Nilai :
Tanda Tangan :
REFERAT
Tumor Tiroid
Pembimbing:
dr. Bambang Yudhadi SpB, SpKp .MARS
Disusun Oleh:
Tammy Vania (112015096)
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA KEPANITERAAN KLINIK
PENDIDIKAN ILMU PENYAKIT BEDAH PERIODE 14 NOVEMBER 2016 – 21 JANUARI 2017
BAB I Pendahuluan
1.1 Latar Belakang
Kelenjar tiroid merupakan organ berbentuk seperti kupu-kupu yang terletak di anterior dari trakea pada cincin trakea kedua sampai ketiga . Kelenjar ini terdiri dari dua lobus yang dihubungkan oleh isthmus di bagian tengahnya . Setiap lobus berukuran panjang 3-4 cm, lebar 2 cm dan tebalnya hanya beberapa millimeter. Isthmus tingginya 12-15 mm. Terkadang terdapat lobus piramidalis di midline , superior dari isthmus . Berat tiroid sehat hanya sekitar
25 gram dan tidak teraba dari luar.1
Nodul tiroid merupakan temuan umum pada populasi global, dengan 5% perempuan dan 1% pria di negara-negara industri memiliki nodul tiroid yang teraba, dan lebih lanjut 19-67% dengan nodul terdeteksi oleh pencitraan USG. Nodul tiroid menjadi perhatian bedah karena
sebagian mengecualikan kanker tiroid, yang terjadi pada 5-15% dari nodul.1 Tumor/kanker
tiroid merupakan neoplasma sistem endokrin yang terbanyak dijumpai. Berdasarkan dari
“Pathological Based Registration” di Indonesia kanker tiroid merupakan kanker dengan
insidensi tertinggi urutan ke sembilan.2
Karsinoma tiroid adalah yang paling umum dari keganasan endokrin (95% dari semua keganasan endokrin) terhitung sekitar 2% dari semua kanker yang didiagnosa di seluruh dunia. Laporan terbaru menggambarkan peningkatan kejadian kanker tiroid di seluruh dunia; Kenaikan ini setinggi 250% di beberapa daerah, terutama di Amerika Serikat (AS). American
Cancer Society (ACS) memperkirakan bahwa akan ada sekitar 60.220 kasus kanker tiroid
baru, dan 1.850 orang akan mati akibat kanker tiroid pada tahun 2013, di Amerika Serikat. Meskipun prognosis umumnya baik, karsinoma tiroid 5-10% pasien akan meninggal akibat penyakit tersebut. Karsinoma tiroid bertanggung jawab atas 66% dari kematian akibat kanker endokrin. Kanker tiroid adalah dua sampai tiga kali lipat lebih umum pada wanita
dibandingkan laki-laki.3
Puncak kejadian diagnosis kanker tiroid adalah 45-49 tahun pada wanita dan 65-69 tahun pada laki-laki, meskipun kanker ini juga mempengaruhi orang-orang muda. Kanker tiroid menyumbang sekitar 10% dari keganasan yang didiagnosis pada individu berusia 15-29 tahun. Karsinoma tiroid dapat timbul baik dari sel folikel atau sel tiroid non-folikular. Kanker folikuler termasuk kanker papiler tiroid (PTC) dan kanker tiroid folikuler (FTC), kanker sel Hürtle atau kanker oncocytic (HCC), dan kanker tiroid anaplastik (ATC).
Kanker tiroid meduler (MTC) muncul dari sel-sel tiroid non-folikular (nama lain adalah sel C parafollicular dan sel menghasilkan kalsitonin) dan menyumbang 5% dari kanker tiroid. PTC dan FTC sering disebut bersama-sama sebagai kanker tiroid yang dibedakan (DTC)
yang mencapai 94% dari kanker tiroid. Kurang dari 1-3% dari kanker tiroid adalah ATC.3
Penanganan pertama untuk suatu kanker adalah kesempatan terbaik untuk pasien
mencapai tingkat “kesembuhan” optimal. Demikian pula halnya untuk kanker tiroid.2 Operasi
tiroid adalah salah satu prosedur bedah kepala-leher yang lebih sering dilakukan. Hal ini dilakukan untuk berbagai indikasi mulai dari neoplasma jinak tiroid hingga tumor ganas. Tiroidektomi juga dilakukan oleh dokter yang berpraktik di kondisi yang berbeda dengan sumber daya yang bervariasi. Meskipun itu adalah prosedur yang relatif sederhana, ia memiliki potensi untuk menyebabkan komplikasi yang mengancam jiwa. Eksposur yang tepat, pemahaman tentang anatomi saraf laring rekuren dan kelenjar paratiroid, serta kemampuan untuk mengamankan hemostasis dalam ruang yang relatif sempit adalah kunci
dalam memperoleh hasil yang sukses.4
Selain itu, untuk mendapatkan hasil yang terbaik dalam penatalaksanaan tumor/kanker tiroid sejalan dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran, perlu merevisi protokol yang telah ada sehingga dapat menjadi panduan bersama dan dapat : 1) Menyamakan persepsi dalam penatalaksanaan tumor/kanker tiroid. 2) Bertukar informasi dalam bahasa dan istilah yang sama. 3) Menjadi tolok ukur mutu pelayanan. 4) Menunjang pendidikan bedah umum dan pendidikan bedah onkologi. 5) Bermanfaat untuk penelitian
bersama.2
1.2 Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan referat ini, yaitu untuk mengetahui definisi, angka kejadian, etiologi, klasifikasi, gambaran klinik, pemeriksaan, diagnosis, etiologi dan faktor risiko terjadinya tumor tiroid, mengetahui penatalaksanaan yang terbaik untuk tumor tiroid sesuai dengan macam dan derajat tumor tiroid, serta mengetahui komplikasi, pencegahan, dan prognosis dari tumor tiroid.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Tumor merupakan suatu benjolan yang disebabkan neoplasma. Salah satu bentuk tumor adalah nodul tiroid. Nodul tiroid dapat diartikan sebagai suatu lesi diskrit pada tiroid dengan penggambaran berbeda secara radiologis bila dibandingkan dengan jaringan tiroid normal disekitarnya. Nodul tiroid bisa disebabkan oleh penyakit jinak dan ganas, sering ditemukan
pada pemeriksaan fisik atau secara kebetulan pada studi pencitraan.5
Neoplasma (tumor) tiroid adalah pertumbuhan tumor baik jinak (benign) maupun ganas (malignan). Contoh tumor tiroid benign yaitu adenoma tiroid. Adenoma tiroid merupakan tumor jinak yang berasal dari epitel folikel. Sedangkan tumor tiroid malignan yaitu kanker tiroid yang berasal dari sel folikel tiroid. Kanker tiroid dikelompokkan menjadi papiler, folikuler, medular dan anaplastik.
2.2 Anatomi
Kelenjar tiroid merupakan organ berbentuk seperti kupu-kupu terletak di leher tepatnya di bagian anterior dari trakea pada cincin trakea kedua sampai ketiga . Kelenjar ini terdiri dari dua lobus yang dihubungkan oleh isthmus di bagian tengahnya . Setiap lobus berukuran panjang 3-4 cm, lebar 2 cm dan tebalnya hanya beberapa millimeter. Isthmus tingginya 12-15 mm. Terkadang terdapat lobus piramidalis di midline , superior dari isthmus . Berat tiroid sehat hanya sekitar 25 gram dan tidak teraba dari luar.
Di daerah leher juga terdapat trakea, esofagus, pembuluh darah besar dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan fascia pretrachealis, dan melingkari trakea dua pertiga bahkan sampai tiga perempat lingkaran.
Dibawah lapisan tengah dari fasia bagian dalam servikal, kelenjar tiroid memiliki kapsul dalam yang sesungguhnya, yang tipis dan melekat erat pada kelenjar. Kapsul ini membagi kelenjar tiroid menjadi lobus dan lobulus. Lobulus terdiri dari folikel dengan epitel yang sederhana yang berisi koloid. Koloid mengandung glikoprotein teriondinasi, iodotiroglobulin, dan precursor hormon tiroid. Folikel bervariasi dalam ukuran tergantung derajat keaktifannya dan mereka dikelilingi oleh pleksus yang berisi kapiler yang menyusup, pembuluh limfe, dan saraf simpatis.
Kelenjar tiroid terdiri dari dua tipe sel, yaitu sel principal (folikuler tiroid) yang bertanggung jawab terhadap formasi dari koloid dan sel parafolikuler (C-cell) yang menghasilkan hormon kalsitonin (bertanggung jawab terhadap homeostasis kalsium).
Kelenjar tiroid dilapisi oleh fasia viseralis yang membagi lapisan tengah dari fasia servikal bagian dalam yang melekat secara halus pada tulang laryngeal. Ligamentum suspensorim anterior dimulai dari bagian superior-medial dari kelenjar
tiroid yang melekat pada krikoid dan kartilago tiroid.5
Bagian postero-medial dari kelenjar melekat pada samping dari kartilago krikoid, cincin trakea pertama dan kedua oleh ligamentum suspensorium posterior (ligamentum Berry). Melalui cara ini menuju laring, nervus laringeal rekuren biasanya melewati ligamentum Berry atau antara ligament utama dengan sisi lateralnya.
Lapisan-lapisan inilah yang bertanggung jawab pada pergerakan dari kelenjar tiroid dan struktur yang berhubungan dengan proses menelan. Pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan gerakan terangkatnya kelenjar kearah cranial, yang merupakan ciri khas kelenjar tiroid. Sifat inilah yang digunakan di klinik untuk menentukan apakah suatu bentukan di leher berhubungan dengan kelenjar tiroid atau tidak.
Sisi lateral tiroid ditutupi oleh m. sternotiroid dan ini melekat pada garis oblik dari kartilago tiroid untuk mencegah bagian superior tiroid menonjol ke superior dibawah muskulus tirohyoid. Lebih anterior terdapat sternohyoid dan superior belly dari otot omohyoid. Saling tumpang tindih pada bagian bawah dengan m.sternokleidomastoideus. m.sternohyoid dan m.sternotiroid bergabung pada garis tengah oleh fasia avaskuler.
Kelenjar tiroid adalah kelenjar dengan banyak pembuluh darah yang terletak dibagian bawah leher.
Vaskularisasi dari kelenjar tiroid berasal dari 4 arteri yang utama,yaitu :
2 dari atas yaitu dari a. tiroidea superior kanan dan kiri, (cabang a. karotis eksterna) 2 dari bawah yaitu a. tiroidea inferior kanan dan kiri (cabang a.subclavia)
Sistem vena berasal dari plexus perifolikular terdiri atas: v. tiroidea superior
v.tiroidea media v. tiroidea inferior
Vaskularisasi kelenjar tiroid amat baik. Arteri karotis komunis, vena jugularis interna dan nervus vagus terletak bersama dalam suatu sarung tertutup di laterodorsal tiroid. Nervus rekurens terletak di dorsal tiroid sebelum masuk laring. Nervus frenikus dan trunkus simpatikus tidak masuk ke dalam ruang antara fasia media dan prevertebralis. Vaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari empat sumber; arteri karotis superior kanan dan kiri, cabang arteri karotis eksterna kanan dan kiri dan kedua arteri tiroidea inferior kanan dan kiri, cabang arteri brakhialis. A tiroidea superior berasal dari A. karotis komunis atau A. karotis eksterna; A. tiroidea inferior berasal dari A. subklavia. Ternyata setiap folikel tiroid diselubungi oleh jala-jala kapiler (beranastomosis secara ipsilateral maupun kolateral; dan jala-jala limfatik; Kadang kala dijumpai arteri tiroidea ima, cabang dari trunkus brakiosefalika.
Sistem vena berasal dari pleksus perifolikuler yang menyatu di permukaan membentuk vena tiroidea superior yang berjalan bersama arteri, vena tiroidea media di sebelah lateral, dan vena tiroidea inferior. Aliran darah ke kelenjar tiroid diperkirakan 5 ml/gram kelenjar/ menit.
2.3 Fisiologi
Kelenjar tiroid berfungsi untuk pertumbuhan dan mempercepat metabolisme. Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama, yaitu tiroksin (T4). Bentuk aktif hormon ini adalah triyodotironin (T3) yang sebagian besar berasal dari konversi hormon T4 di
perifer, dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar tiroid. 1
Proses coupling (penggandengan tirosin yang sudah teriodinasi). Jika monoiodotirosin bergabung dengan diiodotirosin maka akan menjadi triiodotironin. Jika dua diiodotirosin bergabung akan menjadi tetraiodotironin atau yang lebih sering disebut tiroksin. Hormon tiroid tidak larut dalam air jadi untuk diedarkan dalam darah harus dibungkus oleh senyawa lain, dalam hal ini tiroglobulin. Tiroglobulin ini juga sering disebut protein pengikat plasma. Ikatan protein pengikat plasma dengan hormon tiroid terutama tiroksin sangat kuat jadi tiroksin lama keluar dari protein ini. Sedangkan
triiodotironin lebih mudah dilepas karena ikatannya lebih lemah. 3
Hormon tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) dibentuk di sel epitel (tirosit) yang mengelilingi kelenjar tiroid. Sintesisnya dicapai dalam beberapa langkah, yang setiap langkahnya dapat mengalami gangguan. Iodin penting dalam sintesis hormon dan harus tersedia dalam makanan. Iodin diambil dari darah dan dibawa kedalam epitel folikel melalui transporter yang terangkai dengan Na+. Di membran apikal sel, iodin melewati
Pembentukan dan pelepasan T3 dan T4 serta pertumbuhan kelenjar tiroid dirangsang oleh tirotropin (TSH) dari hipofisis anterior. Pelepasan selanjutnya dirangsang oleh tiroliberin (TRH) dari hipotalamus. Stress dan estrogen akan meningkatkan pelepasan TSH, sedangkan glukokortikoid, somatostatin dan dopamin akan
menghambatnya.5
Karakteristik triioditironin adalah berjumlah lebih sedikit dalam serum karena reseptornya lebih sedikit dalam protein pengikat plasma di serum tetapi ia lebih kuat karena memiliki banyak resptor pada jaringan.
Tiroksin memiliki banyak reseptor pada protein pengikat plasma di serum yang mengakibatkan banyaknya jumlah hormon ini di serum, tetapi ia kurang kuat berikatan pada jaringan karena jumlah reseptornya sedikit.
Proses pembentukan hormon tiroid adalah:
(a) Proses penjeratan ion iodida dengan mekanisme pompa iodida. Pompa ini dapat memekatkan iodida kira-kira 30 kali konsentrasinya di dalam darah;
(b) Proses pembentukan tiroglobulin. Tiroglobulin adalah glikoprotein besar yang nantinya akan mensekresi hormon tiroid;
(c) Proses pengoksidasian ion iodida menjadi iodium. Proses ini dibantu oleh enzim peroksidase dan hidrogen peroksidase.
(d) Proses iodinasi asam amino tirosin. Pada proses ini iodium (I) akan menggantikan hidrogen (H) pada cincin benzena tirosin. Hal ini dapat terjadi karena afinitas iodium terhadap oksigen (O) pada cincin benzena lebih besar daripada hidrogen. Proses ini dibantu oleh enzim iodinase agar lebih cepat.
(e) Proses organifikasi tiroid. Pada proses ini tirosin yang sudah teriodinasi (jika teriodinasi oleh satu unsur I dinamakan monoiodotirosin dan jika dua unsur I menjadi diiodotirosin)
Gangguan Autoimun dengan atau tanpa reaksi inflamasi dapat menyebabkan terjadinya penyakit graves dengan gejala Hipertiroidisme dan tiroiditis Hashimoto yang akhirnya dapat menyebabkan hipotiroidisme. Contoh kelainan hyperplasia yang lain adalah struma koloid dan struma endemic. Keganasan primer pada kelenjar tiroid adalah adenokarsinoma yang bervariasi, mulai dari yang berdiferensiasi baik sampai yang bersifat anaplastik. Tumor ganas kelenjar tiroid dapat dibagi menurut keganasannya , diferensiasinya dan asal selnya.
2.4 Etiologi
Karsinoma tiroid berasal dari 2 tipe sel yang berada di kelenjar tiroid. Sel tersebut akan berdiferensiasi menjadi karsinoma papiler, karsinoma folikular, karsinoma medular dan
karsinoma anaplastik.6
Pajanan dari radiasi meningkatkan resiko terjadinya keganasan pada tiroid, terutama karsinoma papiler tiroid. Hal ini diobservasi dari anak-anak yang terpajan radiasi setelah terjadinya bom nuklir di Hiroshima dan Nagasaki saat perang dunia ke 2. Bukti lainnya didapatkan dari percobaan bom atom pada pulau Marshall, setelah kecelakaan pada Chemobyl. Pasien dengan pengobatan terapi radiasi juga beresiko tinggi terjadinya karsinoma tiroid.
Diet rendah iodin tidak membuktikan terjadinya karsinoma pada tiroid, namun pada populasi dengan asupan rendah iodin memiliki angka tinggi terjadinya karsinoma folikuler dan anaplastik5
Faktor resiko
Tumor tiroid benign :
Riwayat keluarga penyakit autoimun (cnth. Hashimoto tiroiditis) Riwayat keluarga nodul tiroid benign atau gondok
Disfungsi hormonal tiroid (cth. Hipotiroidsm, hipertiroidsm) Nyeri pada nodul
Lunak dan nodul mobil Tumor tiroid malignan :
Umur lebih muda dari 20 tahun atau lebih tua dari 60 tahun Wanita
Dihubungkan dengan disfagia atau disfonia Riwayat terpapar radiasi
Riwayat karsinoma tiroid Keras, nodul immobile
Pencitraan servical terdapat limfadenopati 2.5 Klasifikasi
Klasifikasi Karsinoma Tiroid menurut WHO2:
a. Tumor epitel maligna
Karsinoma folikulare Karsinoma papilare
Karsinoma anaplastik ( undifferentiated ) Karsinoma sel skuamosa
Karsinoma Tiroid medulare b. Tumor non-epitel maligna
Fibrosarkoma Lain-lain c. Tumor maligna lainnya
Sarkoma
Limfoma maligna
Haemangiothelioma maligna Teratoma maligna
d. Tumor sekunder dan unclassified tumors
a. Patologi adenoma tiroid
Lesi biasanya soliter. Tumor ini sulit dibedakan dengan karsinoma folikukar pada pemeriksaan biopsi jarum halus, maka pendiagnosisnya disebut dengan neoplasma folikular. Merupakan tumor berbatas tegas dan berkapsul jaringan ikat fibrous dengan diferensiasi sel folikel yang menunjukkan gambaran seragam.
Pada pemotongan tampak massa yang homogen tapi kadang-kadang disertai dengan perdarahan dan berkistik. Secara mikroskopis, sel-sel tersusun dalam
folikel-folikel yang mengandung massa koloid dengan dinding kapsul yang tebal.7
b. Patologi karsinoma tiroid 1. Karsinoma papilar
Merupakan jenis keganasan tiroid berdiferensiasi baik dan paling sering ditemukan (60%). Merupakan karsinoma yang bersifat kronik, tumbuh lambat dan
mempunyai prognosis paling baik diantara keganasan tiroid lainnya.1
2. Karsinoma folikular
Adenokarsinoma meliputi sekitar 25% keganasan tiroid dan didapat terutama pada wanita setengah baya. Merupakan jenis kedua kanker tiroid paling umum, merupakan 5-10 persen dari karsinoma tiroid dan sekitar 15 persen dari karsinoma tiroid berdeferensiasi baik. Lebih agresif (ganas) dari karsinoma papiler, dan terjadi lebih sering pada wanita daripada pria dengan rasio tiga banding satu. Puncaknya onset adalah pada usia 50 tahun. Biasanya tidak menyebar ke kelenjar getah bening, tetapi dapat menyerang vena dan arteri, dan kemudian dapat menyebar (metastasis) ke lain organ. Paling sering metastasis ke paru-paru, tulang, otak, hati, kandung kemih, dan kulit.
Kanker ini jarang terjadi pada individu yang telah terpapar radiasi dan lebih jarang terjadi pada anak-anak. Muncul dari sel-sel yang membuat hormon tiroid. Survival rate tergantung pada ukuran tumor dan apakah telah menginvasi pembuluh darah, kelangsungan hidup 10 tahun untuk tumor yang non invasif 86 persen dan
untuk yang invasif 44 persen.1
3. Karsinoma medular
Meliputi 5-10% keganasan tiroid dari sel parafolikuler, atau sel C yang memproduksi tirokalsitonin. Tumor berbatas tegas dan keras pada perabaan. Tumor ini terutama ditemukan pada usia di atas 40 tahun, tetapi juga ditemukan pada usia yang lebih muda bahkan pada anak-anak dan biasanya disertai
gangguan endokrin lainnya. 1
4. Karsinoma tidak terdiferensiasi (anaplastik)
Jarang ditemukan dibandingkan dengan karsinoma yang berdiferensiasi baik. Tumor ini sangat ganas, terutama terdapat pada usia tua dan lebih banyak pada wanita. Sebagian tumor terjadi pada struma nodosa yang kemudian membesar dengan cepat. Tumor ini sering disertai nyeri dan nyeri alih ke daerah
telinga dan suara serak karena infiltrasi n.rekuren. 1
2.6 Klasifikasi klinis TNM karsinoma tiroid : T (Tumor primer)
T0 tidak terbukti ada tumor
Tx tumor tidak dapat dinilai
T1 <1cm
T2 2-4 cm masih terbatas pada tiroid
T3 > 4 cm terbatas pada tiroid atau tumor dengan ukuran berapa saja dengan
ekstensi ekstra triod yang minimal (misal ke otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid)
T4a tumor telah berestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat
berikut ; jaringan lunak subkutan, laring, trakea, esofagus, n. Laringeus recurren atau karsinoma anaplastik terbatas pada tiroid (intra tiroid)
T4b tumor telah menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau
arteri carotis atau karsinoma anaplastik berestensi keluar kapsul (ekstra tiroid)
N (Kelenjar getah bening regional)
Nx kelenjar getah bening tidak dapat dinilai
N0 tidak ditemukan metastasis ke kelenjar getah bening
N1 pembesaran (dapat dipalpasi)
N1a hanya ipsilateral
N1b kontralateral, bilateral, garis tengah, atau mediastinum
M (Metastasis jauh)
Mx metastasis tidak dapat dinilai
M0 tidak terdapat metastasis jauh M1 terdapat metastasis jauh
Sehingga berdasarkan klasifikasi di atas stadium klinis dari kanker tiroid dapat di tentukan
sebagai berikut:8
Karsinoma Tiroid Papilare atau Folikulare Umur < 45 th
Stadium I Tiap T Tiap N M0
Stadium II Tiap T Tiap N M1
Papilare atau Folikulare umur > 45tahun dan Medulare Stadium I T1 N0 M0 Stadium II T2 N0 M0 Stadium III T3 N0 M0 T1,T2,T3 N1a M0 Stadium IVA T1,T2,T3 N1b M0 T4a N0,N1 M0 Stadium IVB T4b Tiap N M0 Stadium IVC Tiap T Tiap N M1
Anaplastik/Undifferentiated (Semua kasus stadium IV)
Stadium IVA T4a Tiap N M0
Stadium IVB T4b Tiap N M0
2.7 Diagnosis 9
Untuk menegakkan diagnosis diperlukan pemeriksaan sebagai berikut : A. Anamnesa dan pemeriksaan fisik
B. Pemeriksaan laboratorium C. Pemeriksaan USG
D. Pemeriksaan radiograpi, CT, MR, pencitraan nuklir E. Pemeriksaan scanning tiroid / sidik tiroid
F. Pemeriksaan needle biopsy G. Pemeriksaan potong beku.
H. Pemeriksaan histopatologi dengan parafin coupe
Diagnosis pasti adalah pemeriksaan histopatologi, pemeriksaan FNAB belum dapat menggantikan pemeriksaan ini.
A. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik
Dengan anamnesa dan pemeriksaan fisik yang baik diusahakan dapat menegakkan diagnosis yang sesuai. Kecurigaan adanya proses keganasan secara klinis pada penderita struma nodosa, apabila ditemukan hal sebagai berikut :
Anamnesa :
o Pengaruh usia dan jenis kelamin
Apabila nodul tiroid terjadi pada usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun mempunyai resiko malignansi lebih tinggi
o Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala
Radiasi masa anak-anak dapat menyebabkan malignansi pada tiroid ± 33-37 % Kecepatan tumbuh tumor
o Nodul jinak membesar dalam waktu yang tidak terlalu cepat o Nodul ganas membesar dalam waktu yang cepat
o Nodul anaplastik membesar dengan sangat cepat o Kista dapat membesar dengan cepat
Riwayat gangguan mekanik di daerah leher
Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak, perubahan suara dan nyeri (dysfagia) dapat terjadi akibat desakan dan/atau infiltrasi tumor.
Riwayat penyakit serupa pada keluarga (karsinoma tiroid atau panyakit yang tergolong pada multipel endokrin neoplasma II (phaeochromocitoma,mucosal neuroma dan ganglioneuromatosis, paratiroid hiperplasia)
Pemeriksaan Fisik : Inspeksi:
Adanya benjolan di leher depan atau lateral
Bila terlihat sesak, waspada adanya penekanan pada trakea Palpasi:
Benjolan kita palpasi, kalau dari tiroid maka pada waktu menelan akan ikut ke atas. Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multipel dengan
konsistensi bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung dari jenis patologi anatominya tetapi biasanya massa yang merupakan suatu karsinoma berukuran > 4 cm dengan konsistensi keras dan tidak bisa digerakkan dari dasarnya.
Bila kelenjar besar sekali tetapi belum terlihat gejala sesak napas, kita bisa tetap curiga ada tidaknya penekanan pada trakhea, caranya dengan menekan lobus lateral kelenjar maka akan timbul stridor akibat penekanan pada trakea.
Ada tidaknya pembesaran KGB regional secara lengkap.
Ada tidaknya benjolan pada tulang belakang, clavicula, sternum serta tempat metastase jauh lainnya di paru, hati, ginjal dan otak.
Meskipun keganasan dapat saja terjadi pada nodul yang multipel, namun pada umumnya pada keganasan nodulnya biasanya soliter dan konsistensinya keras sampai sangat keras. Yang multiple biasanya tidak ganas kecuali apabila salah satu dari nodul tersebut lebih menonjol dan lebih keras dari pada yang lainnya. Nodul soliter pada tiroid kemungkinan ganasnya 15-20%, sedangkan nodul multipel mempunyai kemungkinan 5%. Apabila suatu nodul nyeri pada penekanan dan mudah digerakkan, kemungkinannya ialah suatu perdarahan ke dalam kista, suatu adenoma atau tiroditis. Tetapi kalau nyeri dan sukar digerakkan kemungkinan besar suatu karsinoma.
Nodul yang tidak nyeri, apabila multiple dan bebas dan digerakan mungkin ini merupakan komponen struma difus atau hyperplasia tiroid. Namun apabila nodul multiple tidak nyeri tetapi tidak mudah digerakkan ada kemungkinan itu suatu keganasan. Adanya limfadenopati mencurigakan suatu keganasan dengan anak sebar. Dari suatu penelitian yang dilaksanakan di Subbagian Bedah Onkologi tentang tanda-tanda klinis kecurigaan pada keganasan dengan ketepatan sebesar 82,6 % untuk keadaan :
o Batas nodul yang tidak tegas o Nodul dengan konsistensi keras
o Nodul disertai pembesaran kelenjar getah bening leher o Letak nodul di isthmus
B. Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk membantu diagnosis karsinoma tiroid, kecuali untuk karsinoma jenis meduler. Pada karsinoma jenis meduler, pemeriksaan kadar kalsitonin dan penting untuk diagnostik maupun untuk follow up setelah terapi. Langkah pertama adalah menentukan status fungsi tiroid pasien dengan memeriksa kadar TSH (sensitif) dan T4 bebas (Free T4 atau FT4). Pada keganasan tiroid, umumnya fungsi tiroid normal. Namun, perlu diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid tidak menghilangkan kemungkinan keganasan meskipun memang kecil.
Pemeriksaan kadar antibodi antitiroid peroksidase dan antibodi antitiroglobulin penting untuk diagnosis tiroiditis kronik Hashimoto, terutama bila disertai peningkatan kadar TSH. Sering pada Hashimoto juga timbul nodul baik uni/bilateral sehingga pada tiroiditis kronik Hashimoto pun masih mungkin terdapat keganasan..
Pemeriksaan kadar tiroglobulin serum untuk keganasan tiroid cukup sensitif tetapi tidak spesifik karena peningkatan kadar tiroglobulin juga ditemukan pada tiroiditis, penyakit Graves, dan adenoma tiroid. Pemeriksaan kadar tiroglobulin sangat baik untuk monitor kekambuhan karsinoma tiroid pascaterapi. Tetapi tidak dapat untuk memonitor karsinoma tiroid medulare dan anaplastik, karena sel anaplastik tidak mensekresi tiroglobulin. Pada pasien dengan riwayat keluarga karsinoma tiroid medulare, tes genetik dan pemeriksaan kadar kalsitonin perlu dikerjakan. Bila tidak ada kecurigaan ke arah karsinoma tiroid medulare atau neoplasia endokrin multipel II, pemeriksaan kalsitonin tidak dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin.
Apabila meningkat kadar tiroglobulin setelah total tiroidektomi, kecurigaan pada rekurensi / metástasis, dan perlu diselidiki lebih lanjut. Kadar Tg serum normal 1,5 – 3,0 ng/ml. Pada kelainan jinak rata-rata 323 ng/ml dan apada keganasan rata-rata 424 ng/ml.
Pada karsinoma tiroid kadar serum T3 dan T4 umumnya normal. Perlu diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid baik hiper atau hipotiroid tidak menghilangkan kemungkinan keganasan, meskipun sangat kecil.
C. USG
Dilakukan untuk menentukan ukuran dan jumlah nodul. Misken dan Rosen pada tahun 1973 pertama kali menggunakan USG pada pemeriksaan kelenjar tiroid. Ultrasonografi dapat membedakan apakah lesi nodul tersebut berada pada intra atau ekstratiroid. Selain itu, juga dapat membedakan lesi kistik dari lesi solid, dengan nilai akurasi diagnostik mencapai 100%. Hal ini penting, karena keganasan lebih sering dijumpai pada lesi solid. USG dengan lebih mudah dapat menentukan apakah lesi di tiroid tersebut tunggal atau lebih dari satu, dimana hal ini cukup penting karena kecenderungan untuk keganasan tiroid banyak ditemukan pada lesi tunggal.
Penelitian Kim et all (2012) klasifikasi nodul dengan USG dapat membedakan benign dan malignansi nodul dengan efektif dan memiliki akurasi dalam kespesifikan yang tinggi dalam mendiagnosis nodul kistis dan solid.
Dengan pemeriksaan USG dapat dibedakan antara yang padat dan cair (nodul solid atau kistik). Selain itu dengan berbagai penyempurnaan, sekarang USG dapat membedakan beberapa bentuk kelainan tetapi belum dapat membedakan dengan pasti apakah suatu nodul itu ganas atau jinak. Pemeriksaan ini mudah dilakukan tetapi interpretasinya agak lebih sukar dari pada sidik tiroid. Selain itu USG juga digunakan sebagai penuntun dalam tindakan radiologi.
Klasifikasi keganasan tiroid berdasarkan morfologi/gambaran nodul : Nodul Solid
No Klasifikasi Morfologi/gambaran
1 Benign Bentuk bulat telur
Isoekoik Batas halus Vascular perifer
2 Borderline Hipoekoik
Vaskular kebanyakan ditengah
Makrokalsifikasi seperti kalsifikasi cangkan telur dan makrokaslifikasi intranodular yang kemudian dikenal dengan nodul makrokalsifikasi yang tersebar 1/3 dari volume nodul
3 Malignan Hipoekoik
Batas spikulasi Maikrokalsifikasi
Bentuk lebih tinggi daripada lebar
Limfadenopati cervical dengan ksitik intranosular atau mikrokalsifikasi
Nodul Kistik
1 Benign Konsentrik/esentrik dengan sudut tumpul
Batas bebas yang halus
Vascular yang terletak di perifer atau tidak ada Tampak seperti bentuk spon
Tampak ekor komet di intranodular Isoekoik
2 Malignan Esentrik dengan sudut tumpul Mikrokalsifikasi
Makrolobus/batas irreguler Infiltrasi perinodular
Vascular sentripetal pada pedikel
Limfadenopati cervical dengan kistik intranodular/ mikrokalsifikasi
Klasifikasi keganasan tiroid berdasarkan jumlah dan morfologi nodul : Nodul Solid
No Klasifikasi Jumlah dan morfologi/gambaran
1 Benign
Kelas I
Nodul solid benign ≥ 3
Tidak ada malignan/borderline
2 Kemungkinan
benign Kelas II
Nodul solid benign 1-2
Tidak ada malignan/borderline
3 Borderline
Kelas III
Nodul solid borderline ≥ 1
Tidak ada malignan
Abaikan bila ada nodul benign
4 Kemungkinan
malignan Kelas IV
Nodul solid malignan 1
Abaikan bila ada nodul benign dan borderline
5 Malignan
Kelas V
Nodul solid benign ≥ 2
Abaikan bila ada nodul benign dan borderline Nodul Kistik
1 Benign
Kelas I
Nodul kistik benign ≥ 3
Tidak ada malignan
2 Kemungkinan
benign Kelas II
Nodul kistik benign 1-2 Tidak ada malignan
3 Kemungkinan
malignan Kelas III
Nodul kistik malignan 1
Abaikan bila ada nodul benign
4 Malignan
Kelas IV
Nodul kistik benign ≥ 2
Gambaran nodul solid
Gambaran nodul kistik
USG pada evaluasi awal nodul tiroid dilakukan untuk menentukan ukuran dan jumlah nodul. USG pada nodul sebagian besar akan menghasilkan gambaran solid, campuran solid-kistik dan sedikit kista simpel. USG juga dikerjakan untuk menentukan multinodularitas yang tidak teraba dengan palpasi, khususnya pada individu dengan riwayat radiasi pengion pada daerah kepala dan leher.
Gambaran USG yang didapat dibedakan atas dasar kelainan yang difus atau fokal yang kemudian juga dibedakan atas dasar derajat ekonya yaitu hipoekoik, isoekoek atau campuran, hiperekoik.
Keuntungan USG antara lain : 1. Dapat dilakukan kapan saja 2. Tidak perlu persiapan 3. Lebih aman
4. Dapat dilakukan pada wanita hamil dan anak-anak
D. Pemeriksaan Radiograpi, CT, MRI, pencitraan nuklir Radiografi9
Pemeriksaan dengan radiograpi terbatas. Plain radiograpi dapat menunjukkan massa jaringan lunak dan deviasi trakea. Ekstensi retrosternal dan metastasis paru dapat dideteksi dengan foto thorax.
Kalsifikasi kurvilinear pada adenoma tiroid di leher dextra
X-Ray thorax PA menunjukkan luas goiter retrosternal (G) yang menggantikan tempat trakea ke kiri (panah)
PA X-Ray thorax menunjukkan belang kalsifikasi (panah lurus) dan kalsifikasi multiple konglomerat (panah bengkok)
X-Ray abdomen atas menunjukkan belang kalsifikasi multipel konglomerat pada hipokondrium kanan yang melampaui hipokondrium kiri
Kalsifikasi pada tumor tiroid dapat dilihat pada plain radiografi. Bintik kalsifikasi pada tiroid menandakan karsinoma, sedangkan kalsifikasi di perifer menunjukkan lesi jinak. Namun, karena tumpang tindih dalam temuan, sensitivitas berkurang. Karsinoma medula dan metastasis dapat menjadi kalsifikasi. Radiografi polos (plain) dapat menunjukkan metastasis di tulang, ke pembuluh darah dan dapat menyebar tulang.
Computed Tomography
Demikian pula untuk MRI, CT bukanlah teknik yang sensitif untuk menunjukkan lesi intrathiroid. Namun, CT berguna dalam mengevaluasi limfadenopati, ekstensi tumor lokal, dan ekstensi ke mediastinum atau wilayah retrotracheal. Oleh karena itu, USG digunakan untuk deteksi primer lesi intrathyroid, dan CT atau MRI digunakan untuk klasifikasi klinis. Upaya untuk membedakan jinak dari nodul ganas dengan mengukur kandungan yodium dan karakteristik peningkatan nodul pada CT scan telah gagal.
CT tiroid tidak cukup sensitif atau cukup spesifik untuk memungkinkan karakterisasi nodul tiroid. Kanker tiroid ditegakkan ketika pola kalsifikasi tertentu terlihat dalam massa tiroid dan ketika ekstensi pada jaringan lunak sekitarnya divisualisasikan. Limfadenopati regional dalam hubungan dengan massa tiroid juga diidentifikasikan sebagai keganasan tiroid.
10 mm CT melalui thorax menunjukkan massa heterogen (m) pada akar leher kiri yang menggantikan trakea ke kanan
Massa tumbuh ke caudal dan mencapai arkus aorta (panah)
CT menunjukkan massa di mediastinum posterior (P) yang menggantikan posisi esofagus yang terisi udara ke kanan (panah)
dilihat dari pemeriksaan ini adalah besar, bentuk, dan letak kelenjar tiroid serta distribusi dalam kelenjar. Juga dapat diukur uptake yodiumnya dalam waktu 3, 12, 24 dan 48 jam. Sebelum dilakukan scanning tiroid , maka obat-obatan yang mengganggu penangkapan iodium oleh tiroid harus dihentikan 2-4 minggu sebelumnya.
Dari uptake ini Magnetic Resonance Imaging
MRI tidak sensitif seperti USG dalam menggambarkan lesi intratiroid. Kepastian awal mengenai penggunaan MRI dalam diagnosis lesi intratiroid dibantahkan. Namun, MRI sangat membantu dalam evaluasi ekstansi lokal neoplasma tiroid atau penyebaran penyakit ke dalam mediastinum atau wilayah retrotracheal. Selain itu, MRI berguna dalam menilai limfadenopati.
Spektroskopi resonansi magnetik telah dicoba dengan FNA dan spesimen yang dibedah. Spektroskopi hidrogen pada 360 MHz telah menunjukkan rasio puncak pada 1,7 dan 0,9 ppm, dan dapat digunakan untuk membedakan lesi jinak dari ganas. Nilai yang lebih tinggi daripada rasio 1,1 normal, dan rasio yang lebih rendah dari 1,1 menunjukkan keganasan. Selain itu, jaringan normal dapat dibedakan dari karsinoma papiler dan medula, dengan sensitivitas sekitar 95%. Memlakukan teknik ini mungkin berguna dalam membedakan keganasan dari lesi jinak folikel ketika analisis sitologi sulit.
Kekhasan MRI tidak cukup untuk menghalangi pencitraan lebih lanjut atau FNA. Setelah diagnosis telah dicapai dengan menggunakan metode alternatif, MRI sangat baik untuk mendeteksi ekstensi tumoral ke dalam jaringan sekitarnya, khususnya trakea dan kerongkongan.
Seorang pria 56-tahun menjalani tiroidektomi subtotal untuk karsinoma meduler familial 2 tahun sebelumnya. Pada pemeriksaan rutin, massa terasa di tiroid. Koronal,
T1- MRI menunjukkan kekambuhan karsinoma (R) dan kelenjar getah bening (L) bermetastasis.
Pencitraan nuklir
Di masa lalu, pencitraan radionuklida dilakukan untuk membedakan keganasan dari lesi jinak. Dengan pencitraan radionuklida, 4% dari nodul panas terbukti mengandung tumor, dibandingkan dengan 16% dari nodul dingin. Dengan demikian, pencitraan radionuklida tidak dapat diandalkan dalam mengkonfirmasi adanya kanker. Saat ini, beberapa radionuklida digunakan dalam skintigrafi tiroid.
Pencitraan radionuklida tidak dapat diandalkan dalam mengkonfirmasi adanya kanker. Namun, kanker metastatik yang dicitrakan dengan baik dengan menggunakan yodium-123, karena 1/2 dari papiler dan 2/3 dari karsinoma folikular yang cukup yodium avid untuk memungkinkan mengvisualisasi. Skintigrafi menyediakan alat pencitraan khusus untuk studi tiroid fungsional dan untuk menunjukkan kelainan jaringan tiroid dan nodul. Penelitian Gallium-67 dapat berguna dalam menilai limfoma tiroid, tetapi pekerjaan mereka tidak menghalangi penggunaan FNA.
Odine-123 thyroid scan menunjukkan massa adalah goiter multinodular (G). Massa mediastinal posterior adalah hernia hiatus (H), gaster (S) ditampilkan. Penyelidikan lebih lanjut mengungkapkan bahwa tirotoksikosis adalah penyebab gejala pasien.
Technetium-99m pertechnetate tiroid menunjukkan temuan normal pada kelenjar tiroid
Technetium-99m pertechnetate thyroid menunjukkan gondok multinodular
Technetium-99m pertechnetate tiroid menunjukkan nodul dingin di lobus kiri tiroid (C)
E. Pemeriksaan Scanning Tiroid
Dasar pemeriksaan ini adalah persentase uptake dan distribusi yodium radioaktif J131dalam kelenjar tiroid. Yang dapat diketahui fungsi tiroid apakah hiportiroid, eutiroid atau hipertiroid. Uptake normal dalam 24 jam adalah 15-40%. Scanning tiroid dapat dilakukan dengan menggunakan dua macam isotop, yaitu iodium radioaktif (123-I) dan technetium pertechnetate (99m-Tc). 123-I lebih banyak digunakan dalam evaluasi fungsi tiroid, sedangkan 99m-Tc lebih digunakan untuk evaluasi anatominya. Dari distribusi iodium dapat diketahui sifat tonjolan tersebut tersebut dan membandingkannya dengan jaringan sekitar.
Pemeriksaan ini tidak untuk membedakan jinak atau ganas secara pasti, pemeriksaan ini tidak dapat menggantikan pemeriksaan histopatologi untuk diagnosa pasti.
F. Pemeriksaan Needle Biopsy (BAJAH)
Dapat dilakukan dengan cara needle core biopsy atau FNBA ( biopsi jarum halus). Biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH) atau Fine Needle Aspiration (FNA), mempergunakan jarum suntik no. 22-27 cara ini mudah aman dapat dilakukan dengan berobat jalan. Dibandingkan dengan biopsy cara lama (jarum besar), biopsi jarum halus tidak nyeri, tidak menyebabkan dan hampir tidak ada bahaya penyebaran sel-sel ganas pada kista, dapat juga dihisap cairan secukupnya, sehingga dapat mengecilkan nodul, jadi selain diagnostik, bisa juga terapeutik.
BAJAH merupakan metode yang sangat efektif untuk membedakan nodul jinak atau ganas. Keterbatasan metode ini adalah sering ditemukan hasil yang tidak adekuat sehingga tidak dapat dinilai. Keterbatasan yang lain adalah tidak mampu membedakan neoplasma sel folikular dan sel Hurtle adalah jinak atau ganas karena keduanya mirip. Keduanya bisa dibedakan dari ada atau tidak adanya invasi kapsul atau invasi vaskular pada pemeriksaan histopatologis sediaan dari operasi.
Ada beberapa kerugian pada biopsi, jarum ini yaitu dapat memberikan hasil negatif palsu atau positif palsu. Negative palsu karena lokasi biopsi kurang tepat, teknik biopsi yang kurang benar atau preparat yang kurang baik dibuatnya. Hasil positif palsu terjadi karena salah interpretasi oleh ahli sitologi. Prosedur ini semakin lama semakin banyak dipakai. Bagi yang belum menerima memberikan beberapa alasan antara lain :
o Jaringan yang memadai atau jaringan tumor sering sukar didapat walaupun dikerjakan oleh yang berpengalaman.
o Kekhawatiran terjadinya penyebaran sel-sel ganas dan implantasi di kulit.
o Keengganan dan kesukaran dalam pembacaan untuk membuat diagnosis oleh patolog dari jaringan yang minim.
o Ahli bedah sering menemukan perlengketan-perlengketan sebagai akibat tindakan ini, yang mempersulit tindakan bedah.
Hasil BAJAH dibagi menjadi empat kategori yaitu : 1. Jinak
2. Mencurigakan 3. Ganas
4. Tidak adekuat.
Beberapa faktor yang menyebabkan hasil yang tidak adekuat adalah operator kurang terampil, vaskularitas nodul, terdapat lesi kistik, posisi nodul sulit (kecil dan di posterior), dan pengenceran aspirat dalam darah atau cairan kista.
Untuk mengurangi hasil yang tidak adekuat tersebut, dianjurkan mengulang BAJAH apabila nodul masih teraba setelah aspirasi cairan kista, atau menggunakan USG untuk menuntun tindakan BAJAH khususnya untuk nodul tiroid yang sulit.
Jenis karsinoma yang dapat segera ditentukan adalah karsinoma papilare, medulare atau anaplastik. Sedangkan untuk jenis folikulare, untuk membedakannya dengan adenoma folikulare dan adenomatosus goiter, harus dilakukan pemeriksaan histopatologi, yang dapat memperlihatkan adanya invasi kapsul tumor atau invasi vaskuler.
G. Pemeriksaan Potong Beku
Pemeriksaan yang rutin dikerjakan untuk membedakan jinak atau ganas waktu operasi berlangsung dan sekaligus untuk menentukan tindakan operasi definitif. Pemeriksaan potong beku sulit membedakan adenoma folikuler dan encapsulated
folliculer carcinoma Apabila pada potong beku didiagnosa sebagai sebagai adenoma
folikuler maka sikap yang diambil adalah isthmolobektomi. Jika secara makroskopik
kecurigaan ganas ada, sedangkan patologi meragukan maka dilakukan
isthmolobektomi. Hal ini bertujuan mendapatkan terapi seoptimal mungkin dalam keragu-raguan tersebut karena pasien sering menolak tindakan operasi ulangan untuk total trioidektomi. Ketepatan pemeriksaan ini 75 % - 83 %.
H. Pemeriksaan Histopatologi
Pemeriksaan ini menggunakan parafin coupe merupakan pemeriksaan definitif atau gold standar. Untuk kasus inoperable, jaringan diambil dengan biopsi insisi. Ada 4 tipe histologi mayor :
1. Papillary carcinoma (including follicular variant of papillary carcinoma) 2. Follicular carcinoma (including Hurthle cell carcinoma)
3. Medullary carcinoma
4. Undifferentiated (anaplastic) carcinoma
Secara klinis, nodul tiroid dicurigai ganas apabila: Usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun
Riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak Disfagia, sesak nafas perubahan suara
Nodul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi keras Ada pembesaran kelenjar getah bening leher
Ada tanda-tanda metastasis jauh.2
2.8 Penatalaksanaan Nodul Tiroid10
Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna. Bila nodul tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut operabel atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau khemoradioterapi. Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan
potong beku (VC ).2
Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat2:
1. Lesi jinak.
Maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi 2. Karsinoma papilare.
Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES. Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi.
Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total. 3. Karsinoma folikulare.
Dilakukan tindakan tiroidektomi total 4. Karsinoma medulare.
Dilakukan tindakan tiroidektomi total 5. Karsinoma anaplastik.
Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total. Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau khemoradioterapi.
Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB ( Biopsi Jarum
Halus ). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu2 :
1. Hasil FNAB suspek maligna, “foliculare Pattern” dan “Hurthle Cell”. Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.
2. Hasil FNAB benigna.
Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah besar sebaiknya dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas. Tatalaksana nodul tiroid secara rinci dapat dilihat pada
Gambar 1. Algoritma Penatalaksanaan Nodul Tiroid
Bila di pusat pelayanan kesehatan tidak terdapat fasilitas pemeriksaan potong beku maupun maka dilakukan tindakan lobektomi/isthmolobektomi dengan pemeriksaan blok parafin dan urutan penanganan nodul tiroid dapat mengikuti algoritma dibawah ini.
Gambar 2. Algoritma Penatalaksanaan Alternatif Nodul Tiroid
Sedangkan pada kondisi kanker tiroid dengan metastasis regional maka harus dipastikan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi operabel atau inoperabel. Bila inoperabel tindakan yang dipilih adalah dengan radioterapi eksterna atau dengan khemoradioterapi dengan memakai
Adriamicin. Dosis 50-60mg/m2 luas permukaan tubuh ( LPT ). Bila kasus tersebut operabel
dilakukan penilaian infiltrasi kelenjar getah bening terhadap jaringan sekitar. Bila tidak ada infiltrasi dilakukan tiroidektomi total (TT) dan “ Functional RND”. Bila ada infiltrasi pada n.Ascesorius dilakukan TT + RND standar. Bila ada infiltrasi pada vena Jugularis interna tanpa infiltrasi pada n. Ascesorius dilakukan TT + RND modifikasi 1. Bila ada infiltrasi hanya pada m.
Sternocleidomastoideus dilakukan TT + RND modifikasi 2. Algoritma tatalaksana pada kanker
tiroid dengan metastasis regional dapat dilihat pada gambar 3.2
Gambar 3. Algoritma Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Regional
Sedangkan untuk nodul tiroid dengan metastastasis jauh maka harus dilakukan tindakan untuk membedakan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi berdiferensiasi baik atau buruk. Bila berdiferensiasi buruk dilakukan khemoterapi dengan adriamicin. Bila berdiferensiasi baik
dilakukan TT + radiasi interna dengan I 131 kemudian dinilai dengan sidik seluruh tubuh, bila
respon (+) dilanjutkan dengan terapi supresi / subtitusi.2
Syarat untuk melakukan radiasi interna adalah : tidak boleh ada jaringan tiroid normal yang akan bersaing dalam afinitas terhadap jaringan radioaktif. Ablatio jaringan tiroid itu bisa dilakukan dengan pembedahan atau radio ablatio dengan jaringan radioaktif. Bila respon (-) diberikan khemoterapi adriamicin. Pada lesi metastasisnya, bila operabel dilakukan eksisi luas.
Gambar 4. Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Jauh
2.9 Tindak Lanjut10
Pada karsinoma tiroid berdiferensiasi baik. Empat minggu setelah tindakan TT dilakukan
pemeriksaan sidik seluruh tubuh.2
Bila masih ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan ablasio dengan I131 kemudian
dilanjutkan dengan terapi substitusi /supresi dengan Thyrax sampai kadar TSHs ≤ 0,1 Bila tidak ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan terapi substitusi/supresi.
Setelah 6 bulan terapi substitusi / supresi dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh dengan terlebih dahulu menghentikan terapi substitusi selama 4 minggu sebelum
pemeriksaan.2
Bila terdapat metastasis jauh, dilakukan radiasi interna I131 dilanjutkan terapi
substitusi/supresi.
Bila tidak ada metastasis terapi substistusi /supresi dilanjutkan dan pemeriksaan sidik seluruh tubuh diulang setiap tahun selama 2 -3 tahun dan bila 2 tahun berturut –turut hasilnya tetap negatif maka evaluasi cukup dilakukan 3-5 tahun sekali.
Dalam follow up KT diferensiasi baik, pemeriksaan kadar human tiroglobulin dapat
Gambar 5. Follow Up Kanker Tiroid Berdiferensiasi baik
Sedangkan pada karsinoma tiroid jenis medulare maka tiga bulan setelah tindakan tiroidektomi total atau tiroidektomi total + diseksi leher sentral, dilakukan pemeriksaan kalsitonin.2
Bila kadar kalsitonin rendah atau 0 ng/ml dilanjutkan dengan observasi,
Bila kadar kalsitonin ≥ 10 ng/ml dilakukan pemeriksaan CT scan, MRI untuk mencari
rekurensi lokal atau dilakukan SVC ( Selecture Versus Catheterition ) pada tempat-tempat yang dicurigai metastasis jauh yaitu paru-paru dan hati.
Ada 3 rangkaian yang diteruskan2 :
1. Tidak didapatkan tanda-tanda residif, maka cukup di observasi untuk 3 bulan kemudian diperkirakan kadar kalsitenin
2. Terdapat residif lokal, maka harus dilakukan re eksisi
Terdapat metastasis jauh harus dinilai apakah operabel atau inoperabel.
Gambar 6. Follow Up Karsinoma Tiroid Jenis Medulare
2.10 Prognosis
Untuk kanker tiroid berdeferensiasi baik. kelangsungan hidup bebas penyakit jangka panjang dengan pengobatan agresif dan manajemen hampir 90% secara keseluruhan. Berbagai
faktor yang berhubungan dengan prognosis, seperti yang tercantum di bawah ini.9
Umur: Usia pasien di diagnosis adalah salah satu fitur yang paling penting dari prognosis karsinoma tiroid berdiferensiasi baik. Kematian terkait kanker yang paling mungkin terjadi jika pasien> 40 tahun pada saat diagnosis. Kekambuhan yang paling umum pada pasien yang penyakitnya didiagnosis ketika mereka <20 tahun atau> 60 tahun.
Jenis kelamin: Pria dua kali lebih mungkin sebagai perempuan meninggal karena kanker tiroid.
Ukuran: Ukuran tumor primer adalah terkait dengan kelangsungan hidup. Pasien dengan tumor primer> 4 cm telah meningkat kekambuhan dan tingkat kematian terkait kanker. Histologi: Secara keseluruhan, karsinoma papiler dikaitkan tingkat kematian terkait
kanker 30 tahun dari 6%. Karsinoma folikular memiliki tingkat kematian terkait kanker 30 tahun dari 15%.
Invasi lokal: Invasi jaringan sekitarnya di luar tiroid menunjukkan agresivitas biologis dan secara signifikan memperburuk prognosis pasien.
Metastasis Kelenjar getah bening: metastasis kelenjar getah bening tidak muncul untuk menjadi seperti penting dalam hasil karsinoma tiroid berdiferensiasi baik seperti dalam hasil paling tumor padat lainnya.
Metastasis jauh: metastasis jauh pada pemeriksaan awal dikaitkan dengan peningkatan 68,1 kali lipat tingkat kematian penyakit tertentu.
Pasien dengan karsinoma sel Hürthle harus dipantau secara ketat untuk berulang dan penyakit metastasis. Keseluruhan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun adalah 50-60%. Karena tumor tidak mengambil yodium dan tidak TSH sensitif, penekanan tiroid dan terapi radioiodine memiliki sedikit nilai. Terapi radiasi eksternal-beam dapat
digunakan untuk mengobati penyakit metastasis. Pembedahan adalah pengobatan utama.9
Prognosis yang bisa ditetapkan tergantung dari tipe keganasannya. Tipe karsinoma tiroid anaplastik memiliki prognosis yang paling buruk diantara yang lainnya, dengan ketahanan hidup <5 tahun. Yang kemudian diikuti dengan karsinoma meduler, karsinoma
BAB III KESIMPULAN
Karsinoma tiroid berasal dari folikel tiroid. Keganasan tiroid dikelompookan menjadi karsinoma tiroid berdiferensiasi baik, yaitu bentuk papiler, folikuler, atau campuran keduanya. Karsinoma meduler yang berasal dari sel parafolikuler yang menghasilkan kalsitonin (APUD-oma), dan karsinoma berdiferensiasi buruk/anaplastik. Karsinoma sekunder pada kelenjar tiroid sangat jarang dijumpai. Perubahan dari struma endemik menjadi karsinoma anaplastik dapat terjadi terutama pada usia lanjut.
Kelompok usia di atas 60 tahun, disamping mempunyai prevalensi keganasan lebih tinggi, juga mempunyai tingkat agresivitas penyakit yang lebih berat, yang terlihat dari seringnya kejadian karsinoma tiroid tidak berdiferensiasi.
Sebagian besar keganasan tiroid tidak memberikan gejala yang berat kecuali jenis anaplastik yang cepat membesar dalam hitungan minggu. Sebagian kecil pasien khususnya dengan nodul yang besar mengeluhkan penekanan pada esofagus dan trakea. Biasanya nodul tiroid tidak nyeri kecuali adanya perdarahan dalam nodul atau kelainan tiroiditis akut/subakut. Keluhan lain pada
keganasan adalah suara serak.
Ada beberapa faktor yang menentukan apakah sebuah nodul tiroid ganas atau tidak. Usia pasien saat pertama kali nodul ditemukan, riwayat radiasi sinar pengion, jenis kelamin merupakan faktor-faktor penentu keganasan. Jenis kelamin laki-laki, meskipun prevalensi lebih rendah, tetapi kecenderungan menjadi ganas lebih tinggi daripada wanita. Respon terhadap pengobatan dengan hormon tiroid juga dapat digunakan sebagai petunjuk dalam evaluasi nodul tiroid.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2005. 691-695.
2. Sudoyo, Aru w, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed. 4. Vol.2.Jakarta; EGC. Juni 2006. Hal 1981.
3. Guyton, Arthur C, John E.Hall. Buku Ajar: Fisiologi Kedokteran. Editor: Irawati S – Ed 9 – Jakarta: EGC. 1997 H.1188.
4. Silbernagl, Stefan. Teks dan atlas Patofisiologi. Jakarta: EGC. 2007. Hal 280
5. Sharma, Pramod K. Thyroid Cancer. Jan 2010. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/851968-overview
6. Sharma, Pramod K. Thyroid Cancer. Jan 2010. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/851966-overview
7. Gardner, David G, Dolores Shoback. Lange: Basic and Clinical
Endocrinology.International Ed.8th. The McGraw-Hill. 2007. Pg.270-278
8. Cobin, Rhoda H. AACE/AAES Medical/Surgical Guidelines for Clinical Practice:
Management of Thyroid Carcinoma. June 2001. Available at:
http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/thyroid_carcinoma.pdf
9. Kim DW, Park JS, In, HS, Choo HJ, Ryu JH, Jung SJ. 2012. Ultrasound-based diagnostic classification for solid and partially cystic thyroid nodules. ANJR. 33:1144-49
10. Wells Jr SA, Asa SL, Dralle H, et al. Revised American Thyroid Association Guidelines for the Management of Medullary Thyroid Carcinoma the American Thyroid Association Guidelines Task Force on Medullary Thyroid Carcinoma, Thyroid. 2015.
