LP Syok Sepsis

14 

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Teks penuh

(1)

LAPORAN PENDAHULUAN LAPORAN PENDAHULUAN

SYOK SEPSIS SYOK SEPSIS

Disusun untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis Disusun untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Tahap Profesi Tahap Profesi Pembimbing Akademik: Pembimbing Akademik: Pembimbing Klinik Pembimbing Klinik Disusun

Disusun Oleh Oleh ::  Nama

 Nama : Rainy Tri K: Rainy Tri K  NIM

 NIM : 22020113120: 22020113120042042

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM PROFESI NERS

DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG SEMARANG 2017 2017

(2)

1. Pengertian

Syok sepsis adalah sindrom klinik yang dicetuskan oleh masuk dan menyebarnya produk organisme ke dalam sistem vaskuler, sehingga menyebabkan terjadinya hipotensi yang tidak membaik dengan resusitasi cairan, kegagalan pada mikrosirkulasi, penurunan perfusi jaringan dan gangguan metabolisme seluler. Syok sepsis disebabkan oleh respon  peradangan terhadap bakteri. Bakteri gram negatif mengeluarkan endotoksin ( oleh enterobakter atau Escherichia coli dan streptokokus B hemolitikus) yang sering menyebabkan syok sepsis dan koagulasi intravaskular desiminata. Eksotoksin bakteri (  Pseudomonas aeruginosa) juga dapat menjadi faktor  pemicu (Leveno et al., 2009). Syok septic masih merupakan penyebab kematian tersering di ICU. Kematian berhubungan langsung dengan beratnya sepsis, syok sepsis dan penyakit dasarnya.

Penyebab dasar dari sepsis dan syok sepsis yang paling sering adalah infeksi bakteri. Pada era sebelum pemakaian antibiotic meluas, penyebab tersering adalah bakteri gram positif terutama dari spesies sreptokokus dan stafilokokus. Tetapi setelah antibiotika meluas, sepsis sering timbul akibat infeksi nosokomial oleh bakteri gram negative. Selain itu juga bisa disebabkan oleh virus dan jamur. Baik organism gram negative atau positif dapat secara langsung merangsang respons inflamasi dan aspek sistem imun lain yang mengaktifkan sitokinin, komplemen, dan sistem koagulasi. Awalnya badan hangat, kulit kemerahan, dan nadi tidak teratur. Selanjutnya kebingungan dan gambaran output rendah (Morton & Fontaine, 2012).

(3)

2. Patofisiologi

Kuman masuk Organisme

Eksotosin (TSS1) Komponen bakteri ( Asam teichoic)

Monosit plasma, makrofag sel endotel neitrofil Mediator Endogen

Sitokin ( TNF,1L-1,2,6,8) Neutrofil

PAF Metabolik Arakhidronik

Endorfin (sikloksigenese, prostaglandin, leukotrin)

Endothelial Releasing Factor  Komplemen 5a, kinin faktor koaulasi, MDF

Miokard depresi penurunan ekstrasi O2 sistem kardiovaskuler

ke jaringan

kegagalan mikrosirkulasi hipoksia sel disfungsi mikrosirkulasi

ke otot jaringan

peningkatan iskemia otot terjadi mekanisme kompensasi kegagalan respon

tubuh untuk meningkatkan intake O2 terhadap dengan peningkatan frekuensi napas kebutuhan O2

Resiko penurunan perfusi RR meningkat penurunan saturasi O2

 jaringan jantung

Gangguan pertukaran gas pelepasan nitrit okisda

Ansietas vasodilatasi kapiler

Maldistribusi volume darah Hipoperfusi jaringan

(4)

3. Tanda dan gejala (Eliastam, Sternbach, & Bresler, 2010; Leveno et al., 2009)

a. Keadaan mental

Gangguan keadaan mental merupakan akibat dari perfusi serebral yang menurunn dan terdiri dari keadaan bingung, stupor atau koma

 b. Tanda- tanda vital

Demam sering kali dijumpai, meskipun suhu tubuh dapat juga normal atau dibawah normal. Permulaan syok sepis seringkali ditandai dengan demam yang menggigil dan meningkat dengan cepat. Takipnea, takikardi hipotensi sering dijumpai

c. Kulit

Kulit teraba hangat dan kemerahan pada awal stadium penyakit ini menunjukkan vasodilatasi streial. Pada stadium selanjutnya jika timbul vasokontriksi, kulit akan teraba dingin dan pucat

d. Tanda gejala lain

Pada pasien mungkin ditemukan gejala yang menunjukkan sumber dari infeksi seperti: batuk atau tanda rangsang meningeal. Mungkin didapati tanda- tanda iritasi traktus gastrointestinal seperti muntah dan diare. Jika timbul koagulasi intravaskular Diseminata ( DIC) sebagai komplikasi dari sepsis, mungkin akan dijumpai perdarahan abnormal dari traktus gastrointestinal, didalam urin, dari tempat venapungsi atau dari sumber lainnya.

e. Sistem kardiovaskuler

Tekanan darah hipotensi (vasodilatasi) dan pada jantung terjadi  pningkatan curah jantung ( awal), depresi miokardium ( lanjut),

takikaritma f. Paru

Pirau disertai hipoksemia, infiltrat digus ( kebocoran kapiler) g. Ginjal

Hipoperfusi (oliguria), nekrosis tubulus akut h. Hematologis

(5)

i. Gangguan perfusi jaringan

Timbunan asam laktat dan asama piruvat, terjadi asidosis metabolik  j. Sistem Pencernaan - Distensi abdomen - Anoreksia - Muntah - Diare - Menyusu buruk - Peningkatan residu lambung setelah menyusu

- Darah samar pada feces - Hepatomegali

k. Sistem Saraf Pusat

- Refleks moro abnormal - Intabilitas - Kejang - Hiporefleksi - Fontanel anterior menonjol - Tremor - Koma

- Pernafasan tidak teratur - High-pitchedcry l. Hematologi - Ikterus - Petekie - Purpura - Perdarahan - Splenomegali - Pucat - Ekimosis

(6)

4. Pemeriksaan penunjang (Eliastam et al., 2010)

a. Satu- satunya uji laboratorium yang bernilai diagnostik untuk syok septik adalah kultur darah yang dapat mengidentifikasikan organisme  penyebab. Karena syok septik merupakan suatu keadaan yang serius,  pengobatan harus dilakukan segera setelah diagnosis ditegakkan

 b. Hitung jenis lekosit biasanya menunjukkan lekositosis dengan  pergeseran ke kiri, tetapi dapat juga ditemukan keadaan lekopenia.

Peningkatan jumlah enzim Serum Oksaloasetat Transaminase dan Amilase sering dijumpai

c. Jika gejala- gejala DIC ditemukan, hitung trombosit, kadar fibrinogen,  partial tromboplastin time (PTT) dan protrombin time ( PT) harus

dintentukan. Trombositopenia dan hipofbrinogenemia dan  pemanjangan waktu PT dan PTT ditemukan pada penderita dengan

DIC

d. Pemeriksaan gas darah arteri yaitu terjadi alkalosis repiratorik pada sepsis (pH> 7,45 PCO2< 35) dengan hipoksemia ringan ( PO2 <80)

e. Kadar laktat

Penurunan kadar laktat dalam serum menunjukan metabolisme anaerob dapat memenuhi kebutuhan energi selular. Peningkatan laktat menunjukan perfusi yang tidak adekuat dan metabolisme anaerob untuk memenuhi energi selular.

f. Pemeriksaan ET CO2

Pemeriksaan ET CO2 merupakan pemeriksaan tekanan parsial atau

konsentrasi maksimal karbon dioksida (CO2) pada akhir napas yang di hembuskan. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi indikasi awal perfusi  jaringan regional dan global yang tidak adekuat

1. Pemeriksaan Darah Perifer Lengkap (DPL)

SDP : Ht Mungkin meningkat pada status hipovolemik karena hemokonsentrasi. Leucopenia (penurunan SDB) terjadi sebelumnya, diikuti oleh pengulangan leukositosis (1500-30000) dengan  peningkatan pita (berpindah kekiri) yang mengindikasikan produksi

(7)

m. Penurunan natrium dalam urin, peningkatan osmolaritas urin, terdapat  bateremia, biasanya terdapat organisme gram negatif yang ditunjukkan

melalui kultur darah, kulur cairan peritoneal, urin dan sputum dapat memperlihatkan patogen, peningkatan BUN, kreatinin serum, glukosa serum

n. EKG : Takikardi

5. Pengkajian primer (Morton & Fontaine, 2012) a.  Airway

- Yakinkan kepatenan jalan nafas klien - Berikan alat bantu napas jika perlu b.  Breathing

- Kaji pernapasan klien jika lebih dari 24x merupakan gejala - Kaji saturasi oksigen

- Periksa gas darah arteri untuk mnegkaji status oksigenasi dan kemungkinan asidosis

- Berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask 

- Auskutasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada - Periksa foto thorak

c. Circulation

- Kaji denyut jantung > 100 kali per menit merupakan tanda syok - Monitor tekanan darah, hipotensi salah satu tanda syok

- Kaji CRT

- Pemeriksaan darah lengkap

- Kaji temperatur kemungkinan klien pyreksia atau tempertur kurang dari 36oC

- Lakukan pemeriksaan urin dan sputum - Berikan antibiotik spectrum luas

d.  Disability

Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada klien sepsis. Kaji tingkat kesadarn dengan AVPU

(8)

V : Coba memanggil klien dengan keras di dekat telinga klien, jika tidak ada respon lanjut ke Pain

P : Cobalah beri rangsang nyeri pada pasien, yang paling mudah adalah menekan bagian putih dari kuku tangan (di pangkal kuku), selain itu dapat juga dengan menekan bagian tengah tulang dada (sternum) dan juga areal diatas mata (supra orbital).

U : Setelah diberi rangsang nyeri tapi pasien masih tidak bereaksi maka pasien berada dalam keadaan unresponsive

e.  Exposure

Jika sumbe rinfeksi tidak diketahui cari adanya cidera, luka dan tempat suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya

6. Pengkajian sekunder (Talbot, 2010) a. Aktivitas dan istirahat

Subyektif : Menurunnya tenaga/kelelahan dan insomnia  b. Sirkulasi

Subyektif : Riwayat pembedahan jantung/bypass cardiopulmonary, fenomena embolik (darah, udara, lemak)

Obyektif : hipotensi terjadi pada stadium lanjut (syok) c. Heart rate : takikardi biasa terjadi

d. Bunyi jantung : normal pada fase awal, S2 (komponen pulmonic) dapat terjadi disritmia dapat terjadi, tetapi ECG sering menunjukkan normal e. Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin. Sianosis biasa

terjadi (stadium lanjut) f. Integritas Ego

Subyektif : Keprihatinan/ketakutan, perasaan dekat dengan kematian Obyektif : Restlessness, agitasi, gemetar, iritabel, perubahan mental. g. Makanan/Cairan

Subyektif : Kehilangan selera makan, nausea

Obyektif : Formasi edema/perubahan berat badan, hilang/melemahnya bowel sounds

(9)

h.  Neurosensori

Subyektif atau Obyektif : Gejala truma kepala, kelambatan mental, disfungsi motorik

i. Respirasi

Subyektif : Riwayat aspirasi, merokok/inhalasi gas, infeksi pulmolal diffuse, kesulitan bernafas akut atau khronis, “air hunger ”

Obyektif : Respirasi : rapid, swallow, grunting  j. Rasa Aman

Subyektif : Adanya riwayat trauma tulang/fraktur, sepsis, transfusi darah, episode anaplastik

k. Seksualitas

Subyektif atau obyektif : Riwayat kehamilan dengan komplikasi eklampsia

7. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

a. Gangguan pertukaran gas ( 00030) b.d Ketidakseimbangan ventilasi  perfusi

 b. Resiko penurunan perfusi jaringan jantung ( 00200) b.d Curah jantung yang tidak mencukupi

c. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan ( 00002) b.d Respons terhadap septis sakit yang kritis

d. Risiko kerusakan integritas kulit (0047) b.d Penurunan perfusi jaringan dan adanya edema.

(10)

8. Intervensi keperawatan ((Bulechek, K, Doctherman, & Wagner, 2013; Herdman & Kamitsuru, 2015; Moorhead, Jhonson, Maas, & Swanson, 2013)

No Masalah Keperawatan Kriteria hasil (NOC) Intervensi (NIC)

1. Gangguan pertukaran gas (

00030) b.d

Ketidakseimbangan ventilasi perfusi

Oksigenasi/ ventilasi

 Kepatenan jalan napas dipelihara  Paru bersih pada saat auskultasi  Gas darah arteri dalam batas

normal

 Tekanan puncak, rerata, datar

dalam batas normal

 Tidak ada tanda sindrom distres

 pernapasan akut (ARDS, acute respiratory distress syndrome)

1. Auskultasi bunyi napas tiap 2-4 jam dan PRN

2. Lakukan penghisapan jalan napas endotrakea jika tepat

3. Hiperoksigenasi dan hiperventilasi sebelum dan setelah setiap kali melakukan  penghisapan

4. Pantau oksimetri nadi dan tidal akhir CO2

(ETCO2)

5. Pantau gas darah arteri sesuai yang diindikasikan oleh perubahan parameter non-invasif

6. Pantau tekanan jalan napas setiap 1-2 jam 7. Miring kiri miring kanan setiap 2 jam

(11)

8. Pertimbangkan terapi kinetik 9. Lakukan foto dada harian 2. Resiko penurunan perfusi

 jaringan jantung ( 00200)  b.d Curah jantung yang

tidak mencukupi

Sirkulasi/ perfusi

 Tekanan darah, frekuensi

 jantung, tekanan vena sentral (CVP, central venous pressure), dan tekanan arteri pulmonalis dalam batas normal.

 Tahanan vaskular dalam batas

normal

 Pasokan oksigen > 600 ml O2/m2

dan konsumsi oksigen > 150 ml O2/m2

 Laktat serum dalam batas normal

1. Kaji tanda vital setiap 1 jam

2. Kaji tekanan hemodinamik setiap 1 jam  jika pasien terpasang kateter arteri  pulmonalis

3. Berikan volume intravaskular sesuai  program untuk mempertahankan preload 4. Kaji SVR dan tahanan vena tepi (PVR,

 peripheral venous resistance) setiap 6-12  jam

5. Berikan volume intravaskular dan vasoreseptor sesuai program

6. Pantau curah jantung, DaO2, dan VO2 setiap 6-12 jam

7. Berikan sel darah merah, agens inotropik  positif, infusi koloid sesuai program untuk

(12)

8. Pertimbangkan pemantauan pH mukosa lambung sebagai panduan untuk mengetahui perfusi sistemik

9. Pantau laktat serum setiap hari sampai dalam batas normal

3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan ( 00002) b.d Respons terhadap septis sakit yang kritis

Nutrisi

 Asupan kalori dan gizi memenuhi kebutuhan metabolik  per perhitungan (mis,  pengeluaran energi basal)

1. Berikan nutrisi parenteral atau enteral dalam 24 jam awitan

2. Konsultasi dengan ahli gizi atau layanan  bantuan gizi

3. Pantau asupan lemak

4. Pantau albumin, prealbumin, transferin, kolesterol, trigliserida, glukosa

4. Risiko kerusakan integritas kulit (0047) b.d Penurunan  perfusi jaringan dan

adanya edema.

Integritas kulit

 Kulit tetap utuh 1. Kaji kulit setiap 4 jam dan setiap kali  pasien direposisi

2. Lakukan miring kanan miring kiri setiap 2  jam

(13)

tekanan

4. Gunakan skala braden untuk mengkaji risiko kerusakan kulit

5. Ansietas ( 00146) b.d Perubahan status kesehatan

Psikososial

 Pasien menunjukkan penurunan kecemasan

1. Kaji tanda vital selama terapi, diskusi, dan sebagainya

2. Berikan sedatif dengan hati-hati

3. Konsultasi dengan layanan sosial, rohaniawan, dan sebagainya jika mungkin 4. Berikan istirahat dan tidur yang adekuat

(14)

9. Kepustakaan

Bulechek, G. M., K, B. H., Doctherman, J. M., & Wagner, C. M. (2013). Nursing

intervention clarification (NIC): Sixth edition (Sixth). Lowa City: Elsevier

Mosby.

Eliastam, M., Sternbach, G. L., & Bresler, M. J. (2010). Buku saku kedaruratan

medis. Jakarta: EGC Kedokteran.

Herdman, T., & Kamitsuru, S. (2015). Diagnosis keperawatan definisi &

klasifikasi 2015- 2017 . Jakarta: EGC.

Leveno, K. J., Cunningham, F. G., Gant, N. F., Alexander, J. M., Bloom, S. L.,

Caesy, B. M., … Yost, N. P. (2009). Obstetri williams: panduan ringkas ,

 Ed.21. Jakarta: EGC Kedokteran.

Moorhead, S., Jhonson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2013). nursing

outcames clasification (NOC): fifth edition. USA: Elsevier Mosby.

Morton, P. G., & Fontaine, D. (2012). Keperawatan kritis: pendekatan asuhan

holistik . Jakarta: EGC.

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...

Related subjects :