KISI – KISI DOKUMEN UNTUK AKREDITASI 2012
UNIT KEBIJAKAN PENGORGANISASIANPEDOMAN PELAYANANPEDOMAN PROGRAM KERJA 2011 LAPORAN PROGRAMKERJA 2011 PROGRAM KERJA2012 Rumah Sakit IGD Kamar Operasi IPI Rawat Jalan Rekam Medis CSSD Farmasi Laboratorium Radiologi Rehabiltasi Medis Gizi Keperawatan Keuangan Umum Administrasi PSDM PPIRS K3
BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASI SASARAN KESELAMATAN PASIEN 6 Sasaran Keselamatan Pasien Keselamatan Pasien
Identitas Pasien Pemasangan Gelang Identitas Surgical Safety Checklist Komunikasi Efektif Komunikasi Via Telpon Rekam Medis
Obat High alert Pemberian Obat High Alert Daftar Obat NorumDaftar Elektrolit Konsentrat Tepat Operasi Cuci Tangan Pengajuan Pasien Risiko Jatuh Hand Hygiene Pemasangan Gelang Pasien Resiko Jatuh Daftar Obat Dengan Efek Mengantuk Risiko Jatuh Seleksi
Pengadaan Penyimpanan Pemesanan/Peresepan Pencatatan (transecribe) Pendistribusian Persiapan (preparing) Penyaluran (dispensing) Pemberian Pendukemntasian Pemantauan (monitoring)
BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASI
Tata Kelola
Kepemimpinan
TKP Hospital By Laws Pendelegasian
Kewenangan Pendelegasian Kewenangan Pembentukan Panitia Etik RS
Etik Pegawai Pelayanan Pencanaan Asuhan dan Pelayanan RS dalam Profi RS Kriteria Pendidikan,
Ketrampilam, Pengetahuan dan Pengalaman
Asesmen Kebutuhan Pasien Orentasi staf Pengadaan alat dan Obat RS Dokumen SOTK Penilaian Kinerja Profesional Dokumen Kredensial
Dokumen Perjanjian Kontrak Yang dibutuhkan Staf
Profesional Persyaratan Jabatan dan dokumen PendukungLaporan bulanan Kepala Dewan Pengawas Hasil Inspeksi dan Rekomendasi
Dokumen Bukti Proses Penetapan Misi RS
Bukti Pelaksanaan Rapat Koordinasi dengan Tokoh Masyarakat Dokumen Pelaksanaan Surat tugas
Profil RS dan Brosur RS
Dokumen Pengadaan Fasilitas RS, Obat alat
Komite Medis Dala, dokumen Kontrak Terkait Pelayanan Klinis Para Manajer dalam dokumen Kontrak Terkait pelayanan klinis SK Pemilik tentang Restra dan Program kerja
SK Direktur dan pejabat lainnya
Tim Mutu dan KPRS, program kerja, laporan Penilian kinerja
SK Ijin RS
Undangan rapat DINKES Rapat – rapat seluruh RS MOU Dokter
Audit Kinerja
Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan MFK Pedoman K3 Panduan K3 Konstruksi Penanggulangan, Kebakaran bencana dan Evakuasi K3 Pedoman Standar
Fasilitas
Panduan pengelolaan Bahan dan limbah berbahaya
Prosedur : Emergency Gangguan
Listrik dan air Sertifikat surat Kompetensi Identifikasi Staf Pengunjung
Pedagang dan semua area yang
berisiko keamanan Hasil Pemeriksaan fisik Panduan
Penanggulangan
kebakaran Kewaspadaan bencana dan EvaKuasi
Identifikasi fasilitas Fisik Identifikasi/Daftar/Lokasi B3 Identifikasi B3 Buku Pemeliharaan / kalibrasi
Penanganan B3 Surat Edaran, Spanduk Stiker dilarang merokok di lingkungan RS Penyimpanan B3 Daftar Inventaris seluruh peralatan medis
Penggunaan B3 Berita Acara penarikan alat Medis
Pembelian Alat medis Pemasangan Label B3 Identifikasi Area Beresiko Paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air Minun yang terganggu
Pemeliharaan alat medis Pelaporan dan intesvigasi tumpahan,
paparan dan insiden lain Program K3 B3, manajemen Emergency, pengamanan Pemeliharaan alat
transportasi Pembuangan limbah berbahaya Kebakaran, Peralatan medissistem utilitas, APD, Pelatihan manajemen resiko Pemeliharaan Non Medis APD Daftar Area Berisiko terjadi gangguan air dan listrik Penarikan Produk atau
Peralatan medis
Pengadaan alat Medis Daftar Sumber air dan listrik alternatif
Pemeliharaan dan Kalibrasi alat Bukti Pemeliharaan air, listrik, ventilasi, gas Medis, sistem kunci Alat pelindung diri Penarikan alat
Larangan merokok Identifikasi Area berisiko terjadi gangguan air dan Listrik Sistem Utiliti Penggunaan sumber Air, Listrik
Identifikasi Ventilasi Identifikasi Gas Medis Identifikasi sistem kunci
Pemeliharaan air, Listrik, ventilasi, gas medis, sistem kunci
PENCEGHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
PPI Pedoman PPIRS Hand hygiene Hand hygiene Program PPIRS
Tim PPI
Pedoman Pengorganisasian PPIRS
Pnaduan Sterilisasi Penghitungan linen Assemen resiko infeksi Panduan manajemen
Linen dan Laundry Pembersiahan Cairan tubuh Sertifikat Pelatihan PPI Pedoman Pelayanan
PPIRS Panduan kamar Operasi Pemakaian APD Laporan hasil pemetaan Kuman dan Resistensi Antibiotik Pedoman Kamar
isolasi Panduan APD Pengelolaan peralatan yang Kaduluwarsa Hasil Pemeriksaan Air Pembuangan sampah
medis , non medis Peralatan Single Use yang di Reuse Laporan kultur Kuman, analisa Outbreak Sanitasi Dapur dan
Penyiapan makanan PPI terkait Dampak Renovasi terhadap Kualitas udara Ceklist Pemakian alat
Edukasi PPIRS Penanganan pasien Isolasi MOU dengan RS Pemilik Incinerator Pembongkaran Kamar Penanganan pasien dengan infeksi Airborne Perbandingan Angka Infeksi dengan RS lain
Identifikasi Risiko Infeksi Pelatihan cuci Tangan Pembuangan Benda Tajam dan jarum
Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular dari pasien lain yang berisiko tinggi yang renta karena Imunosupresed
BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASI Kualifikasi dan
Pendidikan Staf KEBIJAKAN Pedoman SDM Pemberian Vaksinasi danImunisasi Bagi Staf Kredensial Staf Keperawatan Program Kerja Penempatan Staf RAB, Orentasi staf pelatihan (termasuk panduan
diklat) Tindak Lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit Infeksius
Kredensial Staf profesional kesehatan Pemberian Vaksinasi dan Imunisasi Staf Merivew Kredensial staf
medis Penerimaan Staf STR, SIK, SIP, Ijasah staf daftar nama staf Kewenangan klinis Pengangkatan Staf Audit Medis
Evaluasi Praktek
profesional Penilaian Kinerja Rapat Komite Medis Panduan Standar
Fasilitas Vertifikasi kredensial
Penilian Kinerja dokter,
perawat dan staf lain Laporan Program kerja
Penerimaan Staf Jadwal MCU staf
MANAJEMEN KOMUNIKASI
DAN INFORMASI MKI Pedoman Perorganisasian
Rekam Medis Identifikasi Komunitas dan Populasi yang menjadi perhatian RS Pemberian Informasi Program Kerja PKRS Pedoman pengorganisasian
PKRS Komunikasi Efektif dalam Pemberian informasidan Edukasi Pelaporan Data Cakupan RS Produk PKRS Pedoman pelayanan PKRS Penyimpanan/Retensi Berkas RM Bahan materi Edukasi Pedoman pelayanan Rekam
Medis Perlindungan RM dari Kehilangandan Kerusakan Program kerja Edukasi Perlindungan RM dan Akses
penggunaan tidak sah Program kerja Rekam medis Daftar simbol dan singkatan termasuk yang tidak boleh digunakan Data Cakupan rekam medis
Sertifikat pelatihan manajemen Informasi
BAB
N PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASI
MANAJEMEN
PENGGUNAAN OBAT MPO Pedoman pelayanan Farmasi Pengelolaan Obat emergengsi Penggunaan Obat di RS Program Pelatihan teknik Aseptik Pedoman
Pengorganisasian Penarikan obat Cara Identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien Daftar stok obat di RS Cara penyimpanan yang tepat bagi produk Nutrisi Rekam Medis
Cara Obat Sample Disimpan dan dikendalikan Laporan Narkotik, psikotropik PIO dan Konseling Penggunaan Obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan
jaman Ijasah, Sertifikat pelatihan, surat Ijin kerja Pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan
jaman Formularium
Peresepan , pemesanan, dan pencatatan obat yang aman di RS MOU dengan pihak luar Prosedur yang mengatur Tindakan yang terkait dengan penulisan
Resep dan pemesanan yang tidak terbaca Form Usulan obat baru, daftar obat baru Mengidentifikasi Efek yang tidak diharapkan pasien dan yang harus
dilaporkan ke RS Bukti permintaan yang tidak tersedia di RS Penanggulangan Penulisan Resep dan Pemesanaan yang tidak
terbaca Berita acara pemusnahan Obat Kadaluwarsa, obat Kaduluwarsa Penanganan obat Kadaluwarsa Lihat Resep/ EPO
Pemusnahan obat Laporan IKP/KTD
PELAYANAN ANESTESI
DAN BEDAH PAB Pedoman Pengorganisasian OK Sedasi Asesmen Presedasi Rekam medis
Pedomanan pelayanan OK Panduan Bedah Pemberian Sedasi Ringan, Modern,Dalam Form Pemberian Edukasi Panduan pembuatan laporan
operasi Monitoring selama anestesi Kriteria Pemindahahn Ruangan Paska Operasi Anestasi Asesmen Praanestesi Form Monitoring pasca Anestesi
Asesmen Pra anestesi dan Pra
Induksi Monitoring selama Pasca anestesi Manajemen Nyeri Pelayanan Bedah
BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASI PELAYANAN PASIEN PP Pelayanan kedokteran dan Komunikasi Lisan dan tertulis Penanganan penggunaan pemberian
darah dan komponen darah Rekam medis Pelayanan Penyelamatan Pelayanan kasus emergengsi Pasien berisiko tinggi yang memuat
pasien dengan perawatan
Form Pemeriksaan Penunjang
darah
Pedoman Gizi Pasien Risiko Tinggi yang memuat pasien penyakit menular atau imumo suppressed
Pasien risiko tinggi yang memuat pasien dengan peralatan yang kompleks
Pedoman Rekam Medis Pasien risiko tinggi yang memuat pasien penggunaan alat pengikat (Restraint)
Pasien Risiko tinggi yang memeuat pasien penggunaan alat Pengikat Pasien yang rentan, lanjut usia dengan Pasien yang rentan, lanjut usia
dengan ketergantungan panduan Pasien dengankemoterapi atau
Kasus Emergengsi Tindakan pasien tentang
pelayanan Resusitasi
Pasien Risiko tinggi dengan Dialisis Persiapan Gizi
Penyimpanan Gizi Pendistribusian Gizi Penyapaan Gizi
BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASI Pengunaan Alat laboratorium
Penyediaan Reagensia Penyimpanan Reagensia Distribusi Reagensia Pengetesan Reagensia Penerimaan Spesimen Identifikasi Spesimen Pengambilan Spesimen Pengiriman Spesimen Pembuangan Spesimen Pengawetan Spisimen Pencatatan Spesimen Kontrol mutu
Penggunaan APD Radiologi
Penanganan Bahan Infeksi Radiologi Pembuangan Bahan infeksi Radiologi Identifikasi Risiko keselamatan Radiologi Pelaporan Hasil Radiologi
Pengadaan peralatan Radiologi Pemeliharaan alat Radiologi Penggunaan alat Radiologi Penyediaan X Ray
Penyimpanan X Ray Distribusi X Ray Pemeliharaan X Ray Penyimpanan X Ray Kontrol Mutu Radiologi
PELAYANAN PASIEN
AP Pedoman pengorganisasian Asesmen Gizi Asesmen Gizi Formulir Asesmen di Rekam Medis Radiologi Pedoman pelayanan Asesmen Nyeri Asesmen Nyeri Pelatihan dan sertifikat Staf
Pedoman pengorganisasian Asesmen Risiko Jatuh Asesmen Risiko Jatuh Program Kerja Lab, B3, K3 Lab Pedomanan pelayaan Asesmen Individual Asesmen Induvidual Program Kerja Radiologi
Asesmen Pasien Tahap terminal Asesmen Pasien Tahap terminal Penetapan hasil kritis dan ambang Nilai Kritis Asesmen Rencanan
pemulangan pasien Asesmen Rencanan pemulangan pasien Daftar Inventaris alat Asesmen ulang untuk
menetapkan respons terhadap Pengobatan
dan merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien
Asesmen ulang untuk menetapkan respons terhadap Pengobatan dan merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien
Bukti Kalibrasi alat
Asesmen Medis Asesmen keperawatan Asesmen Rawat Jalan Asesmen Rawat Inap Asesmen Pasien Emergengsi Asesmen sebelum tindakan anestesi Bedah
Asesmen kebutuhan khusus
Penggunaan APD Lab Penanganan Bahan Infeksi Pembuangan Bahahn infeksi Identifikasi risiko keselamatan Pelaporan hasil
Pelaporan hasil test diagnostik yang krisis Pengadaan peralatan laboratorium Pemeliharaan alat laboratorium
Daftar Reagensia
Penerapan Rentang Nilai rujukan MOU LABORATORIUM LUAR Daftar nama dokter ahli Jadwal Dokter Ahli
BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASI AKSES KE
PELAYANAN DAN KOMUNITAS PELAYANAN
APK Skrining pasien Skrining triage pasien Rekam Medis
Pendaftaran Pasien Rawat Jalan dan penerimaan pasien Rawat Inap
Pendaftaran pasien Rawat Jalan dan
penerimaan pasien Rawat inap Ceklist kriteria tranfer pasien
Identifikasi Pasien Pemasangan Gelang identitas Sertifikat pelatihan skrining triage Penundaan pelayanan dan
pengelolaan Penundaan pelayanan dan pengobatan Sertifikat pelatihan tranfer pasien Transfer didalam atau ke luar
RS Tranfer di dalam atau keluar RS MOU RS Rujukan
Rencanan pemulangan pasien Rencana pemulangan pasien Buku pemeliharaan transportasi RS Standar pelayanan kedokteran Pemberian informasi pelayanan (jenis,
hasil, biaya) Program Diklat pelatihan skrining Triage Informasi pelayanan Mengurangi atau membatasi hambatan di
populasi pasien Program Diklat pelatihan tranfer pasien Hambatan di populasi pasien Pemeliharaan Transportasi RS Cek list dischange planing
Transportasi RS Triage
Pelayanan unit Intensif Rujukan ke dalam atau ke luar RS
Kriteria Pindah atau masuk unit Intensif/khusus
MILLINIUM DIVELOPMEN GOULS
MDGS Pedoman pengorganisasian
Ponek Pelaksanaan kesehatan Maternal dan neonatus Rawat gabung Rencana strategi MGDS Pedomanan pelayanan Ponek Penyelenggaran Ponek 24 jam
di RS Ponek 24 jam Rencana kerja dan anggaran MGDS
TIM PONEK Pedoman HIV Rawat gabung ibu dan bayi Inisiasi menyusun dini dan asi eklusif Pelatihan tim ponek/HIV/DOTS TIM HIV Pedoman TB Inisiasi menyusui dini dan ASI
Eksklusif Metode kangguru Pelatihan tim ponek HIV/DOTS unit terkait
TIM DOTS Perawatan metode kangguru
pada BBLR Rujukan ponek HIV TB Laporan kegiatan ponek TB HIV Rumah Sakit sayang ibu bayi Penerimaan pasien TB Sertifikasi pelatihan ponek/HIV/DOTS Skrining HIV Pembentukan jejaring internal dan
Eksternal RS Muo Rujukan dengan RS rujukan Manaterial pelayanan TB
dengan strategi DOTS Penyediaan obat anti TB Program sayang ibu dan bayi Pelaksanaan rujukan di
BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASI PENINGKATAN
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
PMKP Pedoman PMKP 5 Area prioritas Pelatihan PMKP Program PMKP
Proses validasi internal Pengkajian asesmen pasien risiko Indikator KPRS
Sentinel Peningkatan mutu RS RCA
KNC Keselamatan pasien Form laporan IKP
Upaya peningkatan mutu
pelayanan RS Bukti penyediaan alat untuk meningkatkan mutu Buku orentasi karyawan baru
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
PPK Pengorganisaian PKRS Teknik komunikasi yang efektif Pemberian edukasi dan informasi Form pemberian edukasi Pedoman pelayanan PKRS Asesmen pasien kebutuhan
edukasi Verifikasi pemahaman pasien dan keluarga terhadap materi edukasi Buku registrasi edukasi Cara penyampaian informasi
dan edukasi yang efektif
Asesmen kebutuhan Edukasi pasien dan keluarga
Rekam medis tentang asesmen pasien Verifikasi pasien memahamu
edukasi SPO Pemberian edukasi dan informasi MOU UPK di komunitas Bahan meteri edukasi 1. berkaitan dengan proses penyakit SK Dir panitia PKRS
Panduan rekam medis 2. berkaitan dengan obat Program PKRS 3. berkaitan dengan peralatan medis yang
digunakan Bahan materi edukasi
4. berkaitan dengan diet dan nutrisi 5. berkaitan dengan manajemen nyeri 6. berkaitan dengan teknik rehabiltasi
BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASI
HAK PASIEN DAN
KELUARGA HPK Pengorganisasian Perlindungan kebutuhan privaci Melindungi kebutuhan privasi pasien Rekam Medis
Perlindungan harta Melindungai harta pasien Hak dan kewajiban pasien
Perlindungan kekerasan fisik Melindungi terhadap kekerasan fisik Form permintaan bimbingan rohani Hak Second Opinion Mencari sccond opinion Form pemberian edukasi
Hak bantuan hidup dasar Memberi bantuan hidup dasar Form persetujuan, penolakan tindkan atau pengobatan
Hak menolak resusitasi Penolaksan resusitasi Form penolakan resusitasi Hak pelayanan kerohanian Pemberian pelayanan kerohanian Survey kepuasan pasien Menanggapi keluhan Menanggapi keluhan Form pengkajian nyeri Persetujuan tindakan
kedokteran Meminta persetujuan tindakan kedokteran Laporan penyelesaian keluhan pasien dan keluarga Asesmen dan manajemen
nyeri Perlindungan terhadap kelompok berisiko Pelayanan tahap terminal Perlindungan kerahasian informasi Pedoman informed consent Penyelesaian keluhan pasien
dan keluarga Penolakan pengobatan Pemberian informasi
pelayanana dan pengambilan keputusan
Pengkajian nyeri Penolakan pengobatan Manajemen nyeri
Pelayanan tahap terminal Pemberian informasi pelayanan (jenis,hasil ,biaya)
