Ilmu Bedah

CATATAN TUTORIAL OPTIMA

ILMU BEDAH

www.optimaprep.com

OFFICE ADDRESS:

Jl padang no 5, manggarai, setiabudi, jakarta selatan (belakang pasaraya manggarai)

phone number : 021 8317064 pin BB 2A8E2925 WA 081380385694

Medan :

Jl. Setiabudi no. 65 G, medan P Hone number : 061 8229229 Pin BB : 24BF7CD2

Airway and Cervical Protection

• Penilaian

– Mengenal patensi airway ( inspeksi, auskultasi, palpasi) – Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi

• Pasang airway definitif sesuai indikasi

– Fiksasi leher

– Anggaplah bahwa terdapat kemungkinan fraktur servikal pada setiap penderita multi trauma, terlebih bila ada gangguan

kesadaran atau perlukaan diatas klavikula.

Obstruksi jalan nafas

Parsial

Gargling Crowing Snoring

Total

See saw breathing

Penatalaksanaan? Tanpa alat Triple airway manuver Dengan alat Suction,Orofaringeal tube, ETT

Breathing and Ventilation

• Penilaian

– Buka leher dan dada penderita, dengan tetap memperhatikan

control servikal in-line immobilisasi – Tentukan laju dan dalamnya

pernapasan

– Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali

kemungkinan terdapat deviasi trakhea, ekspansi thoraks simetris atau tidak, pemakaian otot-otot tambahan dan tanda-tanda cedera lainnya.

– Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor

– Auskultasi thoraks bilateral

• Pengelolaan

– Pemberian oksigen konsentrasi tinggi ( NRM 11-12 liter/menit) – Ventilasi dengan Bag Valve Mask – Menghilangkan tension

pneumothorax  dekompresi

– Menutup open pneumothorax 

kasa kedap udara dengan plester di tiga sisi

– Memasang pulse oxymeter

Circulation and Hemorrhage Control

• Penilaian

– Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal

– Mengetahui sumber perdarahan internal

– Periksa nadi : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoksus. – Tidak diketemukannya pulsasi dari

arteri besar merupakan pertanda diperlukannya resusitasi masif segera.

– Periksa warna kulit, kenali tanda-tanda sianosis.

– Periksa tekanan darah

• Pengelolaan

– Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal

– Kenali perdarahan internal,

kebutuhan untuk intervensi bedah serta konsultasi pada ahli bedah. – Pasang kateter IV 2 jalur ukuran

besar sekaligus mengambil sampel darah untuk pemeriksaan rutin, kimia darah, tes kehamilan (pada wanita usia subur), golongan darah dan cross-match serta Analisis Gas Darah (BGA).

– Beri cairan kristaloid yang sudah dihangatkan dengan tetesan cepat. – Pasang PSAG/bidai pneumatik

untuk kontrol perdarahan pada pasienpasien fraktur pelvis yang mengancam nyawa.

– Cegah hipotermia

• Disability Limitation

• Tentukan tingkat

kesadaran memakai

skor GCS/PTS

• Nilai pupil : besarnya,

isokor atau tidak, reflek

cahaya dan awasi

tanda-tanda lateralisasi

• Evaluasi dan Re-evaluasi

aiway, oksigenasi,

ventilasi dan circulation.

• Exposure/Environment

and Hypothermia

Prevention

• Buka pakaian penderita

• Cegah hipotermia : beri

selimut hangat dan

tempatkan pada

ruangan yang cukup

hangat.

Secondary Survey

A. History :

– Allergic Medication Past illness Last meals Event (AMPLE)

B. Physical exam : head to toe C. Every orrifice examination D. Complete Neurological

examination

E. Special diagnostic tests F. Re-evaluation

Tetanus

• toksemia akut yang

disebabkan oleh

neurotoksin

(tetanospasmin) yang

dihasilkan oleh Clostridium

tetani ditandai dengan

spasme otot yang periodik

dan berat

• klinis

– Riwayat luka dengan gejala klinis kejang, trismus, dysphagia, risus sardonicus (sardonic smile). – Kultur: C. tetani (+).

– Lab : SGOT, CPK meninggi serta dijumpai myoglobinuria

– Derajat

• I Mild:

– Trismus dengan spasme ringan, tanpa atau dengan disfagia ringan

• II Moderate:

– Trismus sedang, dengan kekakuan yang meningkat, spasme ringan atau sedang dalam jangka waktu singkat., gangguan pernafasan ringan (RR > 30), dan disfagia ringan.

• III Severe:

– Trismus berat, spasme pada seluruh tubuh, kejang refleks (+), RR >40, periode apnea (+), disfagia berat, dan takikardia >120.

• IV Very severe:

– grade III dengan adanya gangguan otonom hebat, terutama pada sistem kardiovaskular. Ditemukan adanya hipertensi dan takikardia berat yang

bergantian dengan hipotensi dan bradikardia relatif.

Penatalaksanaan Tetanus

• Tatalaksana

– masukan ke dalam ruangan yang tenang, bila perlu di ICU – Bersihkan luka (debridemant)

– Netralisasi toksin: Tetanus Ig 3000 – 6000 IU IM

– Eradikasi sumber toksin (C. Tetani): antibiotik Penicilin IV dan Metronidazole – Kontrol spasme  Diazepam

– Pencegahan:

Status imunisasi Luka bersih Luka kotor

Imunisasi dasar/booster <10 th yl HTIG 250-500iu

Imunisasi dasar/booster >10 th yl Booster 0,5 cc TT Booster 0,5 cc TT + HTIG 250-500iu

Hematothorax

• Terkumpulnya darah pada ruang pleura, terjadi karena laserasi pembuluh darah di rongga dada • Penimbunan darah pada rongga

dada akan mendesak jantung dan pembuluh darah di ronggga dada • Ruang pleura dapat menampung

hinggga 1,5 L darah di masing-masing kavum thorax.

• Sumber perdarahan: A.

intercostalis atau a. mamaria

interna (85%), a. torakalis interna, parenkim paru dan jantung.

• Perdarahan jarang melibatkan pembuluh darah besar seperti arkus aorta, vena azygos, dan vena cava.

Hematothorax

• Klinis: Sesak napas, Nyeri, Frothy,

Bloody Sputum, Takikardi, Takipnoe, Gerakan dada tertinggal saat

ekspirasi, Fremitus melemah, Suara napas melemah,

Anxiety/Restlessness, syok, Flat Neck

Veins

• Tatalaksana

– ABC’s with c-spine control, resusitasi

cairan (Darah yang di rongga pleura

menyebabkan berkurangnya volume paru, empyema, dan kerusakan diafragma)

– WSD : preventif, diagnosis, kuratif – Indikasi torakotomi :

– 3-5 cc/kgbb/jam dalam 3 jam berturut – >5 cc/kg bb dalam 1 jam

Pneumothorax

– Needle Decompression:

• Pada sela iga II/III garis midclavikula

• Insersi iv cath 14 G/ lebih pada tepi atas costa III/IV

• Hindari insersi pada tepi bawah krn terdapat N.A.V intercostalis

Parameter Pneumothorax

Open Pneumothorax Closed Pneumothorax Tension Pneumothorax

Etiologi Trauma → Hubungan rongga pleura dengan atmosfer

Primer → Pecahnya bleb Sekunder → Trauma

Mekanisme ventil

Klinis Luka terbuka pada dada Sesak nafas progresif Emfisema subkutis Sucking chest wound

Riw. batuk lama Nyeri dada Sesak nafas

Suara nafas menghilang Perkusi hipersonor

JVP meningkat Hipotensi menetap Suara nafas menghilang Perkusi hipersonor

Penatalaksanaan Primary survey

Occlusive dressing (Plester 3 sisi) WSD Primary survey Airway control WSD Primary survey Needle thoracosinthesis High flow oxygen

Occlusive dressing

• Flail Chest

• Fraktur iga lebih dari dua iga yang berurutan di dua tempat atau lebih, bisa dengan atau tanpa kontusio paru • Terdapat gerakan napas yang

paradoksal

• Kebanyakan pasien dengan flail chest dapat ditanggulangi dengan

– aggressive pulmonary toilet dan pain control;

– internal splinting/mechanical ventilation

• Tamponade Jantung

• Akumulasi darah/cairan pada rongga pericardium

• Etiologi :

– Neoplasma

– Perdarahan pada: Trauma dada, Ruptur dinding ventrikel, Diseksi aorta

• Trias beck : – Hipotensi – JVP meningkat

– Suara jantung menjauh (Muffling heart

sound)

• Pada PF ditemukan pulsus

parodoksus

• Tata laksana

– ABC’s dengan c-spine control – High Flow oxygen

– Cardiac Monitor – IV access besar – Pericardiocentesis

“Water bottle configuration"

bayangan pembesaran jantung yang simetris

• Dicurigai Tamponade jantung:

– Echocardiography

– Pericardiocentesis

• Dilakukan segera untuk diagnosis dan terapi

• Needle pericardiocentesis

– Sering kali merupakan pilihan

terbaik saat terdapat kecurigaan

adanya tamponade jantung atau

terdapat penyebab yang

diketahui untuk timbulnya

tamponade jantung

Trauma Uretra

Parameter Trauma uretra

Anterior Posterior

Lokasi Distal diafragma

uretrogenitalis

Proximal diafragma uretrogenitalis

Penyebab Straddle injury,

instrumentasi Fraktur pelvis

Tanda klinis

Darah dari OUE, Sleeve’s haematom, Butterfly haematom

Darah dari OUE, floating prostate, haematom pada daerah pubis

Pemeriksaan Rethrograde urethrografi Urethrogram

Terapi Repair langsung Sistostomi

Peritonitis

• Definisi

• Infeksi atau inflamasi pada

rongga peritoneum

• Tipe :

– Primer : disebabkan penyebaran infeksi dari darah dan limfe ke peritoneum. Sangat jarang terjadi <1%. Biasanya pada ps dengan asites. Akumulasi cairan pada rongga abdomen menjadi media yang baik untuk

pertumbuhan mikroorganisme – Sekunder : disebabkan oleh

iritasi

bakteri/darah//enzim/cairan bilier yg dihasilkan saluran cerna ke peritoneum, bisa karena

perforasi atau perdarahan.

• Klinis

• Nyeri abdomen, Demam, Mual dan muntah, Kembung

• Takipnoe, takikardi, Defans

musculare, Bising usus menurun,

Pemeriksaan Penunjang

Gambaran USG pada appendiks normal(A) dan appendisitis yang mengalami distensi dan penebalan

dinding (B) CT scan appendiks dengan distensi (tanda panah)

dan cairan periapendiceal (kepala panah)

Diagnosis Banding Appendisitis

Masalah Proses Lokasi Diagnosa

Appendisitis akut Inflamasi akut appendiks, distensi dan obstruksi

Nyeri periumbilikal, diikuti nyeri di kuadran kanan bawah

CT scan

Ulkus peptikum & dispepsia

ulkus di mukosa

lambung/infeksi H, pylori

Epigastrik, dapat terasa sampai ke punggung

Endoskopi Pankreatitis akut Peradangan akut pada

pankreas

Epigastrik, dapat menjalar ke punggung

Serum amilase/ lipase, CT scan Divertikulitis akut Inflamasi akut

divertikulum kolon

Kuadran kiri/kanan bawah CT scan Obstruksi usus

akut (mekanik)

Sumbatan lumen usus akibat adhesi/herniasi

Usus halus: periumbilikal, kuadran atas abdomen Kolon: kuadran bawah kolon atau general

Barium enema

Nyeri abdomen akut pada wanita

PID, KET, gangguan adnexa

Kuadran bawah abdomen Pemeriksaan pelvis, USG atau laparoskopi 23

Hernia

• Indirek: mengikuti kanalis inguinalis. Karena adanya

prosesus vaginalis persistent

• Direk: Timbul karena adanya defek atau kelemahan

pada fasia transversalis dari trigonum Hesselbach

Ileus

• Ileus obstruksi Adanya sumbatan

mekanik yang disebabkan karena

adanya kelainan struktural sehingga menghalangi gerak peristaltik usus. • Ileus paralitik  Kelainan

fungsional atau terjadinya paralisis

gerak peristaltik usus

Klinis

• Bising Usus : High pitched (metallic sound) dan meningkat (obstruksi), menghilang (paralitik) • Darm kontur : Terlihatnya bentuk

usus pada dinding abdomen • Darm Steifung : Terlihatnya

gerakan peristaltik pada dinding abdomen

• Radiologi : Abdomen 3 posisi

(Tegak, Supine, LLD)  Step-ladder arrangement, herringbone

Tatalaksana

• Resusitasi ABC bila pasien tidak stabil – Air way (O2 60-100%)

– Infus 2 akses vena bila dibutuhkan dengan cairan kristaloid

• FIDA  Fasting, Infussion, Decompression, Antibiotic

• Pemeriksaan laboratorium

• Pemasangan kateter urin, monitor output urin setiap jambalans cairan ketat

• Follow-up hasil lab dan Koreksi ketidakseimbangan elektrolit • Perawatan di intermediate care • Rectal tubes hanya dilakukan pada

Sigmoid volvulus.

• Operasi emergency bila:

– Ada strangulasi, contoh: hernia – Ada tanda-tanda peritonitis yang

disebabkan karena perforasi atau iskemia

Penyebab Ileus

Extraluminal Mural Luminal Postoperative adhesions Congenital adhesions Hernia Volvulus Neoplasims lipoma polyps leiyomayoma hematoma lymphoma carcimoid carinoma secondary Tumors Crohns TB Stricture Intussusception Congenital Benda asing Bezoars Batu Empedu Sisa-sisa makanan A. Lumbricoides

Lokasi Ileus dan Gejalanya

Tabel 3. Lokasi ileus berdasarkan gejala yang muncul. Siegenthaler W. Ileus. In: Differential Diagnosis in Internal Medicine, From Symptom to Diagnosis. Thieme, New York 2007.

Pemeriksaan Radiologis

Posisi: Supine, tegak dan CXR Pola udara dalam usus:

• Gastric,

• Colonic and 1-2 small bowel

Fluid Levels:

• Gastric

• 1-2 small bowel

Periksa udara pada 4 area:

1. Caecal

2. Hepatobiliary

3. Udara bebas dibawah diaphragma

4. Rectum

Periksa adanya kalsifikasi

Periksa adanya massa, psoas shadow Periksa adanya feses

The Difference between small and

large bowel obstruction

Small Bowel Large bowel

•Central ( diameter 5 cm max) •Vulvulae coniventae

•Ileum: may appear tubeless •Peripheral ( diameter 8 cm max)

Sindroma Kompartemen

Definisi

• Peningkatan tekanan intra kompartemen (TIK)> 30 mmHg suatu ruang anatomi tertutup yang dibatasi oleh dinding yang relatif kaku sehingga

memperburuk sirkulasi dan fungsi jaringan. • Kompartemen yang biasa terlibat adalah

kompartemen anterior dan deep posterior pada tungkai, kompartemen volar dari antebrachii. • Etiologi: Fraktur, Cedera jaringan lunak, Cedera

vaskuler/post ischemic reperfusion injury, Kompresi ekstremitas saat terjadi gangguan kesadaran, Luka bakar, Ekstravasasi cairan, Antikoagulan

Klinis

• 6P : Pain, Pallor, Pulseless, Paresthesia, Paralysis, Poikilothermia

• Tekanan kompartemen dapat diperiksa dengan menggunakan selang intravena, stopcock threeway, spuit, dan manometer raksa.

Tata laksana

• Turunkan tekanan intra kompartemen: fasciotomi, escharotomi, buka gips

Fraktur

Definisi

• Terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan / atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa.

• Etiologi

• Penyebab trauma: langsung dan tidak langsung.

– Trauma langsung berarti benturan pada tulang dapat mengakibatkan fraktur di tempat itu

– Trauma tidak langsung bilamana titik tumpu berbenturan dengan terjadinya fraktur berjauhan.

• Fraktur yang diakibatkan oleh trauma minimal atau tanpa trauma adalah fraktur patologis  fraktur dari tulang yang patologik akibat suatu proses

Klinis

• Deskripsi fraktur

• Lokasi (Site): diafisis, metafisis, epifisis, atau intraarticular.

– Bila terdapat dislokasi sendi dapat dikatakan

fracture-dislocation.

• Perluasan (Extent): komplit atau tidak komplit.

– Fraktur komplit : garis patah melalui penampang tulang atau melalui kedua korteks tulang seperti terlihat pada foto.

– Fraktur tidak komplit apabila garis patah tidak melalui seluruh penampang tulang

• Bentuk dan jumlah garis patah (Configuration)

– transversal, oblik, atau spiral. Simpel, multipel,

comminuted fracture

• Kedudukan / hubungan fragmen fraktur satu sama lain: undisplaced atau displaced.

• Hubungan fraktur dengan lingkungan luar

– Fraktur tertutup: kulit yang melapisi tulang masih intak,

– Fraktur terbuka: terdapat hubungan antara tulang dengan lingkungan luar

• Komplikasi: tidak terjadi komplikasi maupun terjadi komplikasi. Komplikasi yang terjadi bisa lokal atau sistemik.

Fraktur

• Pemeriksaan fisis

• Pemeriksaan umum  dicari kemungkinan komplikasi umum • Pemeriksaan status lokalis

– Look (Inspeksi)

• Pembengkakan  daerah tulang yang patah biasanya membengkak • Deformitas

– Lihat adanya penonjolan yang abnormal

– Tampak angulasi ke lateral atau angulasi anterior

– Adanya rotasi ke luar – Pemendekan lengan

– Feel (Palpasi)

• Nyeri lokal, nyeri tekan dan nyeri sumbu, keadaan neurovaskular distal pada arteri radialis dan ulnaris.

Pemeriksaan ulang untuk mengetahui adanya sindrom kompartemen.

– Move ( Gerak)

• Krepitasi terjadi bila tulang yang patah digerakkan

• Nyeri bila digerakkan baik pada gerakan aktif maupun pasif

• gangguan-gangguan fungsi, gerakan-gerakan yang tidak mampu

dilakukan, range of motion (ROM) dan kekuatan.

• Gerakan yang tidak normal.

– Functiolaesa

• Hilangnya fungsi misalnya pada fraktur antebrachii lengan bawah tidak dapat diangkat dan tidak dapat berjalan.

• Hubungan Fragmen

Fraktur dengan Dunia

Luar

• -

Fraktur Tertutup:

apabila tidak terdapat

hubungan antara tulang

yang fraktur dengan

dunia luar. Kulit

dipastikan intak.

• -

Fraktur Terbuka:

apabila kontinuitas kulit

terganggu sehingga

memungkinkan adanya

kontak antara tulang yang

fraktur dengan dunia luar.

• Fraktur Terbuka (Klasifikasi Gustilo-Anderson)

• (Sumber: Greene, Walter B., dkk. 2006. Netter’s Orthopaedics, 1st _{edition. Philadelphia: Saunders Elsevier.)}

• Posisi Fraktur (Klasifikasi

Muller)

• -

Fraktur Diafisis: terjadi

apabila garis fraktur terdapat

pada diafisis atau bagian

tengah tulang, terbagi menjadi

fraktur simpleks, wedge, dan

kompleks/ kominutif.

• -

Fraktur Distal dan

Proksimal: terjadi apabila garis

fraktur mengenai bagian

metafisis dan/ atau epifisis,

terbagi menjadi fraktur

ekstra-artikular, atrikular parsial, dan

artikular komplit

Klasifikasi Fraktur Menurut Muller (b) simpleks; (c) wedge; (d) kominutif; (e) ekstra-artikular; (f) parsial artikular; (g) komplit artikular

(Sumber: Solomon, Louise, dkk. 2010. Apley’s System of Orthopaedics and Fractures, 9th

• Kontak Fragmen Tulang

• Undisplaced: merupakan kondisi di mana ujung-ujung fragmen fraktur saling bertemu (aposisi baik).

• Displaced: merupakan kondisi di mana ujung-ujung fragmen

fraktur tidak saling bertemu (aposisi buruk), paling sering

dikarenakan oleh adanya gerakan. Proses pergeseran yang mungkin terjadi adalah translasi

(pergeseran transversal), angulasi (menyudut), rotasi, dan

perubahan panjang

(pemendekan/ shortening)

• Tipe Displacement

• (Sumber: Greene, Walter B., dkk.

2006. Netter’s Orthopaedics, 1st

edition. Philadelphia: Saunders Elsevier.)

Fraktur Khas

• Colles

– Dinner-Fork Deformity:

– Fraktur pada bagian distal radius

dengan displacement segmen fraktur ke arah dorsal

– Terjadi akibat telapak tangan menumpu berat badan ketika terjatuh

• Smith

– Fraktur pada bagian distal radius

dengan displacement segmen fraktur ke arah ventral

– Terjadi akibat punggung tangan

menumpu berat badan ketika terjatuh – Typical deformity : Garden Spade

• Galeazzi

– Fraktur shaft radius distal + dislokasi sendi radioulnar dengan fragmen distal angulasi ke dorsal.

– Pada pergelangan tangan dapat diraba tonjolan ujung distal ulna.

– Akibat trauma langsung pada wrist, khususnya pada aspek dorsolateral atau akibat jatuh dengan outstreched hand dan pronasi forearm.

– Nyeri pada wrist atau midline forearm dan diperberat oleh penekanan pada distal radioulnar joint.

• Monteggia

– Fraktur ulna proksimal + dislokasi sendi radioulnar proksimal

– Klinis: sendi siku bengkak, deformitas, ROM terbatas karena nyeri khususnya supinasi & pronasi

– Kaput radius biasanya dapat di palpasi – Sering terjadi cedera n.radialis; PIN

Colles’ Fracture

Smith Fracture

Greenstick Fractures

Pemulihan Fraktur

• Mekanisme Kalus

– Destruksi Jaringan dan Pembentukan Hematoma

Segera setelah fraktur, pembuluh darah mengalami kerusakan dan hematoma muncul pada garis

fraktur. Jaringan pada ujung-ujung fraktur mengalami kekurangan aliran darah sehingga mati dan mengalami penyusutan beberapa millimeter.

– Inflamasi dan Proliferasi Sel

Pada 8 jam pertama dari kejadian fraktur terjadi reaksi inflamasi dan mulai bermigrasi dan proliferasinya sel-sel mesenkim tulang dari

daerah periosteum dan menyebar ke sekitarnya. Hematoma mulai mengalami absorbsi dan kapiler mulai tumbuh pada area fraktur.

Pemulihan Fraktur

• Mekanisme Kalus (lanjutan)

– Pembentukan Kallus Lunak

Sel-sel mesenkim tulang mulai menunjukkan aktivitas kondrogenik dan osteoblastik dan dimulai dari pembentukan kartilago. Osteoklas mulai bekerja meresorbsi jaringan tulang yang rusak. Terbentuk kallus yang merupakan tulang yang masih tersusun atas jaringan fibrosa dan

belum mengalami mineralisasi/ tulang primer (woven). – Konsolidasi/ Pembentukan Kallus Keras

Aktivitas osteoblastik dan osteoklastik terus terjadi sehingga mulai terbentuk tulang lamellar/ tulang sekunder yang terus mengalami mineralisasi/ kalsifikasi. Hubungan antarfragmen tulang saat ini sudah menjadi rigid, namun masih belum cukup kuat untuk menerima beban secara normal hingga beberapa bulan.

– Remodeling

Pada tahap ini, antarfragmen tulang telah dijembatani oleh tulang yang solid. Dalam waktu beberapa bulan-tahun berikutnya akan terjadi

resorbsi pada tulang yang mengalami penyembuhan sehingga menjadi lebih ‘rapi’. Medulla osseum sudah terbentuk dan kekuatan tulang

Pemulihan Fraktur

• Mekanisme Union Langsung

– Pemulihan secara langsung ini terjadi apabila fragmen tulang

yang fraktur berhimpitan satu sama lain atau dalam tekanan

yang kuat.

– Tidak terbentuk kallus dan terjadi proses osteoblastik secara

langsung antara kedua ujung fraktur (contact healing).

– Mekanisme ini sering terjadi pada fraktur kompresi.

– Union langsung relatif tidak sekuat pemulihan kallus, karena

pemulihan kallus lebih memastikan kekuatan ujung-ujung

fraktur.

– Semakin besar tekanan yang terjadi, semakin kuat aktivitas

osteoblastik dan remodeling yang terjadi (hukum Wolff).

Tanda, Gejala, dan Diagnosis

• Pemeriksaan Penunjang: pencitraan radiologi (foto X-Ray, CT-Scan,

dan sebagainya)

• Syarat suatu X-Ray yang baik/ adekuat untuk diagnosis fraktur:

– Two Views: dilakukan foto dengan setidaknya 2 proyeksi, misal AP dan lateral.

– Two Joints: meliputi 1 sendi di bagian proksimal dan 1 sendi di bagian distal deformitas.

– Two Limbs: dilakukan pada dua ekstremitas sebagai perbandingan (terutama pada anak-anak).

– Two Injuries: dilakukan pemeriksaan x-ray pada tulang lain yang

berkaitan dengan mekanisme cedera (misal cedera parah pada femur sebaiknya juga memeriksa coxae dan sakrum).

– Two Occasions: pada jenis fraktur biasanya sulit dideteksi pada awal cedera, justru menjadi jelas setelah beberapa minggu.

X-Ray Yang Adekuat

(a,b) two views; (c,d) two occasions; (e,f) two joints; (g,h) two limbs

Manajemen Fraktur Tertutup

• Reduksi (Reduce)

– Reduksi Tertutup (Closed Reduction) – efektif jika periosteoum dan otot masih utuh, dilakukan di bawah anestesi dan dalam kondisi otot rileks. Meliputi traksi bagian distal, reposisi/ disimpaksi fragmen, dan merapikan pada tiap bagian/

reduksi.

– Reduksi Terbuka (Open Reduction) – dilakukan apabila reduksi tertutup gagal, kesulitan mengontrol fragmen, atau jika melibatkan sendi besar yang sangat mobile. Reduksi terbuka

dilakukan secara operatif dan

menjadi langkah awal fiksasi internal

Mekanisme Reduksi Tertutup

(a)retraksi; (b) disimpaksi; (c) reduksi -Apley’s System of Orthopaedics and Fractures,

Manajemen Fraktur Tertutup

• Hold/ Imobilisasi

– Traksi Kontinyu (Continuous Traction) – traksi dilakukan dengan bantuan gravitasi, traksi kulit, maupun traksi skeletal. Kelemahan traksi kontinyu adalah waktu hospitalisasi pasien yang lama.

– Cast Splintage – merupakan metode yang sering digunakan, yakni gips dengan plaster of paris. Kelemahan cast splintage adalah gerakan pasien yang sangat terbatas. Prinsip pemasangan gips adalah melewati 2 sendi, tidak terlalu ketat sehingga tidak mengganggu vaskularisasi dan inervasi syaraf.

– Functional Bracing – merupakan metode pemasangan gips dengan plaster

of paris maupun materi yang lebih ringan dengan melakukan bracing pada

tulang yang mengalami fraktur sehingga mobilitas sendi yang sehat dapat tetap terjaga.

– Fiksasi Internal (Internal Fixation) – dilakukan secara operatif dengan memasang pen.

– Fiksasi Eksternal (External Fixation) – dilakukan secara operatif dengan memasang wire dan baut-baut yang difiksasi di luar ekstremitas.

Metode Aplikasi Gips/ Cast Splintage

Manajemen Fraktur Tertutup

• Exercise

– Optimalisasi fungsi motorik bagian yang

mengalami cedera dan bagian lainnya secara

bertahap

– Latih beban dan pergerakan bertahap dapat

mempercepat deposisi tulang (hukum Wolff)

– Hal yang harus dilakukan secara bertahap adalah

mencegah edema, elevasi, latihan pasif, latihan

aktif, gerakan dengan alat bantu, dan latihan

aktivitas fungsional.

Manajemen Fraktur Terbuka

• Profilaksis Antibiotik

– Antibiotik profilaksis harus diberikan segera untuk mencegah infeksi karena kontaminasi maupun sebagai persiapan operatif dalam 24 jam pertama fraktur terbuka. Pemilihan antibiotik profilaksis tergantung pada

grading fraktur terbuka menurut Gustilo.

• Debridemen

– Prinsip debridemen adalah membersihkan luka, baik di kulit maupun

diantara fragmen tulang, dari kotoran, benda asing, dan juga jaringan yang sudah mengalami kematian permanen.

• Stabilisasi

– Stabilisasi fraktur terbuka dilakukan secara reduksi terbuka (open

reduction). Sementara untuk fiksasi dapat dilakukan dengan fiksasi

eksternal maupun internal tergantung pada kondisi fraktur.

• Menutup Luka

– Luka kecil pada fraktur derajat I dan II dapat segera dijahit setelah dilakukan debridement dan stabilisasi. Luka yang lebih parah dan sulit dapat ditutup sementara atau permanen dengan skin graft. Apabila dilakukan penutupan sementara, harus dilakukan evaluasi 48-72 jam berikutnya.

Antibiotik Profilaksis Untuk Fraktur

Terbuka (Menurut Grading Gustilo)

Dislokasi Pelvis

Posterior Hip

• Gejala

– Nyeri pada lutut dan

sendi bagian belakang

– Sering terjadi pada orang

yang duduk di mobil dan

lutut terbentur

dashboard

– Kaki terlihat memendek

dan dalam posisi fleksi,

endorotasi dan adduksi

Anterior Hip

• Gejala

– Nyeri pada sendi

panggul

– Pada pasien yang

mengendarai motor

dalam posisi

mengangkang

– Kaki dalam posisi

eksorotasi, ekstensi, dan

abduksi

Dislokasi Panggul

ANTERIOR

POSTERIOR

JARANG TERJADI (10%) PALING SERING TERJADI AKIBAT TRAUMA DASHBOARD SAAT MENGEREM (90%)

DISLOKASI ANTERIOR ACETABULUM DISLOKASI POSTERIOR ACETABULUM

EKSTENSI PANGGUL, ABDUKSI, EKSTERNAL ROTASI

FLEKSI PANGGUL, INTERNAL ROTASI, ADDUKSI, EKSTREMITAS TERLIHAT MEMENDEK

Tatalaksana Dislokasi Sendi Panggul:

Reposisi

• Bila pasien tidak memiliki komplikasi lain:

– Berikan Anestetic atau sedative dan manipulasi

tulang sehingga kembali pada posisi yang

seharusnya reduction/reposisi

• Pada beberapa kasus, reduksi harus dilakukan

di OK dan diperlukan pembedahan

• Setelah tindakan, harus dilakukan

pemeriksaan radiologis ulang atau CT-scan

untuk mengetahui posisi dari sendi.

Dislokasi Bahu

• Dislokasi Anterior

• Lengkung (contour)

bahu berobah,

• Posisi bahu abduksi &

rotasi ekterna

• Teraba caput humeri di

bag anterior

• Back anestesi 

Gangguan n. axillaris

• Dislokasi Posterior

• Lengan dipegang di

depan dada

• Adduksi

• Rotasi interna

• Bahu tampak lebih

datar (flat and squared

off)

Luka Bakar

• Definisi

• cedera jaringan akibat kontak

langsung dengan api, cairan panas, gas, bahan kimia, listrik, atau radiasi. • Klinis

• Derajat luka bakar :

– Derajat 1  di epidermis, sembuh

dalam 5-7 hari, tampak sebagai eritema, ada nyeri atau hipersensitivitas

setempat

– Derajat 2  sampai dermis, ada sedikit elemen epitel sehat yang tersisa, ada nyeri, bula berisi eksudat.

– Derajat 3  sampai subkutis hingga organ yang lebih dalam, tidak ada

elemen hidup yang tersisa, kulit tampak pucat/abu-abu/gelap/hitam,

permukaan kulit lebih rendah dari sekitar, tidak ada bula dan tidak ada nyeri.

Luka Bakar

Luas Luka Bakar (Rule of Nines)

Pada orang dewasa (Rule of Nines):

• Kepala dan leher : 9 %

• Thoraks dan abdomen anterior: 18%

• Thoraks dan abdomen posterior: 18%

• Ekstremitas atas : 9%

• Ekstremitas bawah : 18%

• Genitalia : 1%

Pada bayi :

• Kepala dan leher : 18 %

• Thoraks dan abdomen anterior: 18%

• Thoraks dan abdomen posterior: 18%

• Ekstremitas atas : 9%

• Ekstremitas bawah : 14%

• Genitalia : -

Luka bakar kecil : 1% dihitung dengan ukuran telapak tangan pasien

• Umum/ Non Medikamentosa

– Didinginkan menggunakan air dalam suhu 10-250_{C selama 30 menit setelah terkena luka}

bakar. Luka perlu dibersihkan dari jaringan mati lalu ditutup dengan dressing.

– Irigasi  luka bakar kimia

• Medikamentosa

– Penatalaksanaan awal: ABCDEF (A = airway, B = breathing, C = circulation, D = disability, E =

expose, F = fluid).

– Evaluasi luka bakar  luas dan derajat luka bakar

– Resusitasi cairan:

• Pada pasien luka bakar dengan TBSA> 15%. • Baxter /Parkland Formula:

• 4 mL Ringer laktat x kgBB x % luas luka bakar

– Selama 24 jam pertama  ½ vol dimasukkan dalam 8 jam pertama paska luka bakar, sisanya dalam 16 jam berikut. – Koloid 24 jam kedua, apabila pemenuhan

kebutuhan cairan belum tercapai. – Pemantauan resusitasi cairan  pantau

jumlah urine (N = 0,5-1 cc / kg / jam).

– Obat anti nyeri :

• Narkotika IV pada luka bakar berat. • Patient-controlled analgesic (PCA) pasien

sadar penuh.

– Profilaksis tetanus.

– Escharotomy dan fasiotomiluka bakar

konstriksi.

– Pencangkokan kulit.

• Indikasi rawat :

– Luka bakar derajat dua atau tiga lebih dari 10% TBSA pada pasien di bawah 10 tahun atau lebih dari 50 tahun

– Luka bakar derajat dua lebih dari 20% TBSA pada usia berapapun.

– Luka bakar derajat tiga lebih dari 5% TBSA pada usia berapapun

– Luka bakar yang signifikan pada wajah, tangan, kaki, alat kelamin, atau perineum – Luka bakar karena tersengat listrik / petir – Luka bakar signifikan akibat bahan kimia – Trauma inhalasi, trauma mekanis, atau

penyakit medis lain yang sudah ada sebelumnya

– Luka bakar yang membutuhkan dukungan sosial, emosional, atau rahabilitasi jangka panjang, terutama apabila dicurigai terdapat kekerasan pada anak.

Komplikasi Luka Bakar

• Keloid dan Hipertropik Skar

– pertumbuhan berlebih dari jaringan fibrosa padat yang muncul setelah penyembuhan luka pada kulit

– Patof : ketidakseimbangan antara fase

anabolik dan katabolik dalam proses

penyembuhan luka kolagen pada jaringan parut diproduksi berlebih  bekas luka tumbuh ke segala arah

– Keloid : bekas luka

timbul meninggi, tumbuh melampaui batas luka asli

– Hipertropik skar : mirip keloid tapi penebalan tidak melebihi batas luka asli. – Th

• Th awal : pijatan, pelembab, antihistamin, dan

silicone sheet therapy

• Nonbedah : pemberian tekanan/ mechanical

pressure, inj triamsinolon, nitrogen mustard,

tetroquine, asam retinoit, zinc, vitamin A, vitamin E, dan verapamil

• Bedah : eksisi sederhana, Z-plasty, V-Y plasty,

W-plasty, laser, dan cryosurgery

• Kontraktur

– Luas kulit yang hilang pada luka terbuka mengecil karena terjadi penurunan konsentrik ukuran luka  kontraksi kemudian

berkembang menjadi kontraktur

– Pencegahan : menutup luka sedini mungkin dengan split-skin graft

– Th: bedah Dilakukan setelah masa

penyembuhan aktif (>1 tahun) dan dilakukan secara bertahap

• Trauma Inhalasi

– karena inhalasi asap dan zat iritatif lainnya,dapat mengakibatkan terjadinya trakeobronkitis dan pneumonitis akut – Tanda-tanda: Rambut hidung yang terbakar,

Luka bakar pada wajah, Sputum berkarbon, Serak, Bunyi stridor, Level

karboksihemoglobin melebihi 15% setelah 3 jam posteksposure

Phimosis dan Paraphimosis

• Phimosis

• Prepusium tidak dapat ditarik kearah proksimal

• Fisiologis pada neonatus

• Komplikasi: Balanitis, Postitis. Balanopostitis

• Treatment: Dexamethasone 0.1% (6 weeks) for spontaneous

retraction

• Paraphimosis

• Prepusium tidak dapat ditarik kembali dan terjepit di sulkus koronarius

• Gawat darurat bila Obstruksi vena superfisial  edema dan nyeri  Nekrosis glans penis

• Treatment: Manual reposition, sirkumsisi

Hipospadia dan Epispadia

Epispadia OUE berada di dorsum penis

• Penis lebar, pendek dan melengkung keatas (dorsal chordee)

• Penis menempel pada tulang pelvis • Tulang simfisis terpsah lebar

(simfisiolitik) • Classification: – Glanular – Penile – Penopubic Hypospadia

• OUE berada pada ventral penis • Three anatomical characteristics • An ectopic urethral meatus

• An incomplete prepuce

• Chordee ventral shortening and curvature

Male Genital Disorders

Disorders Etiology Clinical

Testicular torsion Intra/extra-vaginal torsion

Sudden onset of severe testicular pain followed by inguinal and/or scrotal swelling. Gastrointestinal upset with nausea and vomiting.

Hidrocele Congenital anomaly, blood blockage in the spermatic cord

Inflammation or injury

accumulation of fluids around a testicle, swollen testicle,Transillumination +

Varicocoele Vein insufficiency Scrotal pain or heaviness, swelling. Varicocele is often described as feeling like a bag of worms Hernia skrotalis persistent patency of

the processus vaginalis

Mass in scrotum when coughing or crying

Chriptorchimus Congenital anomaly Hypoplastic hemiscrotum, testis is found in other area, hidden or palpated as a mass in

inguinal.Complication:esticular neoplasm,

subfertility, testicular torsion and inguinal hernia

http://en.wikipedia.org/wiki/ http://emedicine.medscape.com/article/

http://www.medscape.org/viewarticle/420354_8

Torsio Testis

Gejala dan tanda:

• Nyeri hebat pada skrotum yang mendadak

• Pembengkakan skrotum

• Nyeri abdomen

• Mual dan muntah

• Testis terletak lebih tinggi dari biasanya atau

pada posisi yang tidak biasa

Labiognatopalatoshisis

• Celah pada bibir

(labio), gusi (gnato)

dan langitan

(palate)

• Indikasi Operasi

RULE OF TEN :

– Berat badan 10 lb

(5 kg)

– Usia 10 minggu

– Kadar hemoglobin

darah 10 g/dL

Classifcation:

• A low lesion

– colon remains close to the skin – stenosis (narrowing) of the anus – anus may be missing altogether,

with the rectum ending in a blind pouch

• A high lesion

– the colon is higher up in the pelvis – fistula connecting the rectum and

the bladder, urethra or the vagina

• A persistent cloaca

– rectum, vagina and urinary tract are joined into a single channel

Hirschprung

Duodenal atresia

http://emedicine.medscape.com/

Intussusception

Gastrochizis dan Omphalocele

• Gastroskisis

• Defek pada dinding anterior

abdomen (biasanya di sebelah kanan) sehingga organ abdomen keluar

melalui defek tersebut

• Tidak terdapat selaput yang melapisi dan ukuran defek biasanya kurang dari 4 cm

• Tatalaksana

– Bungkus dengan kasa lembab dan rujuk ke dokter bedah untuk dilakukan

penutupan – Pimary Closure

• Usus dikembalikan ke dalam rongga abdomen dan defek langsung ditutup dalam satu kali operasi

– Staged Closure

• Pendekatan bertahap untuk

memperbaiki defek, rata-rata 5 sampai 10 hari

• Omphalocele

• Usus, hati, dan terkadang organ lain tetap berada di luar abdomen

didalam sebuah kantong karena adanya defek pada perkembangan otot dinding abdomen

• Melibatkan tali pusat(umbilical cord) • Tatalaksana

– Operasi harus ditunda sampai bayi stabil, selama selaput ompfalokel masih intak