Konsep Rekam Kesehatan

(1)

Konsep Rekam Kesehatan

disusun oleh

(2)

Definisi

•Rekam medis _{adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen}

tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

•Rekam kesehatan _{merupakan wadah informasi pelayanan kesehatan}

pasien (konsep elektronik).

•Rekam kesehatan _{elektronik adalah: kegiatan komputerisasi isi rekam}

kesehatan dan proses elektronisasi yang berhubungan dengannya. Elektronisasi ini meng-hasilkan sistem yang secara khusus dirancang untuk mendukung pengguna dengan berbagai kemudahan fasilitas bagi kelengkapan dan keakuratan data; memberi tanda waspada; sebagai peringatan; tanda sistem pendukung keputusan klinik dan

menghubungkan data dengan pengetahuan medis serta alat Bantu lainnya.

Rekaman hibrid _{merupakan rekam kesehatan yang informasinya}

(3)

Konsep Rekam Medis

• Konsep rekam medis atau rekam kesehatan yang

menggunakan format kertas maupun elektronik (RKE) menjelaskan bahwa kedua format itu merupakan sarana

pendokumentasian data/informasi utama di sarana pelayanan kesehatan.

• Kedua format itu juga merupakan alat komunikasi dan penyimpan informasi kesehatan. Dengan adanya sarana rekam kesehatan tersebut dapat diketahui tentang siapa

(who), apa (what), kapan (when), dimana (where), mengapa

(whv) dan bagaimana (how) perihal pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien.

(4)

Tujuan Rekam Medis

A

dministration

L

egal

F

inancial

F

inancial

R

esearch

E

ducation

D

okumentation

(5)

Tujuan Primer Rekam

Medis/Kesehatan

1. Bagi Pasien 1. Bagi Pasien

•• Mencatat jenis pelayanan yang telah diterimaMencatat jenis pelayanan yang telah diterima •• Bukti pelayananBukti pelayanan

•• Memungkinkan tenaga kesehatan dalam menilai dan menangani kondisi risiko Memungkinkan tenaga kesehatan dalam menilai dan menangani kondisi risiko •• Mengetahui biaya pelayananMengetahui biaya pelayanan

2. Bagi Pihak Pemberi Pelayanan Keseharan 2. Bagi Pihak Pemberi Pelayanan Keseharan

•• Membantu kelanjutan pelayanan (sarana komunikasi)Membantu kelanjutan pelayanan (sarana komunikasi) •• Membantu kelanjutan pelayanan (sarana komunikasi)Membantu kelanjutan pelayanan (sarana komunikasi)

•• Menggambarkan keadaan penyakit dan penyebab (sebagai pendukung diagnostik kerja)Menggambarkan keadaan penyakit dan penyebab (sebagai pendukung diagnostik kerja) •• Menunjang pengambilan keputusan tentang diagnosis dan pengobatan Menunjang pengambilan keputusan tentang diagnosis dan pengobatan

•• Menilai dan mengelola risiko perorangan pasienMenilai dan mengelola risiko perorangan pasien

•• Memfasilitasi pelayanan sesuai dengan pedoman praktek klinisMemfasilitasi pelayanan sesuai dengan pedoman praktek klinis •• Mendokumentasi faktor risiko pasienMendokumentasi faktor risiko pasien

•• Menilai dan mencatat keinginan serta kepuasan pasienMenilai dan mencatat keinginan serta kepuasan pasien •• Menghasilkan rencana pelayananMenghasilkan rencana pelayanan

•• Menetapkan sarana pencegahan atau promosi kesehatanMenetapkan sarana pencegahan atau promosi kesehatan •• Sarana pengingat para klinisiSarana pengingat para klinisi

•• Menunjang pelayanan pasien Menunjang pelayanan pasien

(6)

Tujuan Primer Rekam

Medis/Kesehatan

3. Bagi Manajemen Pelayanan Pasien 3. Bagi Manajemen Pelayanan Pasien

•• Mendokumentasikan adanya kasus penyakit gabungan dan praktiknyaMendokumentasikan adanya kasus penyakit gabungan dan praktiknya •• Menganalisis kegawatan penyakitMenganalisis kegawatan penyakit

•• Merumuskan pedoman praktik penanganan risikoMerumuskan pedoman praktik penanganan risiko •• Memberikan corak dalam penggunaan pelayananMemberikan corak dalam penggunaan pelayanan

•• Dasar penelaahan dalam penggunaan sarana pelayanan (utilisasi)Dasar penelaahan dalam penggunaan sarana pelayanan (utilisasi) •• Dasar penelaahan dalam penggunaan sarana pelayanan (utilisasi)Dasar penelaahan dalam penggunaan sarana pelayanan (utilisasi) •• Melaksanakan kegiatan menjaga mutuMelaksanakan kegiatan menjaga mutu

4. Bagi Penunjang Pelayanan Pasien 4. Bagi Penunjang Pelayanan Pasien

•• Alokasi sumberAlokasi sumber •

• Menganalisis kecenderungan clan mengembangkan dugaanMenganalisis kecenderungan clan mengembangkan dugaan •• Menilai beban kerjaMenilai beban kerja

(7)

Tujuan Primer Rekam

Medis/Kesehatan

Bagi Pembayaran dan Penggantian Biaya Bagi Pembayaran dan Penggantian Biaya

•• Mendokumentasikan unit pelayanan yang memungut biaya Mendokumentasikan unit pelayanan yang memungut biaya pemeriksaan

pemeriksaan

•• Menetapkan biaya yang harus dibayarMenetapkan biaya yang harus dibayar •• Mengajukan klaim asuransiMengajukan klaim asuransi

•• Mempertimbangkan dan memutuskan klaim asuransiMempertimbangkan dan memutuskan klaim asuransi •• Mempertimbangkan dan memutuskan klaim asuransiMempertimbangkan dan memutuskan klaim asuransi •

• Dasar dalam menetapkan ketidakmampuan dalam pembayaran Dasar dalam menetapkan ketidakmampuan dalam pembayaran (mis. kompensasi pekerja)

(mis. kompensasi pekerja) •• Menangani pengeluaranMenangani pengeluaran •• Melaporkan pengeluaranMelaporkan pengeluaran

•• Menyelenggarakan analisis aktuarial (tafsiran pra penetapan Menyelenggarakan analisis aktuarial (tafsiran pra penetapan asuransi)

(8)

Tujuan Sekunder Rekam

Medis/Kesehatan

Edukasi Edukasi

•• Mendokumentasikan pengalaman profesional d bidang kesehatanMendokumentasikan pengalaman profesional d bidang kesehatan •• Menyiapkan sesi perternuan dan presentasiMenyiapkan sesi perternuan dan presentasi

•• Bahan pengajaranBahan pengajaran

Peraturan (regulasi) Peraturan (regulasi)

•• Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi)Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi) •• Membantu pemasaran pengawasan (surveillance)Membantu pemasaran pengawasan (surveillance) •• Menilai kepatuhan sesuai standar pelayananMenilai kepatuhan sesuai standar pelayanan

•• Sebagai dasar pemberian aluSebagai dasar pemberian alu--editasi bagi profesional dan rumah editasi bagi profesional dan rumah sakit

sakit

(9)

Tujuan Sekunder Rekam

Medis/Kesehatan

Riset Riset

•• Mengembangkan produk baruMengembangkan produk baru •• Melaksanakan viset MinisMelaksanakan viset Minis

•• Menilai teknologiMenilai teknologi

•• Studi keluaran pasienStudi keluaran pasien

•• Studi efektivitas serta analisis mnnfaat dan biaya pelayanan pasienStudi efektivitas serta analisis mnnfaat dan biaya pelayanan pasien •• Mengidentifikasi populasi yang berisikoMengidentifikasi populasi yang berisiko

•• Mengidentifikasi populasi yang berisikoMengidentifikasi populasi yang berisiko

•• Mengembangkan registrasi dan basis/pangkalan data Mengembangkan registrasi dan basis/pangkalan data (data base)(data base)

•• Menilai manfaat dan biaya sistern rekamanMenilai manfaat dan biaya sistern rekaman

Pengambilaii Kebijakan Pengambilaii Kebijakan

•• Mengalokasikan sumberMengalokasikan sumber--sumbersumber •• Melaksanakan rencana strategisMelaksanakan rencana strategis •• Memonitor kesehatan masyarakatMemonitor kesehatan masyarakat

lndustri lndustri

•• Melaksanakan riset dan pengembangan Melaksanakan riset dan pengembangan •• Merencanakan strategi pemasaranMerencanakan strategi pemasaran

(10)

Pengguna Primer Rekam Medis

1. Pemberi pelayanan (provider) 1. Pemberi pelayanan (provider) •• DokterDokter

•• Dokter gigiDokter gigi •• Ahli giziAhli gizi

•• Teknisi laboratoriumTeknisi laboratorium •• Perawat Perawat

•• Bidan Bidan •• Bidan Bidan

•• FisioterapisFisioterapis

•• Terapis wicara Terapis wicara ,,

•• Okupasi terapisOkupasi terapis

•• OptometrisOptometris

(11)

Pengguna Primer Rekam Medis

••

Ahli farmasiAhli farmasi •• Psikolog Psikolog

••

RadiograferRadiografer •• Terapis lainTerapis lain

••

Pekerja sosialPekerja sosial

••

Pekerja sosialPekerja sosial

•• Petugas kamar jenazahPetugas kamar jenazah 2. Penerima pelayanan 2. Penerima pelayanan

••

Pasien Pasien •• KeluargaKeluarga

(12)

Pengguna Sekunder Rekam Medis

3. Manajer Pelayanan can Penunjang Pasien 3. Manajer Pelayanan can Penunjang Pasien •

• Pimpinan instansi pelayanan kesehatanPimpinan instansi pelayanan kesehatan •

• Keuangan Keuangan

•• Ketua komite menjaga mutuKetua komite menjaga mutu

•• Profesional manajemen informasi kesehatanProfesional manajemen informasi kesehatan

•• (administrator rekam medis/kesehatan = MIK)(administrator rekam medis/kesehatan = MIK) •• Tenaga di unit pelayananTenaga di unit pelayanan

•

• Ketua program telaahan utilisasiKetua program telaahan utilisasi •

• Ketua program telaahan utilisasiKetua program telaahan utilisasi •• Ketua program risiko pelayananKetua program risiko pelayanan 4. Pengganti biaya rawatan

4. Pengganti biaya rawatan

•• Instansi penanggungInstansi penanggung

•• AsuransiAsuransi

5

5 LainyaLainya

•• WartawanWartawan

•• pengacarapengacara

(13)

Persyaratan penyimpanan informasi

rekam medis / kesehatan

Menurut Institute of Medicine (IOM, 1997)' ada 6 (enam) Menurut Institute of Medicine (IOM, 1997)' ada 6 (enam) unsur yang berkaitan dengan penyimpanan yaitu:

unsur yang berkaitan dengan penyimpanan yaitu:

••

Mudah diakses, Mudah diakses,

••••

Berkualitas, Berkualitas,

••

Menjaga keamanan Menjaga keamanan (security),(security),

••

Fleksibilitas, Fleksibilitas,

••

Dapat dihubungkan dengan berbagai sumber Dapat dihubungkan dengan berbagai sumber

(connectivity) (connectivity)

(14)

Konsep perlindungan informasi

Kesehatan

a. Privasi adalah hak seseorang untuk mengontrol akses informasi atas a. Privasi adalah hak seseorang untuk mengontrol akses informasi atas

rekam kesehatan pribadinya. rekam kesehatan pribadinya. b. Kerahasiaan

b. Kerahasiaan (confidentiality) (confidentiality) adalah proteksi terhadap rekam adalah proteksi terhadap rekam

kesehatan dan informasi lain pasien dengan cara menjaga informasi kesehatan dan informasi lain pasien dengan cara menjaga informasi pribadi pasien dan pelayanannya. Dalam pelayanan kesehatan,

pribadi pasien dan pelayanannya. Dalam pelayanan kesehatan, informasi itu hanya diperuntukkan bagi pihak tenaga kesehatan informasi itu hanya diperuntukkan bagi pihak tenaga kesehatan yang berwenang.

yang berwenang.

informasi itu hanya diperuntukkan bagi pihak tenaga kesehatan informasi itu hanya diperuntukkan bagi pihak tenaga kesehatan yang berwenang.

yang berwenang. c. Keamanan

c. Keamanan (security) (security) adalah perlindungan terhadap privasi adalah perlindungan terhadap privasi

seseorang dan kerahasiaan (konfidensialitas) rekam kesehatan. seseorang dan kerahasiaan (konfidensialitas) rekam kesehatan. Dengan kata lain, keamanan

Dengan kata lain, keamanan hanya memperbolehkan pengguna hanya memperbolehkan pengguna yang berhak untuk membuka rekam kesehatan. Dalam pengertian yang berhak untuk membuka rekam kesehatan. Dalam pengertian yang lebih luas, keamanan juga termasuk proteksi informasi

yang lebih luas, keamanan juga termasuk proteksi informasi pelayanan kesehatan dari rusak, hilang atau pengubahan data pelayanan kesehatan dari rusak, hilang atau pengubahan data akibat ulah pihak yang tidak berhak.

akibat ulah pihak yang tidak berhak.

d. Akses, fleksibilitas, terhubung dengan berbagai sumber dan efisiensi. d. Akses, fleksibilitas, terhubung dengan berbagai sumber dan efisiensi.

(15)

Isi rekam medis

1.

1. Data Administratif

Data Administratif

2.

(16)

Data Administratif

••

Data demografi

••

Data financial

••

Informasi yang berhubungan dg pasien :

••

Informasi yang berhubungan dg pasien :

-- Consent

Consent

(17)

Data Administratif

Contoh data administratif yaitu: Contoh data administratif yaitu:

•• Lembaran pengesahan untuk melepaskan informasi;Lembaran pengesahan untuk melepaskan informasi; •• Formulir pengesahan (otorisasi) pelaksanaan pelayanan;Formulir pengesahan (otorisasi) pelaksanaan pelayanan;

•• Beberapa formulir pemberian izin Beberapa formulir pemberian izin (consent), (consent), seperti seperti implied implied dan dan expressedexpressed consents

consents (lihat bab Aspek Etik dan Hukum);(lihat bab Aspek Etik dan Hukum);

•• Lembar hak kuasa (persetujuan dirawat di sarana pelayanan kesehatan);Lembar hak kuasa (persetujuan dirawat di sarana pelayanan kesehatan); •• Lembar pulang paksa;Lembar pulang paksa;

•• Sertifikat kelahiran atau kematian;Sertifikat kelahiran atau kematian; •• Sertifikat kelahiran atau kematian;Sertifikat kelahiran atau kematian;

•• Formulir Formulir pembebasan sarana pelayanan kesehatan dari tuntutan kehilangan atau kerpembebasan sarana pelayanan kesehatan dari tuntutan kehilangan atau ker usakan barang pribadi pasien;

usakan barang pribadi pasien;

•• Korespondensi yang berkaitan dengan permintaan rekaman;Korespondensi yang berkaitan dengan permintaan rekaman; •• Kejadian tentang riwayat atau audit;Kejadian tentang riwayat atau audit;

•• Klaim yang dapat dihubungkan dengan pasien;Klaim yang dapat dihubungkan dengan pasien;

•• Menelaah kualitas data yang dapat dihubungkan dengan pasien (menjaga mutu, manajemen Menelaah kualitas data yang dapat dihubungkan dengan pasien (menjaga mutu, manajemen utilisasi);

utilisasi);

•• Tanda identitas pasien (nomor rekam medis, biometrik);Tanda identitas pasien (nomor rekam medis, biometrik);

•• Protokol klinis Protokol klinis (clinical protocols), (clinical protocols), jalur klinis jalur klinis (clinical pathways), (clinical pathways), pedomanpedoman praktik dan pengetahuan lain

praktik dan pengetahuan lain (clinical practice guidelines) (clinical practice guidelines) yang tidak melekatyang tidak melekat

(18)

Data Administratif

Meskipun data administratif termasuk Meskipun data administratif termasuk

konfidensial namun data administratif tidak konfidensial namun data administratif tidak

menjadi bagian resmi (legal) rekam kesehatan. menjadi bagian resmi (legal) rekam kesehatan. Hal ini beda dengan data klinis.

Hal ini beda dengan data klinis. Hal ini beda dengan data klinis. Hal ini beda dengan data klinis.

Dengan demikian tidak perlu disertakan ke Dengan demikian tidak perlu disertakan ke pengadilan bila ada kasus permintaan

pengadilan bila ada kasus permintaan

pengadilan (subpoena') dengan bukti rekaman pengadilan (subpoena') dengan bukti rekaman medis (kecuali bila memang ada permintaan medis (kecuali bila memang ada permintaan tersendiri).

(19)

Data Klinis

Pada dasarnya data klinis diartikan sebagai data Pada dasarnya data klinis diartikan sebagai data hasil pemeriksaan, pengobatan, perawatan yang hasil pemeriksaan, pengobatan, perawatan yang dilakukan oleh praktisi kesehatan dan penunjang dilakukan oleh praktisi kesehatan dan penunjang medis terhadap pasien rawat inap maupun

medis terhadap pasien rawat inap maupun medis terhadap pasien rawat inap maupun medis terhadap pasien rawat inap maupun rawat jalan (termasuk darurat).

rawat jalan (termasuk darurat).

Data/ informasi klinis yang terakumulasi dalam Data/ informasi klinis yang terakumulasi dalam rekam kesehatan merupakan basis data (data rekam kesehatan merupakan basis data (data

base)

yang dibedakan dalam jenis data yang yang dibedakan dalam jenis data yang diinginkan dan fungsi kegunaannya sehingga diinginkan dan fungsi kegunaannya sehingga menghasilkan beragam data/informasi

(20)

Data Klinis

••

Riwayat kepenyakitan (medis)Riwayat kepenyakitan (medis)

••

Riwayat pemeriksaan fisikRiwayat pemeriksaan fisik

••

Observasi klinisObservasi klinis

••

Perintah dokterPerintah dokter

••

Perintah dokterPerintah dokter

••

Laporan dan hasil prosedur diagnostik dan Laporan dan hasil prosedur diagnostik dan terapeutik

terapeutik

••

Laporan konsultasiLaporan konsultasi

••

Ringkasan riwayat pulang (resume)Ringkasan riwayat pulang (resume)

(21)

Format Rekam Kesehatan

1.

1. rekam kesehatan berdasarkan sumber

rekam kesehatan berdasarkan sumber

(RKS)

(source

(source--oriented health record;

oriented health record;

2.

2. rekam kesehatan berdasarkan masalah

rekam kesehatan berdasarkan masalah

2.

2. rekam kesehatan berdasarkan masalah

rekam kesehatan berdasarkan masalah

(RKM)

(problem

(problem--oriented health record)

oriented health record)

3.

3. rekam kesehatan yang terintegrasi (RKI)

rekam kesehatan yang terintegrasi (RKI)

(integrated health record format).

(22)

Rekam kesehatan berbasis

komputer (CPR)

Rekam kesehatan berbasis komputer (CPR) Rekam kesehatan berbasis komputer (CPR)

adalah rekaman pasien yang dikerjakan secara adalah rekaman pasien yang dikerjakan secara elektronis dan bernaung dalam sistem yang

elektronis dan bernaung dalam sistem yang dirancang secara khusus guna mendukung dirancang secara khusus guna mendukung dirancang secara khusus guna mendukung dirancang secara khusus guna mendukung pengguna dalam mengakses data secara pengguna dalam mengakses data secara

lengkap dan akurat, yakni dengan memberikan lengkap dan akurat, yakni dengan memberikan tanda peringatan, waspada dan sistem

tanda peringatan, waspada dan sistem

pendukung pengambilan keputusan klinis yang pendukung pengambilan keputusan klinis yang merujuk data kepada sumber pengetahuan

merujuk data kepada sumber pengetahuan medis dan sarana bantuan lainnya.

(23)

Teknologi yang mendukung RKE

••

Pangkalan

Pangkalan data

data dan

dan sistem

sistem pengelolaan

pengelolaan

data

(data base management systems).

•• Pemrosesan

Pemrosesan pencitraan

pencitraan dan

dan

•• Pemrosesan

Pemrosesan pencitraan

pencitraan dan

dan

penyimpanannya

(image processing and

storage).

(24)

Teknologi yang mendukung RKE

••

Masukan data Masukan data (data input). (data input). Mekanisme masukan Mekanisme masukan data dikelola proses penangkapan data

data dikelola proses penangkapan data (data capture). (data capture).

Saat ini tengah dikembangkan teknologi penangkapan Saat ini tengah dikembangkan teknologi penangkapan data meliputi:

data meliputi:

(a)

suara suara (continuous voice recognition); (continuous voice recognition);

(a)

suara suara (continuous voice recognition); (continuous voice recognition);

(b)

pembacaan huruf secara optik pembacaan huruf secara optik (optical character (optical character readers);

readers);

(c)

pembacaan kode bar pembacaan kode bar (bar code readers); (bar code readers);

(d)

pencitraan dokumen pencitraan dokumen (document imaging); (document imaging);

(e)

otomatisasi templat otomatisasi templat (automated templates); (automated templates);

(f)

(25)

Teknologi yang mendukung RKE

Pengambilan data

(data retrieval,

antara lain: (a) antara lain: (a) presentasi data (teks, grafik, tabel); (b)

presentasi data (teks, grafik, tabel); (b)

informasi tentang pasien yang harus cepat informasi tentang pasien yang harus cepat

diketahui); (c) kemampuan menemukan secara diketahui); (c) kemampuan menemukan secara cepat; dan (d) kemampuan analitis.

cepat; dan (d) kemampuan analitis. cepat; dan (d) kemampuan analitis. cepat; dan (d) kemampuan analitis. • Pertukaran data

• Pertukaran data

(data exchange)

dan standar dan standar perbendaharaan kata

perbendaharaan kata

(vocabulary standards). Di

AS,

demi terciptanya standar sistem informasi demi terciptanya standar sistem informasi pelayanan kesehatan di lingkungan pengguna, pelayanan kesehatan di lingkungan pengguna, melibatkan kerja sama beberapa organisasi, melibatkan kerja sama beberapa organisasi, ••

(26)

Teknologi yang mendukung RKE

••

Sistem komunikasi dan jaringan Sistem komunikasi dan jaringan (system (system communications and networks),

communications and networks), seperti: seperti: wireless, wireless,

internet, ekstranet,

internet, ekstranet, broadband internet, fiber optics, broadband internet, fiber optics, application service providers, client server networks. application service providers, client server networks.

•

• Sambungan Sambungan (linkages) (linkages) ke sistem lain dan pangkalan ke sistem lain dan pangkalan data sekunder

data sekunder (secondary data bases), (secondary data bases), antara lain: antara lain:

(a)

penanganan data informasi kesehatan secara digital; penanganan data informasi kesehatan secara digital;

(b)

terhubung ke indeks penyakit dan operasi; terhubung ke indeks penyakit dan operasi;

(c)

(27)

Pedoman Dokumentasi untuk

menjaga informasi Kesehatan

••

pedoman pendokumentasi di bawah ini dapat pedoman pendokumentasi di bawah ini dapat dijadikan standar atau ciri praktik informasi dijadikan standar atau ciri praktik informasi

kesehatan dalam upaya untuk menjaga rekam kesehatan dalam upaya untuk menjaga rekam kesehatan, yaitu: (Mc. Cain, 2002. h1m. 141). kesehatan, yaitu: (Mc. Cain, 2002. h1m. 141). kesehatan, yaitu: (Mc. Cain, 2002. h1m. 141). kesehatan, yaitu: (Mc. Cain, 2002. h1m. 141). •• Semua masukan Semua masukan

(entri)

dalam rekam kesehatan dalam rekam kesehatan

harus memiliki pengesahan dari tenaga harus memiliki pengesahan dari tenaga

kesehatan yang menulisnya: cantumkan nama kesehatan yang menulisnya: cantumkan nama clan jabatannya (dokter, perawat, tenaga

clan jabatannya (dokter, perawat, tenaga

kesehatan lain) serta tanggal pembuatannya. kesehatan lain) serta tanggal pembuatannya.

(28)

Pedoman Dokumentasi untuk

menjaga informasi Kesehatan

••

Tidak boleh melakukan penghapusan atau

penyetipan (termasuk

tipp

tipp--ex)

ex)

•• Semua masukan dalam rekam kesehatan

Semua masukan dalam rekam kesehatan

•• Semua masukan dalam rekam kesehatan

Semua masukan dalam rekam kesehatan

format kertas menggunakan tinta (bukan

pensil). Perlu dipertimbangkan hasil

copy

dari kertas berwarna atau

scanning

karena

bisa tidak jelas terlihat atau terbaca

(samar atau kabur).

(29)

Pedoman Dokumentasi untuk

menjaga informasi Kesehatan

••

Bila ada jarak penulisan yang renggang pada catatan Bila ada jarak penulisan yang renggang pada catatan perkembangan clan catatan perawatan harus diberi perkembangan clan catatan perawatan harus diberi tanda coretan (garis panjang ataupun huruf X besar) tanda coretan (garis panjang ataupun huruf X besar) sehingga tidak dapat diisi pihak lain.

sehingga tidak dapat diisi pihak lain. •

• Kesalahan penulisan pada rekaman kertas harus diberi Kesalahan penulisan pada rekaman kertas harus diberi tanda garis lurus sepanjang tulisan yang salah. Dengan tanda garis lurus sepanjang tulisan yang salah. Dengan jalan ini tulisan salah tetap terbaca. Koreksi harus diberi jalan ini tulisan salah tetap terbaca. Koreksi harus diberi tanggal clan diparaf oleh yang mencoret. Selanjutnya tanggal clan diparaf oleh yang mencoret. Selanjutnya bila data/informasi harus diperbaiki maka cantumkan bila data/informasi harus diperbaiki maka cantumkan data/informasi yang benar didekat keterangan yang data/informasi yang benar didekat keterangan yang

salah. Biasanya yang memberikan informasi baru adalah salah. Biasanya yang memberikan informasi baru adalah orang yang sama dengan yang mencoret sebelumnya. orang yang sama dengan yang mencoret sebelumnya.

(30)

Pedoman Dokumentasi untuk

menjaga informasi Kesehatan

••

Laporan asli harus selalu terdapat dalam rekam Laporan asli harus selalu terdapat dalam rekam kesehatan. Laporan kumulatif dari laboratorium kesehatan. Laporan kumulatif dari laboratorium atau komputerisasi catatan perawatan dapat

atau komputerisasi catatan perawatan dapat

diganti dengan hasil laporan kumulatif terakhir. diganti dengan hasil laporan kumulatif terakhir. diganti dengan hasil laporan kumulatif terakhir. diganti dengan hasil laporan kumulatif terakhir. Fax dan copy dari instruksi saat masuk, riwayat Fax dan copy dari instruksi saat masuk, riwayat medis clan pemeriksaan fisik dapat digunakan medis clan pemeriksaan fisik dapat digunakan sebagai bentuk asli dalam rekaman. Selanjutnya sebagai bentuk asli dalam rekaman. Selanjutnya diikuti dengan aturan tentang tanda tangan.

(31)

Pedoman Dokumentasi untuk

menjaga informasi Kesehatan

••

Adanya bagian kosong (titikAdanya bagian kosong (titik--titik) merupakan tanda titik) merupakan tanda harus diisi, terutama tentang izin

harus diisi, terutama tentang izin (consentj.(consentj.

•• Rekam kesehatan yang tidak lengkap menjadi bahan Rekam kesehatan yang tidak lengkap menjadi bahan kasus dan harus dibahas dalam komite medis. Ketua kasus dan harus dibahas dalam komite medis. Ketua komite medis bertanggung jawab Untuk melaporkan komite medis bertanggung jawab Untuk melaporkan komite medis bertanggung jawab Untuk melaporkan komite medis bertanggung jawab Untuk melaporkan banyaknya kasus seperti ini.

banyaknya kasus seperti ini. •

• Demi menjaga kerahasiaan pasien yang bermasalah Demi menjaga kerahasiaan pasien yang bermasalah (terkena NAPZA, HIV positif, TBC dan lain

(terkena NAPZA, HIV positif, TBC dan lain--lain): lain):

disampul rekam kesehatannya tidak perlu diberikan disampul rekam kesehatannya tidak perlu diberikan tanda identifikasi khusus seperti kode sandi, tempelan tanda identifikasi khusus seperti kode sandi, tempelan berwarna yang justru dapat menimbulkan keingintahuan berwarna yang justru dapat menimbulkan keingintahuan orang untuk membukanya