Syok & Resusitasi IMELS [Compatibility Mode]

(1)

k d

i

Syok dan Resusitasi Cairan

Departemen Penyakit Dalam FKUI‐RSCM

(2)

DEFINISI SYO

K

DEFINISI SYO

K

S

i d

kli ik kib

Suatu sindroma klinik akibat

berkurangnya perfusi

jaringan secara sistemik

sehingga menurunkan

k i

i

i d

i i

oksigenisasi dan nutrisi

jaringan.

(3)

Fisiologi

• Perfusi jaringan tergantung :Perfusi jaringan tergantung :

CO : cardiac output ( HR, stroke volume)

S i l i

SVR : systemic vascular resistance

(panjang pipa darah, diameter pipa darah, viskositas darah )

(4)

PERFUSI _{= CURAH} _{X TAHANAN}

(5)

SYOK _{RESUSITASI DINI} PERMEABILITAS MEMBRAN SEL BERUBAH EFEK SISTEMIK (PERUBAHAN pH,

AKTIFASI KASKADE BERUBAH GANGGUAN

KESE IMBANGAN ELEKTROLIT

AKTIFASI KASKADE INFLAMASI & ANTI

INFLAMASI)

S G O

DALAM DAN LUAR SEL

KALSIUM MASUK KE KALSIUM MASUK KE

DALAM SEL

EIKOSANOID TERAKTIFASI & EIKOSANOID TERAKTIFASI &

OKSIDAN TERBENTUK

SEL RUSAK IREVERSIBEL

(6)

KLASIFIKASI SYOK

1 HIPOVOLEMIK 1. HIPOVOLEMIK

Curah jantung turun, tahanan perifer naik 2. DISTRIBUTIF

Curah jantung naik, tahanan perifer turun Curah jantung naik, tahanan perifer turun 3. KARDIOGENIK

C h j t t t h if ik

Curah jantung turun, tahanan perifer naik 4. KOMBINASI

(7)

Profil Hemodinamik dan Patofisiologi Syok Variabel Fisiologi Preload Fungsi Pompa Jantung Afterload Perfusi Jaringan Jantung Gambaran Klinik Tekanan ‐ edge Curah Jant ng Tahanan Kapiler Saturasi Oksigen Klinik wedge Kapiler Paru Jantung Kapiler Sistemik Oksigen Vena Hipovo lemik Kardio genik g Distributif

(8)

FASE SYOK PRE SYOK SYOK DISFUNGSI ORGAN

Vol. Sirkulasi Efektif Jenis Hipovolemia Turun 10% Jenis Hipovolemia Turun 20‐25% Turun 10% Turun 20‐25% Takikardia Ya Ya Ya Akral Dingin Ya Ya Ya

Tekanan Darah Belum Turun Turun Turun

Dispnu Tidak Ya Ya

li h id k

Gelisah Tidak Ya Ya

Oliguria Tidak Ya Anuria

Asidosis Metabolik Tidak Ya Berat

Indek Kardiak Jenis Kardiogenik <2,5 L/menit/m2 P Tid k Tid k Y Penurunan Kesadaran Tidak Tidak Ya (Hingga Kematian)

(9)

SYOK HIPOVOLEMIK

DEPLESI CAIRAN EKSTRASEL DEPLESI CAIRAN EKSTRASEL

BERLEBIHAN

Turgor kulit turun Kulit kering Axilla kering Turgor kulit turun, Kulit kering, Axilla kering, Lidah kering, Mukosa mulut kering, Anemia, Tekanan vena jugularis berkurang

Tekanan vena jugularis berkurang, Tekanan vena sentral turun,

Amilase/lipase meningkat Amilase/lipase meningkat, Volume urin akan berkurang

(10)

SYOK DISTRIBUTIF

Syok Septik SIRS (pankreatitis, luka bakar, trauma multipel), Syok toksik, Syok anafilaktik, Reaksi thd

obat/toksin, Krisis Addison, Miksedema, Syok neurogenik, Sindrom pasca resusitasi Pasca sintas kardiopulmoner

Sindrom pasca resusitasi, Pasca sintas kardiopulmoner

Tergantung etiologinya ditemukan

dispnoe batuk produktif disuria hematuria dispnoe, batuk produktif, disuria, hematuria, menggigil, mialgia, ras, fatik, malaise,

sakit kepala fotofobia nyeri demam takipnu sakit kepala, fotofobia, nyeri, demam, takipnu, takikardia, leukositosis, muka kemerahan.

(11)

SYOK KARDIOGENIK

Dispnu, nyeri dada, berdebar. JVP/CVP meningkat.

Tanda Edema Paru (Klinis/Foto Torak) Murmur atau gallop.

EKG dapat ditemukan tanda iskemia. Kadar enzim jantung dapat meningkat. Ekokardiogram memperlihatkan etiologi

(12)

Penatalaksanaan Syok Hipovolemik

NaCl 0,9% MONITOR CVP DARAH

FASE AWAL (M i k tk 1‐2 L TETESAN CEPAT ‐. TEK. DARAH ISI NADI (Meningkatkan volume ekstra‐ sel tanpa meng ‐ubah osmolali

TETESAN CEPAT ‐. ISI NADI ‐. KESADARAN ‐. PROD. URIN ‐. PERFUSI tas dan Na pls) PERIFER

FASE LANJUT (Respon perba‐

TETESAN CEPAT DISESUAIKAN (Respon perba

Ikan fase awal tidak ada) PASANG CVP DISESUAIKAN DENGAN TARGET CVP IDEM DI ATAS 10‐12 mm Hg SYOK KARENA PERDARAHAN BILA DARAH BELUM TERSEDIA

IDEM DI ATAS IDEM DI ATAS WHOLE BLOOD

(CAIRAN KOLOID BILA DARAH BELUM ADA)

(13)

SYOK HIPOVOLEMIK ISOTONIK CAIRAN ISOTONIK EKSTRASEL INTRASEL OSMOLALITAS INTRASEL

==

OSMOLALITAS EKSTRASEL DEPLESI VOLUME

(14)

SYOK HIPOVOLEMIK HIPOTONIK CAIRAN CAIRAN ISOTONIK EKSTRASEL _HIPOTONIK II I EKSTRASEL INTRASEL OSMOLALITAS INTRASEL OSMOLALITAS INTRASEL

<

OSMOLALITAS EKSTRASEL I II OSMOLALITAS EKSTRASEL DIABETES INSIPIDUS DEHIDRASI

(15)

GEJALA & TANDA

KELAS I KELAS II KELAS III KELAS IV

KEHILANGAN DARAH ( l) Sampai 750 750 ‐ 1500 1500 ‐2000 >2000 DARAH (ml) KEHILANGAN DARAH (% VOLUME DARAH) Sampai 15% 15%‐ 30% 30% ‐40% >40% ) DENYUT NADI <100 >100 >120 >140 TEKANAN DARAH NORMAL NORMAL MENURUN MENURUN

TEKANAN NADI NORMAL/ FREKUENSI PERNAPASAN 14 ‐ 20 20 ‐ 30 30 ‐40 >35 PRODUKSI URINE (ml/jam) >30 20 ‐ 30 5 ‐15 TIDAK BERARTI STATUS MENTAL SEDIKIT CEMAS AGAK CEMAS CEMAS,

BINGUNG BINGUNG, LESU(LETARGI) BINGUNG LESU(LETARGI) PENGGANTIAN CAIRAN (3:1)

KRISTALOID KRISTALOID KRISTALOID DAN BERDARAH

KRISTALOID DAN BERDARAH

(16)

Tatalaksana Syok Distributif

(17)

FASE AWAL _{NaCl 0,9%}

tetesan cepat

FASE AWAL

Monitor TD

dan Tanda Overload

setiap 500 mL setiap 500 mL Tidak Respon

(18)

PASANG CVP

FASE LANJUT PASANG CVP

CVP < 8 mmHg FASE LANJUT CVP < 8 mmHg NaCl 0 9% NaCl 0,9% CVP 10‐12 mmHg MAP < 65 mmHg Vasopressor

(19)

Algorime Pengelolaan Pasien Sepsis Berat dan Syok Septik

Early Goal‐Directed Therapy (EGDT) i h T f

Septik

(EGDT) in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock

• Digunakan sebelumDigunakan sebelum pasien masuk ke ICU • Memperbaiki cardiac l d ft l d d

preload, afterload, dan contractility agar tercapai keseimbangan antara

oxygen delivery dan

oxygen delivery dan oxygen demand

(20)

S i B t / CVP T i i Sepsis Berat / Syok Sepsis CVP 8 – 12 mmHg Terapi cairan Kristaloid / koloid MAP >65 mmHg Vasopresor S O2 h S O2 SvO2 >70% PRC hingga hematokrit > 30% SvO2 >70% Inotropik Target tercapai

(21)

SYOK KARDIOGENIK

Riwayat pemberian Diuretik atau Riwayat muntah

atau Riwayat muntah

NaCl 0,9% NaCl 0,9% Sat. O2 90% PCWP < 18 mmHg (serendah mungkin) MAP < 65 mmHg Vasopressor

(22)

(23)

Tatalaksana :

(24)

Colloids or Crystalloids?

• There are two main physiologic reasons to believe that p y g

colloid could be more efficacious than crystalloid:

• (1) more rapid plasma volume expansionmore rapid plasma volume expansion, since the colloid

l ti i i th l (i t t t li

solution remains in the vascular space (in contrast to saline, two‐thirds of which enters the interstitium);

• (2) a ( ) lesser risk of pulmonary edema, since dilutional lesser risk of pulmonary edema, since dilutional pp yy ,, hypoalbuminemia

(25)

Clinical Trials

• The SAFE Trial randomized a heterogeneous group of g g p

7,000 critically ill patients requiring fluid resuscitation to receive isooncotic albumin or isotonic crystalloid.

•• Overall, 28Overall, 28‐‐day mortality was 21 percent and did not day mortality was 21 percent and did not differ according to treatment assignment.

differ according to treatment assignment.

A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. Finfer S; Bellomo R; Boyce N; French J; Myburgh J; Norton RN Engl J Med

(26)

Clinical Trials II

• A meta‐analysis of 55 studies, published before the above trial, pooled and analyzed data from nearly 3000 critically ill patients randomly assigned to treatment with albumin or crystalloid. There There was no evidence for either improved outcome or increased mortality was no evidence for either improved outcome or increased mortality in patients given albumin

in patients given albumin in patients given albumin in patients given albumin.

• Subset analysis identified no group of patients, including those with trauma, burns, hypoalbuminemia, or ascites, that derived statistically significant benefit or harm from albumin transfusion.

significant benefit or harm from albumin transfusion.

Patient survival after human albumin administration. A meta

Patient survival after human albumin administration. A meta‐‐analysis of randomized, controlled trials. Wilkes MM; Navickis RJanalysis of randomized, controlled trials. Wilkes MM; Navickis RJ Ann Intern Med 2001 Aug 7;135(3):149

(27)

(28)

KESIMPULAN

1. Diagnosis syok tidak terlalu sulit

2. Perlu dilakukan diferensiasi etiologi syok g y sebelum tindakan resusitasi.

3 Resusitasi cairan dilakukan pada semua jenis 3. Resusitasi cairan dilakukan pada semua jenis

etiologi syok, volume cairan tergantung jenis etiologi Hipovolemik terbanyak dan

etiologi. Hipovolemik terbanyak, dan Kardiogenik paling sedikit.

(29)