LAPORAN PENDAHULUAN LAPORAN PENDAHULUAN
SYOK SEPSIS SYOK SEPSIS
Disusun untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis Disusun untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis
Tahap Profesi Tahap Profesi Pembimbing Akademik: Pembimbing Akademik: Pembimbing Klinik Pembimbing Klinik Disusun
Disusun Oleh Oleh :: Nama
Nama : Rainy Tri K: Rainy Tri K NIM
NIM : 22020113120: 22020113120042042
PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM PROFESI NERS
DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG SEMARANG 2017 2017
1. Pengertian
Syok sepsis adalah sindrom klinik yang dicetuskan oleh masuk dan menyebarnya produk organisme ke dalam sistem vaskuler, sehingga menyebabkan terjadinya hipotensi yang tidak membaik dengan resusitasi cairan, kegagalan pada mikrosirkulasi, penurunan perfusi jaringan dan gangguan metabolisme seluler. Syok sepsis disebabkan oleh respon peradangan terhadap bakteri. Bakteri gram negatif mengeluarkan endotoksin ( oleh enterobakter atau Escherichia coli dan streptokokus B hemolitikus) yang sering menyebabkan syok sepsis dan koagulasi intravaskular desiminata. Eksotoksin bakteri ( Pseudomonas aeruginosa) juga dapat menjadi faktor pemicu (Leveno et al., 2009). Syok septic masih merupakan penyebab kematian tersering di ICU. Kematian berhubungan langsung dengan beratnya sepsis, syok sepsis dan penyakit dasarnya.
Penyebab dasar dari sepsis dan syok sepsis yang paling sering adalah infeksi bakteri. Pada era sebelum pemakaian antibiotic meluas, penyebab tersering adalah bakteri gram positif terutama dari spesies sreptokokus dan stafilokokus. Tetapi setelah antibiotika meluas, sepsis sering timbul akibat infeksi nosokomial oleh bakteri gram negative. Selain itu juga bisa disebabkan oleh virus dan jamur. Baik organism gram negative atau positif dapat secara langsung merangsang respons inflamasi dan aspek sistem imun lain yang mengaktifkan sitokinin, komplemen, dan sistem koagulasi. Awalnya badan hangat, kulit kemerahan, dan nadi tidak teratur. Selanjutnya kebingungan dan gambaran output rendah (Morton & Fontaine, 2012).
2. Patofisiologi
Kuman masuk Organisme
Eksotosin (TSS1) Komponen bakteri ( Asam teichoic)
Monosit plasma, makrofag sel endotel neitrofil Mediator Endogen
Sitokin ( TNF,1L-1,2,6,8) Neutrofil
PAF Metabolik Arakhidronik
Endorfin (sikloksigenese, prostaglandin, leukotrin)
Endothelial Releasing Factor Komplemen 5a, kinin faktor koaulasi, MDF
Miokard depresi penurunan ekstrasi O2 sistem kardiovaskuler
ke jaringan
kegagalan mikrosirkulasi hipoksia sel disfungsi mikrosirkulasi
ke otot jaringan
peningkatan iskemia otot terjadi mekanisme kompensasi kegagalan respon
tubuh untuk meningkatkan intake O2 terhadap dengan peningkatan frekuensi napas kebutuhan O2
Resiko penurunan perfusi RR meningkat penurunan saturasi O2
jaringan jantung
Gangguan pertukaran gas pelepasan nitrit okisda
Ansietas vasodilatasi kapiler
Maldistribusi volume darah Hipoperfusi jaringan
3. Tanda dan gejala (Eliastam, Sternbach, & Bresler, 2010; Leveno et al., 2009)
a. Keadaan mental
Gangguan keadaan mental merupakan akibat dari perfusi serebral yang menurunn dan terdiri dari keadaan bingung, stupor atau koma
b. Tanda- tanda vital
Demam sering kali dijumpai, meskipun suhu tubuh dapat juga normal atau dibawah normal. Permulaan syok sepis seringkali ditandai dengan demam yang menggigil dan meningkat dengan cepat. Takipnea, takikardi hipotensi sering dijumpai
c. Kulit
Kulit teraba hangat dan kemerahan pada awal stadium penyakit ini menunjukkan vasodilatasi streial. Pada stadium selanjutnya jika timbul vasokontriksi, kulit akan teraba dingin dan pucat
d. Tanda gejala lain
Pada pasien mungkin ditemukan gejala yang menunjukkan sumber dari infeksi seperti: batuk atau tanda rangsang meningeal. Mungkin didapati tanda- tanda iritasi traktus gastrointestinal seperti muntah dan diare. Jika timbul koagulasi intravaskular Diseminata ( DIC) sebagai komplikasi dari sepsis, mungkin akan dijumpai perdarahan abnormal dari traktus gastrointestinal, didalam urin, dari tempat venapungsi atau dari sumber lainnya.
e. Sistem kardiovaskuler
Tekanan darah hipotensi (vasodilatasi) dan pada jantung terjadi pningkatan curah jantung ( awal), depresi miokardium ( lanjut),
takikaritma f. Paru
Pirau disertai hipoksemia, infiltrat digus ( kebocoran kapiler) g. Ginjal
Hipoperfusi (oliguria), nekrosis tubulus akut h. Hematologis
i. Gangguan perfusi jaringan
Timbunan asam laktat dan asama piruvat, terjadi asidosis metabolik j. Sistem Pencernaan - Distensi abdomen - Anoreksia - Muntah - Diare - Menyusu buruk - Peningkatan residu lambung setelah menyusu
- Darah samar pada feces - Hepatomegali
k. Sistem Saraf Pusat
- Refleks moro abnormal - Intabilitas - Kejang - Hiporefleksi - Fontanel anterior menonjol - Tremor - Koma
- Pernafasan tidak teratur - High-pitchedcry l. Hematologi - Ikterus - Petekie - Purpura - Perdarahan - Splenomegali - Pucat - Ekimosis
4. Pemeriksaan penunjang (Eliastam et al., 2010)
a. Satu- satunya uji laboratorium yang bernilai diagnostik untuk syok septik adalah kultur darah yang dapat mengidentifikasikan organisme penyebab. Karena syok septik merupakan suatu keadaan yang serius, pengobatan harus dilakukan segera setelah diagnosis ditegakkan
b. Hitung jenis lekosit biasanya menunjukkan lekositosis dengan pergeseran ke kiri, tetapi dapat juga ditemukan keadaan lekopenia.
Peningkatan jumlah enzim Serum Oksaloasetat Transaminase dan Amilase sering dijumpai
c. Jika gejala- gejala DIC ditemukan, hitung trombosit, kadar fibrinogen, partial tromboplastin time (PTT) dan protrombin time ( PT) harus
dintentukan. Trombositopenia dan hipofbrinogenemia dan pemanjangan waktu PT dan PTT ditemukan pada penderita dengan
DIC
d. Pemeriksaan gas darah arteri yaitu terjadi alkalosis repiratorik pada sepsis (pH> 7,45 PCO2< 35) dengan hipoksemia ringan ( PO2 <80)
e. Kadar laktat
Penurunan kadar laktat dalam serum menunjukan metabolisme anaerob dapat memenuhi kebutuhan energi selular. Peningkatan laktat menunjukan perfusi yang tidak adekuat dan metabolisme anaerob untuk memenuhi energi selular.
f. Pemeriksaan ET CO2
Pemeriksaan ET CO2 merupakan pemeriksaan tekanan parsial atau
konsentrasi maksimal karbon dioksida (CO2) pada akhir napas yang di hembuskan. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi indikasi awal perfusi jaringan regional dan global yang tidak adekuat
1. Pemeriksaan Darah Perifer Lengkap (DPL)
SDP : Ht Mungkin meningkat pada status hipovolemik karena hemokonsentrasi. Leucopenia (penurunan SDB) terjadi sebelumnya, diikuti oleh pengulangan leukositosis (1500-30000) dengan peningkatan pita (berpindah kekiri) yang mengindikasikan produksi
m. Penurunan natrium dalam urin, peningkatan osmolaritas urin, terdapat bateremia, biasanya terdapat organisme gram negatif yang ditunjukkan
melalui kultur darah, kulur cairan peritoneal, urin dan sputum dapat memperlihatkan patogen, peningkatan BUN, kreatinin serum, glukosa serum
n. EKG : Takikardi
5. Pengkajian primer (Morton & Fontaine, 2012) a. Airway
- Yakinkan kepatenan jalan nafas klien - Berikan alat bantu napas jika perlu b. Breathing
- Kaji pernapasan klien jika lebih dari 24x merupakan gejala - Kaji saturasi oksigen
- Periksa gas darah arteri untuk mnegkaji status oksigenasi dan kemungkinan asidosis
- Berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask
- Auskutasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada - Periksa foto thorak
c. Circulation
- Kaji denyut jantung > 100 kali per menit merupakan tanda syok - Monitor tekanan darah, hipotensi salah satu tanda syok
- Kaji CRT
- Pemeriksaan darah lengkap
- Kaji temperatur kemungkinan klien pyreksia atau tempertur kurang dari 36oC
- Lakukan pemeriksaan urin dan sputum - Berikan antibiotik spectrum luas
d. Disability
Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada klien sepsis. Kaji tingkat kesadarn dengan AVPU
V : Coba memanggil klien dengan keras di dekat telinga klien, jika tidak ada respon lanjut ke Pain
P : Cobalah beri rangsang nyeri pada pasien, yang paling mudah adalah menekan bagian putih dari kuku tangan (di pangkal kuku), selain itu dapat juga dengan menekan bagian tengah tulang dada (sternum) dan juga areal diatas mata (supra orbital).
U : Setelah diberi rangsang nyeri tapi pasien masih tidak bereaksi maka pasien berada dalam keadaan unresponsive
e. Exposure
Jika sumbe rinfeksi tidak diketahui cari adanya cidera, luka dan tempat suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya
6. Pengkajian sekunder (Talbot, 2010) a. Aktivitas dan istirahat
Subyektif : Menurunnya tenaga/kelelahan dan insomnia b. Sirkulasi
Subyektif : Riwayat pembedahan jantung/bypass cardiopulmonary, fenomena embolik (darah, udara, lemak)
Obyektif : hipotensi terjadi pada stadium lanjut (syok) c. Heart rate : takikardi biasa terjadi
d. Bunyi jantung : normal pada fase awal, S2 (komponen pulmonic) dapat terjadi disritmia dapat terjadi, tetapi ECG sering menunjukkan normal e. Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin. Sianosis biasa
terjadi (stadium lanjut) f. Integritas Ego
Subyektif : Keprihatinan/ketakutan, perasaan dekat dengan kematian Obyektif : Restlessness, agitasi, gemetar, iritabel, perubahan mental. g. Makanan/Cairan
Subyektif : Kehilangan selera makan, nausea
Obyektif : Formasi edema/perubahan berat badan, hilang/melemahnya bowel sounds
h. Neurosensori
Subyektif atau Obyektif : Gejala truma kepala, kelambatan mental, disfungsi motorik
i. Respirasi
Subyektif : Riwayat aspirasi, merokok/inhalasi gas, infeksi pulmolal diffuse, kesulitan bernafas akut atau khronis, “air hunger ”
Obyektif : Respirasi : rapid, swallow, grunting j. Rasa Aman
Subyektif : Adanya riwayat trauma tulang/fraktur, sepsis, transfusi darah, episode anaplastik
k. Seksualitas
Subyektif atau obyektif : Riwayat kehamilan dengan komplikasi eklampsia
7. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
a. Gangguan pertukaran gas ( 00030) b.d Ketidakseimbangan ventilasi perfusi
b. Resiko penurunan perfusi jaringan jantung ( 00200) b.d Curah jantung yang tidak mencukupi
c. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan ( 00002) b.d Respons terhadap septis sakit yang kritis
d. Risiko kerusakan integritas kulit (0047) b.d Penurunan perfusi jaringan dan adanya edema.
8. Intervensi keperawatan ((Bulechek, K, Doctherman, & Wagner, 2013; Herdman & Kamitsuru, 2015; Moorhead, Jhonson, Maas, & Swanson, 2013)
No Masalah Keperawatan Kriteria hasil (NOC) Intervensi (NIC)
1. Gangguan pertukaran gas (
00030) b.d
Ketidakseimbangan ventilasi perfusi
Oksigenasi/ ventilasi
Kepatenan jalan napas dipelihara Paru bersih pada saat auskultasi Gas darah arteri dalam batas
normal
Tekanan puncak, rerata, datar
dalam batas normal
Tidak ada tanda sindrom distres
pernapasan akut (ARDS, acute respiratory distress syndrome)
1. Auskultasi bunyi napas tiap 2-4 jam dan PRN
2. Lakukan penghisapan jalan napas endotrakea jika tepat
3. Hiperoksigenasi dan hiperventilasi sebelum dan setelah setiap kali melakukan penghisapan
4. Pantau oksimetri nadi dan tidal akhir CO2
(ETCO2)
5. Pantau gas darah arteri sesuai yang diindikasikan oleh perubahan parameter non-invasif
6. Pantau tekanan jalan napas setiap 1-2 jam 7. Miring kiri miring kanan setiap 2 jam
8. Pertimbangkan terapi kinetik 9. Lakukan foto dada harian 2. Resiko penurunan perfusi
jaringan jantung ( 00200) b.d Curah jantung yang
tidak mencukupi
Sirkulasi/ perfusi
Tekanan darah, frekuensi
jantung, tekanan vena sentral (CVP, central venous pressure), dan tekanan arteri pulmonalis dalam batas normal.
Tahanan vaskular dalam batas
normal
Pasokan oksigen > 600 ml O2/m2
dan konsumsi oksigen > 150 ml O2/m2
Laktat serum dalam batas normal
1. Kaji tanda vital setiap 1 jam
2. Kaji tekanan hemodinamik setiap 1 jam jika pasien terpasang kateter arteri pulmonalis
3. Berikan volume intravaskular sesuai program untuk mempertahankan preload 4. Kaji SVR dan tahanan vena tepi (PVR,
peripheral venous resistance) setiap 6-12 jam
5. Berikan volume intravaskular dan vasoreseptor sesuai program
6. Pantau curah jantung, DaO2, dan VO2 setiap 6-12 jam
7. Berikan sel darah merah, agens inotropik positif, infusi koloid sesuai program untuk
8. Pertimbangkan pemantauan pH mukosa lambung sebagai panduan untuk mengetahui perfusi sistemik
9. Pantau laktat serum setiap hari sampai dalam batas normal
3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan ( 00002) b.d Respons terhadap septis sakit yang kritis
Nutrisi
Asupan kalori dan gizi memenuhi kebutuhan metabolik per perhitungan (mis, pengeluaran energi basal)
1. Berikan nutrisi parenteral atau enteral dalam 24 jam awitan
2. Konsultasi dengan ahli gizi atau layanan bantuan gizi
3. Pantau asupan lemak
4. Pantau albumin, prealbumin, transferin, kolesterol, trigliserida, glukosa
4. Risiko kerusakan integritas kulit (0047) b.d Penurunan perfusi jaringan dan
adanya edema.
Integritas kulit
Kulit tetap utuh 1. Kaji kulit setiap 4 jam dan setiap kali pasien direposisi
2. Lakukan miring kanan miring kiri setiap 2 jam
tekanan
4. Gunakan skala braden untuk mengkaji risiko kerusakan kulit
5. Ansietas ( 00146) b.d Perubahan status kesehatan
Psikososial
Pasien menunjukkan penurunan kecemasan
1. Kaji tanda vital selama terapi, diskusi, dan sebagainya
2. Berikan sedatif dengan hati-hati
3. Konsultasi dengan layanan sosial, rohaniawan, dan sebagainya jika mungkin 4. Berikan istirahat dan tidur yang adekuat
9. Kepustakaan
Bulechek, G. M., K, B. H., Doctherman, J. M., & Wagner, C. M. (2013). Nursing
intervention clarification (NIC): Sixth edition (Sixth). Lowa City: Elsevier
Mosby.
Eliastam, M., Sternbach, G. L., & Bresler, M. J. (2010). Buku saku kedaruratan
medis. Jakarta: EGC Kedokteran.
Herdman, T., & Kamitsuru, S. (2015). Diagnosis keperawatan definisi &
klasifikasi 2015- 2017 . Jakarta: EGC.
Leveno, K. J., Cunningham, F. G., Gant, N. F., Alexander, J. M., Bloom, S. L.,
Caesy, B. M., … Yost, N. P. (2009). Obstetri williams: panduan ringkas ,
Ed.21. Jakarta: EGC Kedokteran.
Moorhead, S., Jhonson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2013). nursing
outcames clasification (NOC): fifth edition. USA: Elsevier Mosby.
Morton, P. G., & Fontaine, D. (2012). Keperawatan kritis: pendekatan asuhan
holistik . Jakarta: EGC.
