI ………

Alamat :

Tanggal Pengkajian :

Diagnosa Medis :

PENANGGUNG JAWAB

Nama :

Hub. dgn pasien : Suami/Istri Anak Ayah Ibu

Pekerjaan : PNS Swasta TNI/POLRI ………

Alamat :

II.KELUHAN UTAMA

……… ……… ………

III. PENGKAJIAN IBU NIFAS

Nama/Umur Ibu : G P A

Pekerjaan : Nifas hari ke :

Agama : No. MR :

1. Warna kulit

Normal Pucat Sianosis Kemerahan

2. Suhu

Hangat Panas Dingin

3. Kelembaban kulit

(25)

Lembut Berisi Penuh Bengkak Merah Nyeri 6. Kondisi Puting

Normal Datar Masuk ke dalam Lecet

7. Tinggi Uterus

U/U ....J/U ...U/J

8. Posisi Uterus

Midline Kanan umbilikus Kiri umbilikus

9. Konsistensi uterus

Kenyal Lembut Kenyal dengan massage 10. Warna Lochia

Rubra Serosa Alba 11. Bau Lochia

ada Tidak berbau/normal

12. Kondisi perineum

Utuh/menyatu Bengkak Edema Hematom 13 Episiotomi

Bersih Kemerahan Edema

14. Homan’s Sign

Negatif Positif

15. Status emosional

Tenang Cemas Takut Depresi Afek datar

16. Aktivitas

Di tempat tidur Ambulasi Ke kamar mandi 17. Personal Hygiene

Mandi dengan waslap di tempat tidur Mandi guyur

Pericare Foley care

18. Nafsu makan

Puasa Baik cukup Tidak ada 19. Tipe Diet

Cairan jernih M I MII MB

IV. PENGKAJIAN IBU HAMIL

Nama/Umur Klien : G P A H Mg

Pekerjaan : THT :

Agama : TP :

PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN TERHADAP KEHAMILAN 1. Alasan datang ke Rumah Sakit

Periksa kehamilan Kontrol

2. Kehamilan mempengaruhi kebiasaan hidup sehari-hari

Ya Tidak

3. Orang yang paling penting kehadirannya untuk menemani ibu ke Rumah Sakit

Ibu Suami Lain-lain

4. Tempat direncanakan persalinan

Rumah Sakit Klinik

5. Pelihara kucing atau binatang peliharaan lain

(26)

RIWAYAT OBSTETRIK YANG LALU

1. G P A Jumlah anak laki-laki perempuan

No. Umur Kehamilan Persalinan Nifas Sekarang

2. Penolong persalinan yang lalu Dokter Bidan

3. Yang menemani pada persalinan yang lalu

Ibu Suami Lain-lain

4. Komplikasi pada kehamilan yang lalu

Peningkatan tekanan darah Hiperemesis gravidarum Pembengkakan tangan, wajah Diabetes

Infeksi saluran kencing Lainnya, jelaskan Perdarahan

5. Setelah persalinan, masalah yang mengganggu

Perdarahan Persalinan lama Kejang Persalinan prematur Lainnya, Jelaskan

6. Masalah bayi pada persalinan yang lalu

Perdarahan Menyusui/makan Jaundice Lahir mati

Cacat Lainnya, Jelaskan

KEHAMILAN SEKARANG

1. Rasa ketidaknyamanan selama kehamilan

Ada Tidak ada

2. Gangguan tidur selama kehamilan

Ada Tidak Ada

3. Makanan yang tidak disukai atau pantang dimakan selama hamil

Ya Tidak

4. Kehamilan ini mempengaruhi pola BAB

Ya Tidak

6. Kehamilan ini mempengaruhi pola BAK

Ya Tidak

7. Selama kehamilan, merasakan ada gangguan bernafas

Ya Tidak

RIWAYAT PRENATAL

1. Orang tua, saudara atau anggota keluarga terdekat pernah menderita penyakit berikut Hipertensi Diabetes Mellitus

Penyakit Ginjal Penyakit vaskular

Tuberkulosis Kanker

Komplikasi kehamilan Gangguan Jiwa 2. Klien pernah menderita penyakit berikut

(27)

3. Riwayat Menstruasi

a. Menstruasi pertama umur Tahun

b. Siklus mentruasi: interval hari, Jumlah , Nyeri , bercak c. HPHT :

V. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum Baik Lemah Buruk b. Tanda-tanda Vital

TD :……… HR:………… RR ………. T :……..

BB :…….. TB:………… c. Pemeriksaan Kepala dan Leher

1. Kepala dan Rambut

•Bentuk kepala Bulat Lonjong

•Kebersihan Kulit Kepala Bersih Kotor Data Subjektif : ………..

2. Mata

Ikterus Anemia Konjungtiva Pucat

Data Subjektif : ……….. 3. Hidung

Pernafasan cuping hidung Normal Data Subjektif : ………..

4. Telinga Normal

Data Subjektif : ……….. 5. Mulut/Bibir

Sianosis Mukosa kering Data Subjektif : ……….. 6. Leher / Tekanan Vena Jugularis

Meningkat Normal Data Subjektif : ……….. d. Pemeriksaan Kulit

Lembab Kering

Data Subjektif : ……….. e. Pemeriksaan Thorak / Dada

1. Inspeksi 4. Auskultasi Vesikuler Ronchi

Data Subjektif : ……….. f. Pemeriksaan Jantung

 Inspeksi Ictus cordis ada Ictus cordis tidak ada

 Palpasi Ictus cordis teraba Ictus cordis tidak teraba

(28)

Kanan :

 Auskultasi

 Frekuensi ………x/i

 Irama Reguler Irreguler

 S1 Normal Abnormal

 S2 Normal Abnormal Data Subjektif : ………..

g. Pemeriksaan abdomen

Peristaltik usus Ada Tidak ada

Frekuensi :

Nyeri tekan Ada Tidak ada

Hepar Teraba Tidak teraba Ascites Ada Tidak ada Data Subjektif : ………..

h. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

Edema scrotum/labia Ada Tidak ada Data Subjektif : ………..

i. Pemeriksaan ekstremitas

Edema pada ekstremitas atas Ada Tidak ada Edema pada ekstremitas bawah Ada Tidak ada Data Subjektif : ………..

j. Pemeriksaan neurologis

Kesadaran :

GCS :

Kekuatan Otot : I II III IV Data Subjektif : ………..

VI. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK

a.Diagnosa Medis:

b. Pemeriksaan Diagnostik 1. Laboratorium

Kesan :……… 2. Rontgen :

Kesan : ………… 3. EKG :

Kesan : …………. 4. Dan lain - lain

(29)

Pengkajian Bayi baru lahir

Nama Bayi : Tanggal/Waktu lahir : P/L

Nama Ibu/Umur: Pekerjaan Ibu :

1. Keadaan Umum :

Baik Lemah Buruk 2. Warna Kulit :

Normal Pucat Sianosis Kemerahan 3. Tonus Otot

Baik Lemah 4. Postur :

Baik Buruk 5. Berat Badan : ...gram 6. Panjang Badan : ...Cm

7. Respon bayi terhadap rangsangan interna dan eksterna Baik Lemah

8. Nadi : ...x/menit 9. RR : ...x/menit 10. Suhu:...oC

11. Usaha bernafas pada bayi

Retraksi Gasping Grunting 12. Kualitas tangisan

Kuat Lemah Melengking 13. Irama Pernapasan :

Reguler Ireguler 14. Pernapasan cuping hidung

Ada Tidak ada

15. Joundice pada kulit

Ada Tidak ada 16. Petechiae pada kulit

Ada Tidak ada 17. Distensi Abdomen

Ada Tidak ada 18. Tali pusat

Merah Berbau Basah Berdarah 19. Intake Nutrisi

ASI PASI 20. Jumlah ASI

Menetes Mengalir Memancar 21. Jumlah PASI : ... cc

22. Keadaan Tali pusat

Normal Tidak

23. Patensi anus

(30)

Nama pasien : No.MR : No. Tempat Tidur :

Hari/ Tanggal

Data Diagnosa

Tujuan/ Kriteria Evaluasi

Intervensi Evaluasi Nama/Paraf

DS :

฀ Haus

DO :

฀ Perubahan status mental

฀ Penurunan tekanan darah

฀ Penurunan

volume/tekanan nadi

฀ Penurunan turgor kulit/lidah

฀ Penurunan haluaran urine

฀ Penurunan pengisian vena

฀ Kulit/membran mukosa kering

฀ Hematorkrit meningkat

฀ Suhu tubuh meningkat

฀ Frekuensi nadi meningkat

฀ Konsentrasi urine meningkat

฀ Penurunan berat badan yang tiba-tiba

฀ Kelemahan

Kekurangan volume cairan

Faktor yang berhubungan:

฀ Kehilangan volume cairan aktif

฀ Konsumsi alkohol yang

berlebihan secara terus menerus

฀ Kegagalan mekanisme pengaturan (seperti, Diabetes Insipidus, hiperaldosterinosme)

฀ Asupan cairan yang tidak adekuat

Tujuan:

Kekurangan volume cairan akan teratasi, dibuktikan dengan keseimbangan cairan,

keseimbangan elektrolit dan asam-basa, hidrasi yang adekuat , dan status nutrisi yang adekuat; Asupan makanan dan cairan

Dengan kriteria hasil:

฀ Pasien akan tidak memiliki konsentrasi urine yang berlebihan

฀ Pasien akan tidak mengalami haus yang tidak normal

฀ Pasien akan memiliki keseimbangan asupan dan haluaran yang seimbang dalam 24 jam

฀ Pasien akan menampilkan hidrasi yang baik (membran mukosa lembab, mampu berkeringan)

Aktivitas Keperawatan:

฀ Pantau warna, jumlah, dan frekuensi kehilangan cairan

฀ Observasi kehilangan cairan yang tinggi elektrolit (Misalnya diare, drainase luka, pengisapan nasogastrik, diaphoresis)

฀ Pantau perdarahan

฀ Identifikasi faktor yang berkontribusi terhadap bertambah buruknya dehidrasi (Misalnya, obat-obatan, deman, stres, dan program pengobatan)

฀ Tinjau ulang elektrolit, terutama natrium, kalium, klorida, dan kreatinin

฀ Kaji adanya vertigo atau hipotensi postural

฀ Kaji orientasi terhadap orang, tempat, dan waktu

฀ Timbang berat badan dan pantau kemajuannya

฀ Tentukan jumlah cairan yang masuk selama 24 jam

฀ Tingkatkan asupan oral (Misalnya, berikan cairan oral yang disukai pasien, letakkan pada tempat yang mudah dijangkau, berikan sedotan.

Aktivitas Kolaboratif:

฀ Laporkan dan catat haluaran urin

฀ Berikan terapi IV sesuai dengan anjuran

฀ Laporkan abnormalitas elektrolit

S:

(31)

cairan oral dan atau intravena yang adekuat.

Pendidikan untuk pasien dan keluarga:

฀ Anjurkan pasien untuk

menginformasikan perawat bila pasien haus

A:

P:

Referensi

(32)

Nama pasien : No.MR : No. Tempat Tidur

Hari/ Tanggal

Data Diagnosa

DS:

฀ Kram Abdomen

฀ Nyeri abdomen

฀ Tidak Selera Makan

฀ Indigesti

฀ Gangguan Pengecapan

฀ Kekurangan makanan

฀ Rasa penuh diperut segera setelah mengunyah makanan.

DO:

฀ Mudah pecahnya pembuluh darah kapiler

฀ Diare atau steatorin

฀ Kekurangan makanan

฀ Kehilangan rambut yang berlebihan

฀ Peristaltik usus hiperaktif.

฀ Kurang informasi

฀ Tidak ada selera makan

฀ Miskonsepsi

฀ Konjungtiva dan membran mukosa pucat

฀ Tonus otot lemah

฀ Menolak makanan

฀ Perih dan inflamasi kavitas bukal.

฀ Kelemahan otot.

Nutrisi, ketidakseimbangan, kurang dari kebutuhan tubuh.

฀ Ketidakmampuan untuk menelan atau mencerna makanan dan menyerap nutien yang diakibatkan karena faktor biologis, psikologis, atau ekonomi

฀ Ketergantungan kimiawi

฀ Penyakit kronis (sebutkan)

฀ Intoleransi makanan

฀ Kebutuhan metabolik tinggi

฀ Kurangnya pengetahuan dasar nutrisi

฀ Akses pada makanan terbatas

฀ Hilangnya nafsu makan

฀ Mual/muntah

฀ Gangguan psikologis (sebutkan)

Tujuan:

฀ Status nutrisi: makanan, cairan, dan intake adekuat.

฀ BB bertambah dan dalam batas normal.

฀ Nilai laboratorium (tranferin, albumin, dan elektrolit) dalam batas normal.

฀ Menunjukkan level energi adekuat.

฀

฀ Kaji motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan.

฀ Monitor nilai-nilai laboratorium, terutama transferin, albumin, dan elektrolit.

฀ Tanyakan makanan kesukaan pasien.

฀ Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.

฀ Monitor catatan intake kalori dan komponen nutrisi.

฀ Monitor BB pasien.

฀ Kaji dan dokumentasikan drat kesulitan mengunyah dan menelan.

฀ Identifikasi faktor-faktor penyebab mual dan muntah.

฀ Identifikasi faktor-faktor yang berkontribusi terhadap kehilangan selera makan pasien (misalnya, medikasi, masalah emosional).

฀ Monitor perilaku pasien yang berhubungan dengan penurunan BB.

Pendidikan kesehatan untuk pasien dan keluarga:

฀ Ajarkan metode perencanaan makan.

฀ Berikan penkes tentang makanan yang bernutrisi tetapi tidak mahal.

฀ Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan cara untuk melakukannya.

Aktivitas Kolaborasi:

฀ Kolaborasi dengan dokter untuk

S:

(33)

฀ Toleransi terhadap diet yang dianjurkan

฀ Menyatakan keinginan untuk mengikuti diet

makan, supleman.

฀ Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan protein untuk pasien dengan ketidakadekuatan asupan protein atau kehilangan protein

฀ Rujuk ke dokter untuk menentukan penyebab perubahan nutrisi

A:

P:

Referensi

(34)

Hari/ Tanggal

Data Diagnosa

DS : -

DO:

Ketidakmampuan untuk : □ Menyuap makanan dari

piring ke mulut □ Mengunyah makanan □ Menyelesaikan makan □ Meletakan makanan ke

piring

□ Memegang alat makan □ Memasukkan makanan dengan cara yang dapat diterima oleh

masyarakat

□ Memasukkan makanan secara aman

□ Memasukkan makanan dengan cukup

□ Memanipulasi makanan di mulut

□ Membuka wadah □ Mengambil cangkir atau

gelas

□ Menyiapkan makanan untuk diingesti □ Menelan makanan

menggunakan alat bantu

Defisit Perawatan Diri: makan

฀ Penurunan atau kurang motivasi

฀ Ketidaknyamanan

฀ Hambatan lingkungan

฀ Gangguan muskuloskeletal

฀ Gangguan neuromuskular

฀ Nyeri

฀ Gangguan kognitif atau persepsi

฀ Ansietas berat

฀ Kelemahan atau kelelahan

Tujuan:

Menunjukan perawatan diri : aktivitas kehidupan sehari-hari. Dengan kriteria hasil:

฀ Mampu untuk makan secara mandiri

฀ Menunjukan asupan

makanan/cairan yang adekuat

Aktivitas keperawatan :

□ Kaji kemampuan menggunakan alat bantu

□ Kaji tingkat kekuatan dan toleransi terhadap aktivitas

□ Kaji peningkatan atau penurunan untuk makan sendiri

□ Kaji defisit sensori, kognitif, atau fisik yang dapat menyulitkan makan □ Kaji kemampuan untuk mengunyah

dan menelan makanan

□ Kaji keadekuatan asupan nutrisi

Pendidikan untuk Pasien dan Keluarga : □ Tunjukan penggunaan alat bantu dan

aktivitas yang adaptif

□ Ajarkan pasien menggunakan metode alternatif untuk makan/minum.

Aktivitas kolaboratif :

□ Rujuk pasien dan keluarga pada layanan sosial untuk pertolongan kesehatan di rumah.

□ Gunakan terapi fisik dan okupasi sebagai sumber dalam perencanaan aktivitas perawatan pasien.

Aktivitas lain :

□ Akomodasi defisit kognitif dengan cara berikut :

□ Hindari penggunaan makanan peralatan makan yang tajam. □ Periksa makanan di pipi □ Makan di lingkungan yang sepi

S:

(35)

pendek dan sederhana

□ Sediakan makanan dalam porsi kecil □ Dukung pencapaian pasien

□ Dukung kemandirian dalam makan dan minum, bantu pasien jika diperlukan.

A:

P:

Referensi

(36)

Hari/ Tanggal

Data Diagnosa

DS:-

DO:

□ Ketidakmampuan melakukan kegiatan eliminasi/ke kamar kecil

□ Duduk/bangun dari toilet

□ Melepas dan mengenakan pakaian □ Membersihkan diri

sehabis eliminasi □ Menyiram toilet

Defisit Perawatan Diri: toileting

฀ Kerusakan status mobilitas

฀ Hambatan kemampuan untuk berpindah

฀ Kerusakan musculoskeletal

฀ Kerusakan neuromuskular

฀ Nyeri

฀ Kerusakan persepsi atau kognitif

฀ Ansietas berat

฀ Kelemahan atau kelelahan

Tujuan:

Menunjukkan perawatan diri: Aktivitas kehidupan sehari-hari ditandai dengan indikator: ketergantungan, membutuhkan bantuan orang lain/alat bantu, mandiri dengan bantuan alat bantu atau mandiri sepenuhnya

฀ Menerima bantuan dari pemberi perawatan

฀ Mengenali/mengetahui kebutuhan akan bantuan untuk toileting

฀ Mengenali dan berespons terhadap urgensi untuk berkemih atau defekasi

Aktivitas keperawatan

□ Kaji kemampuan untuk berjalan secara mandiri dan aman □ Kaji kemampuan untuk

menggunakan alat bantu, misal walker, tongkat

□ Pantau tingkat kekuatan dan toleransi aktivitas

□ Kaji adanya peningkatan atau penurunan kemampuan untuk toileting sendiri

□ Kaji defisit sensori, kognitif, atau fisik yang dapat yang dapat membatasi kemampuan toileting sendiri

Pendidikan untuk pasien dan keluarga : □ Ajarkan pasien dan keluarga tentang

teknik pemindahan dan ambulasi □ Tunjukan penggunaan alat bantu

adaptif

□ Pantau perawatan diri : toileting : ajarkan pasien atau orang lain yang berkepentingan dalam rutinitas toileting

Pengelolaan lingkungan :

□ Berikan informasi perawatan diri terhadap keluarga/orang lain yang penting terhadap ingkungan rumah yang aman untuk pasien

Aktivitas kolaboratif :

□ Tawarkan pengobatan nyeri sebelum S:

(37)

dari toilet

฀ Membersihkan diri setelah toileting

pelayanan sosial

Aktivitas lain :

□ Hindari penggunaan kateter menetap atau kateter kondom bila

memungkinkan

□ Letakan pispot atau urinal dalam jangkauan pasien

□ Bantuan perawatan diri □ Pengelolaan lingkungan seperti

menyingkirkan bahaya lingkungan, menyediakan pengharum ruangan

A:

P:

Referensi

(38)

Hari/ Tanggal

Data Diagnosa

DS: -

DO:

Ketidakmampuan untuk : □ Mengeringkan badan □ Mengambil

perlengkapan mandi □ Masuk dan keluar

kamar mandi □ Mendapatkan atau

menyediakan air □ Mengatur suhu dan

aliran mandi

□ Membersihkan tubuh atau anggota tubuh

Defisit Perawatan Diri: mandi

฀ Ketidakmampuan merasakan bagian tubuh atau hubungan tertentu

฀ Kerusakan neuromuskular

฀ Nyeri

฀ Gangguan persepsi atau kognitif

฀ Ansietas hebat

฀ Kelemahan dan kelelahan

Tujuan:

Menunjukan perawatan diri : aktivitas kehidupan sehari-hari yang ditandai dengan indikator :

membutuhkan bantuan orang lain atau alat bantu, mandiri dengan alat bantu, mandiri dengan sepenuhnya. Dengan kriteria hasil:

฀ Menerima bantuan atau perawatan total dari pemberi perawatan jika diperlukan

฀ Mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan hygiene mulut

฀ Mempertahankan mobilitas yang diperlukan untuk ke kamar mandi dan menyediakan perlengkapan mandi

Aktivitas Keperawatan: □ Kaji kemampuan untuk

menggunakan alat bantu. □ Kaji membran mukosa oral dan

kebersihan tubuh setiap hari. □ Kaji kondisi kulit saat mandi. □ Antau adanya perubahan kemampuan

fungsi.

□ Pantau bantuan perawatan diri : mandi : seperti pantau kebersihan kuku berdasarkan kemampuan diri pasien.

Pendidikan untuk pasien dan keluarga : □ Ajarkan pasien atau keluarga

pengguaan metode alternatif untuk mandi dan hygiene mulut

Akitivitas kolaboratif :

□ Tawarkan pengobatan nyeri sebelum mandi

□ Rujuk pasien dan keluarga ke layanan sosial untuk perawatan di rumah

□ Gunakan ahli fisiotherapi dan terapi kerja sebagai sumber-sumber dalam merencanakan aktivitas keperawatan pasien

Aktivitas lain :

□ Libatkan keluarga dalam penentuan rencana

□ Bantuan perawatan diri : mandi : seperti letakan sabun, handuk,

S:

(39)

mengatur pancaran dan suhu air

฀ Membersihkan dan mengeringkan tubuh

฀ Melakukan perawatan mulut

฀ Menggunakan deodoran

A:

P:

Referensi

(40)

Hari/ Tanggal

Data Diagnosa

DS :

□ Nyeri abdomen □ Nyeri tekan pada

abdomen dengan atau tanpa resistensi otot yang dapat dipalpasi □ Anoreksi

□ Perasaan penuh atau tekanan pada rektal □ Kelelahan umum □ Sakit kepala □ Peningkatan tekanan

abdomen □ Sakit kepala □ Peningkatan tekanan

abdomen

□ Sakit di lambung karena sulit mencerna

□ Mual

□ Nyeri saat defekasi

DO:

□ Darah merah segar dalam feses

□ Perubahan pada suara abdomen (borborigmi) □ Perubahan pada pola

defekasi

□ Feses gelap atau hitam atau seperti tar □ Penurunan frekuensi □ Penurunan volume feses □ Distensi abdomen □ Feses yang kering,

Konstipasi

฀ Kelemahan otot abdomen

฀ Pengingkaran

kebiasaan/mengabaikan keinginan untuk berdefekasi

฀ Ketidakadekuatan defekasi

฀ Aktivias fisik tidak cukup

฀ Kebiasaan defekasi tidak teratur

฀ Perubahan lingkungan yang baru terjadi

฀ Depresi

฀ Antasidnberisi aluminium

฀ Antikolinergik

฀ Antikonvulsan

฀ Antidepresan

฀ Diuretik

฀ Kelebihan dosis laksatif

฀ Ketidakseimbangan elektrolit

฀ Hemoroid

฀ Megakolon

฀ Obesitas

฀ Obstruksi pasca operasi

฀ Kehamilan

฀ Tumor

฀ Dehidrasi

฀ Pola makan yang buruk

฀ Penurunan motilitas saluran gastrointestinal

Tujuan:

Kemampuan saluran

Aktivitas Keperawatan: □ Kaji dan dokumentasikan :

□ Warna dan konsistensi feses pertama pasca operasi. Frekuensi, warna, dan konsistensi feses, keluarnya flatus, adanya impaksi, tidak adanya bising usus dan distensi abdomen pada keempat kuadran.

□ Pantau tanda dan gejala ruptur usus dan atau peritonitis

□ Identifikasi faktor misalnya (pengobatan,tirah baring, dan diet) yang dapat menyebabkan atau berkontribusi terhadap konstipasi. □ Ajarkan masalah dan rasional

tindakan kepada pasien.

□ Ajarkan kepada pasien/ keluarga bagaimana untuk mempunyai catat harian makanan.

□ Anjurkan pasien pasien untuk meminta obat nyeri sebelum defekasi untuk memudahkan keluarnya feses tanpa nyeri.

□ Anjurkan aktivitas optimal untuk merangsang eliminasi defekasi untuk memudahkan keluarnya feses tanpa nyeri.

□ Anjurkan aktivitas optimal untuk merangsang eliminasi defekasi pasien.

□ Berikan privasi dan keamanan untuk pasien selama eliminasi defekasi. □ Berikan perawatan dalam sikap yang

menerima, tidak menghakimi. □

S:

(41)

atau hiperaktif □ Pengeluaran cairan

feses lambat

□ Massa abdomen dapat dipalpasi

□ Massa rektal yang dapat dipalpasi

□ Bunyi pekak pada perkusi abdomen □ Adanya feses, seperti

pastel lembut di rektum □ Flatus berat

□ Mengejan saat defekasi □ Tidak mampu

mengeluarkan feses □ Muntah

dengan kriteria hasil :

□ Pola eliminasi dalam rentang yang diharapkan, feses lembut dan berbentuk

□ Mengeluarkan feses tanpa bantuan

□ Mengonsumsi cairan dan serat dengan adekuat

□ Latihan dalam jumlah yang adekuat

□ Menunjukkan pengetahuan program defekasi yang dibutuhkan untuk mengatasi efek samping pengobatan □ Melaporkan keluarnya feses

dengan berkurangnya nyeri dan mengejan

Aktivitas Kolaboratif:

□ Konsultasikan kepada ahli gizi untuk meningkatkan serat dan cairan diet. □ Minta program dari dokter untuk

memberikan bantuan eliminasi, seperti diet serat, pelembut feses, enema, dan laksatif.

□ Konsultasikan kepada dokter tentang penurunan/ peningkatan frekuensi bising usus.

□ Konsultasikan kepada dokter jika tanda dan gejala krastipasi atau impaksi terus berlangsung.

Pendidikan untuk Pasien dan Keluarga: □ Informasi kepada pasien

kemungkinan konstipasi yang dirangsang oleh obat.

□ Instruksikan pasien dalam bantuan eliminasi defekasi yang akan meningkatkan pola defekasi yang akan meningkatkan pola defekasi yang optimal di rumah.

□ Ajarkan kepada pasien tentang efek diet ( misalnya, cairan dan serat) pada eliminasi.

□ Instruksikan pasien tentang konsekuensi penggunaan laksatif jangka panjang.

□ Tekankan penghindaran mengenjan selama defekasi untuk mencegah perubahan pada tanda vital, sakit kepala atau perdarahan.

□ Ajarkan etiologi masalah dan rasional tindakan kepada pasien.

A:

P:

Referensi

(42)

Hari/ Tanggal

Data Diagnosa

DS :

□ Bangun lebih awal atau lebih lambat dari yang diinginkan

□ Ketidakpuasan tidur □ Keluhan verbal tentang

kesulitan untuk tidur □ Keluhan verbal tentang

perasaan tidak dapat beristirahat dengan baik

DO :

□ Penurunan kemampuan berfungsi

□ Penurunan proporsi tidur fase REM (misalnya, REM melambung,

hiperaktivitas, emosi yang labil, agitasi dan impulsivitas, gambaran polisomnografik yang atipikal)

□ Penurunan proporsi tidur tahap 3 dan 4 (misalnya, hiperesponsif, mengantuk yang berlebihan, dan penurunan motivasi) □ Insomnia dini hari □ Peningkatan proporsi

tidur tahap 1 □ Total waktu tidur

Gangguan pola tidur

Faktor yang berhubungan

฀ Perubahan tidur yang berhubungan dengan proses penuaan

฀ Ansietas

฀ Antisipasi

฀ Agens biokimia

฀ Suhu tubuh

฀ Rasa bosan

฀ Awitan masa kanak-kanak

฀ Pajanan gelap/cahaya siang hari

฀ Depresi

฀ Keletihan

฀ Ketakutan

฀ Sering melakukan perjalanan yang menyebrangi zona waktu

฀ Perubahan jadwal tidur/bangun yang sering

฀ Berduka

฀ Kesepian

฀ Perubahan hormonal secara periodik yang berhubungan dengan gender

฀ Pikiran sebelum tidur

฀ Pergantian tugas jaga

฀ Penggunaan agens anti tidur yang terus menerus

฀ Kegaduhan

฀ Mual, demam

฀ Posisi tubuh

฀ Napas pendek

□ Tentukan efek samping pengobatan pada pola tidur pasien

□ Pantau pola tidur pasien dan catat hubungan faktor-faktor fisik (misalnya, fisiologis, psikologis, gaya hidup, perubahan shift kerja yang sering, perubahan zona waktu yang cepat, jam kerja panjang yang berlebihan, dan faktor-faktor lingkungan lainnya) yang dapat berpengaruh pada gangguan pola tidur

□ Diskusikan dengan dokter tentang perlunya meninjau kembali program pengobatan jika berpengaruh pada pola tidur

□ Dukung penggunaan obat tidur yang tidak mengandung supresor fase tidur REM

Aktivitas Lain:

□ Hindari suara keras dan penggunaan lampu saat tidur malam, berikan lingkungan yang tenang, damai, dan minimalkan gangguan

□ Cari teman sekamar yang cocok bagi pasien, jika memungkinkan

□ Bantu pasien untuk mengidentifikasi fakktor-faktor yang menyebabkan kurang tidur, seperti ketakutan, masalah yang tidak terselesaikan, dan

S:

(43)

□ Perpanjangan waktu bangun

□ Gangguan dorongan diri untuk tidur dengan pola normal

□ Perpanjangan waktu bangun

□ Gangguan dorongan diri untuk tidur dengan pola normal

□ Insomnia pada saat tidur □ Awitan tidur lebih dari

30 menit

□ Bangun 3 kali atau lebih di malam hari

Tujuan:

Pasien akan menunjukkan tidur yang baik

Dengan kriteria hasil: □ Jumlah jam tidur tidak

terganggu

□ Tidak ada masalah dengan pola, kualitas, dan rutinitas tidur atau istirahat

□ Perasaan segar setelah tidur atau istirahat

□ Tidur siang yang sesuai usia □ Terjaga dengan waktu yang

sesuai

iritabilitas dan perubahan mood adalah konsekuensi umumyang menyebabkan deprivasi tidurFasilitasi untuk

mempertahankan rutinitas waktu tidur pasien, pertanda keperluan sebelum tidur, dan benda-benda yang familiar (misalnya untuk anak-anak, mainan/ selimut yang disukai, ayunan, dot, atau dongeng sebelum tidur ; untuk orang dewasa, buku-buku bacaan) jika diperlukan □ Ajarkan pasien untuk menghindari

makanan dan minuman pada jam tidur yang dapat mengganggu tidur □ Bantu pasien untuk membatasi tidur

di siang hari dengan meyediakan aktivitas yang meningkatkan kondisi terjaga, jika diperlukan

□ Lakukan pijatan yang nyaman, pengaturan posisi, dan sentuhan afektif

□ Berikan tidur siang, jika diperlukan untuk memenuhi kebutuhan tidur □ kelompokkan aktivitas perawatan

untuk meminimalkan tindakan yang dapat membangunkan; berikan siklus tidur minimal 90 menit

A:

P:

Referensi

(44)

Hari/ Tanggal

Data Diagnosa

DS : -

DO :

□ TD meningkat □ Jumlah leukosit

abnormal □ Suhu tubuh

meningkat >380 □ Lesi kulit,

kemerahan, pus C

Resiko Tinggi Infeksi

฀ Penyakit kronis

฀ Imunosupresi

฀ Imunitas yang tidak adekuat

฀ Pertahanan tubuh yang tidak adekuat (kulit terluka, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan pH pada sekresi, dan peristaltis yang berubah)

฀ Prosedur invasif

฀ Malnutrisi

฀ Agens farmasi

฀ Trauma

Tujuan:

Faktor resiko infeksi akan hilang Dengan kriteria hasil:

Tanda-tanda vital

□ Terbebas dari tanda atau gejala infeksi

□ Menunjukkan hygiene pribadi yang adekuat

□ Mengindikasikan status gastrointestinal, pernapasan, genitourinaria, dan imun dalam batas normal

□ Menggambarkan faktor yang menunjukkan penularan infeksi □ Melaporkan tanda atau gejala

infeksi serta mengikuti prosedur pernapasan dan

□ Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

□ Monitor TTV dan catat adanya peningkatan suhu tubuh □ Pantau adanya tanda-tanda

septicemia seperti perubahan status mental (bingung, stupor)

□ Monitor pernafasan, suara nafas untuk mengkaji adanya infeksi saluran nafas

□ Lakukan tindakan invasif secara steril

□ Pertahankan masukan nutrisi adekuat □ Lakukan perawatan luka dengan

teknik steril

□ Laukan perawatan kateter, IVFD, drain, setiap hari dengan teknik steril

Aktivitas Kolaborasi □ Kultur drainase luka □ Irigasi luka

□ Pemeriksaan hematologi dan kultur urine

□ Pemberian antibiotik sesuai indikasi S:

O:

(45)

P:

Referensi

(46)

Hari/ Tanggal

Data Diagnosa

DS : -

DO :

□ Penurunan waktu reaksi □ Kesulitan bergerak □ Perubahan cara berjalan □ Keterbatasan

kemampuan untuk melakukan

keterampilan motorik halus

□ Keterbatasan kemampuan untuk melakukan

keterampilan motorik kasar

□ Keterbatasan rentang pergerakan

□ Pemendekan pernapasan yang diinduksi oleh pergerakan

□ Ketidakstabilan posisi tubuh saat melakukan rutinitas aktivitas kehidupan sehari-hari □ Melambatnya

pergarakan □ Pergerakan tak

koordinasi atau menyentak

Gangguan Mobilitas fisik

฀ Perubahan metabolism sel

฀ Gangguan kognitif

฀ Keyakinan cultural terhadap aktivitas sesuai dengan usia

฀ Penurunan kekuatan, kendali, dan massa otot

฀ Perkembangan terhambat

฀ Ketidaknyamanan

฀ Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan ketahanan

฀ Kaku sendi atau kontraktur

฀ Keterbatasan ketahanan kardiovaskular

฀ Hilangnya integritas struktur tulang

฀ Pengobatan

฀ Kerusakan musculoskeletal

฀ Nyeri

฀ Kerusakan sensori persepsi

Tujuan:

□ Rentang pergerakan sendi dengan gerakan atas inisiatif sendiri

□ Kemampuan untuk bergerak dengan maksud tertentu Dengan kriteria evaluasi:

□ Pasien akan melakukan rentang pergerakan penuh seluruh sendi □ Pasien mampu berbalik sendiri

di tempat tidur atau

□ Lakukan pengkajian tingkat mobilitas pasien secara terus-menerus

□ Kaji tingkat kesadaran

□ Kaji kekuatan otot dan mobilitas sendi (rentang pergerakan) □ Kaji kebutuhan untuk bantuan dari

rumah lembaga kesehatan atau organisasi lainnya

Pendidikan untuk pasien dan keluarga □ Latih rentang gerak pergerakan

aktif/pasif untuk memperbaiki kekuatan dan daya tahan otot □ Latih teknik membalik dan

memperbaiki kesejajaran tubuh

Aktivitas lain

□ Tempatkan tombol/lampu pemanggil pada tempat yang mudah diraih □ Berikan alat bantuan

□ Berikan penguatan positif selama aktivitas

□ Lakukan tindakan pengendalian nyeri sebelum memulai latihan atau tidakan terapi fisik

□ Pastikan rencana perawatan yang memasukkan sejumlah kebutuhan personel untuk membalik pasien

Aktivitas kolaboratif

□ Gunakan ahli terapi fisik/okupasi sebagai sumber dalam rencana

S:

(47)

tingkat yang realistis

□ Menunjukkan penggunaan alat bantu yang benar

□ Meminta bantuan reposisi, sesuai dengan kebutuhan

mobilitas di tempat tidur A:

P:

Referensi

(48)

Hari/ Tanggal

Data Diagnosa

DS:

□ Melaporkan rasa sakit

DO:

□ Perubahan pada tonus otot

□ Distraksi/penjagaan/ting kah laku protektif □ Pemfokusan diri;

pandangan yang sempit □ Respons autonomik

Gangguan rasa nyaman: Nyeri

฀Gangguan pada kulit, jaringan, dan integritas

฀Munculnya saluran dan selang

Tujuan:

฀ Mengatakan bahwa rasa sakit telah terkontrol/ dihilangkan Dengan Kriteria evaluasi:

฀ Tampak rileks

฀ Dapat beristirahat/tidur

฀ Ikut serta dalam aktivitas sesuai kemampuan

Aktivitas Keperawatan

฀ Catat umur dan berat pasien, masalah medis/psikologis yang muncul kembali, sensitivitas idiosinkatrik analgesic dan proses intraoperasi (mis: ukuran/lokasi insisi,

penggantian saluran, zat-zat anestesi yang digunakan

฀ Evaluasi rasa sakit secara regular, catat karakteristik, lokasi dan intensitas (skala -10)

฀ Catat munculnya rasa cemas/takut dan hubungkan dengan lingkungan dan persiapkan untuk prosedur

฀ Kaji tanda-tanda vital, perhatikan takikardia, hipertensi dan

peningkatan pernafasan, bahkan jika pasien menyangkal adanya rasa sakit

฀ Kaji penyebab ketidaknyamanan yang mungkin selain dari prosedur operasi

฀ Berikan informasi mengenai sifat ketidaknyamanan, sesuai kebutuhan

฀ Lakukan reposisi sesuai petunjuk, misalnya posisi semi fowler, miring

฀ Dorong penggunaan teknik relaksasi misalnya latihan napas dalam, bimbingan imajinasi, visualisasi

฀ Berikan perawatan oral regular

฀ Observasi efek analgesik

฀ Berikan obat sesuai petunjuk

฀ Analgesik IV

S:

(49)

฀ Analgesik lokal misalnya blok epidural

A:

P:

Referensi

(50)

Hari/ Tanggal

Data Diagnosa

DS:

□ Mendapatkan suplai susu yang tidak adekuat □ Ketidakpuasan

proses menyusui (seperti yang diungkapkan ibu) DO :

□ Ketidak adekuatan suplai susu yang actual terjadi □ Menggeliat dan

menangis pada payudara

□ Rewel dan menangis pada payudara ibu □ Ketidakmampuan

bayi untuk menempel pada payudara ibu dengan tepat

□ Pengosongan masing-masing payudara setiap kali menyusui yang tidak mencukupi □ Kesempatan untuk

menghisap pada patudara yang tidak mencukupi

□ Tidak ada

pengeluaran oksitosin yang dapat diamati. □ Menghisap payudara

tanpa ditopang. □

Ketidak efektifan pemberian asi

Faktor yang berhubungan: □ Reflex menghisap bayi

yang tidak adekuat □ Kelainan pada bayi □ Bayi menerima tambahan

makanan dari payudara buatan.

□ Penghentian proses menyusui

□ Kurang pengetahuan □ Kecemasan atau ambivalen

ibu

□ Kelainan pada payudara □ Pasangan/keluarga tidak

mendukung □ Prematuritas

□ Riwayat pembedahan pada payudara

□ Riwayat kegagalan menyusui

Tujuan:

฀ Ibu dan bayi akan mengalami pemberian ASI efektif.

Dengan Kriteria evaluasi:

฀ Sikap penempelan bayi yang sesuai

฀ Mencengkram dan mengkompresi aerola dengan tepat

฀ Menghisap dan menempatkan lidah bayi

฀ Kaji kemampuan bayi untuk menghisap/menelan

฀ Tentukan keinginan dan motivasi ibu untuk menyusui

฀ Evaluasi pemahaman ibu tentang isyarat menyusui dari bayi

฀ Pantau keterampilan ibu dalam menempelkan bayi pada putting

฀ Pantau integritas kulit putting

฀ Evaluasi pemahaman tentang penghambatan kelenjar susu dan mastitis

฀ Pantau kemampuan untuk mengurangi kobgesti payudara dengan benar

฀ Instruksikan ibu dlaam teknik menyusui yang meningkatkan keterampilan dalam menyusui bayinya

฀ Instruksikan ibu tetntang pemompaan payudara untuk mempertahan kan suplai asi selama penundaan atau penghentian refleks menghisap bayi.

฀ Anjurkan kepada ibu untuk

mengeluarkan asi secukupnya untuk mengurangi pembengakkan

payudara, memungkinkan payudara menonjol.

฀ Tingkatkan jumlah menyusui sesuai kebutuhan untuk bayi yang menangis atau terbangun.

S:

(51)

asupan bayi yang dapat diamati □ Kemerahan yang terus

menerus dalam minggu pertama menyusui □ Menolak untuk

latching on □ Tidak berespon

terhadap

ketidaknyamanan

฀ Pertumbuhan berat badan sesuai usia

฀ Kepuasan bayi setelah menyusui

฀ Ibu akan mempertahankan menyusui efekstif selama diinginkannya

฀ Menggambarkan

peningkatan kepercayaan diri terkait dengan menyusui

฀ Tidak mengalami nyeri tekan pada payudara

฀ Tawarkan makanan atau cairan untuk ibu selama siang dan sore hari sebelum waktu menyusui

A:

P:

Referensi

(52)

Hari/ Tanggal

Data Diagnosa

DS: - DO :

□ Perubahan laju metabolism □ Dehidrasi □ Terpajan suhu

lingkungan yang ekstreme

□ Usia yang ekstreme □ Berat badan yang

ekstreme

□ Kesakitan atau trauma yang mempengaruhi suhu tubuh

□ Imaturasi suhu bayi-sistem regulasi □ Ketidakmampuan

untuk berkeringat □ Ketidakaktifan □ Pakaian yang sesuai

dengan suhu lingkungan

□ Berat badan bayi yang rendah

□ Aktifitas berlebihan

Resiko perubahan suhu Tubuh

Tujuan:

Menunjukkan hidarsi. Dengan Kriteria evaluasi:

฀ Hidrasi kulit

฀ Bayi baru lahir : tidak letargi

฀ Membrane mucosa lembab

฀ Mata tidak cekung

฀ Kemampuan berkeringat

฀ Evaluasi lingkungan rumah tentang factor-faktor yang dapat mengganggu suhu tubuh.

฀ Kaji tanda dan gejala awal hipotermi

฀ Pantau suhu tubuh minimal tiap 2 jam sesuai dengan kebutuhan

฀ Pantau dan laporkan tanda atau gejala hipotermi

฀ Pantau suhu bayi baru lahir sampai stabil

฀ Segera selimuti bayi setelah kelahiran untuk mencegah kehilangan panas

฀ Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien

฀ Laporkan kepda dokter jika hidrasi adekuat tidak dapat dipertahankan

฀ Berikan obat anitpiretik sesuai kebutuhan pasien

S:

(53)

A: