LEMBAR BANTU PROGRESS PERSIAPAN DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA DOKUMEN YANG DIBUAT :
HPK.1 1. Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga
? SPO Perlindungan Hak Pasien HPK.1.1 1. Panduan Pelayanan Kerohanian
2. SPO pelayanan kerohanian
3. Formulir permintaan pelayanan kerohanian
HPK.1.2
4. Formulir permintaan privasi HPK.1.3
HPK.1.4 1. Kebijakan perlindungan terhadap kekerasan fisik ELEMEN
PENILAIAN HPK
Ceklist (centang bila sudah dibuat & tulis nomor
dokumen) 2. Pedoman tentang hak pasien dan keluarga
yang mendukung dan melindungi hak pasien dan keluarga
3. Panduan tentang hak pasien dan keluarga yang mendukung dan melindungi hak pasien dan keluarga
4. Bukti Sosialisasi untuk menunjang
pemahaman pimpinan RS dan staf pelayanan atas hak pasien dan keluarga sesuai peraturan perundang-perundangan
4. Bukti RS telah memberi pelayanan kerohanian (keagamaan atau spiritual) 1. Kebijakan pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien (cek RM) cek general consent) 2. Panduan pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien (cek RM) cek general consent) 3. SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien (cek RM) cek general consent)
1. Kebijakan RS tentang upaya perlindungan harta milik pasien
2. SPO penitipan/penyimpanan barang milik pasien
3. Formulir penyimpanan barang berharga milik pasien
2. Panduan perlindungan terhadap kekerasan fisik (thd bayi, anak, manula, pasien terbius, individu cacat dan lainnya yg beresiko)
4. Daftar pengunjung RS diluar jam besuk HPK.1.5 1. Daftar kelompok yang berisiko
HPK.1.6
2. SPO Persetujuan Membuka Informasi
HPK.2
7. Bukti pelaksanaan pelatihan
3. SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik (thd bayi, anak, manula, pasien terbius, individu cacat dan lainnya yg beresiko), misalnya SPO perlindungan terhadap penculikan bayi
1. SPO Menjaga Kerahasiaan Informasi Kesehatan Pasien (berisi upaya RS untuk menjaga informasi kesehatan pasien)
3. Bukti Sosialisasi Rahasia Pasien dilanjutkan Sumpah / Janji Simpan Rahasia Pasien oleh dr, drg, pimpinan faskes, kasir, pendaftaran, verifikator, mahasiswa magang, internship. (Rahasia kedokeran pasien yaitu identitas, anamnesis, pem fisik, pem penujang,
diagnosis, pengobatan, tindakan kedokteran harus disimpan selama-lamanya).bukti sumpah ada dua, satu disimpan di file kepegawaian, satu disimpan oleh masing-masing petugas. 1. Kebijakan komunikasi efektif untuk
mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan 2. Panduan komunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan
3. SPO komunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan
4. Kebijakan cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS
5. Panduan cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS
6. SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS
HPK.2.1
HPK.2.1.1
8. Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan
(keterlibatannya melalui pembuatan keputusan dalam pelayanan, bertanya tentang pelayanan dan menerima/menolak prosedur diagnostik). 9. Formulir Permintaan Pendapat Lain / Second Opinion (untuk pasien yang menginginkan second opinion)
1. Kebijakan tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan
2. Panduan tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan
3. SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan
4. Kebijakan tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran = HPK.6
5. Panduan tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran = HPK.6
6. SPO tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran = HPK.6
7. Formulir pemberian edukasi (Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan
keluarganya mengetahui kapan akan
dijelaskan tentang kondisi medis dan diagnosis pasti; kapan akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatannya; bagaimana proses untuk mendapatkan persetujuan;
mengetahui haknya untuk berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya; siapa yang
menjelaskan tentang hasil pelayanan dan pengobatan; siapa yang menjelaskan tentang hasil pelayanan dan pengobatan yang tidak terduga)
8. Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran
1. Materi penjelasan hak pasien dalam pelayanan
2. Formulir pemberian penjelasan/edukasi HPK.2.2. 1. Formulir penolakan pengobatan
2. Formulir Pulang Atas Permintaan Pasien
HPK.2.3.
2. SPO penolakan resusitasi 3. Formulir penolakan resusitasi HPK.2.4.
2. SPO asesmen nyeri
HPK.2.5. 1. Panduan pelayanan pasien tahap terminal 3. Bukti Sosialisasi berkaitan dengan hak menolak pengobatan (Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan keluarganya mengetahui tentang hak mereka untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan; tentang konsekuensi dari keputusan mereka; tentang tanggung jawab mereka terkait dengan keputusan tersebut; tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan).
1. Panduan penolakan resusitasi (DNR) yang berisi pertimbangan dari aspek agama, norma dan budaya masyarakat atas regulasi RS tentang DNR
4. Surat Pernyataan Jangan Dilakukan Resusitasi
1. Panduan manajemen nyeri yang berisi Bagaimana pelaksanaan manajemen nyeri dapat disesuaikan dengan kepribadian, budaya dan sosial pasien sehingga pemeriksaan dan pengelolaan nyeri bisa akurat
3. SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri
4. Formulir Asesmen/ Asesmen Ulang Nyeri (menggunakan Numeric Rating Scale untuk pasien dewasa, Wong Baker Faces Pain Scale untuk pasien anak, Skala Nyeri Neonatal pada pasien neonatal serta Comfort Scale untuk pasien ICU).
2. SPO pelayanan pasien tahap terminal yaitu SPO pemeriksaan mati batang otak.
Penghentian atau penundaan terapi bantuan hidup, pengelolaan akhir kehidupan
? SPO Pendampingan Sakratul Maut ? SPO Evakuasi dan Pemulangan Jenazah ? SPO Pemulasaran Jenazah
? SPO Kunjungan Pasien di Rawat Inap
HPK.3
HPK.4
HPK.5
3. Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam rekam medis, termasuk asesmen keperawatan pasien tahap terminal dan asesmen keperawatan tahap terminal
? SPO Penanganan Pasien Meninggal Tanpa Identitas/ Mr. X /Mrs. X
? SPO Penanganan Pasien Meninggal Dengan Infeksius
? SPO Identifikasi Nilai-Nilai Kepercayaan Pasien dan Keluarga
1. Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga
2. SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat
3. Bukti pemberitahuan proses komplain atau keluhan
4. Bukti analisis dan telaah terhadap hasil investigasi
5. Laporan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat
6. Sertifikat pelatihan manajemen komplain untuk PJ Komplain
1. Kebijakan tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan
2. Panduan tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan
3. SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan
1. Kebijakan tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien
2. Panduan tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien
4. Formulir hak dan tanggung jawab pasien HPK.6 1. Kebijakan persetujuan tindakan kedokteran
2. Panduan persetujuan tindakan kedokteran 3. SPO persetujuan tindakan kedokteran
5. Dokumen informed consent
HPK.6.1
4. Kebijakan tentang penetapan DPJP 5. Panduan tentang penetapan DPJP 6. SPO tentang penetapan DPJP
8. Formulir penetapan DPJP
HPK.6.2 Sama dengan HPK.6 Sama dengan HPK.6
HPK.6.3
HPK.6.4 Sama dengan HPK.6 Sama dengan HPK.6
3. SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien
5. Leaflet/banner hak dan tanggung jawab pasien
4. Daftar tindakan yang memerlukan persetujuan tertulis
6. Formulir persetujuan/ penolakan tindakan kedokteran
7. Sertifikat pelatihan internal untuk staf yang memberikan informed consent
1. Kebijakan tentang pemberian informasi termasuk rencana pengobatan
2. Panduan tentang pemberian informasi termasuk rencana pengobatan
3. SPO tentang pemberian informasi termasuk rencana pengobatan
7. Formulir/ bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan oleh DPJP
1. Kebijakan tentang penjelasan dan persetujuan umum (General consent) 2. Panduan tentang penjelasan dan persetujuan umum (General consent)
3. SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum (General consent)
4. Formulir persetujuan umum (General consent)
? SPO Identifikasi Pemberian Darah ? SPO Persiapan Pasien Sebelum Operasi HPK.6.4.1
Keterangan :
- Kebijakan atau dokumen lain yang mirip dapat koordinasi dengan elemen yg terkait 1. Daftar tindakan dan pengobatan yang
memerlukan persetujuan pasien atau keluarga 2. Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut
3. Contoh informasi tentang Anestesi & Sedasi Dalam dan Menengah
? SPO Persiapan Pemberian Obat Khusus (Konsentrasi Pekat)
