CRS Cedera Kepala TTIK

14 

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Teks penuh

(1)

CASE REPORT

CEDERA KEPALA

Oleh :

Oky Haribudiman

C1103022

Wendri Wildiartoni

C1103068

Dasep Nugraha

C1103087

Pembimbing :

Achmad Adam, dr. Sp.BS

BAGIAN BEDAH SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG

(2)

STATUS CASE REPORT

I. KETERANGAN UMUM

Nama : Tn. S.

Usia : 30 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Kp. Ciawi Tali RT 08/09, Tasikmalaya Tanggal masuk RS : 16 Februari 2006

Tanggal Pemeriksaan : 28 Februari 2006

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri kepala Anamnesis Khusus :

Sepuluh hari SMRS saat penderita dibonceng denga nsepeda motor tanmpa menggunakan helm, penderita terjatuh dari sepeda motor karena berusaha menghindari sebuah truk dari arah berlawanan. Saat terjatuh, penderita masuk ke dalam selokan dengan posisi kepala terjatuh lebih dahulu. Penderita pingsan dan muntah tanpa disertai perdarahan dari telinga, hidung dan mulut. Penderita langsung dibawa ke Puskesmas Karang Nunggal dan mendapat pengobatan berupa cairan infus, obat suntik dan jahit luka. Penderita kemudian dirujuk ke RSU Tasikmalaya, dirawat selama 10 hari, mendapat pengobatan berupa ganti balutan, cairan infus, 4 macam obat suntik dan 3 macam obat minum. Penderita dirujuk ke RSHS untuk mendapat pengobatan lebih lanjut.

Penderita telah dirawat di RC III RSHS selama 12 hari dan mendapat pengobatan berupa ganti balutan, cairan infus dan obat suntik. Tiga hari yang lalu, penderita telah mendapat tindakan operasi berupa penyambungan tulang tengkorak.

(3)

III. PEMERIKSAAN FISIK

A.1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

2. Tanda vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit Respirasi : 24 x/menit Suhu : afebris

B. Interna

Jantung : Bunyi jantung murni reguler Paru-paru : VBS, sonor, kiri = kanan, normal Abdomen : Datar, lembut, bising usus (+) normal

Hepar dan lien tidak teraba

C.Pemeriksaan Lokal

a/r mid parietal : tampak luka op tertutup veerband a/r orbita dekstra : hematom (+)

D.Pemeriksaan Psikis

Isi kesadaran : tidak ada kelainan Hubungan psikis : tidak ada kelainan Emosi : tidak ada kelainan Intelek : tidak ada kelainan Pikiran : tidak ada kelainan Kelakuan : tidak ada kelainan

E. Pemeriksaan Neurologis

1. Kesadaran

GCS : Mata : 4 Gerakan : 6 Suara : 5

2. Tanda-tanda rangsang meningen Kaku kuduk : tak ada

(4)

Brudzinsky I : tak ada Brudzinsky II : tak ada 3. Saraf Otak

N. I : Pembauan : tak ada kelainan N. II : Visus : OD : 6/6

OS : 6/6

Kampus : OD : temporal : sesuai pemeriksa nasal : sesuai pemeriksa atas : sesuai pemeriksa bawah : sesuai pemeriksa OS : temporal : sesuai pemeriksa nasal : sesuai pemeriksa atas : sesuai pemeriksa bawah : sesuai pemeriksa Fundus : tidak dilakukan

N. III, IV, VI :

Ptosis : (-) Strabismus : (-) Nistagmus : (-)

Gerakan Bola Mata : baik ke segala arah

Pupil :

Bentuk : Bulat Isokor : Ø 3 mm Rangsang cahaya : Direk +/+

Indirek +/+ N. V : Rasa raba : dalam batas normal

Rasa nyeri : dalam batas normal Rasa suhu : dalam batas normal Motorik : dalam batas normal M. masseter : tak ada kelainan M. temporalis : tak ada kelainan Nyeri tekan : tak ada kelainan

(5)

Supra orbital : tak ada kelainan Infra orbital : tak ada kelainan Mentalis : tak ada kelainan Coroca refleks : tak ada kelainan

N. VII : Alis mata : tak ada kelainan Lipatan hidung : tak ada kelainan Angkat alis mata : +/+

Sudut mulut : tak ada kelainan Rasa kecap 2/3 lidah bagian depan : dalam batas normal Gerakan patologis : (-)

N. VIII : N. Cochlearis : dalam batas normal N. Vestibularis : dalam batas normal N. IX, X : Suara : tak ada kelainan

Kontraksi palatum : tak ada kelainan Menelan : tak ada kelainan N. XI : Angkat bahu : tak ada kelainan

Melihat ke kiri dan kanan : tak ada kelainan N. XII : Keluarkan lidah : simetris

Atrofi : (-) Kontraksi fibrilair : (-) Tremor : (-) 4. Motorik

Atrofi : (-)

Kontraksi : tak ada kelainan Fasikulasi : (-)

Kekuatan kontraksi otot : tak ada kelainan Tonus otot : tak ada kelainan Gerakan involunter : (-)

5. Sensibilitas

Permukaan : Rasa raba : tak ada kelainan Rasa nyeri : tak ada kelainan Rasa suhu : tak ada kelainan

(6)

Dalam : Arah gerak : tak ada kelainan Rasa tulisan : tak ada kelainan Stereognosi : tak ada kelainan Dermografi : tak ada kelainan Romberg test : tak ada kelainan Vibrasi : tak ada kelainan Tanda-tanda iritasi radiks : Kernig : (-)

Laseque : (-) 6. Koordinasi

Intensio tremor : tak ada kelainan Tes telunjuk hidung : tak ada kelainan Tes tumit lutut : tak ada kelainan Ataksia : (-)

Disarthria : (-) 7. Saraf vegetatif

Miksi : tak ada kelainan Defekasi : tak ada kelainan 8. Refleks-refleks :

Oculocephalic : Lengan : Biseps : +/+ Triseps : +/+ Ulna : +/+ Radiar : +/+ Kulit : Epigastrik : +/+ Mesogastrik : +/+ Hipogastrik : +/+ Tungkai : KPR : +/+ APR : +/+

Patologi : Hoffman Tromer : -/-Babinsky : -/-Clonus : Patella :

-/-Achilles : -/-9. Liquor Cerebro Spinalis : tidak dilakukan

(7)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium : - Hematologi (tgl. 16-02-2006) Hb : 9,7 gr/dL L : 11200 /mm3 Ht : 31 % Tr : 151000 /mm3 PT : 11,8 INR PT : 1,04 aPTT : 26,5 - Kimia klinik (tgl. 16-02-2006) Ureum : 41 mg/dL Kreatinin : 0,71 mg/dL Glukosa sewaktu : 76 mg/dL Natrium : 135 mEq/L Kalium : 4,9 mEq/L - Hematologi (tgl. 25-02-2006) Hb : 12,2 gr/dL L : 9.400 /mm3 Ht : 37 % Tr : 304.000 /mm3 Pemeriksaan Radiologis :

- Foto Polos Schedel AP – Lateral (tgl 16-02-2006)

Kesan : Closed Fracture a/r Midparietal Depressed > 1 Tabula. - Foto CT-Scan Kepala (tgl 16-02-2006)

Kesan : Epidural Hematoma a/r Midparietal. - Foto Polos Thoraks PA (tgl. 18-02-2006)

Kesan : Tidak tampak pembesaran jantung. Tidak ada TB paru aktif.

(8)

V. LAPORAN OPERASI (tgl. 25-02-2006) Jenis operasi : Cranitomy Elevasi Indikasi operasi : elevasi fraktur depressed

DK/ pra-bedah : Mild HI + closed fracture midparietal depressed > 1 tabula

DK/ post-bedah : sesuai

Kelainan yang ditemukan (a/r midparietal) :

1. ditemukan fraktur depressed > 1 tabula, ukuran 3x2 cm, interlocking

2. laserasi dura (+) pada 2 tempat, ukuran masing-masing 0,5x0,1 cm 3. SSS intak

4. GCS pre-op 15 5. Interval op 19 hari

VI. DIAGNOSIS

Post Craniotomy Elevasi ai Closed Fracture Depressed > 1 Tabula a/r Midparietal + Mild Head Injury

VI. USUL PEMERIKSAAN

CT Scan kepala

VII. PENATALAKSANAAN

Umum : Observasi GCS, TNRS Head up 30o

IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/m (2000 cc/24 jam) Khusus : Cefotaxime 2 x 1 gr i.v.

Tramadol 3 x 1 amp i.v. Ranitidin 3 x 1 amp i.v.

VIII. PROGNOSA

Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam

(9)

TINJAUAN PUSTAKA

I. ANATOMI

Pengenalan kembali anatomi tengkorak sangat berguna dalam mempelajari akibat-akibat cedera kepala. (1)

 Kulit kepala (scalp)

 Tulang tengkorak

 Meningen

 Otak

 Cairan cerebro spinal

 Tentorium

II. FISIOLOGI

A. Tekanan intracranial (TIK)

Berbagai proses patologis yang mengenai otak dapat mengakibatkan perubahan tekanan intrakranial yang selanjutnya akan mengganggu fungsi otak yang akhirnya berdampak buruk terhadap penderita. Tekanan intrakranial yang tinggi dapat menimbulkan gangguan fungsi otak dan mempengaruhi kesembuhan penderita. Jadi kenaikan tekanan intrakranial (TTIK) tidak hanya merupakan indikasi adanya masalah serius dalam otak, tetapi justru merupakan masalah utamanya. TIK normal pada saat istirahat kira-kira 10 mmHg (136mmH2O). TIK

lebih tinggi dari 20 mmHg dianggap tidak normal dan TIK lebih dari 40mmHg termasuk ke dalam kenaikan TIK berat. Semakin tinggi TIK setelah cedera kepala semakin buruk prognosisnya. (1)

B. Doktrin Monro-Kellie

Konsep utama doktrin Monro-Kellie adalah bahwa volume intrakranial selalu konstan, karena rongga kranium pada dasarnya merupakan rongga yang tidak mungkin terekspansi. TIK yang normal tidak berarti tidak adanya lesi massa intrakranial, karena TIK umumnya tetap dalam batas normal sampai kondisi penderita mencapai titik

(10)

dekompensasi dan memasuki fase ekspansional kurva tekanan-volume. (Gambar 1) (1)

Gambar 1. Kompensasi intracranial terhadap massa yang ekspansi

C. Tekanan Perfusi Otak (TPO)

Tekanan perfusi otak merupakan indikator yang sama penting dengan TIK. TPO mempunyai formula sebagai berikut:

TPO = MAP – TIK

Maka dari itu, mempertahankan tekanan darah yang adekuat pada penderita cedera kepala adalah sangat penting, terutama pada keadaan TIK yang tinggi. (1)

TPO kurang dari 70mmHg umunya berkaitan dengan prognosis yang buruk pada penderita cedera kepala.

D. Aliran Darah ke Otak (ADO)

Aliran darah ke otak normal kira-kira 50 ml/100 gr jaringan otak/menit. Bila ADO menurun sampai 20-25ml/100 gr/menit, aktivitas EEG akan hilang dan pada ADO 5 ml/100 gr/menit, sel-sel otak mengalami kematian dan terjadi kerusakan menetap. Pada penderita trauma, fenomena autoregulasi akan mempertahankan ADO pada tingkat konstan apabila MAP 50-160 mmHg. Bila MAP < 50mmHg ADO menurun curam, dan bila MAP >160mmHg terjadi dilatasi pasif pembuluh darah otak dan ADO meningkat. Mekanisme autoregulasi sering mengalami gangguan pada penderita cedera kepala. Akibatnya penderita

(11)

tersebut sangat rentan terhadap cedera otak sekunder karena iskemi sebagai akibat hipotensi yang tiba-tiba. (1)

Bila mekanisme kompensasi tidak bekerja dan terjadi kenaikan eksponensial TIK, perfusi otak sangat berkurang, terutama pada penderita yang mengalami hipotensi. Maka dari itu, bila terdapat TTIK, harus dikeluarkan sedini mungkin dan tekanan darah yang adekuat tetap harus dipertahankan. (1)

III. KLASIFIKASI

Cedera kepala diklasifikasikan secara praktis dikenal tiga deskripsi klasifikasi yaitu berdasarkan:

1. Mekanisme

Cedera kepala tumpul, biasanya berkaitan dengan kecelakaan

mobil-motor, jatuh, atau pukulan benda tumpul. (1)

Cedera kepala tembus, disebabkan oleh peluru atau tusukan.

Adanya penetrasi selaput dura menentukan cedera apakah cedera tembus atau tumpul. (1)

2. Beratnya cedera

GCS digunakan secara umum dalam deskripsi beratnya cedera penderita kepala. Penderita dengan GCS 14-15 diklasifikasikan ke dalam cedera kepala ringan, GCS 9-13 termasuk cedera kepala sedang, dan GCS 3-8 termasuk cedera kepala berat. (1)

3. Morfologi

 Cedera Kepala Primer

Cedera kepala primer dibagi dalam lima kategori: 1. Kerusakan kulit kepala

Kerusakan kulit kepala dapat dimulai dari kontusi jaringan yang kecil sampai dengan avulsi total dari lapisan kulit kepala. Karena kulit kepala kaya akan pembuluh darah, maka laserasi yang besar dapat menyebabkan kehilangan darah yang banyak dan dapat menyebabkan syok.(2,3)

(12)

Fraktur tulang kepala merupakan hasil dari trauma tumpul atau penetrasi. Fraktur tulang kepala dapat dikategorikan menjadi fraktur linier dan fraktur depressed. Fraktur linier dapat terjadi pada kubah kranium atau basis kranium, tergantung pada beban energi yang terjadi dengan arah jarak deselerasi, dan bentuk objek yang membentur kepala.

(2,3)

a. Fraktur linier pada kubah kranium

Fraktur linier terjadi secara sekunder terhadap kekuatan yang besar pada permukaan yang lebar,merupakan cedera benturan yang disebabkan oleh perubahan bentuk kepala dari sisi benturan. Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah kejadian, sisi, arah dan tingkat fraktur.(Gambar 2)

(2,3)

Gambar 2. Fraktur linier os temporal

b. Fraktur basis kranii

Fraktur basis kranii terjadi pada 19-21% dari semua fraktur tulang kepala dan 4% dari seluruh cedera kepala. Fraktur basis kranii sering merupakan ekstensi dari fraktur kubah kranium, dapat juga timbul dari aliran beban pada benturan langsung pada basis kranii. (Gambar 3). (2,3)

(13)

Tempat-tempat yang relatif lemah pada basis kranii adalah sinus sfenoid, foramen magnum, hubungan temporal dengan petrosum, sfenoid ring bagian dalam. Tempat-tempat ini mudah terjadi fraktur. Gambaran fraktur tergantung dari kekuatan tenaga,struktur tulang dan foramen pada basis kranii. Fraktur basis kranii dengan robek dura sangat mudah terjadi infeksi atau dapat juga terjadi fistula pada duramater yang ditandati dengan bocornya LCS berupa rinorre dan ottorea.

(2,3)

Fraktur basis kranii juga berhubungan dengan cedera saraf otak dan pembuluh darah, karena dapat terjadi terpotongnya saraf otak atau pembuluh darah oleh fragmen fraktur atau strangulasi. (2,3)

Gambar 3. Fraktur Basis Kranii

c. Fraktur depressed

Fraktur depressed biasanya merupakan dari gaya yang terlokalisir pada satu tempat di kepala. Ketika gaya tersebut cukup besar, atau terkonsentrasi pada daerah sempit, tulang terdesak ke bawah, sehingga menghasilkan fraktur

depressed. Keadaaan tersebut tergantung dari besarnya benturan dan kelenturan tulang kepala. (Gambar 4 dan 5) (2,3)

Gambar 4. Fraktur depressed

(14)

DAFTAR PUSTAKA

1. Cedera Kepala dalam American College of Surgeon. Advance Trauma Life Support. 1997. USA: First Impression. Halaman 196-235.

2. Tondi MT, “Patofisiologi Cedera Kepala” dalam Referat Malam Klinik. 2002. 3. Cedera Kepala. ”Kuliah Bedah Saraf”. 2004

4. www.emedicine.com 5. www.e-radiography.net 6. www.head-concussion.com 7. www.netmedicine.com 8. www.trauma.org 9. www.aic.cuhk.edu.hk 10. www.alzforum.com 11. www.echonews.com

Figur

Memperbarui...

Related subjects :