BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1Asimetri
Definisi simetri adalah persamaan dalam segi ukuran, bentuk, dan susunan bagian
dari suatu bidang, garis atau titik antara satu sisi dengan yang sisi berlawanan.3,14,19 Asimetri berarti ketidakseimbangan ukuran, bentuk serta susunan
pada bidang, titik ataupun garis antara satu sisi dengan sisi yang lain.19 Asimetri merupakan kondisi yang dapat ditemui hampir pada semua individu seperti halnya asimetri fungsi ataupun morfologi yang dapat terlihat dalam aktivitas hidup sehari- hari seperti dominan dalam menggunakan tangan kanan atau tangan kiri.12
Simetri pada morfologi wajah adalah persamaan dalam ukuran, bentuk, dan lokasi landmark wajah pada sisi berlawanan terhadap dataran midsagital.14,20,21 Dengan demikian penerapan asimetri pada wajah menggambarkan ketidakseimbangan atau disproporsionalitas antara sisi kanan dan kiri wajah. Namun, tidak ada wajah manusia yang menunjukkan simetri bilateral sempurna.12,14
Gangguan perkembangan adalah gangguan yang terjadi selama proses perkembangan seseorang yang menyebabkan kondisi yang sebelumnya simetri menjadi asimetri. Misalnya kebiasaan mengunyah di satu sisi atau tidur dengan posisi miring ke satu sisi, dapat menyebabkan perubahan pada skeletal ataupun jaringan lunak yang bersifat ipsilateral (hanya pada satu sisi).12 Trauma pada sendi temporomandibula dapat menyebabkan perkembangan mandibula pada sisi yang terkena trauma tidak sesuai dengan perkembangan yang seharusnya sehingga menyebabkan asimetri pada wajah. Penyakit seperti artritis, infeksi pada sendi temporomandibula, dan paralisis otot-otot ekspresi wajah seperti yang terjadi pada pasien Bell’s Palsy juga menyebabkan asimetri pada wajah.3,12
Asimetri dapat diklasifikasikan berdasarkan struktur kraniofasial yang terlibat menjadi asimetri dental, skeletal, jaringan lunak, dan fungsional. Keempat jenis asimetri tersebut dapat menimbulkan tampilan asimetri pada wajah.3,12,14,22
2.1.1 Asimetri Dental
Asimetri dental merupakan asimetri yang dapat terjadi karena ketidakseimbangan antara jumlah gigi dengan lengkung gigi, ketidakseimbangan antara jumlah gigi dengan lengkung gigi maksila dan mandibula pada segmen yang yang berlawanan, serta ketidakseimbangan lengkung gigi maksila dan mandibula secara keseluruhan atau sebagian.19,22
karena ekstraksi atau trauma. Anak-anak maupun dewasa dapat memiliki asimetri lengkung gigi, namun asimetri lengkung gigi pada orang dewasa cenderung lebih besar. Hal ini terjadi akibat faktor lingkungan eksternal yang terus-menerus.3,23,24 Faktor-faktor genetik yang mempengaruhi ukuran material gigi dan ukuran lengkung rahang dinilai belum terlalu memberi pengaruh terjadinya asimetri dental.3
Analisa asimetri lengkung gigi dilakukan untuk mengetahui kesimetrisan gigi antara kanan dan kiri dalam arah sagital maupun transversal dengan membandingkan letak gigi permanen kanan dan kiri. Analisa asimetri lengkung maksila dan mandibula dari pandangan oklusal tidak hanya dapat mengungkapkan asimetri sisi kanan dan kiri tetapi juga perbedaan angulasi bukolingual gigi.14,24,25,26
2.1.1.1 Asimetri Lengkung Gigi Transversal
Keberadaan asimetri pada lengkung gigi dapat dinilai beberapa teknik di antaranya dengan menggunakan ruled grid. Teknik ini dilakukan dengan meletakkan ruled grid yang transparan di atas foto model studi dengan aksis midline grid berada
pada midplatal raphe, sehingga distorsi pada lengkung gigi dapat diamati langsung (Gambar 2.1).14,25 Teknik ini memiliki keuntungan yaitu dapat dengan cepat menentukan sisi kiri atau kanan yang lebih lebar dan dapat dengan mudah melihat pergeseran gigi.25
palatal plane (MPP) digunakan sebagai referensi pengukuran transversal dan MPPB
merupakan titik perpotongan antara MPP maksila dan MPP mandibula, seperti yang
dijelaskan dalam Gambar 2.2. Titik-titik referensi pada model studi maksila yaitu mesial
insisivus sentralis kanan dan kiri (U1R dan U1L), tonjol kaninus kanan dan kiri
(UCR/U3R dan UCL/U3L), tonjol mesiobukal molar dua desidui kanan dan kiri
(UERMB dan UELMB) serta tonjol mesiobukal molar satu permanen (U6RMB dan
U6LMB). Titik-titik referensi pada model studi mandibula yaitu mesial insisivus
sentralis kanan dan kiri (L1R dan L1L), tonjol kaninus kanan dan kiri (LCR/L3R dan
LCL/L3L), tonjol mesiobukal molar dua desidui kanan dan kiri (LERMB dan LELMB)
serta tonjol mesiobukal molar satu permanen (L6RMB dan L6LMB). 10,13,27
Maurice dkk menentukan midline pada model studi dengan menghubungkan titik pertemuan rugae palatina kedua kiri dan kanan pada raphe palatina maksila dan
titik yang jaraknya 1 cm lebih distal dari titik pertama pada raphe palatina maksila. Midline model mandibula diambil dari refleksi midline model maksila.10,13
Teknik lain yang dipakai oleh Mahmoud untuk menentukan midline model maksila adalah dengan menghubungkan 2 titik referensi yaitu titik pertemuan bagian distal papila insisivum dan fovea centralis. Midline model mandibula juga diambil dari refleksi midline model maksila.27
Penilaian asimetri lengkung gigi dalam arah transversal yaitu membandingkan jarak dari titik-titik referensi ke midline model antara sisi kanan dan kiri. Penelitian
Maurice dkk dan Mahmoud mengategorikan asimetri lengkung gigi secara klinis bila
selisih jarak titik referensi kiri dan kanan ke midline model ≥ 2 mm (Gambar 2.3).10,13,27
Ferro dkk juga melakukan penelitian untuk menilai keberadaan asimetri lengkung transversal maksila dengan memodifikasi teknik Maurice dkk. Titik-titik variabel dental yang digunakan adalah ujung tonjol kaninus, tonjol bukal premolar pertama dan kedua, serta tonjol mesiobukal, mesiolingual, dan distobukal molar pertama dan kedua pada kedua sisi. Titik-titik ini diukur terhadap midpalatal raphe (midline maksila) pada model studi dengan menghubungkan dua titik referensi anatomi pada raphe palatina. Titik referensi anterior dibuat pada titik tengah rugae palatinal kedua
pada raphe palatina, sedangkan titik referensi posterior pada perbatasan antara palatum keras dan lunak yaitu titik tengah antara foveola pada raphe palatina.2
Hasil penelitian Ferro dkk tersebut menyatakan bahwa ada 3 lengkung transversal maksila pada sisi crossbite posterior unilateral, yaitu simetri, ekspansi dan kontraksi (Gambar 2.4). Lengkung transversal ini ditetapkan dengan mengukur nilai perbedaaan tranversal gigi antara sisi crossbite yang dibandingkan dengan sisi noncrossbite.2
2.1.1.2 Asimetri Lengkung Gigi Sagital
Penilaian asimetri lengkung gigi dalam arah sagital juga dilakukan dengan menggunakan teknik Maurice TJ dan Mahmoud JK menggunakan titik-titik referensi yang sama pada penilaian asimetri lengkung gigi transversal (Gambar 2.2). Penilaian asimetri lengkung gigi dalam arah sagital yaitu membandingkan jarak anteroposterior titik-titik referensi terhadap dataran palatal transversal (TPP) yaitu garis yang tegak lurus ke midpalatal raphe antara sisi kanan dan kiri (Gambar 2.3).10,13,27
2.1.1.3 Asimetri Lengkung Gigi Bukolingual
Penilaian asimetri lengkung gigi dalam arah bukolingual dilakukan untuk mengetahui adanya rotasi molar. Pada penelitian yang dilakukan oleh Ferro dkk, rotasi molar diukur menurut metode Friel. Rotasi molar diukur dengan mengukur sudut antara raphe palatina dan garis yang melalui tonjol mesiobukal dan mesiopalatal dari molar pertama maksila berkisar antara 55˚ sampai 65˚ untuk sisi kanan dan 52˚ sampai 62˚ untuk sisi kiri.2
2.1.2 Asimetri Skeletal
Asimetri skeletal merupakan asimetri yang terjadi pada tulang pembentuk wajah mencakup tulang rahang baik maksila maupun mandibula.12Asimetri skeletal dapat mencakup satu atau beberapa tulang pendukung wajah. Salah satu bentuk asimetri yang mencakup beberapa tulang pendukung wajah adalah hemifacial microsomia (Gambar 2.5).3,12 Mengunyah di satu sisi dalam waktu lama merupakan salah satu penyebab terjadinya asimetri skeletal.12
2.1.2.1 Asimetri Maksila
Asimetri skeletal maksila tidak ada yang berdiri sendiri karena deformasi maksila secara bersamaan menyebabkan gangguan mandibula.28 Asimetri skeletal maksila dapat terjadi karena:
1. Rotasi di sekitar sumbu sagital, dengan manifestasi canting transversal dataran oklusal maksila.
2. Rotasi di sekitar sumbu vertikal, dengan manifestasi deviasi midline gigi maksila.
3. Deviasi transversal di sepanjang dataran transversal, dengan manifestasi crossbite posterior bilateral maupun unilateral.15
2.1.2.2 Asimetri Mandibula
Haraguchi dkk menyatakan bahwa asimetri pada 1/3 wajah bawah lebih besar dibandingkan 1/3 wajah tengah dan atas.29 Bagian 1/3 wajah bawah mencakup maksila dan mandibula, asimetri skeletal lebih sering terjadi pada mandibula.12 Hal ini disebabkan pertumbuhan mandibula berlangsung lebih lama dari maksila sehingga cenderung menunjukkan lebih banyak deviasi.12,29 Selain itu mandibula merupakan organ yang bebas bergerak dan dapat beradaptasi secara fungsional, sedangkan maksila terhubung secara kaku ke struktur skeletal yang berdekatan dengan sutura dan sinkondrosis.29
pertumbuhan ke segala arah serta mampu beradaptasi sebagai respon selektif terhadap pergerakan dan rotasi mandibula. Respon selektif mempengaruhi pertumbuhan ke berbagai arah sesuai dengan kemampuan pertumbuhan individu yang bervariasi. Cedera pada regio kondilus selama periode pertumbuhan dapat mengganggu potensi pertumbuhan mandibula ke depan dan ke bawah, sehingga terjadi pergeseran mandibula ke arah sisi yang terkena.20 Besarnya kemampuan adaptasi kondilus akan mempengaruhi ramus. Ramus adalah bagian penting yang dipengaruhi secara langsung dalam kompensasi pertumbuhan.7
Etiologi asimetri mandibula sangat luas, kemungkinan kombinasi genetik dan pengaruh lingkungan. Penyebab umum termasuk trauma, infeksi, kelainan perkembangan, masalah myogenic seperti; myospasm, pemendekan otot kronis, atau splinting otot, sindrom Treacher Collins seperti: gangguan oklusal serta patologi
sendi seperti reumatoid artritis.30 Selain itu, dapat pula merupakan hasil dari perkembangan asimetri dental, jaringan lunak maupun fungsional yang tidak dirawat dalam waktu yang lama.12
2.1.3 Asimetri Jaringan Lunak
Asimetri jaringan lunak merupakan asimetri yang terjadi karena adanya perkembangan otot yang abnormal atau penyakit yang mempengaruhi perkembangan otot pada salah satu sisi wajah. Asimetri ini dapat terjadi pada kondisi penyakit hemifacial atrophy atau cerebral palsy. Asimetri jaringan lunak/muscular asymmetry
dapat menyebabkan disproporsi wajah dan diskrepansi midline.3,12 2.1.4 Asimetri Fungsional
Asimetri fungsional merupakan asimetri yang dapat terjadi karena adanya gangguan untuk mencapai oklusi sentrik sehingga mandibula beradaptasi dengan bergerak lebih ke arah lateral atau anteroposterior ketika oklusi sentrik. Hal yang dapat menghalangi oklusi sentrik tersebut antara lain terjadinya kontriksi lengkung rahang atas ataupun dapat juga karena adanya gigi yang malposisi.3 Pada kasus gangguan sendi temporomandibula satu sisi, asimetri fungsional ditunjukkan dengan adanya pergeseran midline wajah saat pembukaan mulut disebabkan adanya gangguan pergerakan mandibula pada bagian yang terganggu.12
2.2 Crossbite Posterior Unilateral
Crossbite posterior banyak terjadi pada anak-anak dalam periode gigi bercampur,
bahwa ada satu kasus crossbite posterior dari setiap 13 anak (7,69 %). Keadaan ini menunjukkan persentase yang cukup tinggi.2,4,6,23
Crossbite posterior unilateral dapat terjadi dengan atau tanpa adanya shifting
mandibula.2,23 Untuk menentukan apakah crossbite yang terjadi adalah crossbite dental, skeletal atau fungsional dilakukan evaluasi midline dental dan wajah dalam posisi mulut terbuka, relasi sentrik, kontak awal dan oklusi sentrik.12,23 Selain itu evaluasi juga dilakukan pada gambaran radiografi anteroposterior dalam posisi oklusi sentrik dan relasi sentrik.23 Crossbite posterior unilateral dental menunjukkan diskrepansi midline wajah dan dental yang sama besar dalam relasi dan oklusi sentrik. Crossbite posterior unilateral skeletal menunjukkan diskrepansi midline wajah dan
dental yang sama dalam relasi dan oklusi sentrik, selain itu pada gambaran anteroposterior menunjukkan diskrepansi skeletal dalam arah transversal. Crossbite posterior unilateral fungsional menunjukkan terdapat shifting mandibula dari relasi sentrik ke oklusi sentrik saat berfungsi.12,23
keparahan crossbite terdiri dari: (a) 0 adalah normal; (b) 1 adalah tonjol lawan tonjol; (c) 2 adalah crossbite satu tonjol; dan (d) 3 adalah crossbite dua tonjol.32
Crossbite posterior dapat disebabkan posisi molar maksila atau mandibula yang
salah, yang terdiri dari:
Maksila: UB3= crossbite 2 tonjol bukal molar maksila. UB2= crossbite 1 tonjol bukal molar maksila.
UEE= molar maksila dan mandibula tonjol lawan tonjol. UL2= crossbite 1 tonjol lingual molar maksila.
UL3= crossbite 2 tonjol lingual molar maksila. (Gambar 2.6) Mandibula: LB3= crossbite 2 tonjol bukal molar mandibula.
LB2= crossbite 1 tonjol bukal molar mandibula.
LEE= molar maksila dan mandibula tonjol lawan tonjol. LL2= crossbite 1 tonjol lingual molar mandibula.
LL3= crossbite 2 tonjol lingual molar mandibula.(Gambar 2.7)
Pada pasien crossbite unilateral, biasanya mandibula shifting ke arah crossbite ketika gigi beroklusi dari posisi istirahat ke posisi interkuspasi maksimal. Pada beberapa kasus, shifting mandibula menetap ke arah crossbite pada saat istirahat. Shifting yang terjadi pada masa pertumbuhan dapat menyebabkan displacement
fungsional mandibula, khususnya pada regio kondilus. Berdasarkan hal ini, posisi mandibula yang asimetri pada crossbite unilateral kemungkinan dapat memicu tinggi kondilus yang tidak sama.16
2.3 Radiografi Panoramik
Radiografi panoramik merupakan proyeksi yang berguna untuk melihat struktur dental maupun tulang dari maksila dan mandibula, menentukan keberadaan kondisi patologis, kehilangan gigi, serta gigi supernumerari.1,14,23 Radiografi panoramik adalah salah satu bahan diagnosa yang sering digunakan karena dapat menggambarkan sendi, gigi, dan bagian rahang lainnya. Selain untuk pengukuran mandibula seperti panjang gigi atau tinggi tulang, radiografi panoramik sekarang
digunakan sebagai alat diagnostik dalam situasi yang lebih rumit, seperti evaluasi asimetri mandibula serta untuk mengetahui adanya masalah TMD (Gambar 2.8).20,33 Pengukuran asimetri mandibula secara linear yaitu dari perbedaan tinggi vertikal kondilus dan ramus kanan dan kiri, atau secara angular yaitu pengukuran sudut gonial, sudut pogonion dan sudut kondilus.11
Radiografi panoramik rutin digunakan di klinik sebagai bahan diagnosa karena hasil radiografi yang dapat diterima, tidak bersifat invasif, hemat, serta subjek hanya mendapat radiasi yang minimal.15,31,34 Menurut Graber, pembesaran pada radiografi panoramik seragam dan secara material tidak mempengaruhi keputusan diagnostik. Dalam bidang vertikal, pembesaran tergantung pada faktor proyeksi saja. Karena jarak antara titik fokus dari tabung X-Ray dan film selalu sama, pembesaran subjek di atau dekat palung fokus adalah linear.Oleh karena itu beberapa penulis menyatakan bahwa pengukuran vertikal pada radiografi panoramik relatif reliable.16,35
Kambylafkas dkk menyatakan bahwa radiografi panoramik dapat digunakan untuk mengevaluasi asimetri vertikal posterior mandibula.15,16,31 Banyak penulis menunjukkan bahwa reproduksibilitas pengukuran vertikal dan sudut pada radiografi panoramik diterima jika kepala pasien diposisikan dengan benar pada alat dan menggunakan bite block.15,34,35 Habets dkk menyatakan bahwa pemegang kepala harus tetap ke perangkat, dan kepala harus berpusat pada pemegang kepala karena radiografi panoramik klinis harus dievaluasi.15,20,31 Selain itu Habet dkk juga menyatakan bahwa perubahan 1 cm posisi kepala saat pengambilan roentgenografi panoramik menghasilkan perbedaan nilai dimensi vertikal sebesar 3%, sehingga perbedaan nilai dimensi vertikal lebih dari 3% menunjukkan adanya asimetri vertikal kondilus, ramus, dan kondilus-ramus pada mandibula.17,18
Beberapa penulis menyatakan bahwa struktur yang paling penting dalam menentukan asimetri skeletal mandibula adalah kondilus dan ramus.11 Asimetri
ramus ditentukan menurut metode yang dikemukakan Habet dkk (Gambar 2.9).2,15,20,30,31,33,34,36
Perbedaan nilai dimensi vertikal ramus dihitung menggunakan rumus berikut:2,15,20,33,35,36
A = ([TRkanan - TRkiri]/[TRkanan + TRkiri]) x 100%
Gambar 2.9. Metode pengukuran tinggi ramus Z-Y berdasarkan Habet dkk. Y, titik terendah dari tepi posterior ramus yang paling menonjol; Z, perpotongan antara 2 garis singgung yaitu garis singgung Y (tangen ramus) yang tegak lurus terhadap garis singgung yang melalui bagian atas kondilus (tangen kondilus).2
2.5 Kerangka Konsep
2.6 Hipotesis
Hipotesis dari penelitian ini adalah:
1. Ada hubungan lengkung transversal maksila simetri dengan asimetri vertikal mandibula pada crossbite posterior unilateral.
2. Ada hubungan lengkung transversal maksila ekspansi dengan asimetri vertikal mandibula pada crossbite posterior unilateral.
3. Ada hubungan lengkung transversal maksila kontraksi dengan asimetri vertikal mandibula pada crossbite posterior unilateral.
4. Salah satu lengkung transversal maksila dominan mengalami asimetri vertikal mandibula pada crossbite posterior unilateral.
Crossbite Posterior Unilateral
Model studi Panoramik
Hubungan
Asimetri Vertikal Mandibula Lengkung Maksila
Transversal
Simetri Ekspansi Kontraksi Perbedaan Tinggi
