Catatan Kuliah Blok Gawatdarurat2

(1)

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | Muscarinic i Daftar Isi

Kuliah 1 - Dasar-Dasar Pengelolaan Penderita Gawat Darurat ... 1

Kuliah 2 - Gangguan Kesadaran dan Reflek Pupil ... 4

Kuliah 3 - Manakemen Jalan Napas ... 8

Kuliah 4 - Pengelolaan Gangguan Napas/Ventilasi ... 13

Kuliah 5 - Pengelolaan Sirkulasi ... 17

Kuliah 6 - Trauma Kepala ... 25

Kuliah 7 - Trauma Torak ... 31

Kuliah 8 - Trauma Abdominal ... 38

Kuliah 9 - Trauma Muskuloskeletal dan Burn Injury ...

45-67 Kuliah 10 - Kuliah Keracunan Makanan ... 72

Kuliah 11 - Kuliah Keracunan Organofosfat ... 79

Kuliah 12 - Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi ... 87

Kuliah 13 - Kegawatan pada Bayi dan Anak ... 95

(2)

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023] 1

Kuliah 1 – Dasar Penanggulangan Penderita Gawat Darurat dr. Sudira, Sp.AnKIC

Definisi

Penderita gawat darurat: Penderita yang oleh suatu penyebab (penyakit, trauma, kecelakaan, tindakan anestesi) jika tidak segera ditolong akan mengalami cacat, kehilangan organ tubuh atau meninggalanestesi) jika tidak segera ditolong akan mengalami cacat, kehilangan organ tubuh atau meninggal .

Triase

a. Cara pemilahan penderita

b. Terapi didasarkan kepada kebutuhan Labelisasi

 Biru : gawat darurat sangat berat  Merah : gawat darurat

 Kuning : tidak gawat, tetapi darurat  Hijau : tidak gawat darurat  Hitam : meninggal

Penilaian Penderita Gawat Darurat 1. Airway

Penyebab obstukri jalan napas: lidah dan epiglottis; muntahan, darah, sekret dan benda asing; trauma maksilofasial.

a. Look : tanda obstruksi jalan napas  Agitasi  hipoksemia

 Penurunan kesadaran  hypercarbia

 Pergerakan dada – perut saat bernapas (See saw – Rocking respiration) Triase Survei primer +

Resusitasi

Survei

sekunder Stabilisasi

Rujukan/Terapi definitif

(3)

 Retraksi sela iga

 Sianosis  kuku, bibisr

b. Listen: tanda obstruksi jalan napas

 Suara napas normal  bicara normal; tidak ada sumbatan  Suara napas tambahan  obstruksi parsial, terdiri dari

Snoring :

Gurgling :

Crowing :

Suara parau (laring) :

 Suara napas hilang  obstruksi total, henti napas c. Feel

Meraba/merasakan hembusan hawa ekspirasi dari lubang hidung/mulut Ada/tidaknya getaran di leher saat bernapas – sumbatan parsial Pengelolaan obstruksi jalan napas

a) Maintenance Airway

 Dengan alat : suction (cair), oral airway, nasal airway  Tanpa alat : jaw thrust, oral airway, nasal airway b) Definitive Airway

 Intubasi trakea : oral, nasal  Crico thyroidectomy : needle, surgical  Trackheostomy

2. Breathing

Penyebab gangguan bernapas:

a) Sentral : obat; radang otak; tumor otak; trauma kepala; stroke b) Perifer : airway, paru, rongga pleura, otot napas, saraf, jantung Cara menilai

a. Look : takhipnea, perubahan status mental, gerak napas, sianosis, distensi vena jugular, jejas di dada

b. Listen :

 Keluhan : sesak (penderita sadar)  Suara napas : normal / menurun / hilang  Suara napas tambahan :

c. Feel : hawa ekspirasi; emphysema sub cutis – pneumothorax; krepitasi/nyeri tekan; deviasi trakhea

Pemeriksaan Tambahan : pulse oximeter; CO2 detector (capnograf); gas darah; foto thorax. Pengelolaan

1) Terapi suportif

a) Bantuan napas (ventilasi)

 Tanpa alat : mouth to mouth; mouth to nose  Dengan alat : bag-valve mask/tube

Teknik: napas buatan (Controlled respiration); napas bantuan (assisted resp) b) Oksigenasi

(4)

3. Circulation

Penyebab: syok, dengan tanda sbb... a) Perfusi : perfusi perifer

perfusi ke ginjal b) Nadi : rate

ritme pengisian c) Tekanan darah :

Jenis Syok Tanda Khas Terapi

Hipovolemik CVP rendah  Cairan 2-4 x kehilangan volume  Bila Hb < 8  transfusi Kardiogenik CVP tinggi Aritmia  Diuretic  Digitalis  Beta mimetic  Obat-obat aritmia

Obstruktif CVP tinggi Menghilangkan obstruksi

Distributif Hiperdinamik & hipodinamik stage

Febris

 Suportif  Antibiotika

 Hilangkan fokus infeksi 4. Disability

a) Kesadaran penderita  AVPU

 Glasgow Coma Scale (EVM)  Sadar, somnolent, stupor, coma b) Tanda-tanda neurologis lain

 Mata : pupil, gerak, papil  Anggota gerak : hemiplegia, paraplegia  Sistem saraf, tanda vital

c) Penyebab ggn kesadaran:

 Ggn pernapasan : hipoksemia, hipercarbia

 Ggn sirkulasi : syok, cardiac arrest, CVA (perdarahan, thrombo emboli)  Trauma

 Metabolik  Infeksi  Obat-obatan  Tumor

5. Exposure: harus buka pakaian; tidak boleh kedinginan; selimut, ruang yang cukup hangat; cairan infus yang sudah dihangtakan.

(5)

Kuliah 2 – Gangguan Kesadaran dan Reflek Pupil dr. I Made Sudira, SpAnKIC

Pendahuluan

 Level kesadaran tergantung interaksi cerebral hemispire dengan Reticular Activating System di pons dan enchefalon

 Brain injury  koma

 Persisten koma > 6 jam  CA dan TIK↑ Penyebab

 Coma with focal signs

 Coma without focal sign, but with meningial iritation  Coma without focal signs and no meningeal iritation Coma with focal sign

Trauma-extradural, subdural and parenhymal haemorrhage, concussions

History of trauma, findings of fracture at base of skull, scalp haematoma, other associated body injuries

Usually an abnormal CT

Vascular-intracerebral haemorrhage

Sudden onset, history of headches or hypertension, neck stiffness may be present

Abnormal CT scan

Vascular-thromboembolic

Sudden onset, AF, vascular bruits, endocarditis An abnormal CT scan after afew days

Brain abcess Subacute onset, look for ENT and dental sources of infection

Abnormal CT and CSF

Coma without focal signs, but with meningeal irritation Infection, meningitis,

encefalitis

Onset of illnes over a few hours to day, neck stiffness, rash of meningococcaemia

Abnormal CSF Subarachnoid haemorrhage Onset usually sudden, subhyaloid

haemorrhages on fundoscopy

(6)

Coma without focal signs and no meningeal irritation Metabolic causes Hyponatraemia Hypoglycaemia Hyperglicaemia Hypoxia Hypercapnea Hypo-and hyperthermia Hypo-and hyperosmolaritas

History might point to the cause of metabolic disturbance,

Abnormal blood results

Endocrine causes Myxoedema

Adrenal insuffiency Hypopituitarism

Pulfy facies, may be hypothermic Abnormal electrolyte profile, hypoglycaemia

Coma without focal signs and no meningeal irritation

Seizure disorders History typical Abnormal EEG, check

anticonvulsant levels Organ failure Hepatic Renal Toxic/drug Sedatives Narcotics Alcohol Psychotropic

History of jaundice, chronic alcohol ingestion, stigmata of liver ds History , may be hypotermic at presentation except in psychotropic drug overdose

Abnormal hepatic and renal functions

Metabolic screen is ussualy normal

PENILAIAN KESADARAN  Sadar, Somnolen, Soporous, Koma

 AVPU ( Alert, responds to Vocal stimuli, respons to Painful stimuli, Unresponsive)  GCS

Glasgow Coma Scale (GCS) Eye Opening

Spontan Pada perintah Pada rangsang nyeri Nil 4 3 2 1 Verbal Respons Orientasi baik Orientasi buruk Bicara ngacau Tanpa arti Nil 5 4 3 2 1

(7)

Motor response

Menurut pada perintah Menurut pada rangsang nyeri Menurut pada fleksi menarik Menurut pada fleksi abnormal Maenurut pada extensi

Nil 6 5 4 3 2 1 KEPENTINGAN GCS • Koma  GCS <8

• Penilaian Trauma Kapitis Mild : 13 – 15

Mild : 9 – 12 Severe : ≤ 8

• Candidat intubasi

• Predict recovery dari coma PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Computed Tomography (ST) Scan • Magnetic Resonance Imaging (MRI)

• PET ( Positron Emission Tomography) and SPECT SCANS ( Single-Photon Emission Tomography) • Electroencephalogram (EEG) • Evoked Potensials • Biochemical Abnormalities PENANGANAN • Airway

• Ventilation (PaO2 > 80 PCO2 35-40) • Circulation (MAP)

• Specific Treatment (Tergantung penyebab) Nursing Care

• Eye and mouth care

• Reguler change limb position • Limb physiotherapy

• Bronchial toilet • Psychological suport

Checklist for the Diagnosis of Brain Death

When steps 1, 2, and 3 are confirmed, the patient is declared brain death Step 1: Prerequisite to Exam

Establish that the following conditions are not present, and are not contributing to the loss of consciousness

(8)

1. Hypotension (MAP < 60 mmHg) 2. Hypothermia (core temperatur < 32⁰C) 3. Metabolic disturbances (e.g , hypoglycemia) 4. Contributory drugs or medications

5. Confounding conditions (e.g, hypothyroidism)

Establish that the cause of coma (know or suspected) is sufficient to account for brain death, or neuroimaging test are consistent with brain death

Step 2: Absence of Brain and Brainstem Function Involves 2 exam, ussualy performed 6 hour apart

Coma: no cerebral motor response in all etremites and face to noxious stimuli Absent Brainstem Refleks

Pupil: size midposition to dilated (4-9 mm) No respons to bright light

No corneal reflex

No gag reflex (stimulate faring)

No cough response to tracheal suctions Ocular reflex: Absent oculochepalic reflex Absent oculovestibular reflex Step 2a: consider confirmatory test

If steps 1 and 2 cannot be completed or adequately interpreted Step 3: Absence of Respiratory Effort

Positive apnea test: no breathing efforts when arterial PCO2 > 20 mmHg above baseline Step 3a: Consider Confirmatory Test

If step 3 cannot be completed or adequately interpreted Ocular Reflex

• Oculocephalic reflex  Kepala diputar  bola mata bergerak berlawanan  brainstem intake • Kepala diputar  bola mata tetap  brainstem tidak intake

• Oculovestibular reflex : injeksi 50 ml salin lobang telinga  bola mata bergerak kesisi tempat injeksi  brainstem intake

• Bolamata tidak bergerak  brainstem non intake Conditions that Affect the pupil

Size Reactive Nonractive

Dilated Amphetamines

Atropin Dopamin

Unilat herniasi, Post CPR, Brainstem injury, Ocular trauma, hypothermia, High-dose ampetamins, atropin, dopamin, penilephrine, TCA

Mild position Toxic/ metabolic encephalopathy Sedative overdose

Brain death Midbrain lesions Barbiturat (high dose) Contricted Toxic/metabolic encephalopathy

(9)

Opioids

Kuliah 3 – Manajemen Jalan Nafas dr. I Ketut Apang, SpAn

Pendahuluan

 Merupakan prioritas utama (Basic Life Support)  Pembunuh tercepat Hipoksia

 Oksigenasi darurat

 Perlu jalan nafas yang terlindungi Indikasi

 Bila terjadi sumbatan jalan nafas  Diagnosis : look, feel, listen  Dapat parsial atau komplit Penyebab Sumbatan Jalan Nafas

 Pada pasien tidak sadar : tersering adalah lidah yang jatuh ke hipofaring  Benda asing

Jln nafas atas : laringospasme Jln nafas bawah : bronkospasme

Tanda Sumbatan Jalan Nafas

 Komplit : tidak ada suara nafas yang dpt didengar  Parsial : sangat gelisah, terdengar wheezing atau stridor

 Tanda umum: takipneu, dyspneu,sianosis,agitasi,aktifitas otot bantu pernafasan  Secara laboratorium :

(10)

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023] 9 SaO2 < 90% PaO2 < 60 mmHg pada O2 40% RR > 35x/menit PaCO2 > 55 mmHg Kapasitas vital < 15 ml/kgbb

A-a gradient > 350 mmHg pada O2 100% Penanganan

 Tanpa alat :

a) Triple airway meneuver b) Percobaan inflasi paru

c) Pembersihan mulut dan tenggorokan secara manual  Dengan alat:

a) Orofaringaeal tube (Guedel) b) Nasofaringeal tube

c) Suction faring

d) Intubasi laring (LMA) e) Intubasi oro/nasotrakeal f) Cricothyrotomy g) Tracheostomy Airway Definitif Indikasi  Apnea

 Ketidakmampuan mempertahankan airway yang bebas dengan cara lain  Kebutuhan melindungi airway bagian bawah dari aspirasi

 GCS ≤ 8

 Ketidakmampuan mempertahankan oksigenasi yang adekuat dengan masker wajah Jenis Airway Definitif

 Intubasi laring (LMA)

LMA-classic a usage unique | LMA-Flexible a usage unique  Intubasi oro/nasotrakeal

(11)

(12)

Alat – alat Orofaringeal Tube

Jangan dipakai jika reflex muntah masih (+) (Derajat A dan V dari AVPU atau GCS > 10)

Nasofarigeal tube ... Laryngosocope

(13)

(14)

Kuliah 4 – Pengelolaan Gangguan Nafas / Ventilasi (Breathing Problem) dr. I Ketut Apang Nrartha, SpAn

Pendahuluan

• Kegawat daruratan dalam sistem respirasi merupakan kejadian yang sering terjadi • Kejadian ini terjadi sangat cepat

• Organ vital mati dalam hitungan menit

• Injuri/trauma yang mengganggu jalan nafas dan pernafasan merupakan keadaan yang harus segera ditangani

Organ yang berhubungan dengan sistem respirasi : 1. Pusat Nafas

2. Jalan nafas 3. Paru paru

4. Otot otot bantu nafas

Anatomi jalan nafas pada infant/anak anak

• Struktur jalan nafas lebih kecil dan lebih mudah mengalami obstruksi akibat adanya benda asing • Lidah lebih besar

• Trachea lebih flexible

– Jangan melakukan hyperextend pada leher Jalan nafas

• Merupakan penilaian yang paling pertama dilakukan bila mendapatkan pasien mengalami permasalahan respirasi

• Bila terjadi gangguan lakukan pembukaan jalan nafas dan pertahankan patensinya Obstruksi jalan nafas

• Lidah merupakan penyebab tersering obtruksi jalan nafas

(15)

• Pada pasien trauma gunakan tehnik jaw thrust Penilaian Nafas

Tanda nafas adekuat:

• Pasien tenang/tidak distress

• Dapat berbicara menyelesaikan kalimat tanpa berhenti hanya untuk menarik nafas • Warna kulit normal (tidak biru)

• Status mental dan orientasi (orang, tempat, waktu) normal • Rate:

Dewasa 12 - 20 per menit Anak anak 15 - 30 per menit Infant 25 - 50 per menit • Ritme:

Regular

Inspirasi dan expirasi biasanya memerlukan waktu hampir sama • Kualitas:

Ada suara nafas dan sama pada kedua dinding dada

Kedua sisi dinding dada akan terangkat dan turun sama tinggi Gejala nafas tidak adekuat:

• Rate kurang atau lebih dari normal • Ritme reguler atau irreguler • Kualitas :

Adanya suara nafas tambahan (snoring atau gurgling) atau tidak ada suara nafas • Kedalaman nafas (tidal volume) dangkal, inadequate

• Pengembangan dinding dada tidak sama, inadequate • Adanya peningkatan usaha otot otot bantu nafas • Adanya penggunaan otot otot pernafasan tambahan • Warna kulit sianosis

• Kulit dingin dan basah Ventilasi

Ventilasi adalah masuk dan keluarnya udara ke dan dari paru paru

• Pasien yang tidak bernafas atau bernafas tapi tidak adekuat memerlukan bantuan ventilasi • Bila jantung berdenyut, ventilasi menyediakan oksigen untuk jaringan melalui sirkulasi darah • Bila tidak ada pulse, ventilasi dikombinasi dengan chest compressions pada saat dilakukan CPR

untuk memenuhi kebutuhan oksigen jaringan

• Bila tidak ada alat bantu khusus, bantuan ventilasi dilakukan dengan udara ekspirasi

Tehnik memberikan bantuan pernafasan buatan : 1. Tanpa menggunakan alat bantu nafas

1. Ventilasi mulut ke mulut langsung

 Udara yang kita hirup mengandung oksigen 21%  5% digunakan oleh badan

(16)

 16% diekspirasi

2. Ventilasi mulut ke hidung langsung 3. Ventilasi mulut ke stoma

4. Ventilasi mulut ke mulut dan hidung 2. Menggunakan alat bantu nafas

1. Ventilasi mulut ke masker 2. BVM (bag Valve Mask)

Yang perlu diperhatikan bila menggunakan alat bantuan nafas • Pastikan masker dalam kondisi baik

• Alat mampu memberikan volume udara yang cukup ke dalam paru paru • Tersedia suplemen oksigen

Bila tidak tersedia alat bantuan nafas

• Berikan ventilasi secara langsung dari mulut Anda ke mulut korban, hidung, stoma atau hidung dan mulut

• Resiko penyebaran penyakit kecil Tehnik memberikan ventilasi

• Pasien posisi terlentang, buka jalan nafasnya dengan tehnik head tilt chin lift atau Jaw thrust • berikan nafas buatan sambil melihat pengembangan dada untuk meyakinkan bahwa udara masuk

ke dalam paru paru

• Dalam memberikan bantuan nafas jangan meniup terlalu keras • Berikan bantuan nafas dengan volume nafas normal

• Bila bantuan nafas yang diberikan tidak masuk ke paru paru, coba membuka jalan nafas

• Bila bantuan nafas yang diberikan tidak masuk ke paru paru, yakinkan tidak ada sumbatan jalan nafas

• Bila bantuan nafas yang diberikan masuk ke paru paru, diulang 1 detik berikutnya • Bila bantuan nafas yang diberikan masuk ke paru paru, periksa nadi

• Bila denyut jantung ada namun pasien tidak bernafas, lanjutkan pemberian bantuan nafas tiap 5-6 detik pada orang dewasa atau 3-5 detik pada anak anak

• Tehnik sama pada pemberian bantuan nafas mulut ke mulut, mulut ke hidung, mulut ke stoma ataupun mulut ke mulut dan hidung

Teknik ventilasi mulut ke mulut

• Tutup hidung pasien dengan tangan

• Rapatkan mulut Anda melingkari mulut korban • Berikan nafas buatan ke dalam mulut korban

• Lihat pengembangan dada untuk meyakinkan bahwa udara masuk ke dalam paru paru Ventilasi mulut ke hidung

• Teknik ini digunakan bila :

– Mulut korban tidak bisa dibuka – Mulut mengalami trauma Teknik ventilasi mulut ke hidung

• Pertahankan mulut korban tertutup

• Rapatkan mulut Anda melingkari hidung korban

(17)

Ventilasi mulut ke stoma

• Beberapa orang bernafas melalui lubang pada leher yang disebut stoma • Tutup mulut dan hidung pasien dengan tangan

• Rapatkan mulut Anda melingkari stoma

• Berikan bantuan nafas, biarkan ekspirasi secara pasif Ventilasi dari mulut ke mulut dan hidung

• Infan dan anak yang sangat kecil dapat diberikan ventilasi mulut ke mulut dan hidung – Rapatkan mulut Anda melingkari mulut dan hidung

– Berikan bantuan nafas secara lembut

– Lihat naik dan turunnya dinding dada setiap memberi nafas buatan Ventilasi mulut ke masker

• Pemakian masker direkomendasikan saat memberikan nafas bantuan dengan mulut

• Pemakaian alat ini mencegah kontak langsung antara penolong dengan cairan tubuh pasien • Walaupun dengan penggunaan alat ini, posisi kepala dipertahankan agar jalan nafas lapang Face Masks

• Masker harus menutup mulut dan hidung pasien ketika diberikan bantuan ventilasi • Cara memegang masker tergantung dari

• Posisi kita terhadap pasien Posisi di samping pasien

 Dengan ibu jari dan jari telunjuk pertahankan bagian atas masker ke kepala pasien  Letakkan ibu jari tangan satunya pada masker bagian bawah

 Letakkan jari lainnya dari tangan kedua di bawah rahang untuk mengangkat dagu  Dorong masker ke bawah untuk mencegah kebocoran

Posisi di atas kepala pasien, dengan Tehnik head tilt- Chin lift  Letakkan kedua ibu jari pada kedua sisi masker

 Letakkan jari jari yang lainnya di bawah sudut rahang

 Dorong kepala ke belakang, sambil angkat dagu untuk mencegah kebocoran dan membuka airway

Posisi di atas kepala pasien, dengan Tehnik Jaw thrust

 Tanpa mendorong kepala ke belakang, posisi ibu jari di atas masker dan jari lainnya di sudut rahang

 Angkat rahang bersamaan dengan itu dilakukan penekanan ibu jari • Tehnik yang digunakan untuk membuka jalan nafas

• Menggunakan satu atau dua tangan untuk memegang masker

Tanda bahwa bantuan nafas yang diberikan adekuat

• Dada mengembang dan mengempis setiap diberikan bantuan nafas • Rate ventilasi yang diberikan cukup

• Heart rate kembali normal • Warna kulit membaik

(18)

Tanda bahwa bantuan nafas yang diberikan tidak adekuat • Dinding dada tidak mengembang

• Ventilasi Rate kurang atau lebih dari normal • Heart rate tidak kembali normal

(19)

Kuliah 5 – Pengelolaan Sirkulasi

Tujuan : Mengembalikan fungsi sirkulasi darah

Diagnosa : 1. Henti Jantung->denyut nadi karotis (-)(5-10 dtk) 2. Diagnosa syok :

- nadi radialis : lemah; tidak teraba; cepat - pucat

- kulit dingin – basah - capillary refill > 2 detik Henti Jantung

Penyebab : 1. Primer 2. Sekunder Henti jantung primer :

• Fibrilasi ventrikel dan Asistol - Iskemik miokard - Heart block - Obat-obatan - Electric shock Henti jantung sekunder :

• Rapid secondary cardiac arrest

– Asphyxia o/k airway obstruksi, apneu – Kehilangan darah cepat

– Alveolar anoksia o/k : edema paru akut, menghirup gas yang tidak mengandung oksigen • Slow secondary cardiac arrest

– Severe hipoksemia o/k : edema paru,konsolidasi paru, obstruktif dan cardiogenic shock,acute brain insult

Identifikasi Henti Jantung • Klinis

– Gambaran henti sirkulasi • Hilang kesadaran • Apnea atau gasping • Sianosis atau pucat

• Tidak ada pulse (karotis atau femoralis) • Bila menemukan kondisi spt tersebut :

– Lakukan tindakan A-B-C Kompresi Jantung Luar

Tujuan :

• Mengadakan sirkulasi jantung dan paru

• “Sirkulasi artifisial”  dapat dihasilkan dengan teknik intermitten chest compression Teknik

(20)

• Menekan jantung antara sternum dan tulang belakang menimbulkan : “heart pump mechanism” • Hal ini menimbulkan perubahan tekanan intratorakal sehingga darah dipompa keluar jantung • Saat tekanan dilepaskan  jantung dan paru melebar sehingga darah masuk ke pembuluh darah

intratorakal

• Kompresi dada 30 kali disusul 2 ventilasi • Kedalaman kompresi 5 cm

• Evaluasi setelah 5 siklus / 2 menit

• Dapat menghasilkan tekanan sistolik 100 mmHg dan diastolik 10 mmHg (tanpa epinefrin) Berkualitas bila :

• Kecepatan 100 x/menit • Teratur

• Kedalaman 5 cm atau 1/3 diameter ant-post dada korban, chest recoil • Minimal interupsi

Syok Definisi

• Suatu kondisi dimana jaringan dalam tubuh tidak menerima cukup oksigen dan nutrisi untuk fungsi atau metabolismenya.

Tanda :

• Pernafasan cepat dan dangkal • Nadi cepat dan lemah

• Kulit pucat, dingin, lembab

• Wajah pucat, sianosis pada bibir dan lidah • Mata pandangan hampa, pupil melebar Gejala :

• Mual dan mungkin muntah • Haus

• Lemah • Pusing

• Gelisah sampai penurunan kesadaran Jenis – jenis syok :

• Hipovolemik • Kardiogenik • Obstruktif • Distributif Hipovolemik Kardiogenik

(21)

hypotension despite elevated filling pressures • Etiologi

– Acute myocardial infarction/ischemia – LV failure

– Papillary muscle/chordal rupture- severe MR

– Ventricular free wall rupture with subacute tamponade

• Tanda dan gejala

– Physical Exam: elevated JVP, +S3, rales, oliguria, acute pulmonary edema – Hemodynamics: dec CO, inc SVR, dec SvO2

– Initial evaluation: hemodynamics (PA catheter), echocardiography, angiography Obstruktif

• Impaired diastolic filling – Cardiac tamponade – Tension pneumothorax – Constrictive pericarditis

– Compression of great vessels by mediastinal masses • Increase the R or L ventricular after load

– PE

– Acute pulmonary hypertension – Aortic dissection – Systemic embolization Distributif • SIRS – Sepsis – Pancreatitis

(22)

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023] 21 – Multitrauma – Burns • Neurogenic • Anaphylaxis Gejala • Hyperdynamic pattern

• Primary defect is a decrease in SVR secondary to NO production

Fluid Resuscitation of Shock • Crystalloid Solutions

– Normal saline

– Ringers Lactate solution – Plasmalyte

– Require 3:1 replacement of volume loss

– e.g. estimate 1 L blood loss, require 3 L of crystalloid to replace volume • Colloid Solutions

– Pentastarch

– Blood products (albumin, RBC, plasma) – Albumin 5%

– Red Blood Cells – Fresh Frozen Plasma

– Replacement of lost volume in 1:1 ratio • RBC Transfusion

(23)

– BC Red Cell Transfusion Guidelines recommend transfusion only to keep Hgb >70 g/dL unless

– Comorbid disease necessitating higher transfusion trigger (CAD, pulmonary disease, sepsis)

– Hemodynamic instability despite adequate fluid resuscitation Goals of Fluid Resuscitation

• Easily measured – Mentation – Blood Pressure – Heart Rate

– Jugular Venous Pressure – Urine Output

• A little less easily measured

– Central Venous Pressure (CVP) – Left Atrial Pressure

(24)

Obat Pengeloaan Sirkulasi • Atropine Sulfat – Anticholinergic – Indications • Symptomatic bradycardia • Asystole • PEA • ACE inhibitor OD

• Exercise induced bronchospastic disorders • CI

– Tachycardia

– Obstructive disease of GI tract

– Unstable cardiovascular status in the context of cardiac ischemia & hemorrhage – Narrow angle glaucoma

(25)

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023] 24 • Dose – Bradydysrhymia‟s • 0.5-1.0mg q 5 min to a max of 0.03-0.04 mg/kg – Asystole • 1.0 mg IV or ETT(dilute to 10 ml) – Dobutamine • Sympathomimetic • Indications

• Inotropic support for patients with LV dysfunction • Contraindications

• AF/flutter

• Severe hypotension Dose

– 2.5-10 mcg/kg/min IV based on inotropic effect. MAX RATE is 40mcg/kg/min Practice Peals

– Need accurate admin method (pump) – Closely monitor BP

– Increase of HR of 10% may increase cardiac ischemia • Dopamine

– Sympathomimetic – Indications

• Hemodynamically significant hypotension in the absence of hypovolemia – Contraindications • Tachydysrhythmias • VF • pheochromocytoma Dose – “renal”dose 1-5mcg/kg/min – “cardiac” dose 5-15 mgc/kg/min – “vasopressor” dose 15mcg/kg/min

• Furosemide

– Loop Diuretic – Indications

• PE associated with CHF, hepatic or renal disease – Contraindications • Anuria • Hypovolemia/dehydration Contraindications – Electrolyte depletion Dose – 20-40 mg slow IV (1-2min)

(26)

– Double the daily dose • Lidocaine

– Antidysrhythmic (Class 1-B) – Indications

• VT/VF

• Wide complex tachycardia of uncertain origin • Significant ventricular ectopy in the setting of MI Contraindications

– 2nd

or 3rd degree HB in the absence of a pacemaker Dose

– 1.0-1.5 mg/kg consider repeat in 3 min – Total IV dose is 3 mg/kg

– ETT is 2.5 times IV dose

– Main infusion is 2G in 500 (4mg/ml) • Run @ 2-4 mg/min • Norepinephrine – Sympathomimetic – Indications • Cardiogenic shock • Neurogenic shock • Inotropic support

• Hemodynamically significant hypotension refractory to other sympaths • Contraindications

– Hypotensive pts with hypovolemia • Dose – 0,05 – 1 mcg/kg/mnt – Dilute • Epinephrine – Sympathomimetic – Indications • Bronchial asthma • Acute allergic reaction • Cardiac arrest

• Profound symptomatic bradycardia – Contraindications

• Hypovolemia shock- correct volume deficit • Use with caution in coronary insufficiency Dose

– Cardiac arrest

• 1 mg IVP q 3-5 min

• 2.5 times the normal dose if via ETT – Drips

(27)

desired response – Anaphylactic reaction

• Mild- 0.3-0.5 mg (1:1000) SQ • Severe- 1-2 ml (1:10000) slow IV Kuliah 6 – Trauma Kepala

dr. Sang Nyoman Sp.B

Definisi

trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung maupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologi yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik temporer maupun permanen.

 Cidera kepala meliputi ◦ Cidera kulit kepala ◦ Cidera tulang kepala ◦ Cidera otak

 Cidera otak

◦ Cidera otak primer ◦ Cidera otak sekunder Cidera otak primer

Difinisi :

kelainan otak yang timbul segera akibat langsung dari trauma Terdiri dari :

1. Comotio cerebri

 Terjadi gunjangan otak tetapi tidak menimbulkan perdarahan otak : ◦ Pinsan kurang dari 10 menit

◦ Pusing , sakit kepala, muntah,amnesia ◦ Tidak terdapat defisit neurologis

(28)

2. Contusi cerebri

 Terjadi gunjangan otak tetapi tidak menimbulkan perdarahan otak : ◦ Pinsan kurang dari 10 menit

◦ Pusing , sakit kepala, muntah,amnesia ◦ Tidak terdapat defisit neurologis

 Terdapat bercak perdarahan kecil kecil pada otak ◦ pingsan lebih dari 10 mnt

◦ nyeri kepala

◦ gangguan kesadaran, disorientasi ◦ defisit neurologi

3. Epidural hematome

 Perdarahan antara tabula interna cranii dengan duramater - pecahnya a. meningika media

atau perdarahan sinus venosus - lucid interval

- kesadaran menurun - pupil anisokor,kejang, bradikardi

- hemiparese kontra lateral

4. subdural hematome

 P erdarahan antara duramater dan arakhnoid - robeknya bridging vena

- disertai contusio cerebri - pupil anisokor, hemiplegi kontalateral

- prognose fatal

5. Intra cerebral hematome

(29)

6. Fraktur basis cranii

 Fr. Basis cranii Media

◦ keluar darah dari telinga dan likuorrhoe ◦ Pada os petrosum

◦ Sering parese N. VIIdan VIII ◦ Hematome retroaurkuler  Fr. basis cranii anterior

◦ Orbita hematome ( brill‟ s hematome ) ◦ Gangguan N. II

◦ Perdarahan dari hidung dan likuorrhoe Cidera otak sekunder

 Kelainan patologi otak disebabkan kelainan biokimia, metabolisma, fisiologi yang timbul setelah trauma

(30)

Glascow coma scale (GCS)

 Sekala penentuan tingkat kesadaran seseorang  3 macam yang dipakai

- Reaksi membuka mata ( E: eyes ) - Reaksi bicara ( V: vocal )

- Reaksi gerakan lengan (M: motor )

Reaksi membuka mata (E) 4 : Buka mata spontan

3 : buka mata bila ada rangsangan suara dipanggil 2 : buka mata bila dirangsang nyeri

1 : tidak buka mata walau dirangsang apapun Reaksi bicara (V)

5 : Jawaban tepat

4 : disorientasi waktu, tempat, orang

3 : dengan rangsangan, hanya ada kata tapi tidak terbentuk kalimat 2 : dengan rangsangan hanya ada suara tapi tak terbentuk kata 1 : tidak ada

Reaksi gerakan lengan/tungkai (M) 6 : Mengikuti perintah

5 : mengetahui tempat rangsang nyeri dengan menolak rangsangan 4 : dirangsang nyeri menarik bagian tubuh

(31)

2 : dirangsang nyeri, ekstensi abnormal

1 : tidak ada gerakan dengan rangsangan apapun Klasifikasi cidera otak:

Cidera kepala ringan : GCS 13 – 15 Cidera kepala sedang :

GCS 9 – 12 Cidera kepala berat :

GCS 3 – 8 Pemeriksaan penunjang

 Foto polos kepala 1. Jejas > 5 cm 2. Luka tusuk 3. Fraktur terbuka 4. Nyeri kepala menetap 5. Gejala fokal neurologis 6. GCS < 15

 CT. Scan kepala

1. Nyeri kepala/ muntah menetap 2. Kejang

3. Luka tusuk / tembak

4. Penurunan GCS ( > I poin ) 5. Lateralisasi

6. Bradikardi menyertai gejala diatas 7. GCS < 15 selama terapi tdk membaik Penatalaksanaan

 Ditempat kejadian :

1. Posisi saluran nafas bebas 2. Pernafasan buatan

3. Cegah aspirasi 4. Hentikan perdarahan  Transportasi :

1. Pertimbangkan adanya fr. Cervikal 2. Oksigen optimal

3. Posisi dimiringkan mencegah aspirasi  Observasi

1. GCS 2. Pupil

3. Tensi, nadi, respirasi, temperatur 4. Balance cairan

(32)

 Perawatan

1. Keseimbangan cairan 2. Nutrisi dan cairan

3. Atasi anemia,hipertensi, kejang 4. Cegah ulkus peptikum, dekubitus

(33)

Kuliah 7 - Trauma Torak dr. Wawan

Initial Assessment / Management Primary Survey

 Identifies most life-threatening injuries Resuscitation

 Airway control

 Ensure oxygenation / ventilation  Needle / tube thoracostomy Secondary Survey

 Identifies most

potentially lethal injuries  Physical exam / diagnostic tests Definitive Care

 Airway control

 Ensure oxygenation / ventilation  Tube thoracostomy

 Hemodynamic support

 Operation

Life threatening Chest Trauma Primary Survey  Airway obstruction  Tension pneumothorax  Open pneumothorax  Flail chest  Massive hemothorax  Cardiac tamponade Airway Obstruction Laryngeal injury  Rare occurrence  Hoarseness  Subcutaneous emphysema  Treatment • Intubation (caution)

• Tracheostomy (by surgeon) Breathing

Tension pneumothorax : Etiology

(34)

 Air enters pleural space with no exit  Positive pressure ventilation

• Collapse of affected lung • ↓ Venous return

• ↓ Ventilation of opposite lung Tension Pneumothorax : Signs / Symptoms

• Respiratory distress • Distended neck veins • Unilateral ↓in breath sounds • Hyperresonance

• Cyanosis, late

Tension Pneumothorax : Management  Immediate decompression  Clinical diagnosis, not by x-ray Open Pneumothorax

• Cover defect • Chest tube

• Definitive operation

Flail Chest / pulmonary Contusion  Reexpand lung

 Oxygen

 Judicious fluid management  Intubation as indicated  Analgesia

Circulation

Massive Hemothorax  ≥ 1500 ml blood loss

 Systemic / pulmonary vessel disruption  Flat vs distended neck veins

 Shock with no breath sounds and /or percussion dullness  Rapid volume restoration

 Chest decompression and x-ray  Autotransfusion

 Operative intervention Cardiac Tamponade

• ↓Arterial pressure • Distended neck veins • Muffled heart sounds • Patent airway

• IV therapy

(35)

• Pericardiotomy Resuscitative Thoracotomy

Qualified surgeon present on patient’s arrival  Indications

• Penetrating thoracic injury • Pulseless with electrical activity  Contraindications

• Blunt injury

• Pulseless, without electrical activity Potentially- Lethal Chest Trauma

Identified by :

 In –depth examination

 Upright chest x-ray, if possible  ABGs  Pulse oximetry  ECG  Simple pneumothorax  Hemothorax  Pulmonary contusion  Tracheobronchial tree injury  Blunt cardiac injury

 Traumatic aortic disruption  Traumatic diaphragmatic injury  Mediastinal traversing wounds Secondary Survey

Pneumothorax

 Penetrating / blunt trauma  V / Q defect

 Hyperresonance  ↓ Breath sounds  Tube thoracostomy Hemothorax

 Chest – wall injury  Lung / vessel laceration  Tube thoracostomy Pulmonary Contusion  Most common  Oxygenate, ventilate  Selective intubation Tracheobronchial injury

(36)

 Blunt / penetrating trauma  Partial vs complete

 Diagnostic aid : Endoscopy

 Treatment: Airway ventilation; Operation Blunt Cardiac Injury

 Injury spectrum

 Abnormal ECG : Monitor changes  Echocardiography

 Treat : Dysrhythmias, Q, complications Traumatic Aortic Rupture

 Rapid acceleration/deceleration  Ligamentum arteriosum

 Salvage : identify early  Surgical consult

Diaphragmatic Rupture  Most diagnosed on left  Blunt → large tears

 Penetrating → small perforations  Misinterpreted x –ray

 Contrast radiography  Operation

Mediastinal Traversing wounds Hemodynamically Abnormal

 Exsanguinating thoracic hemorrhage  Tension pneumothorax

 Pericardial tamponade

 Esophageal / tracheobronchial injury  Spinal cord injury

 Treatment

 Bilateral tube thoracostomies  Emergent surgical consultation Hemodynamically Normal

 Vascular : Angiography

 Tracheobronchial : Bronchoscopy

 Esophageal Esophagography, esophagoscopy  Treatment

 Mandatory surgical consultation  Repair identified injuries

(37)

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023] 36 Subcutaneous Emphysema  Airway injury  Pneumothorax  Blast injury Traumatic Asphyxia  Petechiae  Swelling  Plethora  Cerebral edema

Sternal, Scapular, and Rib Fractures : Pathophysiology  Pain Splinting  Associated injuries  Impaired ventilation  Pulmonary contusion  Hemopneumothorax  Retained secretion  Atelectasis pneumonia Fractures – Sign  Ribs 1- 3 • Severe force

• Associated injuries → High mortality risk  Ribs 4 – 9

• Pulmonary contusion • Pneumohemothorax

 Ribs 10 – 12 : Suspect abdominal injury Management

 Chest x – ray

 Chest tube as necessary  Selective ventilation  Adequate pain relief  Treat associated injuries  No constrictive devices Esophageal Trauma

 Blunt vs penetrating  Severe epigastric blow  Pain, shock > injury

 Pneumohemothorax without fracture  Chest tube : Particulate matter

(38)

 Contrast swallow, esophagoscopy  Operation

Other indication for Tube Thoracostomy  Suspected, severe lung injury

• Air or ground transfer • General anesthesia

• Positive pressure ventilation Pitfalls

 Simple pneumothorax → tension pneumothorax  Retained hemothorax

 Diaphragmatic injury

 Delayed diagnosis of aortic injury

 Severity of rib fractures pulmonary contusion  Elderly

Managing Life-Thereatening Thoracic Injuries

Injury Diagnosis Therapy

Ventilator Compromises

1. Tracheobronchial disruption  Hypoxia + inability to move air

 Chest does not move with ventilation

 Hemoptysis, subcutaneous emphysema / keduanya

 Intube over a flexible bronchoscope

 Perform tracheostomy

2. Open pneumothorax (sucking chest wound)

 Hypoxia + chest wound  Sound of air passing in-out

though wound

 Apply occlusive dressing (vaseline gauze + sponge)  Insert chest tube at site remote

from wound* 3. Flail chest  Hypoxia and impaired

ventilation

 Paradoxical chest movement  Multiple rib fractures

(confirmed on roentgenogram)

 Is respiration compromises Yes: perform endotracheal intubation

No: Observe patient and control pain

Circulatory and Ventilatory Compromise

4. Tension pneumothorax  Respiratory distress (cyanosis is a later finding)

 Unilateral absence of breathing sounds  Distended neck veins

common*

 Tracheal deviation to opposite side

 Hypotension ay be present

 Insert 18-gauge needle into second interspace at

midclavicular line

 Insert chest tube into fifth interspace if air escapes or if patient improves with needle insertion

(39)

5. Massive hemothorax  Respiratory distress and hypotension

 Dec. breath sounds + dullness to percussion

 Diagnosis confirmed on roentgenogram

 Replace volume  Insert chest tube*

Circulatory Compromise

6. Cardiac tamponade  Shock + cyanosis  Distended neck veins*

 Bilateral breath sounds present

 Perform percardiocentesis for temporary therapy

 Perform thoracotomy for definitive therapy

7. Aortic disruption  History of blunt trauma  Suspicious chest

roentgenogram

 Aortography is diagnostic (computed axial tomographic scan less sensitive)

 Repair during operation

8. Myocardial contusion  Hypotension, dysrhythmia, or both are most common  Echocardiogram,

electrocardiograms, cardiac enzymes

(40)

Kuliah 8 – Abdominal Trauma & Shock dr. Yoga Bharata

Objectives

 Describe external and internal anatomy

 Recognize blunt vs penetrating injury patterns  Identify signs of different types of injuries  Apply diagnostic and therapeutic procedures  Demonstrate and discuss DPL (for surgeon student) Abdominal Trauma

 Unrecognized injury : Cause of preventable death  Exam compromised by

o Alcohol, illicit drugs o Injury to brain, spinal cord o Injury to ribs, spine, pelvis Mechanism of injury

Blunt

 Spleen, liver, and hollow viscus  Compression

 Crushing  Shearing

 Deceleration (fixed organs) Penetrating

 Liver , small bowel, and colon  Laceration / low energy  Kinetic energy / high energy Assessment : History Blunt  Speed  Point of impact  Intrusion  Safety devices  Position  Ejection Penetrating  Weapon  Distance

Assessment : Physical Exam  Inspection

(41)

 Palpation  Auscultation

 Local wound exploration by surgeon  Pain over bony pelvis

 Genitourinary, perineal, rectal, vaginal and gluteal Adjuncts : Intubation

Gastric Tube

 Relieves dilatation

 Decompresses stomach before DPL  Basilar skull / facial fractures  May induce vomiting / aspiration Urinary Catheter

 Monitors urinary output

 Decompresses bladder before DPL  Diagnostic

 Perhatikan!! Urethral injury Adjuncts : x – ray Studies Routine

 Blunt : AP chest, pelvis

 Penetrating : AP chest, abdomen with markers (if hemodynamically normal) Contrast

 Urethrogram  Cystogram  GI

 IVP

Special Studies in Blunt Trauma

DPL USG* CT

Time Rapid Rapid Delayed

Transport No No Required

Sensitivity High High? High

Specificity Low Intermediate High

Eligibility All patients All patients Hemodynami-cally normal

Indications for Celiotomy Blunt

 + DPL or ultrasound

(42)

 Peritonitis Penetrating

 + DPL or ultrasound

 Peritoneal /retroperitoneal injury  Peritonitis  Hypotension  Evisceration Plain X – ray  Free air  Retroperitoneal air  Ruptured diaphragm Special Studies

 CT scan : Free air, visceral injury ? Fluid?

 Cystogram : Bladder rupture, intraperitoneal injury  Arteriogram: Renal pedicle occlusion

 Upper GI : Duodenal rupture

Special Problems : Blunt Trauma  Diaphragram : abnormal chest X-ray  Duodenum : retroperitoneal air, contrast

 Small bwel : seat belt sign, chance fracture, free air  Pancreas : amylase? CT?

 GU : extravasation of contrast nonfunctioning renal Pelvic Fractures

 Significant force applied  Associated injuries  Pelvic bleeding o Ends of bones o Pelvic muscles o Veins / arteries Mechanism  AP compression  Lateral  compression  Vertical shear Classification  Open  Closed Assessment  Inspection

(43)

 Palpate prostate  Pelvic ring

o Leg-length discrepancy , external rotation o Pain on palpation of bony pelvic ring o AP x-ray

Pelvic Fractures : Management

Shock Objectives

 Define Shock.

 Recognize the shock state.  Determine the cause.  Apply treatment principles.

 Apply principles of fluid management.  Monitor patient‟s response.

 Employ options for vascular access.

 Recognize complications of vascular access. Key Questions

 Is the patient in shock?

 What is the cause of the shock state?  What can I do about it?

(44)

 What is the patient‟s response?  What are the pitfalls?

Shock

 Inadequate organ perfusion

 Inadequate substrate delivery  Anaerobic metabolism  Celular dysfunction  Cell death

How do you recognize it?

 Scene information/mechanism of injury  Physical examination

o Tachycardia

o Alteration in Conciousness o Cold, diaphoretic skin o  Urinary output o Hypotension o Tachypnea

Recognition of Shock State 1. Tachycardia

2. Vasoconstriction 2.  Cardiac output Narrow pulse pressure 3.  Map

3.  Blood Flow

Caution : Compensatory mechanisms

Class I Hemorrhage  750 mL BVL (<15%)  crystaloid  Slighly anxious

 Heart rate < 100/min  Resporation 14-20/min  Urine 30 ml/hr

 BP [normal]

Class II Hemorrhage  750 – 1500 mL BVL (15-30%)  crystaloid , blood?  Mildly anxious

 Heart rate > 100/min  Respiration 20-30/min  Urine 20-30 mL/hr

 BP [normal] ↓ pulse pressure

Class III Hemorrhage  1500 – 2000 mL BVL (30-40%)  crystalloids, blood Inadequate perfusion

(45)

 Confused, anxious  Heart rate > 120/min  Respiration 30-40/min  Urine 5-15 mL/hr

 BP ↓↓ ; Pulse pressure ↓↓

Class IV Hemorrhage  ≥ 2000 mL BVL (>40%)  rapid fluids, blood, operation  Confused, letahrgic

 Heart rate > 140/min  Respiration

 BP ↓↓↓ ; Pulse pressure ↓↓↓ Persiapan

 Trauma team activation?  Summon the trauma personel  Organize the equipment  Standard precautions  Warm room and fluids Penyebab Shock

Hemorhagic VS Nonhemorrhagic

Blood loss  Spinal cord

 Lung  Heart  Brain  Septic Diagnosis  Physical examination

 Diagnostic adjuncts to primary survey o Chest x-ray

o DPL / Ultrasound o AP pelvis x-ray Penanganan

 Stop the bleeding! o Direct pressure o Operation

o Reduce pelvic volume o Splint fractures  Restore volume!

o Vascular access o Warmed fluids  Prevent hypothermia!

(46)

Evaluasi

Identify Improved Organ Perfusion  CNS: Improved conciousness  Renal:  Urinary output  Skin: Warm, capillary refill

 Repirations: Improved rate and depth  Vital signs: Return to normal

Patient’s response  Rapid Responder  Transient Responder  Nonresponder Pitfalls  BP = Cardiac output  Age extremes  Hypothermia  Athletes  Pregnancy  Medications  Pacemaker

(47)

Kuliah 9 – Trauma Muskuloskelteral dan Burn Injury dr. Made Gunawan, Sp.B

Pendahuluan

 Trauma Muskuloskeletal berdasarkan regio:  Trauma Ekstremitas Atas

 Trauma Spinal

 Trauma ekstremitas Bawah  Berdasarkan Jaringan yang terkena:

 Trauma Tulang & tulang rawan (fraktur, dislokasi)  Trauma Jaringan lunak (tendon,otot,saraf, p. darah) FRAKTUR & DISLOKASI

EKSTREMITAS ATAS & SPINAL

 Fraktur: hilangnya kontinuitas korteks tulang, medulla atau rawan sendi  Dislokasi: terlepasnya kepala sendi dari mangkok sendi

Terminologi Fraktur  Lokasi o Diaphyse o Metaphyse o Epiphyse o Intra artikuler o Fraktur-dislokasi  Ekstensi o Komplit o Inkomplit o Buckle o Greenstick  Konfigurasi o Transverse o Oblique o Spiral o Comminuted  Hubungan fragmen fraktur

o Undisplaced

o Displaced: sideway, angulated, rotated, distracted, overridding, impacted  Hubungan fraktur dengan lingkungan

o Terbuka o Tertutup  Komplikasi

o Tanpa komplikasi

(48)

Diagnosa Fraktur  History

o Riwayat trauma + tidak bisa menggerakkan tungkai/lengan o Umur dan mekanisme trauma penting

 Keluhan

o Nyeri diperberat dg. pergerakan

o Menurunnya fungsi bagian tubuh yg terkena  Fisik

o Look:

 Pembengkakan

 Deformitas: angulasi, rotasi, pemendekan  Perlukaan kulit

o Feel:

 Nyeri lokal

 Penting! Periksa distal: pulsasi?, sensibilitas?  Move

o Jangan nafsu !! o Krepitasi

o Pergerakan palsu  Radiologi

o Foto polos: rule of two  2(posisi,sendi,tungkai,trauma,kesempatan) o Tomografi

o CT o MRI

Prinsip Terapi Fraktur  Prinsip Umum

o Firstly do no harm

 Cedera bisa karena trauma, atau karena „prilaku‟ penolong   Cedera karena cast, traksi

 Membuka jalan infeksi dg. operasi o Base Treatment on an accurate Diagnosis & Prognosis o Select treatment with spesific aims

o Cooperate with the Law of Nature

o Be realistic and practical in your treatment o Select treatment for your patient as an individual  Prinsip Khusus:

o REPOSISI

 Alignment fragmen lebih penting dp aposisi, kecuali Fr. Intra artikuler  Tertutup: pergeseran minimal; pada anak; fr. stabil

 Terbuka : bila tertutup gagal; fraktur Intra artikuler; fr.traksi o IMOBILISASI

(49)

Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa 2009 | IB Suryadi Putra Dwipayana [0970121023] 48  Sling  Traksi kontinyu  Cast/gip  Functional brace  Fiksasi interna  Fiksasi eksterna o REHABILITASI Terapi Fraktur Terbuka  4 ?

o APA PENYEBAB PERLUKAAN ?

o BAGAIMANA KEADAAN KULIT SEKITAR LUKA ? o BAGAIMANA KEADAAN SIRKULASI (VASKULER) ? o BAGAIMANA KEADAAN SARAF ?

 Klasifikasi Fr.Terbuka (Gustilo dkk,1990) o Grade I

 Luka kecil, bersih

 Kerusakan jar. Lunak minimal  Fraktur simple

o Grade II

 Luka > 1 cm.

 Kerusakan jaringan sedang  Fraktur simple

o Grade III

 Krusakan jaringan luas(kulit otot,neurovaskuler)  Luka tembak,lewat golden period

 IIIA: fragmen tl. dapat ditutup jar lunak  IIIB: periosteum terkelupas, fr. Kominuted

 IIIC: kerusakan jar. Lunak luas, kerusakan p.darah besar  Prinsip terapi:

o Tutup luka segera dengan kain terbersih o Antibiotika propilaksis & anti tetanus o Debridement segera

o Stabilisasi fraktur  Antibiotika

o Jenis cephalosporin a‟ 6 jam (48 jam)

o Bila kontaminasi berat/grade III  + aminoglycoside/metronidazole o Anti tetanus: toxoid/serum

 Debridement

o Tujuan: merubah luka kontaminasiluka bersih,dg. membuang benda asing, jar. mati, irigasi luka

 Penutupan kulit ??

(50)

o Dalam golden period o Tanpa tension  Stabilisasi fraktur

o Penting untuk mengurangi infeksi o Paling aman: eksternal fiksasi

o Cast/gip: perlu split/jendelagrade I, II simple  Rehabilitasi

o Tidak terbatas pada bag yang cedera, juga terhadap penderita keseluruhan o Tujuan: mencegah edema dg. elevasi & latihan

o Latihan aktifmemompa cairan edema, merangsang sirkulasi, mencegah adhesi, merangsang penyembuhan frakture

 Variasi:

o Imobilisasi tanpa Reposisi

o Imobilisasi dg. Eksternal splinting o Reposisi tertutup & Imobilisasi

o Reposisi tertutup dg. Traksi kontinyu & Imobilisasi o Reposisi tertutup & Functional Brace

o Reposisi tertutup & Eksternal Skeletal Fiksasi o Reposisi Tertutup & Internal Skeletal Fiksasi o Reposisi Terbuka & Internal Skeletal Fiksasi o Eksisi fragmen - endoprosthesis

Penanganan Awal Penderita Fraktur  DILUAR RUMAH SAKIT

o Airway

 Tengkurapkan

 Tarik dagu&lidah kedepan o Perdarahan eksterna

 Tekan dg. kain terbersih o Shock

 Cegah dg. Kontrol perdarahan dan nyeri  Jangan memberi makanan/minum lewat mulut  Fraktur-dislokasi

o Sebelum transportasi: splint, sensibilitas(cedera spinal)  TRANSPORTASI

o Jangan ditekuk

o Bila dg s.c.i. stretcher,daun pintu

o Pengawasan yg. baik&nyaman jauh lbh baik dibanding kecepatan tinggi/zigzag o Sebaiknya dg ambulan dan dg suction & O2

 EMERGENCY DI RUMAH SAKIT

o Airway: intubasi endotracheal, tracheostomy o Perdarahan eksterna: klem p.d.

(51)

o Fraktur-dislokasi:

 Periksa kelainan vaskuler, saraf sebelum Tx.  Periksa kelainan lain: organ viscera

 Ro. :pertahankan splint, pindahkan seminimal mungkin Goal Terapi Fraktur

 Mengatasi nyeri

 Memberikan & mempertahankan kedudukan fragmen tulang yg. baik  Memberikan & mendorong terjadinya bony union

 Mempertahankan fungsi optimum tidak terbatas pada ekstremitas, tapi terhadap penderita secara keseluruhan

Komplikasi Fraktur  Segera

o Kulit: laserasi, aberasi, penetrasi o vaskuler: kontusio, laserasi, spasme o Saraf: perifir, spinal cord

 Dini o Venous thrombosis o Septic arthritis o Osteomyelitis o Compartment syndrome o Fat emboli o Pneumonia o Tetanus  Lanjut o Sendi: kekakuan,degenerative

o Tulang: malunion,delayed union, nonunion, o Otot/tendon: myositis ossifican,ruptur tendon o Saraf: tardy nerve palsy

FRAKTUR KLAVIKULA  PERGESERAN FRAGMEN FRAKTUR OLEH KERJA OTOT TERNOCLEIDOMASTOIDEUS DAN PECTORALIS MAJOR

 Mekanisme Trauma

o Trauma langsung pada bahu (91-94%)

o Trauma tidak langsung,lengan menyangga tubuh  Klinis

o Tangan nempel dada untuk mencegah pergerakan fraktur o Deformitas jelas

 Radiologis

(52)

 Terapi

o Reposisi tidak perlu dan tidak mungkin o Sling 2-3 minggu atau figure of eight o Operasi bila:

 Konservatif gagal  Interposisi jar. Lunak  Fraktur terbuka

 Trauma neurovaskuler  Komplikasi

o Kerusakan saraf/vaskuler (jarang) o Nonunion, malunion, stiffness FRAKTUR SCAPULA

o Trauma langsung / tidak langsung, jatuh dg. lengan menumpu badan  Klinis

o Nyeri saat gerakan aktif/pasif bahu o Memar pada dinding skapula atau dada o Sering disertai trauma thoraks berat  Radiologis

o Fraktur pada body atau collum,fragmen luar tertarik kebawah oleh berat lengan o Ro. thoraks

 Terapi

o Reposisi biasanya tidak mungkin dan tidak perlu o Sling

o Latihan bahu, siku, jari-jari sejak awal  Komplikasi

o Trauma dinding dada atau peparu o Lesi pleksus brachialis

DISLOKASI ACROMIO-CLAVICULAR  Mekanisme Trauma

o Jatuh dg. bahu menumpu badan

o Terjadi robekan a.c. ligament subluksasi klavikula lateral kearah atas  Klinis

o Deformitas +/- seperti „tangga‟ o Derajat (grade): I – III

o Grade I-II: subluksasi; grade III: dislokasi o Nyeri hebat

o Gerak bahu terbatas  Radiologis

(53)

o Elevasi klavikula

o stress views  foto tegak, bahu kiri-kanan, jinjing beban masing-masing 5 kg.  Terapi

o Grade I-II :  sling (1 minggu)

o Grade III :  operasi: TBW, screwing  or.tu. : sling

DISLOKASI GLENO HUMERI (DISLOKASI BAHU)

 Dibedakan:

o Dislokasi Anterior >> o Dislokasi Posterior

 Tersering mengalami dislokasi, karena o Glenoid socket dangkal

o Ruang gerak sendi (ROM) luas

o Keadaan lain: lig. Lemah, displasia glenoid o Gampang mengalami cedera saat aktifitas Dislokasi Anterior Bahu

 Mekanisme trauma

o Jatuh dg. lengan menyangga badan, posisi lengan abduksi-rotasi eksternal, humerus terdorong kedepan, terjadi robekan kapsul atau avulsi glenoid labrum

o Kecelakaan lalu lintas

o Cedera olah raga (contact sports)  Klinis

o Nyeri hebat

o Penderita menopang lengan dengan tangan lainnya, posisi eksorotasi & abduksi o Hilangnya contour normal deltoid

o Processus acromion teraba menonjol di lateral  Radiologis

o Axial : terpenting untuk melihat adanya dan arah dislokasi o AP view : bayangan overlap head-fossa glenoid

o Lat view:head diluar socket

o Jika pernah dislokasi permukaan posterolat head datar/cekung ( Hill-Sachs sign)  Terapi

o Reposisi tertutup dengan GA

 Hanging arm technique: tengkurap, lengan menggantung ditepi tempat tidur  Hypocratic Method: berbaring terlentang di lantai,tarik lengan kedepan,dorong

caput humeri kabelakang dg. telapak kaki  Kocher’s method: siku fleksikan 90o

, eksorotasikan 75o,siku tarik kedepan dan endorotasi

o Imobilisasi dg collar and cuff 3 minggu

(54)

setelah reposisi

o Operasi: open atau arthroscopy, bila terjadi instability/dislokasi berulang o Komplikasi

 Cedera saraf: n axillaris test abduksi, anestesia pada deltoid  Cedera vaskuler: a axillaris

 Fraktur- dislokasi: tub. mayor, shaft  Kekakuan sendi bahu

Dislokasi Posterior Bahu  Jarang, < 20%  Mekanisme Trauma

o Gaya tidak langsung endorotasi & adduksi o Sering karena konvulsi, sengatan listrik  Klinis

o Lengan „terkunci‟ dalam endorotasi&aduksi o Ekso terkunci, abduksi terbatas

o Tonjolan keposterior oleh caput o Coracoid prominent

 Radiologis

o AP: light bulb appearance  Terapi

o Reposisi tertutup dg. GA; tarik lengan kedepan, eksternal rotasi, abduksi o Imobilisasi sling

Dislokasi Erecta

 Merupakan dislokasi Inferior, dimana gaya abduksi menyebabkan terperangkapnya colum dibawah proc acromion.

 Klinis

o Caput humeri terperangkap dibawah fossa glenoid, lengan menunjuk keatas (ereksi) o Nyeri sangat hebat

o Selalu terjadi penekanan neurovaskuler  Terapi

o Reposisi sulit (buttonhole),  perlu reposisi terbuka (operasi) FRAKTUR HUMERUS PROKSIMAL

 Mekanisme Cedera

o Jatuh dengan lengan lurus menyangga badan

o Klasifikasi: NEER (1970) didasarkan atas jumlah segmen yang terpisah: kaput, tub. minor, tub.mayor, shaft humerus  1 – 4 part fracture penting dalam menetukan tindakan  Klinis

o Tua: fraktur impacted, nyeri tidak berat  Terapi

(55)

o Fraktur 2 bagian: reposisi tertutup, imobilisasi velpeau 4 mg. Bila tidak stabil, operasi (ORIF) o Fraktur 3 bagian: operasi (ORIF)

o Fraktur 4 bagian: prostesis  Komplikasi

o Dislokasi bahu

o Cedera vaskuler dan saraf o Kekakuan sendi

o Malunion  Fraktur Pada Anak

o Hampir selalu konservatif dg./tanpa reposisi, imobilisasi dg. Velpeau bandage FRAKTUR SHAFT HUMERUS

o Jatuh bertumpu pada tanganfraktur spiral

o Bila tumpuan pada sikufraktur oblique/transverse

o Trauma langsung pada lengan fraktur transverse/comminuted o Fraktur pada shaft pd. orang tua bisa karena metastase .

o Fraktur diatas insertio m deltoidfrgmen proksimal aduksi, dibawah insertio abduksi  Klinis

o Nyeri pada lengan

o Tanda fraktur jelas:deformitas, false movement o Ingat !! Periksa n. radialisekstensi tangan-jari  Radiologis

o Arah pergeseran fragmen tergantung lokasi fraktur

 Proksimal (rot cuff-pect mayor): abd-rotasi frag.proksimal  Tengah (pect mayor-deltoid) : adduksi -- ,, --  Distal (distal deltoid) : abduksi -- ,, --  Terapi

o Sembuh baik, tidak diperlukan reposisi dan imobilisasi yg baik sekali

o Reposisi dg.berat lengan, collar & cuff, U-slab, hangingcast selama 6 - 12 mg. o Fraktur yg sangat tidak stabil: operasi (ORIF = open reduction internal fixation)  Indikasi operasi fraktur shaft humerus:

o Fraktur segmental o Multiple trauma o Fraktur terbuka o Trauma vaskuler

o Fraktur humerus bilateral

o Fraktur humerus & antebrachii (floating elbow) o Fraktur dengan lesi n.radialis

o Fraktur patologis  Komplikasi

(56)

o Cedera vaskuler o Delayed union o Non union o Kekakuan sendi  Fraktur Pada Anak

o Jarang

o < 3 th  child abusebebat lengan pada badan (2-3 mg) o Anak lebih tua gip spalk pendek

FRAKTUR SUPRACONDYLER HUMERI  Umumnya terjadi pada anak-anak

 Tipe:

o Fleksi : distal ke anterior o Ekstensi: distal ke posterior >>  Grade

o I : fr. incomplete

o II : fr. complete, displace minimal o III: fr.complete, displace total  Mekanisme Trauma

o Tipe ekstensi: jatuh lengan menumpu badan, siku ekstensi o Tipe fleksi : siku fleksi

 Klinis o Nyeri

o Bengkak hebat pada siku o Deformitas jelas

o Periksa!! Pulsasi & fungsi saraf  Radiologis

o Terbaik dilihat pada posisi lateral pergeseran distal ke anterior/posterior  Terapi

o Grade I : sling 2 – 3mg.

o Grade II: reposisi tertutup dg GA imobilisasi collar & cuff (3 mg) sling (3mg) o Grade III: ORIF

o Skeletal traksi overhead dikerjakan pada:  Gagal reposisi tertutup

 Dengan fleksi siku 90o

pulsasi (-)  Trauma multiple, berat

 Komplikasi

o Vaskuler : a. brachialis o Saraf : n. medianus o Myositis ossifican o Kekakuan sendi