SEKOLAH TINGGI ILMU KOMPUTER
YOS SUDARSO PURWOKERTO
Jln SMP 5 KARANGKLESEM , Telp. (021) 6845088
FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU
1. Pilihan Prodi : S1 Teknik Informatika
2. Nama Lengkap : Joni andrean Tempat / Tgl Lahir : jakarta/16 06 1990 Jenis Kelamin : pria
3. Alamat Rumah : jakarta
No. Telephone / HP : 0891234567890 Email : xurifi@ipdeer.com
4. Pekerjaan : -Nama Perusahaan : -Alamat Perusahaan :
-5. Asal Sekolah : jakarta
Jurusan : IT
Tahun Lulus : 1990 Alamat Sekolah : JAKARTA
6. Nama Ayah / Ibu : IBU Alamat Rumah : JAKARTA
Pekerjaan :
-No. Telephone / HP : 081234567890 Pendapatan orangtua : > Rp. 2.000.00 Penanggung Biaya : perusahaan
7. Pemberi rekomendasi (bila ada)
Nama : GAK ADA
Hubungan dengan Calon Mhs : nothing
Alamat : indonesia
No. Telephone : 098765432109
Purwokerto, 11 June 2017