PERSIAPAN TINDAKKAN TERMINASI PADA PASIEN DEMAM BERDARAH HAMIL

(1)

PERSIAPAN TINDAKKAN

TERMINASI PADA PASIEN

DEMAM BERDARAH HAMIL

I K Agus Somia

Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar

(2)

Epidemiology

(3)

Siklus hidup

virus dengue

pada

manusia

dan nyamuk

Nature, 2016

(4)

WHO, Searo 2011

Clinical Spectrum of

Dengue infection

(5)

Clinical spectrum of dengue infection

Expanded dengue syndrome

(unusual or isolated organopathy)

System Unusual or atypical

Neurological Encephalitis, intracranial haemorrhage/trombosis, subdural effusions

Gastrointestinal-Hepato

Fulminant hepatic failure, Acalculous cholecystitis, acute pancreatitis, Hyperplasia of peyer,s patches Renal Acute renal failure

Cardiac Conduction abnormalities, myocarditis, pericarditis Respiratory ARDS, Pulmonary haemorrhage

Musculoskletal Myositis, Rhabdomyolisis Lymphoreticular /

bone marrow

Infection associated haemophagocytis syndrome (IAHS), ITP, Spontaneous splenic rupture, lymph node infarction

Eye Macular haemorrhage, impaired visual acuity, optic neuritis

Others Post-infectious fatigue syndrome

(6)

Perjalanan alamiah infeksi dengue

(7)

PENGARUH KEHAMILAN PADA

DENGUE

• Gambaran klinis dengue sering sulit dibedakan dgn

penyakit lain.

– tumpang tindih gejala klinis dan laboratorium, seperti kehamilan normal. sindroma HELLP dan penyakit infeksi lainnya pada

kehamilan

.

• Kadar hematokrit yang rendah pada kehamilan trimester

terakhir  mempengaruhi penilaian kondisi

perembesan plasma

• Pemberian cairan intravena pada pasien dengan status

hidrasi yang baik pada infeksi dengue fase awal 

hati-hati overload

(8)

PENGARUH DENGUE PADA

KEHAMILAN

• Luaran kehamilan yang menyimpang

• Transmisi vertical

• Perdarahan masif pada masa persalinan

dan pasca persalinan

(9)

Luaran kehamilan

hubungan antara infeksi dengue pada kehamilan dengan keguguran

Paixao ES, Teixeira MG, Costa MdCN, Rodrigues LC. 2016. Dengue during pregnancy and adverse fetal outcome: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. Available at: http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(16)0088-8

(10)

Luaran kehamilan

hubungan antara infeksi dengue pada kehamilan dengan preterm

All: Asimptomatik and simptomatik

(11)

Luaran kehamilan

hubungan antara infeksi dengue pada kehamilan dengan BBLR

Simptomatik

(12)

Pengaruh dengue pada kehamilan terhadap risiko kelahiran premature

.

(13)

Journal of Clinical Virology 94 (2017) 42–49

Pengaruh dengue pada kehamilan terhadap risiko BBLR .

(14)

Journal of Clinical Virology 94 (2017) 42–49

(15)

Transmisi vertikal Dengue

• 2 mekanisme morbiditas pada fetal dan neonatus:

– Ggn hemodinamik selama hamil yg mempengaruhi

plasenta dan hipoxia pada fetus

– Infeksi langsung pada fetus (transmisi vertikal)

• Diagnosis: teridentikasi virus dengue pada

plasenta dan serum bayi

• Pemeriksaan immunohistokimia virus dengue

bisa juga dipakai untuk konfirmasi diagnosis pada

ibu hamil

(16)

TATALAKSANA DENGUE PADA

KEHAMILAN

• Diagnosis dini

• Rawat inap dini untuk pemantauan

yang ketat

• Persiapan tindakkan terminasi

(17)

Penatalaksanaan Antepartum

• Tirah baring.

• Makanan lunak.

• Medikamentosa simptomatis:

– demam dan sakit kepala

• Pilihan: Paracetamol

• Hindari asetosal, NSAID : risiko perdarahan.

– Antibiotik bila dicurigai infeksi sekunder.

• Terapi cairan diberikan sesuai derajat dehidrasi.

– Tidak ada perbedaan dengan tidak hamil

.

– Sesuai dengan penatalaksanaan demam dengue

menurut WHO Kategori B

– Pilihan pertama: cairan kristaloid (Ringer laktat ) pada

infeksi Dengue sedang sampai berat.

(18)

Penatalaksanaan Antepartum

• Transfusi trombosit jika diperlukan.

– Bila trombosit < 20,000/mm3 _{atau terjadi perdarahan spontan}

– Diberikan atas indikasi obstetrik

• Dilakukan persiapan darah

– Jika terjadi perdarahan hebat  transfusi fresh whole blood/

fresh packed red cells.

• Pemantauan terhadap janin dan perawatan secara

konservatif.

• pengawasan ketat tanda vital, Hb, dan Ht, urine output setiap

4--6 jam pada harI pertama, selanjutnya tiap 24 jam.

• Obat tokolitik  fase kritis terlewati atau trombosit kembali

normal.

– Obat-obat tokolitik  takikardia

– Magnesium Sulfat dapat menjadi obat pilihan pada situasi ini karena tidak menyebabkan takikardia.

(19)

(20)

Severe Dengue

GRUP C :

Require Emergency Treatment

Presumtive Diagnosis

Live/travel to dengue endemic area . Fever or two of the

following criteria :

• Anorexia and nausea • Rash

• Aches and pains • Warning signs • Leukopenia

• Tourniquet test positive

Laboratory confirmed dengue (Important when no sign of plasma leakage)

Dengue Case

Management

Warning Sign

•Abdominal pain or tenderness • Persistent Vomitting

•Clinical fluid Accumulation • Mucosal Bleed

• Lethargy, restlessness •Liver enlargement > 2cm

•Laboratory : Increase in HCT concurent with rapid decrease in platelet count\

(requiring strict observation and medical intervention)

Negative

Co-existing conditions Social Circumstances

Positive

Without Warning Sign

GRUP A :

Maybe sent Home

With Warning Sign

GRUP B :

Reffered for in-hospital care

Negative

Positive

(21)

GROUP B:

(Positive for co-existing conditions)

Group criteria :

Patients with any of the

following features :

• pregnancy

, infancy, old age,

diabetes mellitus, renal failure

• Social circumstances such as

living alone, living far from

hospital

Treatment :

•Encouragement for oral fluids. •If not tolerated, start IV therapy •0,9% saline or Ringer’s lactate at maintenance rate.

Monitor :

•Temperature pattern

•Volume of fluid intake and

losses

•Urine output (volume and

frequency).

•Warning signs

Laboratory Test :

• Full blood count (FBC)

• Haematocrit (HCT)

(22)

GROUP B: (With existing warning signs) OR Existing warning signs

Laboratory Test :

• Full blood count (FBC) • Haematocrit (HCT)

Reassess clinical status, repeat HCT and review fluid infusion rates

accordingly :

• Reduce IVF gradually when the rate of plasma leakage decrease towards the end of critical phase .

This is indicated by :

• Adequate urine output and/or fluid intake • HCT decrease below the baseline value in a stable patient

Monitor :

• V/S and peripheral perfusion (1-4 hourly until patient is out of critical phase

• Urine output

• HCT (before and after fluid replacement, then 6-12 hourly )

• Blood glucose

• Other organ functions (renal profile, liver profile, coagulation profile, as indicated)

Treatment :

• Give isotonic solutions such as 0,9% saline, Ringer’s lactate. Start with 5-7 ml/kg/hr for 1-2

hours, then reduce to 3-5 ml/kg/hr for 2-4 hours, and then reduce to 2-3 ml/kg/hr or less according to clinical response

Reassess clinical status and repeat HCT :

• If HCT remains the same or rises only minimally -> continue with 2-3 ml/kg/hr for another 2-4 hours; • If worsening of vital signs and

rapidly rising HCT -> increase rate to 5-10 ml/kg/hr for 1-2 hours.

(23)

Penatalaksanaan Intrapartum

Pada keadaan dimana persalinan tidak dapat dihindarkan • Persalinan harus di Rumah Sakit

– Tersedia darah dan komponen darah

– terdapat tim dokter SPPD, SPOG dan pediatri terlatih.

• Dilakukan persiapan darah (cross match) dan disimpan selama persiapan persalinan.

• Trauma seminimal mungkin

• Rute vaginal lebih disukai daripada abdominal.

– Transfusi trombosit diindikasikan pada proses melahirkan melalui vagina bila jumlah trombosit di bawah 20,000/mm3.1

– Transfusi platelet harus dimulai selama atau pada saat persalinan, • Pada tindakan pembedahan, terutama pada saat inpartum perlu

diberikan konsentrat trombosit preoperatif dan durante operasi serta

pasca operasi jika diperlukan. 2

– Transfusi trombosit diindikasikan pada pembedahan jika jumlah trombosit maternal di bawah 50,000/mm3.

1. Asian J Transfus Sci. 2007 Jan-Jun; 1(1): 4–7.

(24)

• Penting mengecek kelengkapan plasenta setelah

plasenta lahir.

• Plasma beku segar (30 mL/kg/hari) diberikan bila ada

kelainan koagulopati atau bila terjadi perdarahan

– hati-hati kemungkinan terhadap penumpukan cairan tubuh yang berlebihan.

– Jika jumlah perdarahan dapat dihitung, transfusi

harus dilakukan segera, tanpa menunggu kehilangan

darah lebih dari 500ml, jangan menunggu sampai

hematrokrit menurun.

• Pemberian oksitosin drip dan ergotamin dilakukan

sesuai dengan standard obstetri untuk mencegah

perdarahan postpartum.

Penatalaksanaan Intrapartum

(25)

(26)

Transfusi platelet profilaksis

(27)

(28)

Treatment of haemorrhagic complication

• Give 5 – 10 ml/Kg of fresh-Packed red cells, or

• 10-20 ml/Kg of Fresh whole blood

• Consider repeating the blood transfusion if

– Blood loss continue

– no appropriate rise in HCT after blood transfusion

• Little evidence to support of transfusion platelet

concentrates and/or FFP for severe bleeding

(29)

Tatalaksana pada masa nifas

• Bila infeksi dengue terjadi pada masa

nifas

• penatalaksanaannya hampir sama dengan

antepartum

– tirah baring

– terapi cairan pengganti

– Simtomatis

– pengawasan yang ketat terhadap tanda-tanda

vital, hemoglobin, hematokrit, dan trombosit.

(30)

Kesimpulan

• Penatalaksanaan dengue pada kehamilan

sama dengan dengue tanpa kehamilan.

• Pemberian terapi cairan intravena perlu hati –

hati dan memerlukan pemantauan yang

ketat.

• Indikasi terminasi ditentukan berdasarkan

indikasi obstetrik.

• Persiapan tindakkan terminasi yang optimal

– Perlu persiapan mengantisipasi komplikasi

perembesan plasma dan perdarahan selama

persalinan.

(31)

(32)