LPSE Kabupaten Nunukan BA.Has.Klar

(1)

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA

RSUD KABUPATEN NUNUKAN

Jl. Sei.Fatimah Kel. Nunukan Barat Telp;(0556)24416/Fax; (0556)24491

Kode Pos 77482

BERITA ACARA HASIL KLARIFIKASI

DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Nomor : Dok.VI.5/PPBJ-RSUD/2012

Program : Pengadaan Obat-obatan Rumah Sakit Kegiatan : Pengadaan Obat-obatan

Pekerjaan : Pengadaan Obat-obatan Lokasi : Kabupaten Nunukan Sumber Dana : APBD Kabupaten Nunukan Tahun Anggaran : 2012

Pada hari ini Selasa Tanggal Tujuhbelas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Duabelas, kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pengadaan Barang/Jasa RSUD Kabupaten Nunukan telah melakukan klarifikasi dan pembuktian kualifikasi perusahaan PT. RIA PRIMA HUSADA PONTIANAK.

Adapun hasil klarifikasi dinyatakan bahwa :

1. PT. RIA PRIMA HUSADA PONTIANAK sanggup dan akan bertanggung jawab melaksanakan pekerjaan sesuai dengan spesifikasi teknis yang telah ditentukan tanpa mengurangi nilai kualitas pekerjaan dengan harga penawaran terkoreksi sebesar Rp 2.146.558.041,00

2. Harga satuan timpang pada item pekerjaan pada rencana anggaran biaya yang akan dilakukan dan hanya berlaku untuk volume sesuai dengan penawaran saja (Daftar Kuantitas dan Harga), apabila dikemudian hari terjadi perubahan volume pada item pekerjaan dengan harga satuan timpang, maka panitia amandemen berhak untuk melakukan negosiasi harga satuan timpang tersebut.

(2)

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nunukan, 17 Juli 2012

Panitia Pengadaan Barang/Jasa Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Nunukan Tahun Anggaran 2012

No. N a m a Jabatan Tanda Tangan

1. Muhammad Shaleh Ketua

2. Budi Mansur Sekretaris

3. Mudassir, S. Farmasi Anggota

4. Muhammad Nuzul, SH Anggota

(3)

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA

RSUD KABUPATEN NUNUKAN

Kode Pos 77482

SURAT PERNYATAAN

KLARIFIKASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Pada hari ini SeninTanggal Tujuhbelas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Duabelas telah diadakan klarifikasi dan keabsahan kualifikasi untuk penyedia jasa pemborongan pada Kegiatan Pengadaan Obat-obatan Tahun Anggaran 2012 sebagai berikut :

Pekerjaan : Pengadaan Obat-obatan

Penyedia Jasa : PT. RIA PRIMA HUSADA PONTIANAK

Pimpinan : Ratna Juwita

Alamat : Jl. Dr.Wahidin Gg.Sepakat 5 RT.09

Telp./Fax. : (0561) 5858591 / (0561) 585892

Kami menyatakan dengan sebenarnya akan mengikuti semua persyaratan atas klarifikasi yang dilakukan oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Nunukan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tangung jawab.

materai

(4)

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA

RSUD KABUPATEN NUNUKAN

Kode Pos 77482

PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Kegiatan : Pengadaan Obat-obatan Pekerjaan : Pengadaan Obat-obatan Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Nunukan

Nama Perusahaan : PT. RIA PRIMA HUSADA POTIANAK

A. Administrasi

No Uraian Ada Tidak Ada Keterangan

1 SIUP

2 SITU

3 Akta Pendirian Perusahaan

4 NPWP Perusahaan

5 SPT/PPh 3 bulan terakhir

6 SPT Tahunan

7 Izin PAK

8 Izin PBF

9 Surat Dukungan Pabrikan

10 Pengalaman Sejenis Minimal 1

11 Surat Pernyataan Kesanggupan

(5)

B. Tenaga Ahli

No Nama Tenaga Ahli Jurusan/Program

Ijazah Keterangan

Ada Tidak Ada

1 Farmasi/Apoteker

C. Peralatan

No Peralatan Jumlah Keterangan

1 Roda empat 1

2 Roda dua 1

Panitia Pengadaan Barang/Jasa Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Nunukan

1. Muhammad Shaleh Ketua …….……….

2. Budi Mansur Sekretaris …….……….

3. Mudassir, S. Farmasi Anggota …….……….

4. Muhammad Nuzul, SH Anggota …….……….

5. Melati, SKM Anggota …….……….

Penyedia Jasa

PT. RIA PRIMA HUSADA PONTIANAK

(6)

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA

RSUD KABUPATEN NUNUKAN

Kode Pos 77482

KLARIFIKASI KEWAJARAN HARGA

DAN HARGA SATUAN TIMPANG

Kegiatan : Pengadaan Obat-obatan

Pekerjaan : Pengadaan Obat-obatan

Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Nunukan

Nama Perusahaan : PT. RIA PRIMA HUSADA POTIANAK

Berdasarkan hasil evaluasi koreksi aritmatik dokumen penawaran PT. Ria Prima Husada

Pontianak sebesar Rp. 2.146.558.041,00 dengan persentase 98,22% dari nilai HPS, apabila

ditetapkan sebagai pemenang maka PT. Ria Prima Husada Pontianak :

1. Sanggup dan akan bertanggung jawab melaksanakan pekerjaan sesuai dengan

spesifikasi teknis yang telah ditentukan tanpa mengurangi nilai kualitas pekerjaan.

2. Harga satuan timpang pada item pekerjaan sudah diperhitungkan terhadap rencana

anggaran biaya yang akan dilaksanakan dan hanya berlaku untuk volume sesuai

dengan penawaran saja, apabila dikemudian hari terjadi perubahan volume pada

item pekerjaan dengan harga satuan timpang, maka panitia amandemen berhak

(7)

Demikian klarifikasi ini dibuat dengan sebenarnya dan merupakan bagian dari dokumen

evaluasi penawaran.

Panitia Pengadaan Barang/Jasa Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Nunukan

1. Muhammad Shaleh Ketua _{…….………}_.

2. Budi Mansur Sekretaris _{…….……….}

3. Mudassir, S. Farmasi Anggota _{…….……….}

4. Muhammad Nuzul, SH Anggota _{…….……….}

5. Melati, SKM Anggota _{…….……….}

Penyedia Jasa

PT. RIA PRIMA HUSADA PONTIANAK