Form Dan Panduan SMK3 Medco 2017

(1)

FO

FOR

RM

MU

ULI

LIR

R P

PRA

RA KU

KUA

AL

LIF

IFIK

IK

Rev. 03

Hal 1 dari 9

T

Tanggal

anggal :

: an!ari

an!ari "01#

"01#

Form SMK3-01

Tanggal :

$e%ada $on&ra'&or PT(((((((((((((

Peri)al :

Peri)al : Form!lir Eval!a*i

Form!lir Eval!a*i $3++

$3++ $on&ra'&or

$on&ra'&or

C

Co

on

nttrra

ac

ct

t P

Pe

errffo

orrm

ma

an

nc

ce

e M

Ma

an

na

ag

g

S!%%l, C)ain anagemen& i

PT Medco E&P Indonesia beserta aliasina dan

PT Medco E&P Indonesia beserta aliasina dan s!bsidiarina "selan#!tn

s!bsidiarina "selan#!tna diseb!t sebagai

a diseb!t sebagai

K

Kon

ontr

tra(

a( K

Ker

er#a

#a Sa

Sama

ma "K

"KKK

KKS

S Mi

Miga

gas t

s ter

er!s

!s me

mene

ner!

r!s m

s mel

ela(

a(!(

!(an

an !)

!)a

aa )

a )er

erba

bai(

i(an

an di

dibi

bida

dang

ng K

Kes

es

*ing

*ing(!n

(!ngan "K+*

gan "K+** agar sel!r!

* agar sel!r!% as)e( o)er

% as)e( o)erasion

asional di ling(!

al di ling(!ngan P

ngan Per!s

er!sa%aan

a%aan' termas

' termas!( )i%

!( )i%

se

se%a

%at

t da

dan

n me

mem)

m)er

er%a

%ati

ti(a

(an a

n as)

s)e(

e( li

ling

ng(!

(!ng

ngan

an %i

%id!

d!),

), Ka

Kare

rena

na it

it!

! K

Kon

ontr

tra(

a(to

tor d

r dim

imin

inta

ta (

(es

es!n

!ngg

gg

bersama-sama dan ber(esinamb!ngan,

Pe

Per!sa%

r!sa%aan

aan %an

%ana a

a a(an

(an men

menerta

erta(an

(an ata!

ata! memil

memili%

i% Ko

Kontra(

ntra(tor

tor-(o

-(ontra(

ntra(tor

tor ang

ang men!

men!n#!(

n#!(

meng%asil(an (iner#a K+** ang bai( ang a(an diserta(an dalam sem!a (egiatan dalam

Per!

Per!sa%aan meneta)(an cara-cara dan

sa%aan meneta)(an cara-cara dan (riteria dalam memili%

(riteria dalam memili% Kontra(tor ang memen!%i

Kontra(tor ang memen!%i

dalam mela(sana(an )e(er#aan di Per!sa%aan,

Sa!dara sebagai Kontra(tor diminta !nt!( mengisi form!lir Eal!asi terlam)ir s

Sa!dara sebagai Kontra(tor diminta !nt!( mengisi form!lir Eal!asi terlam)ir s ecara bai(

ecara bai(

men!n#ang (ebenaran )engisian form!lir terseb!t,

Sa!dara diminta !nt!( .

-

- Mem)!nai )rogram K+**

Mem)!nai )rogram K+** ang dido(!mentasi bai(

ang dido(!mentasi bai( dan memen!%i

dan memen!%i standar Per!sa%aan,

standar Per!sa%aan,

-

- M

Mem

em)!

)!n

na

ai )

i )rrog

ogra

ram !

m !n

nt!

t!( m

( me

em

men

en!

!%

%i )

i )e

ers

rs

ar

arat

ata

an K

n K+*

+** t

* ter

er(

(ai

ait )

t )e

e(

(er

er#a

#aan

an a

an

ng a

g a(

(an

an d

di(

i(

-

- Men#amin dan

Men#amin dan memasti(an s!b(ontra(tor masing-m

memasti(an s!b(ontra(tor masing-masing memen!%i (

asing memen!%i (ed!a %al

ed!a %al di atas,

di atas,

Form!lir ang tela% diisi %ara) di(embali(an (e)ada Per!sa%aan melal!i iisi SM

((C

Co

on

nttrr

me

memi

mint

nta (

a (et

eter

eran

anga

gan s

n set

etia

ia) )

) )er

erso

soni

nil )

l )en

enti

ting

ng K

Kon

ontr

tra(

a(to

tor d

r dal

alam

am )r

)ros

oses

es e

eal

al!a

!asi

si in

ini,

i, Se

Seti

tia)

a) (

(

menebab(an (etida( l!l!san )roses eal!asi ini,

emi(ian agar men#adi )er%atian Sa!dara,

(2)

Page 2 of 51

No.

No. Form:

Form: COP-SHE-SO

COP-SHE-SOP-SYS-004-F01

P-SYS-004-F01

FO

FOR

RM

MU

ULI

LIR

R P

PRA

RA KU

KUA

AL

LIF

IFIK

IK

Rev. 03

Hal " dari 9

T

Tanggal

anggal :

: an!ari

an!ari "01#

"01#

Form SMK3-01

KETERANGAN UMUM

1

1 N

Na

am

ma

a

P

Pe

err!

!*

*a

a)

)a

aa

an

n

::

No

N

om

mo

or

r

T

Te

elle

e%

%o

on

n

::

F

Fa

a/

/

::

lama& :

Email :

"

S&

S&r!

r!'&

'&!r

!r Or

Orga

gani

ni*a

ai SHE

*i SHE

N

Na

am

ma

a

P

Po

o*

ii

*ii

+a

+

am

ma

a



e

e'

'e

err22a

a

1 (

1 ((

((

(( (

( ((

((

(..

(

((

(

" (

" ((

((

(( (

( ((

((

(..

(

((

(

3 (

3 ((

((

(( (

( ((

((

(..

(

((

(

3

3 Pe'e

Pe'er2aa

r2aan la

n lain ,

in ,ang

ang *eda

*edang

ng dila

dila'*ana

'*ana'an

'an *aa&

*aa& ini

ini ::

+

+o

o'

'a

a*

*iiP

Pe

err!

!*

*a

a)

)a

aa

an

n



e

en

nii*

* P

Pe

e'

'e

err22a

aa

an

n

N

Niilla

aii

1

1 "

"

4

4 Pe'e

Pe'er2aa

r2aan ,an

n ,ang &el

g &ela) di

a) di*ele

eleai'a

*ai'an dal

n dalam 1 &a

am 1 &a)!n &

)!n &era'

era')ir :

)ir :

+

+o

o'

'a

a*

*iiP

Pe

err!

!*

*a

a)

)a

aa

an

n



e

en

nii*

* P

Pe

e'

'e

err22a

aa

an

n

N

Niilla

aii

1

1 "

"



%a

%a'a)

'a) ada

ada 'la

'laim5 &

im5 &!n&

!n&!&a

!&an a&

n a&a* %

a* %er

er!*a

!*a)a

)aan

an nd

nda &e

a &er'a

r'ai& '

i& 'ine

iner2a

r2a SHE

SHE ,an

,ang 6e

g 6el!m

l!m *el

*ele

e

Y

Ya

a

Tidak

ila Ya5 )ara% lam%ir'an rin8iann,a.

(3)

No.

No. Form:

Form: COP-SHE-SO

COP-SHE-SOP-SYS-004-F01

P-SYS-004-F01

FO

FOR

RM

MU

ULI

LIR

R P

PRA

RA KU

KUA

AL

LIF

IFIK

IK

Rev. 03

Hal " dari 9

T

Tanggal

anggal :

: an!ari

an!ari "01#

"01#

Form SMK3-01

KETERANGAN UMUM

1

1 N

Na

am

ma

a

P

Pe

err!

!*

*a

a)

)a

aa

an

n

::

No

N

om

mo

or

r

T

Te

elle

e%

%o

on

n

::

F

Fa

a/

/

::

lama& :

Email :

"

S&

S&r!

r!'&

'&!r

!r Or

Orga

gani

ni*a

ai SHE

*i SHE

N

Na

am

ma

a

P

Po

o*

ii

*ii

+a

+

am

ma

a



e

e'

'e

err22a

a

1 (

1 ((

((

(( (

( ((

((

(..

(

((

(

" (

" ((

((

(( (

( ((

((

(..

(

((

(

3 (

3 ((

((

(( (

( ((

((

(..

(

((

(

3

3 Pe'e

Pe'er2aa

r2aan la

n lain ,

in ,ang

ang *eda

*edang

ng dila

dila'*ana

'*ana'an

'an *aa&

*aa& ini

ini ::

+

+o

o'

'a

a*

*iiP

Pe

err!

!*

*a

a)

)a

aa

an

n



e

en

nii*

* P

Pe

e'

'e

err22a

aa

an

n

N

Niilla

aii

1

1 "

"

4

4 Pe'e

Pe'er2aa

r2aan ,an

n ,ang &el

g &ela) di

a) di*ele

eleai'a

*ai'an dal

n dalam 1 &a

am 1 &a)!n &

)!n &era'

era')ir :

)ir :

+

+o

o'

'a

a*

*iiP

Pe

err!

!*

*a

a)

)a

aa

an

n



e

en

nii*

* P

Pe

e'

'e

err22a

aa

an

n

N

Niilla

aii

1

1 "

"



%a

%a'a)

'a) ada

ada 'la

'laim5 &

im5 &!n&

!n&!&a

!&an a&

n a&a* %

a* %er

er!*a

!*a)a

)aan

an nd

nda &e

a &er'a

r'ai& '

i& 'ine

iner2a

r2a SHE

SHE ,an

,ang 6e

g 6el!m

l!m *el

*ele

e

Y

Ya

a

Tidak

ila Ya5 )ara% lam%ir'an rin8iann,a.

(4)

Page + of 51

No.

No. Form:

Form: COP-SHE-SO

COP-SHE-SOP-SYS-004-F01

P-SYS-004-F01

FO

FOR

RM

MU

ULI

LIR

R P

PRA

RA KU

KUA

AL

LIF

IFIK

IK

Rev. 03

Hal 3 dari 9

T

Tanggal

anggal :

: an!ari

an!ari "01#

"01#

Form SMK3-01

N

No

o

K

KU

UE

ES

SIIO

ON

NE

ER

R

P

PR

RA

AK

KU

UA

AL

LIIF

FIIK

KA

AS

SII

1

1 Kepemimpinan dan Komimen

Kepemimpinan dan Komimen

1.1 1.1 $omi&men $3++

$omi&men $3++ melal!i $e%emim%

melal!i $e%emim%inan

inan

a.

6.

6. er

eri'a

i'an 6

n 6!'&

!'&i '

i 'omi

omi&me

&men %

n %ada

ada *em

*em!a

!a &in

&ing'a

g'a& or

& orga

gani*

niai

a*i

+am%ir'an 8o%, do'!men %end!'!ng !n&!' a5 6  8.

".1

".1 o'!men $e

o'!men $e6i2a'an $3

6i2a'an $3++

++

a.

a. %a

%a'a) %

'a) %er

er!*a

!*a)aa

)aan n

n nda me

da mem%!

m%!n,a

n,ai 'e6i

i 'e6i2a'

2a'an $3

an $3++5 da

++5 dalam 6

lam 6a)a

a)a*a ,a

*a ,ang di

ng di%a

%a)

)

6. 6. Sia%a ,ang memi'!l &angg!ng 2a;a6 'e*el!r

Sia%a ,ang memi'!l &angg!ng 2a;a6 'e*el!r!)an dan &angg!ng 2a;a6 a')ir dari

!)an dan &angg!ng 2a;a6 a')ir dari

8.

8. d.

d.

e.

e. Pen

Penga

ga&!r

&!ran

an a%a

a%a ,a

,ang

ng nd

nda %

a %!n,

!n,ai

ai !n&

!n&!' m

!' mem6

em6eri

eri&a)

&a)! 'a

! 'ar,

r,a;a

a;an m

n meng

engena

enai %

i %er

er!6

!6

".".

".". Saaran &ra&egi* $3++

Saaran &ra&egi* $3++ er'ala <&a)!nan

er'ala <&a)!nan==

a.

a. %a'a) %er!*a)aa

%a'a) %er!a)aan nda memili'i a*ar

n nda memili'i aaran &ra&egi $3++

an &ra&egi $3++

6.

6. a

aga

gaim

iman

ana %

a %ar

ara *

a *en

enio

ior m

r man

ana2

a2er

er &e

&erl

rli6

i6a& *

a& *e8

e8ar

ara %

a %ri

ri6a

6adi

di da

dala

lam m

m man

ana2

a2em

emen

en $3

$3++

++5 *

5 *

mene&a%'an aaran <o62e8&ive= dan %enga;a*ann,a7

!'&i ,ang di)ara%'an an&ara lain:

>-

>- ana2emen *enior

ana2emen *enior adala) %im%inan &er&inggi

adala) %im%inan &er&inggi di %er!*a)aan.

di %er!*a)aan.

-

- $e6i2a'an

$e6i2a'an $3++

$3++

-

- S&r!'&!r

S&r!'&!r organiai $3++

organiai $3++

-

- a&a r

a&a ra%a& 'omi

a%a& 'omi&e $3++

&e $3++

-

- a*a 6erla'!

a*a 6erla'! $e6i2a'an $3++

$e6i2a'an $3++ 'on&ra'&or die!ai'an dengan SHSEn,a

'on&ra'&or die!ai'an dengan SHSEn,a

-

- Con&o) %rogram '!n2!ngan

Con&o) %rogram '!n2!ngan la%angan mana2emen *enior dan

la%angan mana2emen *enior dan 6!'&i %end!'!ngn,

6!'&i %end!'!ngn,

Sia

Sia%a

%a or

orang

ang %al

%aling

ing *en

*enior

ior dal

dalam

am or

orga

gani*

niai

a*i ,an

,ang 6

g 6er&

er&an

angg

gg!ng

!ng 2a;

2a;a6

a6 &er

&er)a

)ada%

da% 'e6

'e6

di2alan'an %ada daera) 'e;enangan dan lo'a*i di mana 'ar,a;ann,a 6e'er2a7

eri'an nama dan 2a6a&ann,a.

ela'an e8ara rin8i me&oda-me&oda ,ang 

ela'an e8ara rin8i me&oda-me&oda ,ang nda g!na'an agar 'ar,a;a

nda g!na'an agar 'ar,a;an menger&

n menger&

%ern,a&aan 'e6i2a'an $3++7

!'&i ,ang di)ara%'an an&ara lain:

-

- da

da $e6i2a'an

$e6i2a'an $3++

$3++ dengan

dengan 'on&en

'on&en ,ang

,ang leng'a%5

leng'a%5 da

da ver*i

veri 6a)aa

6a)aa ?ndonei

?ndone*i

%im%inan &ra&egi $3++.

-

- da

da 6!'&i

6!'&i da@&ar

da@&ar

)adir

)adir oialiai.

oialiai.

- 6!'&i

- 6!'&i $e6i2a'an $3++

$e6i2a'an $3++ &er%a*ang di &em%a&

&er%a*ang di &em%a& 'er2a

'er2a

- $e6i2a'an $3++ men2adi 6agian $3++ ind!8&ion

ela'an e8ara rin8i me&oda-me&oda ,ang 

ela'an e8ara rin8i me&oda-me&oda ,ang nda g!na'an agar 'ar,a;a

nda g!na'an agar 'ar,a;an menger&

n menger&

aaran

(5)

3

3 Or

Or!a

!ani

ni"a

"a"i

"i# T

# Tan

an!!

!!$n

$n! %a

! %a&a

&a'# S

'# S$m

$m'e

'er (a

r (a)

)a# S

a# Sa

and

ndar d

ar dan (

an (ok

ok$m

$men

ena

a"i

"i

3.1 3.1 S&r!'&!r Orga

S&r!'&!r Organiai !n&!' Pengelo

niai !n&!' Pengelolaan $3++

laan $3++

a.

a. ag

agaim

aiman

ana *

a *&r!

&r!'&!

'&!r %

r %er!

er!*a)

*a)aan

aan nd

nda d

a di6!

i6!a&

a& !n&

!n&!'

!' men

menge

gelol

lola d

a dan

an men

meng'

g'om!

om!ni'

ni'a

a

6. 6. %a'a) %er&em!an-%e

%a'a) %er&em!an-%er&em!an $3++ mem%romo*i'

r&em!an $3++ mem%romo*i'an %ema)aman $3++7

an %ema)aman $3++7

8.

8. d.

d.

!'&i ,ang di)ara%'an an&ara lain:

da aaran *&r

da aaran &ra&egi

a&egi* $3++ 6

$3++ 6er'ala5 +am%ir

er'ala5 +am%ir'an do'!men&a

'an do'!men&a*i o62e8&ive5 &arg

*i o62e8&ive5 &arge& dan

e& dan

+am%ir'an O dan

+am%ir'an O dan da@&ar )adir

da@&ar )adir ra%a& %em6a)a*an OTP

ra%a& %em6a)a*an OTP

%a'a) 'lien da

%a'a) 'lien dan $on&ra'&or 6e

n $on&ra'&or 6er&em! *e8ara r

r&em! *e8ara reg!ler

eg!ler !n&!' mendi'!i

!n&!' mendi'!i'an dan m

'an dan m

>in&er@a8e>7

$e&en&!an a%a ,ang di6!a& %er!a)aan nda !n&!' ra%a&-ra%a& 'om!ni'ai $3++

+am%ir'an &r!'&!r organia*i.

!'&i ,ang di)ara%'an an&ara lain:

-

- Organiai

Organiai $3++

$3++

- Araian &!ga* dan &angg!ng2a;a6

-

- a&ar

a&ar )adir

)adir ra%a&

ra%a& $3++

$3++ dari

dari *em!a

*em!a &ing'a&an

&ing'a&an organiai

organiai

-

(6)

Page 5 of 51

No.

No. Form:

Form: COP-SHE-SO

COP-SHE-SOP-SYS-004-F01

P-SYS-004-F01

FO

FOR

RM

MU

ULI

LIR

R P

PRA

RA KU

KUA

AL

LIF

IFIK

IK

Rev. 03

Hal 4 dari 9

T

Tanggal

anggal :

: an!ari

an!ari "01#

"01#

Form SMK3-01

N

No

o

K

KU

UE

ES

SIIO

ON

NE

ER

R

P

PR

RA

AK

KU

UA

AL

LIIF

FIIK

KA

AS

SII

3."

3." Pela&i)an $3++ !n&!' %ara ana2er

Pela&i)an $3++ !n&!' %ara ana2er5 %en,elia <!%ervior= dan %emegang 2a6a&an

5 %en,elia <!%ervior= dan %emegang 2a6a&an

a.

6.

8.

3.3

3.3 a.

a.

6.

8.

3.4

3.4 %a'a) %ara m

%a'a) %ara mana2er dan %

ana2er dan %en,elia di *em!

en,elia di *em!a &ing'a& ,ang

a &ing'a& ,ang a'an meren8

a'an meren8ana'an5 m

ana'an5 m

dan

dan mela

mela'*an

'*ana'an

a'an %e'e

%e'er2aa

r2aan *!

n *!da)

da) mene

menerima

rima %ela

%ela&i)an

&i)an @orma

@ormal $3

l $3++

++ e!a

e!ai &an

i &ang

g

'ai&ann,a dengan %ela'anaan %e'er2aan e*!ai dengan %er,ara&an-%er,ara&an

i'a *!da)5 6eri'an rin8ian.

i'a !da)5 6eri'an rin8ian. i'a %ela&i)an di6eri'an in-)o!e5 2ela*'an ma&eri dan

i'a %ela&i)an di6eri'an in-)o!e5 2ela'an ma&eri dan

%ela

%ela&i)an

&i)an %en,

%en,egar

egaran 6

an 6agi

agi mana

mana2er

2er dan

dan %eng

%enga;a*

a;a* ,ang

,ang lama

lama. er

. eri'an

i'an 8on&o

8on&o) ma&

) ma&

agaimana nda mengiden&i@i'ai area-area o%erai %er!*a)aan nda ,ang mem

%ela

%ela&i)an

&i)an ')!*!

')!!5 8on&o)n,

*5 8on&o)n,a %ela&i)a

a %ela&i)an

n ,ang 6er'

,ang 6er'ai&a

ai&an

n deng

dengan 6a)a,a 'e*e)

an 6a)a,a 'e*e)a&

a&

6a)an-6a)an 'imia7

!'&i ,ang di)ara%'an an&ara lain:

>- Program %ela&i)an dan ma&ri'* %ela&i)an !n&!' em!a &a@ e!ai

>- Program %ela&i)an dan ma&ri'* %ela&i)an !n&!' em!a &a@ e!ai dengan &!ga*

dengan &!ga*

- Ca&a&ando'!men 6!'&i %ela'anaan %rogram %ela&i)an dan ma&ri' %ela&i)an

- Ca&a&an %ela&i)an !n&!' em!a &a@

- a@&ar )adir %ela&i)an

- a)an %ela&i)an

Pela&

i

i)an $3++ Am!m <%ada *el!r!) %e'er2a dan %i)a' ,ang &er

)an $3++ Am!m <%ada *el!r!) %e'er2a dan %i)a' ,ang &er

'

'ai&=

ai&=

Penga&!ran a%a ,ang &ela) di6!a& %er!a)aan nda !n&!' mema&

i

i'an 6a);a 'a

'an 6a);a 'a

r

%enge&a)!an &en&ang $3++ da*ar da

l

lam in

am in

d

d!*

!*

&

&r

r

i5

d

a

n

!

n

&

!

'

m

e

n

2

2 a

a

g

a

g

a

r

%

e

&o da&e7

Penga&!ran a%a ,ang &ela) d

i

i6

6 !

!

a

&

%

e

r

!

*

a

)

a

n



n

d

a

!

n

&

!

'

m

e

m

a

*

&

i

'

a

n

6

6 a

a

)

;

a

'

!6'on&ra'&or5 2!ga mema)ami 'e6i2a'an5 &a&a 8ara5 dan %er,ara&an $3++ nda 7

Penga&!ran a%a ,ang &e

l

la) di6!a& %er!a)aan nda !n&!' mema&

a) di6!a& %er!a)aan nda !n&!' mema&

i

i'

'

a

n

6

6 a

a

)

;

a

'

a

r

*!6

'on

&ra

'&o

r

,a

ng

6ar

! &

ela

) d

i6e

ri

in*

&r!

'*i

da

n m

ene

ri

ma

in@

orm

a*i

men

ge

na

i 6

dari *i@a& %e'er2aan 7

Ca&a&an !n&!' <a=

5

5 <6=

<6=



<8

=

=:

:

2

2 i

i'a %ela&i)an d

'a %ela&i)an d

i6er

i

6er

i'

i'an

an

i

n

n-

-house,

house,

6er

i

i'an rin8ian 'on&

'an rin8ian 'on&

e

!'&i ,ang di)ara%'an an&ara lain:

-

Program

%ela&i)an

!m!m

$3++

!n&!'

'ar,a;an

6ar!5

'ar,a;an

,ang

*!da)

ad

- o'!men a&a! )and6oo' $3++ ,ang di6eri'an 'e%ada $ar,a;an

-

a)an

dan da@&ar

)adir ind!'*i

$3++

- Pro*ed!r a&a!

'e6i2a'an &er&!li* mengenai ind!'iorien&ai

Pemen!)an $om%e&en*i $

(7)

a.

6. 3.

a.

6.

8. d.

%a'a) organiai nda memili'i i&em 'om%e&eni7 i'a Y5 2ela'an r!ang lin

'om%e&eni &ere6!&

Penga&!r an a%a ,ang &ela) di6!a& %er!a)aan nda !n&!' mema &i'an

6a);a

%e

,ang e'arang elal! !% &o da&e7 i'a %ela&i)an dila'!'an in-)o!*e 6eri'an rin8ia

!'&i ,ang di)ara%'an an&ara lain:

- Si&em $om%e&eni $3++ <%roed!r5 %roed!r da&a6a*e= !n&!' individ!B

- !'&i im%lemen&a*i

- a)ana&eri %ela&i)an

- !'&i %em!&a')iran da&a

Pengelolaan $3++ 'on&ra'&or <mi&ra 'er2a=

%a'a) %er!a)aan nda mem%!n,ai i*&em a&a! %roe %engelolaan 'on&ra'&or

dari %roe a&a! i&em &er*e6!&.

agaimana nda menilai 'on&ra'&or5 'om%e&en*i $3++ a&a! 'iner2a $3++ 7

i mana nda men2ela'an &andar ,ang nda &!n&!& aga r di%en!)i ole) 'on&ra'&o

agaimana nda mema&i'an &andar-*&andar di 6a;a) in i &ela) di%en!)i dan di%

!'&i ,ang di)ara%'an an&ara lain:

- Si&em%roed!r ana2emen 'on&ra'&or

- $ri&eria %emili)an 'on&ra'&or

- !'&i im%lemen&ai e%er&i 8on&o) %ra'!ali@i'ai5 %eman&a!an 'iner2a5 in%e'*i

(8)

Page  of 51

No. Form: COP-SHE-SOP-SYS-004-F01

FORMULIR PRA KUALIFIK

Rev. 03

Hal  dari 9

Tanggal : an!ari "01#

Form SMK3-01

No

KUESIONER

PRAKUALIFIKASI

3. Pera&!ran dan S&andar $3++

a.

6.

8. *

Mana+emen Ri"iko

4.1 Penilaian dan %engendalian ri*i'o

a.

4."

a.

6.

8. agaimana nda menge&a)! i &andar-&andar ind!*&ri dan %era&!ran 6ar! $3++ ,

a'&ivi&a* nda 7

da'a) &r!'&!r men,el!r!) !n&!' mem6!a&5 mem%er6ar!i dan men,e6ar'an &a

%a'a) nda memili'i S&andar $3++ 7 %a'a) &andar Per!a)aan nda e!ai

ind!&ri a&a! %ra'&e'-%ra'&e' ,ang dire'omendai'an7 ela*'an

!'&i ,ang di)ara%'an an&ara lain:

- !'&i da@&ar %era&!ran %er!ndangan $3++ ,ang dig!na'an 6eer&a re@erenin,

- !'&i &andar !da) men8a'!% *em!a 'egia&an ,ang 6er6a)a,a

- !'&i Si&em %em!&a')iran &andar <mialn,a dalam 6en&!' %roed!r=

agaimana Per!a)aan nda mengiden&i@i'ai 6a)a,a5 menilai ri*i'o5 mengendal

'e &ing'a& ,ang da%a& di&erima e8ara %ra'&i <+RP - a* lo; a* rea*ona6l,

!'&i ,ang di)ara%'an an&ara lain:

- Proed!r mana2emen rii'o ,ang

men8a'!% %enilaian ri*i'o dan %engendalian

- !'&i im%lemen&ai e%er&i STRH5 H?5 HOP5 H?RC5 R

- Regi&rai rii'o $3++ dan ren8ana a'i <a8&ion %lan=

a)a,a &er )ada% 'e*e)a&an 'er

2a

%a'a) nda memili'i 'e6i2a'an ')!! dan %rogram mengenai 6a)a,a-6a)a,a '

*e%er&i %en,ala)g!naan o6a&-o6a&an5 %en,a'i& men!lar melal!i dara) <6lood 6orn

lain-lain.7

a)a,a-6a)a,a 'ee)a&an a%a a2a <' imia5 ge&aran5 'e6iingan5 radiai5 d= ,ang

ling'!% %e'er2aan nda7 ela'an 6agaimana 6a)a,a-6a)a,a 'ee)a&an 'er2a dii

di'endali'an.

Si&em-i*&em a%a a2a ,ang &eredia !n&!' mengendali'an 6a)a,a-6a)a,a &er

e@e'&i@i&a* %engendaliann,a7 %a'a) %eman&a!an %a2anan %e'er2a dila'!'an *

6agian dari i&em &er*e6!&7

(9)

4.3 a.

6.

4.4 a.

6. !'&i ,ang di)ara%'an an&ara lain:

- $e6i2a'an mana2emen 'e*e)a&an

- Penilaian rii'o 'ee)a&an

!'&i ,ang di)ara%'an an&ara lain:

- Proed!r%rogram mana2emen rii'o 'ee)a&an e%er&i %rogram 'onervai %end

- Program mana2emen 6a)an 'imia 6er6a)a,a %eman&a!an )igiene ind!*&ri5 @i&ne

!rveilan 'ee)a&an5

dll

Program 'om!ni'ai 6a)a,a 'ee)a&an di &em%a& 'er2a

- a&a-da&a %end!'!ng 6!'&i im%lemen&a*i %rogram

a)a,a &er)ada% 'e*elama&an 'er2a

a)a,a-6a)a,a 'eelama&an a%a a2a

( mec hanical guar ding,

6e'er

2a di

&e'el5 ma!' r!ang &er6a&a5 a&mo@ir e'%lo*i@5 dll= ,ang 6er'ai&an dengan r!ang li

Si&em-i*&em a%a a2a ,ang &er edia !n&!' mengendali'an 6a)a,a-6a)a,a &e

e@e'&i@i&a* %engendaliann,a7

!'&i ,ang di)ara%'an an&ara lain:

- Penilaian rii'o 'eelama&an

- Proed!r%rogram mana2emen rii'o 'eelama&an e%er&i %ro*ed!r %engang'a

6e'er2a di 'e&inggian5 ma!' r!ang &er6a&a5iolai energi5 i2in 'eelama&an &ran%

- a&a-da&a %end!'!ng e6agai 6!'&i im%lemen&ai %rogram

a)a,a $egia&an +ogi*&i'

a)a,a-6a)a,a a%a a2a <&ran%or&a*i dara&5 !dara5 la!&5 %enanganan 6a)anma&e

dengan r!ang ling'!% %e'er2aan nda7 7

Si&em-i*&em a%a a2a ,ang &er edia !n&!' mengendali'an 6a)a,a-6a)a,a &e

e@e'&i@i&a* %engendaliann,a7

!'&i ,ang di)ara%'an an&ara lain:

- Penilaian rii'o logi&i'

- Proed!r%rogram mana2emen rii'o ,ang &er'ai& dengan logi&i' e%er&i %ro*ed

aman5 'eelama&an &ran%or&ai5 da@&ar %eri'a

%re-!e in%e8&ion %en,im%a

6a)an 'imia 6er6a)a,a dll

(10)

Page 7 of 51

No. Form: COP-SHE-SOP-SYS-004-F01

FORMULIR PRA KUALIFIK

Rev. 03

Hal  dari 9

Tanggal : an!ari "01#

Form SMK3-01

No

KUESIONER

PRAKUALIFIKASI

4.

a.

6. 4.

a.

6. 4.#

a. a)a,a-6a)a,a oial a%a *a2a ,ang 6er'ai&an dengan r!ang ling'!% %e'er2aan 

6. 4.G la& Pelind!ng iri

a.

6. a)a,a &er)ada% +ing'!ngan

a)a,a-6a)a,a ling'!ngan a%a *a2a <8e8eran&!m%a)an 6a)an 'imia5 e

lim6a)5 dll= ,ang 6er'ai&an dengan r!ang ling'!% %e'er2aan nda7

Si&em-i*&em a%a a2a ,ang &er edia !n&!' mengendali'an 6a)a,a-6a)a,a &e

e@e'&i@i&a* %engendaliann,a7

!'&i ,ang di)ara%'an an&ara lain:

- Penilaian ri*i'o ling'!ngan

- Proed!r%rogram mana2emen rii'o ling'!ngan *e%er&i mana2emen ling'!nga

%enanganan &!m%a)an5 a!di& ling'!ngan5dll

- a&a-da&a %end!'!ng e6agai im%lemen&ai %rogra

a)a,a &er)ada% $eamanan

a)a,a-6a)a,a 'eamanan a%a a2a <&erorime5 %en8!li'an5 %eram%o'an5 )o*&ile %

6er'ai&an dengan r!ang ling'!% %e'er2aan nda7

Si&em-i*&em a%a a2a ,ang &er edia !n&!' mengendali'an 6a)a,a-6a)a,a &e

e@e'&i@i&a* %engendaliann,a7

!'&i ,ang di)ara%'an an&ara lain:

- Penilaian ri*i'o 'eamanan

- Proed!r%rogram mana2emen rii'o 'eamanan e%er&i &erorime5 %en8!li'an5

lo'al5dll

- a&a-da&a %end!'!ng e6agai 6!'&i im%lemen&ai %rogram

a)a,a &er)ada% %e' Soial

Si&em-i*&em a%a a2a ,ang &er edia !n&!' mengendali'an 6a)a,a-6a)a,a &e

e@e'&i@i&a* %engendaliann,a7

!'&i ,ang di)ara%'an an&ara lain:

- Penilaian rii'o &angg!ng2a;a6 o*ial

- Proed!r%rogram mana2emen rii'o &angg!ng 2a;a6 oial

- a&a-da&a %end!'!ng e6agai 6!'&i im%lemen&ai %rogram

Penga&!ran a%a ,ang di%!n,ai %er!*a)aan nda !n&!' %engadaan dan %em6eria

'er2a5 6ai' ,ang &andar ma!%!n ,ang di%erl!'an !n&!' 'egia&an-'egia&an ')!!*

%a'a) nda men,edia'an la& Pelind!ng iri <P= ,ang e!ai !n&!' 'ar,a;an

(11)

8. d. %a'a) nda mem%!n,ai %rogram !n&!' mema*&i'an 6a);a P dig!na'an dan

,

Perenanaan dan Pro"ed$r

.1

a.

6. %a'a) nda mem6eri'an %ela&i)an mengenai 8ara mengg!na'an P 7

ela'an ma&eri %ela&i)an dan e&ia% &inda' lan2!&n,a.

!'&i ,ang di)ara%'an an&ara lain:

- Pro*ed!r P

- a&ri'* P 6erdaar'an %e'er2aan dan lo'ai 'er2a

- a@&ar P dan %ei@i'a*in,a

- Ca&a&an in%e'i P

- a&eri %ela&i)an P dan da@&ar )adir

- ?nven&ori P*&o'

- !'&i di&ri6!i P

an!al O%er a*i $3++

%a a

n a mem%!n,a man!a

%er!*a aan a a! man!a

%er a* ,ang *e

$3++ ,ang di2ela'an e8ara rin8i dalam 8ar a 'er

2a $3++ dan a&!r an 'e*ela

%er!a)aan e%er&i ,ang men,ang'!& %eran8a) <*8a@@olding=5 ala& %engang'a&5 ala

a&a! %enggalian 7

agaimana nda mema*&i'an 6a);a 8ara 'er

2a dan %r o*ed!r ,ang dig!na'an ole

'oni&en dengan &! 2!an dan %enga&!r an 'e6i2a'an $3++ nda 7

!'&i ,ang di)ara%'an an&ara lain:

- !'! Pand!anman!al $3++

- Pro*ed!r $3++

- Hail %enilaian rii'o $3++

- ad;al revii %roed!r

(12)

Page 11 of 51

No. Form: COP-SHE-SOP-SYS-004-F01

FORMULIR PRA KUALIFIK

Rev. 03

Hal # dari 9

Tanggal : an!ari "01#

Form SMK3-01

No

KUESIONER

PRAKUALIFIKASI

." $e)andalan ?n@ra*&r!'&!r dan Perala&an

a.

.3 ana2emen %er!6a)an

a.

.4 Ren8ana &angga% dar!ra&

a.

6. Si&!ai dar!ra& a%a a2a ,ang &er8a'!%7

.

Imp/emena"i dan Pemana$an Kiner+a K3LL

.1

a.

6. agaimana nda mema&i'an 6a);a in@ra&r!'&!r 5 &ai!n %rod!'*i

(plant)

dan

%e

;ila,a) 'er2a nda5 lo'ai 'lien5 a&a! %ada lo'ai lain= dier&i@i'ai5 dida@&ar'an di'e

dengan 6enar dan dalam 'ondi*i 'er2a ,ang 6ai' 7

!'&i ,ang di)ara%'an an&ara lain:

- Proed!r%rogram &er&!li mengenai er&i@i'ai5 in%e'i dan %emeli)araan <%reve

dan %erala&an.

- a@&ar in@ra&r!'&!r %erala&an dier&i@i'a*i.

- ad;al %rogram %emeli)araan <%reven&i@ dan 'ore'&i@=

- Program in%e'i: r!ang ling'!%5 @re'!eni5 &im5 )ail dan &inda'lan2!&

- !'&i in%e'ier&i@i'ai dari %i)a' 'e&iga

- !'&i %end!'!ng im%lemen&ai %roed!r%rogram

agaimana nda mengelola %er!6a)an dan menilai rii'o &er'ai& e%er&i %er*oni l5

do'!men&a*i7

!'&i ,ang d)ara%'an an&ara lain:

- Pro*ed!r mana2emen

%er!6a)an

- !'&i im%lemen&a*i %ada 6er6agai

'egia&an

- !'&i &inda'lan2!& e@e'&i@i&a* e@e'&i@i&a*n,a.

- Ca&a&an @orm!lir-@orm!lir mana2emen %er!6a)an

%a %enga&!ran ,ang dimili'i ole) %er !*a)aan nda !n&!' ren8ana &angga% dar!r

!'&i ,ang di)ara%'an an&ara lain:

- Ren8ana  %ro*ed!r &angga% dar!ra&

- S&r!'&!r organiai &angga% dar!ra&

- Program la&i)an%eng!2ian <drill=B 2ad;al5 @re'!eni5 'enario5 )ail eval!ai a&a! &

- Pela&i)an 6agi &im &angga% dar!ra&

?m%lemen&ai i&em mana2emen $3++ dan %eman&a!an 'iner2a e8ara a'&i @

Penga&!ran a%a ,ang di%!n,ai %er!a)aan nda !n&!' %enga;aan dan %eman&

agaimana %er!a)aan nda mema&i'an im%lemen&ai dari % r oed!r-%ro*ed! r '

'e%a&!)an &er)ada% %roed!r5 &ool6o/ &al'5 %er&em!an $3++5 %enga;aan5 o6er

(13)

8. agaimana nda meman&a! 'iner2a $3++ 'ar,a;an mialn,a i&em iden&i@i'ai

d.

e.

@. agaimana nda meng'om!ni'ai'an )ail-)a*ll dari %eman&a!n 'iner2a a'&i@ 'e

g. agaimana nda meman&a! 'iner2a $3++ 'ar,a;an mialn,a i&em iden&i@i'ai

." lndi'a&or 'iner2a $3++

a.

!mla) 'a! 'ema&ian

!mla) 'e8ela'aan 'e)ilangan )ari 'er2a

!mla) )ari ,ang )ilang 'arena 'e8ela'aan

!mla) 'a! %enanganan medi*

!mla) 'a! P3$

Peman&a!an $3++ a'&i@ a%a a2a ,ang dila'!'an <mialn,a %ada *aa& &ida' &er2adi i

agaimana nda mela%or'an dan mem%er6a i'i 'elema)an-'elema)an ,ang &erid

!'&i ,ang di)ara%'an an&ara lain:

- Si*&em%roed!r %eman&a!an

'iner2a

$3++ %ada em!a a%e'

- Pro*ed!r %ela%oran 'e8ela'aan

- +a%oran 'iner2a $3++ ,ang di'om!ni'ai'an 'e mana2emen dan em!a 'ar,a;

- S&a&i&i' dan analia inidenB er&a anali*a indi'a&or 'iner2a $3++ lainn,a

- Program %eng)argaan !n&!' 'iner2a $3++ 6ai'

eri'an 8a&a&an mengenai iniden &a&i*&i' &ia% &a)!n !n&!'  &a)!n &era'a)ir men

!mla) 'a! 'e8ela'aan

Restricted Wor k Day

!mla) 'e2adian n,ar i* 8ela'*a

(near

mi**=

Fatal c c ident Rate

<%er 100

mi llion hours !or k ed)

"ost #ime $n%ury Fr e&uenc y

<%er

million hour s !ork ed

)

#otal R ecorda'le $ncident Rate

<%er

milli on hours !ork ed)

?ndi'a&or 'iner2a $3++ lain %ei@i' e!ai dengan 'egia&an

(14)

Page 1+ of 51

No. Form: COP-SHE-SOP-SYS-004-F01

FORMULIR PRA KUALIFIK

Rev. 03

Hal G dari 9

Tanggal : an!ari "01#

Form SMK3-01

No

KUESIONER

PRAKUALIFIKASI

.3 Peman&a!an 'iner2a $3++

a. agaimana 'iner2a 'e*e)a&an di%an&a! dan di8a&a&7

6.

8. d.

e.

@.

g.

.4

a.

6.

8. d.

e.

.

a.



A$di dan in+a$an mana+emen SMK3LL

agaimana 'iner2a ling'!ngan di%an&a! dan di 8a&a&7

agaimana 'iner2a 'eamanan di%an&a! dan di 8a&a&7

agaimana dan in*iden

near

mi** a%a *a2a ,ang dila%or 'an7

Se6er a%a *ering 'iner

2a $3++ di&in2a!7 Ole) *ia%a7

agaimana 'iner2a 'eamanan di%an&a! dan dila%or 'an7

%a'a) nda men8a&a& in*iden 'endaraan7

?nve&igai dan &inda'lan 2!& in*iden $3++

?niden $3++ a%a a2a ,ang diinve&gai7

Pr oe a%a ,ang dig!na'an !n&!' menginve&igai in*iden $3++7

Sia%a ,ang mela'!'an inve&igai in*iden $3++7

agaimana &em!an-&em!an dari inve&igai in*iden di&inda'lan2!&i !n&!'

,ang e@e'&i@ agar iniden ,ang er!%a &ida' &er!lang 'em6ali7

agaimana %ela2aran ,ang di%erole) dar i !a&! iniden di'om!ni'a*i'an 'e%

relevan7

!'&i ,ang di)ara%'an an&ara lain:

- Proed!r inve&igai iniden $3++ ,ang men8a'!% me&ode&e'ni'5'!ali@i'a*i &im

&imeline

- Pro*ed!r@orma& le**on learned &erma!' di&ri6!*in,a

- Con&o) la%oran inve&igai iniden &erma!' inve&igai nearmi**

- !'&i &inda' lan2!& dan %er6ai'an dari )ail inve&iga*i

- !'&i %enel!!ran a'i &inda' lan2!& )ail inve&iga*i <a8&ion &ra8'ing=

?niden ,ang )ar ! dila%or 'an e!ai !ndang-!ndang dan 8a&a&an 'e&ida'%a&!)an

Perna)'an %er !a)aan nda mengalami 'e)ar !an %er 6ai'an a&a! %em6er i&a)!a

iniden'e2adian 6er6a)a,a ,ang 6eri@a& )!'!m ole) 6adan na*ional ,ang releva

dalam $3++5 a&a! o&ori&a* %enega' )!'!m lainn,a a&a! di%er'ara'an di 6a;a) !n

lima &a)!n &era')ir ini 7

!'&i ,ang di)ara%'an an&ara lain:

- Ca&a&an 'e2adian in*iden a&a! 'e&ida'%a&!)an

- !'&i %ela%oran

(15)

#.1

a.

6.

8. d.

!di&

%a'a) anda mem%!n,ai 'e6i2a'an &er&!li* mengenai a!di& $3++7

Sia%a ,ang &erli6a& dalam mela'!'an a!di& $3++7 agaimana anggo&a &im a!di& di

')!! dan inde%enden dari a'&i@i&a-a'&i@i&a ,ang di a!di&7 %a '!ali@l'a*i ,ang di

a!di&or7

agaimana %er !a)aan nda men2ad;al'an a!di& $3++ dan a%a a 2a r !ang ling'

'e%a&!)an %era&!ran5 !%%lier'on&ra'&or5 im%lemen&ai i&em mana2emen $3++

agaimanan mana 2emen meninda'lan 2!&i &em!an-&em!an a!di& dan mema*&i'an

&em!an &er*e6!&7

!'&i ,ang di)ara%'an an&ara lain:

- Proed!r a!di& $3++ ,ang men8a'!% %roe*5 r!ang ling'!%5 2ad;al

- Per,ara&an 'om%e&eni a!di&or

- Peran mana2emen dalam %roe a!di&

- !'&i &inda' lan2!& &em!an a!di&

- !'&i im%lemen&ai e%er&i &erm o@ re@eren8e5 la%oran a!di&5 'om!ni'a*i a!di&

- !'&i %enel!!ran a'i &inda' lan2!& )a*il a!di& <a8&ion &ra8'ing=

(16)

Page 15 of 51

No. Form: COP-SHE-SOP-SYS-004-F01

FORMULIR PRA KUALIFIK

Rev. 03

Hal G dari 9

Tanggal : an!ari "01#

Form SMK3-01

No

KUESIONER

PRAKUALIFIKASI

#."

a.

6.

8. 

Mana+emen K3LL 2penapaian /ainn)a

G.1 G."

G.3 

Tin 2a!an mana2emen dan &inda'lan 2!&

%a'a) nda mem%!n,ai %roed!r &er&!li mengenai &in2a!an mana2emen i&em

$3++7

Se6er a%a er ing &in2a!an i&em mana 2emen $3++ dila'!'an dan ia%a ,ang &er li6

agaimana ren8ana %engendalian diiden&i@i'a*i dan !%a,a-!%a,a %er 6ai'an d

&inda'lan2!& da%a& 6er2alan e@e'&i@7

!'&i ,ang di)ara%'an an&ara lain:

- Proed!r &in2a!an mana2emen $3++ ,ang men8a'!% %roe*5 2ad;al5 r!ang ling'!

2a;a6

- 6!'&i &inda' lan2!& &em!an a!di&

- 6!'&i im%lemen&ai e%er&i &erm o@ re@eren8e5 la%oran )a*il &in2a!an mana2emen d

- 6!'&i %enel!!ran a'i &inda' lan2!& )a*il &in2a!an mana2emen <a8&ion &ra8'ing=

Ser&i@i'ai i*&em mana 2emen $3++

er i'an in@ormai mengenai er&i@i'ai ,ang %erna) nda &er ima dar i 6adan er&i@i'

$eanggo&aan aoia*i

ela'an e 2a!) mana %ar&ii%ai %er !a)aan nda %ada organia*i-or ganiai in

%erdagangan dan %emerin&a)an.

Ciri-8ir i &am6a)an i&em mana2emen $3++

%a'a) or ganiai nda <glo6al5 r egional a&a! lo'al= mem%!n,ai 8ir i-8lrl a&a! 'e')

di2ela'an %ada '!eioner ini7

Company s pec i f i c information

agian ini &ida' dinilai. Per !a)aan da%a& memin&a in@ormai %ei@i' a%a *a2a ,an

mengeval!a*i mi&ra 'er2a.

(17)

ASI K3LL

ment

i*ion

$Per!sa%aan$ ' sebagai sala% sat! Kontra(tor

elamatan' Kese%atan Ker#a dan *ind!ngan

a( Kontra(tor da)at dila(sana(an dengan selamat'

%anna dalam mela(!(an !)aa K+** secara

an sistem )engelolaan dan (e)emim)inan ang

)erasi,

)ersaratan minim!m !nt!( da)at diterima di

an benar serta melam)ir(an b!(ti dan fa(ta ang

ntra((an,

act Performance Management ).

Per!sa%aan ber%a(

(18)

Page 1 of 51

ASI K3LL

alam idang SHE

((((((((((((..

(19)

Ya

Td'

-Ya

Td'

-+am%iran

-mi ole) 'ar,a;an7

Ya

Td'

-i'a Ya5 +am%ir'an

3++ dalam organiai nda7

-)an 'e6i2a'an7

6agai 8on&o) dalam

a

i2a'an ,ang *edang

i dan %a&!) &er)ada%

(20)

Page 17 of 51

i'an $3++ e8ara e@e'&i@7

+am%iran

-%rogram <OTP= $3++5

(21)

en&ing $3++

S!da)

el!m

man&a!5 mem%er'ira'an

ng 2a;a6 mere'a dalam

$3++7

laman,a '!r!. Terma*!'

ri'* %ela&i)an.

!&!)'an

an e%er&i radiai5 a6e dan

dan &angg!ng 2a;a6n,a.

,a;an 6ar! mem%!n,ai

nge&a)!an &ere6!& elal! !%

r,a;an &erma*!'

,a;an dan 'ar,a;an

a)a,a %ei@i' ,ang &im6!l

n %ela&i)an.

(22)

Page 21 of 51

Ya

Td'

-+am%iran

Ya

Td'

-'!% dan 'on&en dari i&em

ge&a)!an $3++ 'ar,a;an

ma&eri %ela&i)an

i'a Y 6eri'an %en2ela*an

r nda 7

ri'*a 7

(23)

Ya

Td'

-Ya

Td'

-Ya

Td'

-Ya

Td'

-ng m!-ng'in 6erla'! 6agi

dar $3++ 7

dengan ODP%edoman

i'an dan memi&iga*i dam%a'5

%ra8&i8a6le=.

n,a

ee)a&an ,ang %e*i@i'

%a&)ogen*=5 malaria5 dan

6er'ai&an dengan r!ang

en&i@i'a*i5 dinilai dan

*e6!& dan meman&a!

e8ara reg!lar mer!%a'an

(24)

Page 2+ of 51

Ya

Td'

-

engaran5

** @or ;or'5 dr!g  al8o)ol5

-e&inggian5%engang'a&an dan

ng'!% %e'er2aan nda7

r *e6!& dan meman&a!

&an ,ang aman5 %er!*a)aan5

or&a*i5

dll

rial5 dll= ,ang 6er'ai&an

r *e6!& dan meman&a!

!r %engang'a&an ,ang

nan dan %enanganan

(25)

da7

i*i !dara %em6!angan

r *e6!& dan meman&a!

n5 %em6!angan lim6a)5

o%!la*i lo'al5dll= ,ang

r *e6!& dan meman&a!

%eram%o'an5)o&ile5 %o%!lai

(26)

Page 25 of 51

di2aga7

-

Ya

-Tida'

+am%ir'an

*!a engan a !r an-a !ran

a&an ,ang di*a)'an ole)

&-ala& 6era&5 6e2ana &e'an

(27)

rala&an ,ang dig!na'an <di

ndali'an dan di%eli)ara

n&i@ dan 'ore'&i@= in@ra*&r!'&!r

erala&an %roe5

&7

(28)

Page 2 of 51

6a)a,a %ar&ii%ai $3++7

ada %er*onel ,ang relevan7

6a)a,a %ar&ii%ai $3++7

n*iden=7

en&i@i'a*i7

n

enai:

n &er%i*a).

(29)

ema*&i'an %en8ega)an

da em!a %eronil ,ang

5 &!ga*  &angg!ng2a;a65

n larangan dalam )al

5 6adan ,ang 6er;enang

ang-!ndang $3++ *elama

(30)

Page 27 of 51

-

Ya

-Tida'

+am%ir'an

%ili) agar memili'i 'ea)lian

i%er*,ara&'an !n&!' men2adi

% a!di&7 mi*aln,a in&ernal5

(31)

-

Ya

-Tida'

+am%ir'an

mana 2emen7

a& dalam %roe &er*e6!&7

i8a&a& dan di&el!*!ri agar

% dan &!ga*  &angg!ng

an 'om!ni'a*in,a

a*i.

!*&r i ,ang relevan5

!an lain ,ang 6el!m

(32)

Page +1 of 51

FORMULIR E4ALUASI

No

KUESIONER

PRAKUALIFIKASI

6SMS

1 Kepemimpinan dan Komimen

1.1 $omi&men $3++ melal!i $e%emim%inan <i&em a5658=

S!6&o&al

7 Ke'i+akan dan Sa"aran Srae!i" K3LL

".1 o'!men $e6i2a'an $3++ <i&em a-e=

"." Saaran &ra&egi* $3++ er'ala <&a)!nan=5 <i&em a56=

S!6&o&al

3 Or!ani"a"i# Tan!!$n! %a&a'# S$m'er (a)a# Sandar dan (ok$mena"i

3.1 S&r!'&!r Organiai !n&!' Pengelolaan $3++ <i&em a-d=

3." Pela&i)an $3++ !n&!' %ara ana2er5 %en,elia <!%ervior= dan %emegang 2a6a&an %en&ing $3++ <i&em a-e=

3.3

3.4 3.

3. Pera&!ran dan S&andar $3++ <?&em a-8=

S!6&o&al

*

Mana+emen Ri"iko

4.1 Penilaian dan %engendalian ri*i'o

4."

4.3 a)a,a &er)ada% 'e*elama&an 'er2a <?&em a-6=

4.4 4.

4.

4.#

4.G la& Pelind!ng iri <?&em a-d=

S!6&o&al

,

Perenanaan dan Pro"ed$r

.1

." $e)andalan ?n@ra*&r!'&!r dan Perala&an

.3 ana2emen %er!6a)an

.4 Ren8ana &angga% dar!ra& <?&em a-6=

S!6&o&al

.

Imp/emena"i dan Pemana$an Kiner+a K3LL

.1

." lndi'a&or 'iner2a $3++

.3 Peman&a!an 'iner2a $3++ <?&em a-g=

.4

.

S!6&o&al



A$di dan in+a$an mana+emen SMK3LL

Pela&i)an $3++ Am!m <%ada *el!r!) %e'er2a dan %i)a' ,ang &er

'ai&= <i&em a-8=

Pemen!)an $om%e&en*i $3++ <i&em a-6=

Pengelolaan $3++ 'on&ra'&or <mi&ra 'er2a= <?&em a-d=

a)a,a &er )ada% 'e*e)a&an 'er

2a <?&em a-8=

a)a,a $egia&an +ogi*&i' <?&em a-6=

a)a,a &er)ada% +ing'!ngan <?&em a-6=

a)a,a &er)ada% $eamanan <?&em a-6=

a)a,a &er)ada% %e' Soial <?&em a-6=

an!al O%er a*i $3++

?m%lemen&ai i&em mana2emen $3++ dan %eman&a!an 'iner2a e8ara a'&i@ <?&em a-@=

?nve&igai dan &inda'lan 2!& in*iden $3++ <?&em a-e=

(33)

#.1

#."

S!6&o&al



Mana+emen K3LL 2penapaian /ainn)a

G.1 G."

G.3 S!6&o&al



agian ini &ida' dinilai. Per!a)aan da%a& memin&a in@ormai %ei@i' a%a *a2a ,ang di%erl!'an !n&!' men

Ni/ai E/emen Mandaor)8

Ni/ai Ma9

: PEN6APAIAN

: MIN

SE(ANG

TINGGI

Elemen

1,1

0

10 4.30

408 Elemen

2

10 "0

4.30

408 Elemen 3,1

0

10 4.30

408 Elemen

5,1

0

10 4.30

408 $el!l!an !n&!' +evel Rii'o Tinggi 2i'a  Pen8a%aian I 0 dan *em!a elemen anda&or, &er6!'&i O$

$el!l!an !n&!' +evel Rii'o Sedang 2i'a  Pen8a%aian I 4.3 dan *em!a elemen anda&or, &er6!'&i O$

!di& <i&em a-d=

Tin 2a!an mana2emen dan &inda'lan 2!& <?&em a-8=

Ser&i@i'ai i*&em mana 2emen $3++

$eanggo&aan aoia*i

Ciri-8ir i &am6a)an i&em mana2emen $3++

(34)

Page ++ of 51

PRA-KUALIFIKASI K3L5

A

;

6 (

S$'oa/

Fakor

Toa/

0

3 

10

10 S!btotal 9 1

10

0

3 

10

0

3 

10

10 "0

S!btotal 9 12

10

0

3 

10

0

3 

10

0

3 

10

0

3 

10

0

3 

10

0

3 

10

10 0

S!btotal 9 14

10

0

3 

10

0

3 

10

0

3 

10

0

3 

10

0

3 

10

0

3 

10

0

3 

10

0

3 

10

10 G0

S!btotal 9 16

10

0

3 

10

0

3 

10

0

3 

10

0

3 

10

40 S!btotal 9 13

10

0

3 

10

0

3 

10

0

3 

10

0

3 

10

0

3 

10

10 0

S!btotal 9 15

10

(35)

0

3 

10

0

3 

10

10 "0

S!btotal 9 12

10

0

3 

10

0

3 

10

0

3 

10

30 S!btotal 9 1+

10 eval!a*i mi&ra 'er2a

TOTAL

80 6ATATAN

O$NO O$

Nilai ma'*im!m

J

G0

O$NO O$

 Pen8a%aian

J

100.00

O$NO O$

(36)

Page +5 of 51

FORMULIR E4ALUASI P

No

KUESIONER

PRAKUALIFIKASI

6SMS

1 Kepemimpinan dan Komimen

1.1 $omi&men $3++ melal!i $e%emim%inan <i&em a5658=

S!6&o&al

7 Ke'i+akan dan Sa"aran Srae!i" K3LL

".1 o'!men $e6i2a'an $3++ <i&em a-e=

"." Saaran &ra&egi* $3++ er'ala <&a)!nan=5 <i&em a56=

S!6&o&al

3 Or!ani"a"i# Tan!!$n! %a&a'# S$m'er (a)a# Sandar dan (ok$mena"i

3.1 S&r!'&!r Organiai !n&!' Pengelolaan $3++ <i&em a-d=

3." Pela&i)an $3++ !n&!' %ara ana2er5 %en,elia <!%ervior= dan %emegang 2a6a&an %en&ing $3++ <i&em a-e=

3.3

3.4 3.

3. Pera&!ran dan S&andar $3++ <?&em a-8=

S!6&o&al

*

Mana+emen Ri"iko

4.1 Penilaian dan %engendalian ri*i'o

4."

4.3 a)a,a &er)ada% 'e*elama&an 'er2a <?&em a-6=

4.4 4.

4.

4.#

4.G la& Pelind!ng iri <?&em a-d=

S!6&o&al

,

Perenanaan dan Pro"ed$r

.1

." $e)andalan ?n@ra*&r!'&!r dan Perala&an

.3 ana2emen %er!6a)an

.4 Ren8ana &angga% dar!ra& <?&em a-6=

S!6&o&al

.

Imp/emena"i dan Pemana$an Kiner+a K3LL

.1

." lndi'a&or 'iner2a $3++

.3 Peman&a!an 'iner2a $3++ <?&em a-g=

.4

.

S!6&o&al



A$di dan in+a$an mana+emen SMK3LL

Pela&i)an $3++ Am!m <%ada *el!r!) %e'er2a dan %i)a' ,ang &er

'ai&= <i&em a-8=

Pemen!)an $om%e&en*i $3++ <i&em a-6=

Pengelolaan $3++ 'on&ra'&or <mi&ra 'er2a= <?&em a-d=

a)a,a &er )ada% 'e*e)a&an 'er

2a <?&em a-8=

a)a,a $egia&an +ogi*&i' <?&em a-6=

a)a,a &er)ada% +ing'!ngan <?&em a-6=

a)a,a &er)ada% $eamanan <?&em a-6=

a)a,a &er)ada% %e' Soial <?&em a-6=

an!al O%er a*i $3++

?m%lemen&ai i&em mana2emen $3++ dan %eman&a!an 'iner2a e8ara a'&i@ <?&em a-@=

?nve&igai dan &inda'lan 2!& in*iden $3++ <?&em a-e=

(37)

#.1

#."

S!6&o&al



Mana+emen K3LL 2penapaian /ainn)a

G.1 G."

G.3 S!6&o&al



agian ini &ida' dinilai. Per!a)aan da%a& memin&a in@ormai %ei@i' a%a *a2a ,ang di%erl!'an !n&!' mengeval

Ni/ai E/emen Mandaor)8

Ni/ai Ma9

: PEN6APAIAN

: MIN

SE(ANG

TINGGI

Elemen

1,1

10

10 100

4.30

408 Elemen

2

12 "0

0

4.30

408 Elemen 3,1

10

10 100

4.30

408 Elemen

5,1

10

10 100

4.30

408 !di& <i&em a-d=

Tin 2a!an mana2emen dan &inda'lan 2!& <?&em a-8=

Ser&i@i'ai i*&em mana 2emen $3++

$eanggo&aan aoia*i

Ciri-8ir i &am6a)an i&em mana2emen $3++

Company s pec i f i c information

$el!l!an !n&!' +evel Rii'o Tinggi 2i'a  Pen8a%aian I 0 dan *em!a elemen anda&or, &er6!'&i O$

$el!l!an !n&!' +evel Rii'o Sedang 2i'a  Pen8a%aian I 4.3 dan *em!a elemen anda&or, &er6!'&i O$