Lampiran 1 :
Lampiran 3 :
FORMULIR PENELITIAN No Sampel : Riwayat Melahirkan :
PSP :
Vakum /Forseps: Operasi SC :
Riwayat Operasi :
Lampiran 4 :
LEMBAR PENJELASAN
KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
IbuYth,
Nama saya dr. Obed Paul Andre Simatupang saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik dan Pendidikan Spesialias Kebidanan dan Kandungan (OBGIN) FK-USU.
Saya sedang meneliti tentang “Kehandalan Uji Batuk dan Lompat (Pad Test) sebagai Metode menegakkan Diagnosis
Inkontinensia Urin Tipe Stress ”.
Adapun tujuan penelitian ini untuk mengetahui seberapa besar kehandalan uji batuk dan lompat (pad test) sebagai metode menegakkan diagnosis inkontinensia urin tipe stress
Penelitian ini dilakukan terhadap pasien-pasien yang dilakukan terhadap pasien-pasien rawat jalan di Unit Rawat Jalan Poli Ginekologi RSUP.H.Adam Malik Medan dan RSUD.dr. Pirngadi Medan sejak 1 Desember 2014 s/d jumlah sampel terpenuhi.
Hasil penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat sebagai metode alternatif diagnosis bagi pasien, dan juga bermanfaat dalam menilai kondisi penyakit setelah pengobatan. Lebih lanjut lagi, hasil nantinya dapat dijadikan data dasar untuk data penelitian berikutnya. Peneliti menjamin kerahasiaan isi penelitian sepenuhnya yang merupakan hak pasien. Penelitian ini tidak berbahaya dan biaya sepenuhnya ditanggung oleh peneliti. Partisipasi reseponden bersifat sukarela tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak manapun.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan responden dapat mengisi lembaran-lembaran persetujuan penelitian dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang ada dengan teliti dan senang hati.
Terimakasih saya ucapkan kepada responden yang telah berpartisipasi dalam penelitian. Semoga penelitian ini dapat berjalan dengan baik.
Medan, 8 November 2014 Hormat saya
dr. Obed Paul Andre Simatupang
Lampiran 5 :
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN SUBJEK
PENELITIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ny. ………. Umur : ……….. tahun
Kepada saya telah diberikan penjelasan mengenai prosedur penelitian :
“
Validitas
Pad Test
(uji Pembalut) sebagai Diagnostik
Inkontinensia Urin tipe Stres
” dan saya sudah memahaminya.Maka dengan sadar saya menyatakan bersedia untuk mengikuti penelitian ini.
Medan, ………2014
Lampiran 6 :
Questionnaire for Urinary Incontinence Diagnosis
(QUID)
Nama :
Usia :
No. MR :
Tanggal :
Tandai jawaban dalam setiap pertanyaan
1. Apakah anda mengalami kebocoran urin (bahkan hanya setetes),
merasakan basah di daerah selangkangan atau basah di pakaian dalam saat anda batuk atau bersin?
Tidak pernah Jarang Sekali-sekali Sering Hampir tiap kali Setiap kali
2. Apakah anda mengalami kebocoran urin (bahkan hanya setetes),
merasakan basah di daerah selangkangan atau basah di pakaian dalam saat anda membungkuk atau mengangkat beban?
Tidak pernah Jarang Sekali-sekali Sering Hampir tiap kali Setiap kali
3. Apakah anda mengalami kebocoran urin (bahkan hanya setetes),
merasakan basah di daerah selangkangan atau basah di pakaian dalam saat anda jalan cepat, jalan santai atau olahraga?
Tidak pernah Jarang Sekali-sekali Sering Hampir tiap kali Setiap kali
Lampiran 7 :
Test Pad
(Uji Pembalut)
Berat pembalut kering
: gram
Berat pembalut setelah
:
gram
Lampiran 8 :
BIAYA PENELITIAN
1. Ongkos + Komsumsi pasien 60 x @Rp. 50.000 = @ Rp. 3.000.000
Jumlah Rp.3.797.000
Sumber Dana Penelitian dari peneliti sendiri
Medan, 9 November2014 Menyatakan
Penelitian Utama
(Dr. Obed Paul Andre Simatupang)
Lampiran 9 :
Kel_Usia * QUID Crosstabulation
QUID
Kel_paritas * QUID Crosstabulation
Riwayat_Persalinan * QUID Crosstabulation
Pendidikan Terakhir * QUID Crosstabulation
Pekerjaan * QUID Crosstabulation
Pad_test * QUID Crosstabulation
Kel_IMT * QUID Crosstabulation
QUID
Total
- +
Kel_IMT Normoweight Count 11 15 26
% within QUID 36,7% 50,0% 43,3%
Overweight Count 7 7 14
% within QUID 23,3% 23,3% 23,3%
Obese Count 12 8 20
% within QUID 40,0% 26,7% 33,3%
Total Count 30 30 60
% within QUID 100,0% 100,0% 100,0%
